Avaliação da composição corporal, capacidade funcional e função pulmonar em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Avaliação da composição corporal, capacidade funcional e função pulmonar em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Autores:

Fernanda Dultra Dias,
Evelim Leal de Freitas Dantas Gomes,
Roberto Stirbulov,
Vera Lúcia Santos Alves,
Dirceu Costa

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.1 São Paulo jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/238210114

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade que, embora acometa primariamente os pulmões, traz consequências sistêmicas significativas que levam à intolerância à prática de exercícios físicos e atividades cotidianas. Esse acometimento sistêmico tem sido relacionado à sobrevida e ao estado geral de saúde dos pacientes portadores da doença1 , 2.

A dispneia gerada pelas alterações no parênquima pulmonar leva os pacientes ao sedentarismo crônico. Esse ciclo de dispneia e sedentarismo promove a hipotrofia muscular periférica e a redução da capacidade aeróbia, resultando em uma demanda ventilatória ainda mais intensa para as atividades dinâmicas, fechando o ciclo denominado dispneia-sedentarismo-dispneia3 , 4.

Características comuns em pacientes com DPOC, como baixo índice de massa corporal (IMC), história de tabagismo, idade, inatividade, inflamação sistêmica e corticosteroides sistêmicos, são importantes fatores de risco para osteoporose. A gravidade da DPOC está relacionada à perda de densidade mineral óssea vertebral5.

Killian et al.6 foram os primeiros descrever a importância dessa alteração musculoesquelética na capacidade física dos pacientes com DPOC, uma vez que os pacientes queixavam-se de fadiga muscular sem necessariamente queixarem-se de dispneia durante uma atividade física.

Diferentes estudos5 , 7 relacionam a gravidade da DPOC com um baixo IMC e com a densidade óssea, dentre outros fatores, associadas à presença de fraturas vertebrais. Contudo, há escassez de estudos que correlacionem a capacidade funcional, por meio de testes de campo, à composição corporal, especialmente com a utilização de métodos confiáveis, como a bioimpedância elétrica. Estudos comprovando a correlação dessas grandezas são importantes, uma vez que para a avaliação da composição corporal necessita-se de aparelhos especializados que não são acessíveis, enquanto os testes de campo são de fácil aplicação e realização.

Com base nisso, o objetivo deste estudo foi verificar se há relação entre os diferentes itens da composição corporal, como a capacidade funcional e a gravidade da doença em pacientes com DPOC.

METODOLOGIA

Este estudo transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNINOVE (protocolo nº 384767/2011), com amostra composta por 20 pacientes com diagnóstico de DPOC, em acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório de Pneumologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (AME) "Dr. Geraldo Bourroul".

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos de idade e com diagnóstico de DPOC segundo critérios do Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD). Eles deveriam estar clinicamente estáveis, sem ter apresentado quadro de exacerbação da doença nos últimos 30 dias, e não deveriam estar participando de nenhum programa que envolva atividade física concomitantemente.

Foram excluídos desse estudo pacientes com comorbidades graves, como cardiopatias prévias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores, sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que pudessem interferir na capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não controlada, doenças pulmonares associadas e aqueles que não concederam a participação neste estudo.

Procedimentos

Foram coletados dados sobre a história pregressa e atual da doença, e realizado um exame físico geral para garantir a não possibilidade de exacerbação. Na sequência, foi realizada a avaliação da gravidade da obstrução, da composição corporal e da capacidade funcional conforme fluxograma a seguir (Figura 1).

Figura 1 Procedimento experimental 

Espirometria

Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação espirométrica para classificação da gravidade da obstrução, na qual foram registrados os seguintes volumes, capacidades e fluxos pulmonares: Capacidade Vital Lenta (CV), Capacidade Vital Forçada (CVF) e suas derivações, como o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) e as relações (VEF1/CVF e VEF1/CV). O teste consistiu de manobras de inspiração e expiração máximas, que foram realizadas no aparelho, até que se pudesse registrar três manobras reprodutíveis de acordo com recomendações8. Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado, por meio de um espirômetro KoKo(r) PFT, previamente calibrado. Os valores de referência utilizados foram de acordo com Pereira et al. 9.

