Avaliação da dor em pacientes críticos por meio da Escala Comportamental de Dor

Avaliação da dor em pacientes críticos por meio da Escala Comportamental de Dor

Autores:

Laudice Santos Oliveira,
Maiara Pimentel Macedo,
Stefany Ariadley Martins da Silva,
Ana Paula de Freitas Oliveira,
Victor Santana Santos

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 19-Jun-2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190021

INTRODUÇÃO

A sensação de dor é essencial para a vida. Sua percepção é resultado de experiências multidimensionais e pessoais frente aos variados estímulos que resultam ou não em lesão tecidual1. Diante disso, os protocolos assistenciais têm recomendado a avaliação da dor pelos profissionais de saúde durante a prestação do cuidado. Em indivíduos que verbalizam e têm cognição preservada, a mensuração da dor pode ser mais facilmente relatada pois o próprio indivíduo pode descrever a dor que sente2. No entanto, em pacientes críticos, os quais estão sob condições adversas que os impedem de verbalizar a presença ou ausência da dor3,4 seja por alterações do nível de consciência, dos efeitos de agentes sedativos e/ou uso da ventilação mecânica5, a mensuração da dor só pode ser obtida por meio indireto.

Alguns estudos referem que a observação de alterações nos parâmetros fisiológicos pode ser um método rápido e simples para inferir a dor6-8. Entretanto, a utilização de apenas dados fisiológicos é discutível, pois vários fatores tais como medo, ansiedade e estressores psicológicos podem influenciar essa mensuração6,7,9. Além disso, a ausência de alteração nos sinais vitais não indica necessariamente a ausência de dor10.

Como a incapacidade de relatar a dor não nega a sua existência e não dispensa o direito ao tratamento adequado11, na impossibilidade de se obter o autorrelato do paciente sobre sua dor, tem sido recomendado o uso de escalas observacionais12 que se baseiam em parâmetros fisiológicos e expressões corporais do indivíduo. Dentre as escalas disponíveis para a mensuração da dor em pacientes não responsivos, a mais utilizada pelos serviços de saúde é a Behavioral Pain Scale (BPS) por ser de elevada acurácia e de fácil aplicação em paciente graves13,14.

Conhecer o nível de dor de pacientes, sejam eles críticos ou não, é essencial para otimizar o conforto e minimizar o sofrimento15. Além disso, o controle efetivo e adequado da dor está associado à redução do tempo de uso da ventilação mecânica, a menor permanência de pacientes e a menores taxas de morbidade e mortalidade de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI)16. No entanto, apesar desses benefícios, a avaliação da dor tem sido realizada inadequadamente (ou não realizada) em parte dos serviços de saúde que prestam cuidados a pacientes críticos, dificultando o manuseio adequado da dor nesses pacientes17,18.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a dor e o uso de analgesia em pacientes críticos admitidos nos serviços de urgência e cuidados intensivos de uma instituição pública de referência no sudoeste baiano.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal e descritivo com abordagem quantitativa, referente a pacientes críticos admitidos na área vermelha do pronto-socorro ou em uma das duas UTI de um hospital público de referência em Vitória da Conquista, Bahia, Brasil entre abril e julho de 2017.

O referido hospital está situado a 519 km da capital Salvador e é referência para 73 municípios, com uma população de aproximadamente 1,7 milhão de habitantes19.

A amostragem ocorreu de forma não probabilística, por adequação, com tamanho amostral estimado em cerca de 60 - 65 pacientes. O cálculo foi estabelecido considerando precisão de 0,95±0,05 do coeficiente alfa de Cronbach, para uma escala com três subescalas.

Foram incluídos todos os pacientes críticos admitidos no período do estudo, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, em uso de ventilação mecânica, sedados e/ou não contatantes, impossibilitados de referir dor, que apresentavam tempo máximo de permanência de 48h. Foram excluídos os pacientes em proteção neurológica, tetraplégicos, que haviam recebido fármaco bloqueador neuromuscular, que apresentavam neuropatia periférica ou suspeita de morte encefálica. Esses critérios de exclusão foram utilizados para não incluir pacientes cujas doenças ou fármacos pudessem comprometer a expressão dos comportamentos de dor.

