INTRODUÇÃO

A mortalidade infantil é um indicador clássico reconhecido por expressar o nível de vida de uma população. Apesar das dificuldades de obtenção de estimativas fidedignas, a taxa de mortalidade infantil (TMI) tem sido amplamente utilizada na avaliação do perfil de saúde materno e infantil devido à influência direta dos fatores socioambiental, econômico e de saúde ¹ .

O Brasil tem apresentado avanços contínuos na diminuição da TMI, com declínio de 50% em 20 anos (1996-2016). Todas as regiões brasileiras reduziram os óbitos infantis, tendo como destaque o Nordeste, onde foi observada uma queda de 51,1%, superior à encontrada no país no mesmo período. No Estado de Pernambuco, registrou-se uma diminuição de 64%, passando de 38,6 óbitos infantis por 1.000 nascidos vivos (NV), em 1996, para 13,9/1.000 NV, em 2016. Durante esses anos, no Recife, também foi verificada uma queda de 55,2% (de 26,6/1.000 NV para 16,5/1.000 NV), sendo mais expressiva no componente pós-neonatal (28 a 365 dias), com declínio de 43,2% ^2,3 .

Com o propósito de contribuir para a prevenção das mortes de crianças e a qualificação da assistência à saúde, implantou-se no Brasil a vigilância dos óbitos infantis (VOI) ^4,5 . A VOI foi regulamentada em 2010 seguindo a mesma perspectiva das auditorias de mortalidade realizadas internacionalmente ^5-7 . Por meio dessa estratégia, reconstitui-se o percurso assistencial da mulher e da criança com base no resgate de informações sobre o período pré-gestacional e gestacional, parto, puerpério e puericultura ^6,8,9 . O processo de operacionalização da VOI envolve a identificação dos óbitos, a aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, a investigação epidemiológica, o resumo, a discussão e a conclusão do caso, a análise da evitabilidade, a identificação dos problemas e das medidas de prevenção e de intervenção necessárias ⁶ .

A investigação dos óbitos infantis é realizada utilizando fichas específicas, cuja qualidade das informações depende do preenchimento legível, adequado e consistente dos prontuários hospitalares e ambulatoriais, dos registros médicos dos serviços de necropsia e da efetividade das entrevistas domiciliares. A coleta de dados completa e precisa favorece a compreensão da cadeia de eventos que contribui para a ocorrência do óbito ^8,10,11 .

As avaliações sobre as investigações do óbito infantil são escassas no país, sobretudo aquelas sobre a completitude das fichas de investigação. As pesquisas que tratam do tema frequentemente abordam o perfil epidemiológico e a evitabilidade das mortes por meio da análise das declarações de nascidos vivos e de óbitos ou inquéritos populacionais ^12,13 .

Para enfrentar o desafio da redução dos óbitos infantis, é necessário dispor de informações válidas e confiáveis que possam subsidiar a análise dos fatores associados à mortalidade nesse grupo etário. Diante da magnitude do problema, a avaliação da qualidade do sistema de vigilância do óbito infantil se torna necessária para que esse importante instrumento de pesquisa venha a ser utilizado como fonte de dados que subsidiem a elaboração de políticas públicas de saúde e estratégias efetivas direcionadas à redução dos óbitos infantis. Este estudo teve por objetivo avaliar o grau de preenchimento das variáveis da ficha de investigação dos óbitos infantis por componente etário da mortalidade no Recife, Pernambuco, Brasil, em 2014.

MÉTODO

RESULTADOS

A média de preenchimento das variáveis das 183 fichas analisadas foi de 85,5% (regular) para todos os óbitos infantis e componentes etários, com melhor completitude no neonatal tardio (88,4%) e pior no pós-neonatal (80,7%). Verificou-se que apenas o bloco de variáveis das “características da família” apresentou significância estatística (p<0,05) na análise da diferença da proporção de completitude entre os componentes etários ( Tabela 1 ).

DISCUSSÃO

A completitude das variáveis das fichas de investigação dos óbitos infantis foi regular, com as informações dos componentes neonatal precoce e neonatal tardio apresentando melhores preenchimentos quando comparadas as do pós-neonatal, em que a maioria dos blocos de variáveis foi avaliada como ruim. As variáveis do bloco “puericultura e doenças” tiveram a completitude mais baixa entre todas as fichas analisadas, provavelmente relacionada às dificuldades de acesso dos investigadores em resgatar as informações nos serviços ambulatoriais e na realização da entrevista domiciliar ^17-19 .

A observação que a quase totalidade das variáveis de “identificação” foi classificada como excelente é consistente com os relatos sobre o crescente nível de adequação das estatísticas vitais brasileiras e a melhoria do preenchimento das declarações de nascido vivo e óbito, facilitando a disponibilidade de dados no processo de investigação ^10,20,21 .

As variáveis do bloco “características da família” foram avaliadas como ruim, com a ausência de registros podendo comprometer a análise dos determinantes sociais dos óbitos, em particular dos pós-neonatais. São recorrentes citações do local de residência, posse de bens, condições de moradia e de saneamento entre os fatores demográficos e socioeconômicos relacionados à ocorrência dos óbitos infantis após a alta da maternidade ^17-19 . Ademais, condições adversas da vizinhança e moradia também se relacionam ao nascimento prematuro, expondo a criança ao maior risco ao óbito ^22-27 .