Incremental Shuttle Walk Test

O Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), que objetiva a avaliação da capacidade funcional do paciente, foi realizado por um avaliador treinado em um corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones posicionados a 0,5 metro do final do percurso (visando minimizar mudanças abruptas na direção) e com apoio de dispositivo sonoro, em forma de bipe, que ditava o andamento do teste. O início do teste foi indicado por um triplo bipe. Posteriormente, esse dispositivo emitia um único bipe em intervalos regulares, que ditava quando o sujeito deveria sair de um extremo do trajeto ao outro, antes que um novo bipe fosse ouvido. Cada novo ciclo iniciado por um triplo bipe apresentava um incremento de velocidade padronizado por Singh10. A explicação para os pacientes foi padronizada e demonstrada a cada um antes de cada teste. Cada paciente era orientado a caminhar em um ritmo constante, visando dar a volta no cone, devendo continuar a andar até sentir-se incapaz de manter a velocidade necessária para atingir o outro extremo do trajeto antes do próximo bipe, sem se tornar excessivamente sem fôlego. Durante todo o teste, foram monitorados dados referentes à frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial (PA), frequência respiratória (FR), sensação de dispneia e fadiga de membros inferiores (MMII) pela escala de Borg. Esses dados eram anotados a cada nova fase do teste. Suplementação de oxigênio poderia ser realizada caso o paciente apresentasse uma dessaturação abaixo de 80%. O teste foi realizado duas vezes, de acordo com as recomendações de Singh10, com o objetivo de se eliminar possíveis efeitos do aprendizado. Entre cada teste realizado, um tempo de 15 minutos de descanso foi dado ao paciente, de modo que este se recuperasse, a fim de que seus sinais vitais retornassem a níveis basais10.

Composição corporal

A constituição corporal dos pacientes foi avaliada por meio de uma balança de bioimpedância elétrica, na marca Tanita(tm) BIA (foot to foot). Os pacientes eram instruídos a respeitar as seguintes instruções: não comer ou beber 4 horas antes do teste; não ingerir cafeína ou álcool 12 horas antes do teste; não realizar exercícios físicos 6 horas antes do teste; e urinar 30 minutos antes do teste.

O eletrodo de medida era localizado na plataforma dos pés, e a leitura foi feita por meio do contato direto com a pele previamente higienizada com álcool 70%. O paciente era orientado a subir na balança mantendo-se em posição ortostática pelo tempo determinado pelo aparelho. Os cálculos da composição corporal eram fornecidos de forma automática pela própria balança, com base nos dados inseridos pelo avaliador sobre altura, sexo e idade de cada paciente, e os dados de comparação ao esperado para o gênero foram fornecidos pelo fabricante11.

Análise estatística

Após submissão ao teste Kolmogorov Smirnov (KS), os dados não paramétricos de valores previstos com os obtidos foram analisados pelo teste t não pareado e de Wilcoxon. Para a correlação dos dados paramétricos, foi utilizada a correlação de Pearson e para as variáveis não paramétricas, a correlação de Spearman. Foram considerados relevantes os resultados que apresentaram nível de significância de 5% (p≤0,05). O software utilizado foi o Minitab 14.

Foi calculado o power da amostra em 90%. Assumindo-se um erro alfa de 0,05, tomando-se como base estudo que determina a diferença clinicamente significante para o teste Incremental de Shuttle10 em 78,7 metros, com o desvio padrão calculado por estudo-piloto de 98,59 metros, considerou-se um número amostral não inferior a 16.