Após a assinatura do consentimento por escrito por familiar responsável, assistentes de pesquisa devidamente treinados, usando o instrumento de coleta de dados previamente elaborado, obtiveram dados clínicos e demográficos a partir de consulta ao prontuário do paciente. As informações demográficas incluíram idade e sexo. Os dados clínicos incluíram comorbidades prévias, diagnóstico, prescrição farmacológica (uso de analgésicos e sedativos em infusão contínua, aprazados em intervalos regulares ou se necessário). Além disso, foram obtidas informações sobre a avaliação neurológica de cada paciente por meio das escalas de coma de Glasgow, FOUR (Full Outline of Unresponsiveness) e escala de sedação RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), as quais são rotineiramente usadas pelos profissionais que atuam no campo de estudo.

Os assistentes de pesquisa também coletaram informações sobre os sinais vitais de cada paciente usando um monitor multimodal, durante três momentos do estudo: em repouso, durante a limpeza dos olhos (LO) com gaze umedecida em solução fisiológica (considerado procedimento não doloroso) realizada pelo técnico de enfermagem e durante a aspiração traqueal (AT) (considerado procedimento doloroso)20 realizada pelo fisioterapeuta assistente. Esses procedimentos foram escolhidos por já fazerem parte da rotina de cuidados dos pacientes, não sendo necessário nenhum procedimento adicional.

Simultaneamente, os pesquisadores aplicaram a BPS validada no Brasil por Morete et al.14 (Tabela 1). A BPS possui um total de 12 descritores, distribuídos em 3 itens (1. Expressão facial, 2. Membros superiores, 3. Adaptação à ventilação mecânica)7,14, variando seu resultado de 3 (ausência de dor) a 12 (dor inadmissível)13. Uma pontuação >3 demonstra presença de dor e ≥5 indica dor significativa21.

Tabela 1 Versão brasileira da Behavioral Pain Scale 

Itens Descrição Pontuação
Expressão facial Relaxada
Parcialmente contraída (p. ex.: abaixamento palpebral)
Completamente contraída (olhos fechados)
Contorção facial
1
2
3
4
Movimentação dos membros superiores Sem movimento
Movimento parcial
Movimentação completa com flexão dos dedos
Permanentemente contraídos
1
2
3
4
Conforto com o ventilador mecânico Tolerante
Tosse, mas tolerante à ventilação mecânica a maior parte do tempo
Brigando com o ventilador
Sem controle da ventilação
1
2
3
4

O presente estudo respeitou as disposições da resolução 466/12 e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Instituto Multidisciplinar em Saúde, Campus Anísio Teixeira, da Universidade Federal da Bahia sob o CAAE 65835917.6.0000.5556.

Análise estatística

Todas as informações obtidas foram codificadas e inseridas em um banco de dados. Em seguida, foram realizadas análises exploratórias dos dados por meio da apuração de frequências simples absolutas e percentuais para as variáveis categóricas. A normalidade da distribuição do conjunto de dados foi verificada usando o teste Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a flutuação dos parâmetros dentro do mesmo grupo entre os três momentos de aferição dos valores foi utilizado o teste ANOVA. O nível de significância das análises foi de 5% (p<0,05). Os dados foram analisados por meio do software SPSS versão 20.0.

RESULTADOS

Sessenta e sete pacientes foram incluídos no estudo. Cada um deles foi avaliado em três momentos: a) durante o repouso, b) limpeza dos olhos (LO) e c) aspiração traqueal (AT); perfazendo 201 observações (67 pacientes versus 3 observações cada). Os pacientes foram predominantemente do sexo masculino (47/70,1%), com idade mediana de 56 anos (IIQ: 36-74), residentes de área urbana (51/76,1%) e com relatos de comorbidade pré-existente (41/61,2%). A maioria dos pacientes possuiu diagnóstico clínico (49/73,1%), seguido de trauma (18/26,9%) (Tabela 2).

Tabela 2 Dados demográficos e clínicos dos pacientes incluídos no estudo. Vitória da Conquista, abril a julho/2017 

Variáveis categóricas n (%)
Sexo, masculino 47 (70,1)
Zona, urbana 51 (76,1)
Classificação diagnóstica
Clínico 49 (73,1)
Trauma 18 (26,9)
Comorbidade
Sim 41 (61,2)
Esquema farmacológico
Sedação e analgesia prescritas
Grupo 1 31 (46,3)
Grupo 2 18 (26,9)
Grupo 3 16 (23,9)
Avaliação da dor
BPS ≥5* 70 (34,8)
BPS ≥5 (Durante AT)** 61 (91)
Variáveis numéricas Média (DP)
Idade, mediana (IIQ)
FOUR
56 (36-74)
6,2±3,63
Escala de coma de Glasgow 4,3±2,16
RASS -4,5±1,29

BPS = Behavioral Pain Scale; AT = aspiração traqueal; FOUR = Full Outline of Unresponsiveness; RASS = Richmond Agitation Sedation Scale. IIQ = intervalo interquartil; Grupo 1 = sedação e analgesia; Grupo 2 = analgesia; Grupo 3 = sem sedação ou analgesia; dados categóricos apresentados quantitativamente e porcentagem, dados numéricos em média e desvio padrão.