A análise de especialistas quanto à relevância de variáveis para o esclarecimento e a compreensão sobre as circunstâncias da ocorrência dos óbitos infantis assinalam as relacionadas ao pré-natal como particularmente importantes em contextos em que, mesmo com elevada cobertura das consultas pré-natais, a qualidade da assistência permanece precária, destacando as complicações, os tratamentos e os exames complementares, sobretudo para os óbitos neonatais ²⁸ . O bloco de variáveis do “pré-natal” das fichas analisadas neste estudo quanto à completitude foi classificado como ruim, e sua melhoria é dependente da qualidade do preenchimento dos prontuários ambulatoriais de acompanhamento da gestante, sendo fundamental o registro adequado dessas informações para orientar ações de prevenção e promoção da saúde da mulher e da criança ^29-31 .

Em relação à maior parte das variáveis do “parto e nascimento” ter sido classificada como excelentes, considera-se que, em muitos países, os dados do nascimento são registrados mais corretamente do que os sobre as mortes, provavelmente por se tratar de um evento positivo, que envolve grande expectativa dos pais e familiares. Outros fatores envolvem os benefícios sociais imediatos percebidos no registro pelas famílias ^32,33 . O acesso aos prontuários hospitalares tem contribuído para o resgate de informações essenciais sobre os momentos do pré-parto, do parto e do nascimento, períodos imprescindíveis para uma adequada compreensão sobre os eventos vitais, nascimento e morte infantil ³⁴ .

Quanto as variáveis sobre “puericultura e doenças anteriores”, a completitude foi ruim em todas as fichas dos óbitos pós-neonatais. Estudo prévio apontou que, sem essas informações, os esclarecimentos sobre as condições favorecedoras do óbito para esse grupo etário ficam prejudicados ³⁵ . Uma pesquisa que avaliou a completitude dos instrumentos de investigação do óbito infantil no nível municipal também identificou menor completitude para o bloco de informações sobre a criança que teve alta da maternidade, classificado como muito ruim ¹⁷ . Quando preenchidas de forma adequada, obtêm-se dados sobre aleitamento materno, vacinação, acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil, eixo estruturador de toda atenção à saúde da criança, entre outras questões relevantes. É possível que os resultados encontrados estejam associados à precariedade dos registros ambulatoriais, ausentes, ilegíveis ou ainda à dificuldade de acesso aos prontuários ^18,29 .

O bom preenchimento das variáveis sobre a “ocorrência do óbito” em todos os componentes etários pode estar relacionado ao registro adequado dos prontuários e das fichas hospitalares pelas equipes do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar, que contribuem para a investigação da assistência clínica prestada e favorecem a realização de uma vigilância completa e efetiva ⁵ . Assim, a precisão dessas informações permite a ampla utilização dos dados coletados na definição mais específica das causas de óbito. Uma pesquisa que avaliou a completitude das variáveis das fichas de investigação dos óbitos fetais em Jaboatão-PE aponta que os dados sobre a ocorrência dos óbitos, obtidos por meio das fichas de necropsia, contribuem para a melhor compreensão das causas dessas mortes ³⁶ .

Com base no bom preenchimento das variáveis relacionadas à “conclusão da investigação” do óbito identificadas na presente pesquisa, é possível obter informações satisfatórias sobre o registro de óbitos, de nascidos vivos e das circunstâncias de sua ocorrência ¹⁷ . A completitude adequada das variáveis falhas na assistência ao pré-natal e à criança nas unidades básicas de saúde permite identificar aspectos fundamentais para a compreensão da ocorrência dos óbitos e classificar corretamente quanto à sua evitabilidade. A análise dessas informações contribui para a qualificação da atenção à saúde ofertada ao binômio mãe-filho, de modo que esta seja oportuna, segura e eficaz ^4,28 .

As limitações inerentes a este tipo de estudo, referentes à utilização de dados secundários da ficha de investigação e à subnotificação dos óbitos infantis, podem comprometer a validade externa dos resultados obtidos. Os achados desta pesquisa, contudo, contribuem para a melhoria do sistema de vigilância do óbito infantil no Recife. A carência de estudos nesse tema, no município e no país, justifica a relevância do trabalho na produção de informações sobre a investigação dos óbitos infantis e sinaliza para a pouca atenção conferida pelas pesquisas a esse instrumento relevante para o planejamento das intervenções em saúde e redução dos óbitos evitáveis.

Constatou-se completitude regular para as fichas de investigação do óbito infantil e igualmente para todos os componentes etários. Variáveis essenciais para o esclarecimento das circunstâncias do óbito, entretanto, tiveram preenchimento incompleto, podendo comprometer a análise da cadeia de determinantes que resultam na morte de crianças e, consequentemente, na sua evitabilidade. A realização de avaliações sistemáticas da qualidade dos instrumentos de investigação dos óbitos infantis pode ajudar a melhorar o seu preenchimento com repercussões sobre as proposições que contribuam para o fortalecimento dessa estratégia.