RESULTADOS

Os resultados foram organizados em tabelas, para cada variável, por média e desvio padrão, ou intervalo interquartílico de acordo com a natureza dos dados analisados.

Cabe ressaltar que na avaliação prévia realizada nos pacientes não foi detectado nenhum caso de exacerbação do quadro clínico, pois todos se encontravam estáveis para serem incluídos no protocolo proposto. Os dados antropométricos e espirométricos da amostra estudada estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis antropométricas (idade, peso, altura e índice de massa corporal) e espirométricas (em litros e percentual do previsto) 

Variáveis antropométricas n=20 (7♀)
Média±DP
Idade (anos) 65,9±5,4
Peso (kg) 63,69±17,9
Altura (m) 1,62±0,1
IMC (kg/m2) 24,1±5,8
Variáveis espirométricas n=20 (7♀)
Média±DP
CVL (L) 3,08±0,8
CVF (% previsto) 86,5±22,1.
VEF1 (L) 1,53±0,69
VEF1 (% previsto) 57,1±20,9
VEF1/CVF (L) 0,53±0,1
VEF1/CVF (% previsto) 67,0±16,5

IMC: Índice de massa corporal

CVF: Capacidade Vital Forçada

VEF1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VEF1/CVF: Razão VEF1/CVF

% previsto: porcentagem do valor previsto

?: mulheres

DP: desvio padrão

Durante o ISWT, foram registradas as medidas inicial e final, referentes à porcentagem da FC, SpO2, bem como o relato de dispneia e de fadiga em MMII, pela escala de Borg, e também a PA. De acordo com os resultados da Tabela 2, nenhuma dessas variáveis apresentou qualquer alteração clínica ou estatisticamente significativa.

Tabela 2 Médias e desvio padrão do Incremental Shuttle Walk Test e da composição corporal 

Variáveis ISWT n=20 (7♀)
Média±DP
FC máxima 106±16
% FC máxima 68±10
Dist. Percorrida (metros) 205,1±96,7
% Dist. Percorrida prevista 62,6±21,5
Composição Corporal n=20 (7♀)
Média±DP
% gordura 24,0±10,3
% água 52,3±7,7
Peso massa muscular (kg) 44,7±9,1
Peso massa óssea (kg) 2,4±0,45

ISWT: Incremental Shuttle Walk Test

FC: frequência cardíaca

%: percentual

Dist: distância

?: mulheres

DP: desvio padrão

Aplicado o teste t não pareado para a distância prevista e a percorrida no ISWT, foi encontrada uma diferença significativa com valor de p<0,01.

Os resultados pertinentes ao teste e os resultados da composição corporal, obtida pela bioimpedância, também se encontram na Tabela 2, a seguir, em média e desvio padrão das variáveis: percentual de gordura; percentual de água; peso de massa muscular e peso de massa óssea.

A distância percorrida no ISWT apresentou moderada correlação com a massa muscular (conforme representado na Figura 2).

Figura 2 Correlação entre a distância percorrida no Incremental Shuttle Walk Test e o peso de massa muscular 

A distância percorrida no ISWT também apresentou correlação semelhante positiva com o VEF1 (r=0,54 p=0,01),

O VEF1 também apresentou correlação com a massa magra e massa óssea, conforme ilustram as Figuras 3 e 4.

Figura 3 Correlação entre massa muscular e volume expiratório forçado no primeiro segundo 

Figura 4 Correlação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e massa óssea 

DISCUSSÃO

De acordo com a literatura, há redução da capacidade física nos pacientes com DPOC1 - 4, a qual tem sido avaliada por meio da distância percorrida no ISWT, em comparação com valores previstos para cada indivíduo, de acordo com sua idade, peso, altura e gênero12. Isso corrobora com nossos achados, que também revelaram diferença significante entre a distância percorrida pelos pacientes com DPOC e a prevista no ISWT. Esses resultados da capacidade física têm sido considerados de fundamental importância para expressar a capacidade funcional dos pacientes com DPOC, de acordo com a literatura7 , 13 , 14.