*201 observações,

**67 observações.

Após a coleta foram identificados três grupos de pacientes com base no uso de sedativos e analgésicos: G1, pacientes em uso de sedação e analgesia; G2, em uso apenas de analgesia; e G3, sem sedação ou analgesia.

A maioria dos pacientes estava em uso de analgesia associada à sedação (31/46,3%), sendo midazolam e fentanil os fármacos mais usados. Os pacientes em uso de sedação e analgesia foram avaliados pela RASS e apresentaram um escore médio de -4,5±1,29. Dezoito (26,9%) estavam em uso de analgesia apenas, sendo o fentanil e a dipirona os analgésicos mais prescritos. Para esses indivíduos, a avaliação neurológica foi realizada por meio da escala FOUR em 28 pacientes com média de 6,2±3,63; e escala de coma de Glasgow em seis pacientes com média de 4,3±2,16. Dezesseis pacientes (23,9%) estavam sem analgesia ou sedação. Das 201 observações, em 70 (34,8%) os pacientes apresentaram escore ≥5 na BPS (Tabela 2).

A tabela 3 mostra a variação dos parâmetros fisiológicos nos três momentos de avaliação para os três grupos identificados. Nos três grupos de avaliação foi observada variação em todos os parâmetros fisiológicos com a aplicação das intervenções, exceto na temperatura.

Tabela 3 Variação dos parâmetros fisiológicos nos três momentos de avaliação com a Behavioral Pain Scale em pacientes internados em um hospital regional de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2017 

Grupos Parâmetros Média±DP Valor de p*
Repouso Limpeza dos olhos Aspiração traqueal
Grupo 1 FC (bpm) 88,7 (26,6) 89,9 (26,4) 104 (29,1) <0,001
FR (irpm) 15,7 (3,8) 15,6 (3,9) 20,4 (7,4) <0,001
SpO2 em % 97,3 (4,0) 97,3 (3,8) 95,0 (4,9) <0,001
PAS (mmHg) 122,3 (29,4) 122,3 (28,9) 139,8 (38,5) <0,001
PAD (mmHg) 67,3 (15,4) 67,7 (14,8) 80,1 (18,7) <0,001
PAM (mmHg) 83,2 (20,8) 86,4 (16,9) 101,3 (24,2) <0,001
Temperatura ˚C 35,9 (1,2) 35,9 (1,2) 35,9 (1,2) 0,846
Grupo 2 FC (bpm) 90,9 (21,7) 91,2 (22,3) 104,4 (20,1) <0,001
FR (irpm) 16,1 (4,5) 16,4 (4,7) 25,2 (9,2) <0,001
SpO2 em % 97,7 (2,5) 97,8 (2,6) 95,3 (3,6) <0,001
PAS (mmHg) 121,2 (27,8) 123,8 (25,5) 141,8 (30,8) <0,001
PAD (mmHg) 63,6 (12,5) 64,8 (11,6) 77,9 (11,8) <0,001
PAM (mmHg) 82,5 (17,2) 84,6 (15,4) 101,7 (17,9) <0,001
Temperatura ºC 35,7 (1,1) 35,7 (1,1) 35,7 (1,1) 0,717
Grupo 3 FC (bpm) 87,2 (26,5) 91,6 (16,0) 100,8 (15,4) <0,001
FR (irpm) 17,8 (6,0) 17,8 (6,2) 23,0 (7,9) <0,001
SpO2 em % 96,6 (3,2) 96,7 (3,1) 94,7 (5,4) 0,025
PAS (mmHg) 121,8 (29,4) 121,9 (29,3) 150,3 (43,5) 0,001
PAD (mmHg) 67,8 (16,3) 68,4 (16,7) 83,1 (21,8) <0,001
PAM (mmHg) 84,8 (20,0) 85,1 (19,8) 103,7 (25,7) <0,001
Temperatura ºC 35,6 (1,4) 35,6 (1,5) 35,5 (1,5) 0,368

Grupo 1 = sedação e analgesia; Grupo 2 = analgesia; Grupo 3 = sem sedação ou analgesia; FC = frequência cardíaca; FR = frequência respiratória; SpO2 = saturação periférica de oxigênio; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média. Dados expressos em média e desvio padrão.