No que se refere à composição corporal, apesar de Pelegrino et al. 15 afirmarem que a redução na massa muscular se correlaciona com o pior desempenho físico em relação à fadiga apresentada, não estando diretamente relacionada redução na distância percorrida nos testes de campo, achados de outros estudos constantes na literatura evidenciaram variação de até 60% no teste de caminhada de 12 minutos16 e correlação significativa positiva entre a massa muscular e o resultado do teste de caminhada de 6 minutos17. Avançando nesses achados, pudemos confirmar, com nossos resultados, a correlação entre a massa muscular e a distância percorrida também no ISWT, além da correlação entre a função pulmonar e a massa óssea, não explorada com tal conotação na literatura.

A correlação que encontramos entre VEF1 e distância percorrida no ISWT condiz com o conceito de descondicionamento pertinente a essa população, pois o desuso da musculatura, sobretudo a periférica, em razão de intensa dispneia apresentada por esses pacientes durante as atividades físicas, os leva a uma atrofia muscular e quanto mais grave for este paciente (menor VEF1), menor será a capacidade funcional em decorrência do menor recrutamento muscular durante suas atividades diárias. Esse achado corrobora com revisão de Nasis et al. 7 que também explicaram o desuso da musculatura periférica como causa da redução da massa muscular.

Além dessa relação direta entre a massa muscular e o desempenho físico, já bem documentado, sobretudo em atletas, há que se considerar as possíveis correlações entre a diminuição da função pulmonar com as alterações da massa óssea, em especial nessa população de pacientes com DPOC, que também são idosos. O grau de obstrução pulmonar, traduzido pela diminuição do VEF1, também está associado ao risco de osteoporose, pois já foi detectado por Kjensli18 que o número de deformidades vertebrais é duas vezes maior em mulheres com DPOC, GOLD III, comparado com aquelas que apresentavam o GOLD II. Utilizando-nos da bioimpedância, pudemos constatar que o peso de massa óssea se correlacionou com a gravidade da doença, observada na diminuição do VEF1.

Embora a avaliação da massa óssea não tenha merecido maior atenção nos portadores de DPOC, estes resultados chamam a atenção, especialmente pelo fato de que todos os pacientes que compuseram nossa amostra faziam uso de corticoides há pelo menos dez anos, sabendo-se que os mais graves utilizam maiores doses e por período mais prolongado, e a predisposição a osteoporose e fraturas estão relacionadas ao uso de corticosteroides, conforme já explorado por Vestergaard19.

Há que se considerar algumas limitações deste estudo, em especial a ausência de Grupo Controle. Todavia, os resultados encontrados, além de confirmar achados anteriores da literatura, serviram para chamar a atenção de outros aspectos que não somente a função pulmonar, mas também sua relação com o comprometimento do desempenho físico e, particularmente, com a composição corporal, podendo assim subsidiar programas de tratamento, especialmente pela Fisioterapia cardiorrespiratória e musculoesquelética, visando a que quanto menor a capacidade de exercício apresentada nos testes de campo, proporcionalmente maior será a gravidade da doença e maior o risco de fraturas ou deformidades ósseas. Assim, a prescrição de exercício físico deve abordar não somente o descondicionamento, mas atividades protetoras e orientações. Em algumas situações, uma abordagem multiprofissional, como programa nutricional para ganho de massa magra, também é válida.

CONCLUSÃO

As correlações encontradas neste estudo confirmam as hipóteses de que a gravidade da obstrução apresentada pela alteração no parênquima pulmonar nos pacientes com DPOC está relacionada com as alterações na composição corporal e com a redução da capacidade funcional. Particularmente, deve-se alertar para a importância de se avaliar outros aspectos que não apenas a função pulmonar de pacientes portadores de DPOC, destacando-se a correlação da função pulmonar também com a massa óssea.

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