*teste ANOVA.

A tabela 4 apresenta a variação dos escores BPS. Nos três grupos de pacientes foi observada significativa flutuação em todos os escores da escala, especialmente entre o repouso e aspiração traqueal.

Tabela 4 Escores da Behavioral Pain Scale durante os três momentos de aplicação da escala em pacientes internados em um hospital regional, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2017 

Grupos Escores BPS Média±DP Valor de p*
Repouso Limpeza dos olhos Aspiração traqueal
Grupo 1 Expressão facial 1,1 (0,3) 1,1 (0,4) 2,1 (0,9) <0,001
Membros superiores 1,0 (0,2) 1,0 (0,2) 2,1 (0,7) <0,001
Adaptação à ventilação mecânica 1,0 (0,1) 1,0 (0,1) 2,0 (0,3) <0,001
Total 3,1 (0,3) 3,2 (0,4) 6,2 (1,4) <0,001
Grupo 2 Expressão facial 1,3 (0,6) 1,4 (0,6) 3,2 (1,0) <0,001
Membros superiores 1,1 (0,3) 1,1 (0,3) 2,8 (1,0) <0,001
Adaptação à ventilação mecânica 1,1 (0,2) 1,1 (0,2) 2,2 (0,6) <0,001
Total 3,4 (1,0) 3,6 (1,0) 8,2 (2,4) <0,001
Grupo 3 Expressão facial 1,3 (0,7) 1,4 (0,7) 2,7 (0,9) <0,001
Membros superiores 1,3 (0,6) 1,3 (0,6) 2,7 (1,0) <0,001
Adaptação à ventilação mecânica 1,1 (0,2) 1,1 (0,2) 1,9 (0,4) <0,001
Total 3,7 (1,4) 3,7 (1,4) 7,3 (2,1) <0,001

Grupo 1 = sedação e analgesia; Grupo 2 = analgesia; Grupo 3 = sem sedação ou analgesia; Dados expressos em média e desvio padrão.

*teste ANOVA.

DISCUSSÃO

O controle da dor, mesmo em pacientes críticos não contatantes, é indispensável. No entanto, apesar dos avanços tecnológicos na assistência a pacientes críticos em unidades de urgência e/ou terapia intensiva, a avaliação da dor e seu adequado manuseio têm sido pobremente abordados. Este estudo encontrou que, mesmo para pacientes submetidos à analgesia e sedação, houve variação nos parâmetros fisiológicos e nos escores da BPS quando eles foram submetidos a procedimentos dolorosos, especialmente na AT, técnica rotineira nas unidades hospitalares. Isso implica falhas no processo de avaliação da dor e na adequação da analgesia de pacientes que estão sob cuidados intensivos.

Esse ineficiente controle álgico é resultado de um conjunto de fatores apontados em literatura como: escolha de método inadequado de mensuração da dor, treinamento profissional insuficiente ou manuseio inadequado da algia sem evidências científicas9,17,22,23. Além disso, a resistência à mudança de rotina de muitos profissionais também é importante causa de inadequações no controle da dor dos pacientes críticos17.

Alguns estudos também têm apontado a falta de conhecimento dos profissionais acerca de escalas com considerável acurácia para avaliar a dor em pacientes não contatantes9,24. No entanto, na impossibilidade de se obter o relato verbal do paciente sobre sua dor, diversas escalas observacionais têm sido recomendadas12. Dentre elas, destaca-se a BPS por sua elevada acurácia, fácil aplicação e por ser adaptada à realidade brasileira8,25.

Como outros estudos conduzidos no Brasil6,17,25, este estudo mostrou que a BPS foi adequada para avaliar a dor em pacientes não contatantes. A comparação dos escores da escala em repouso e durante a limpeza dos olhos, procedimento este considerado não doloroso, não mostrou variação. A limpeza dos olhos neste estudo simula outras situações/procedimentos que são realizados pelo profissional, tais como trocas de curativos e aferição da temperatura, mas que necessariamente não correspondem a estímulos dolorosos8,25,26. No entanto, os resultados demonstraram uma significativa variação dos escores da escala durante a AT - considerado processo doloroso para o paciente - e foram observados os maiores escores do instrumento, independentemente da forma de analgesia (ou ausência dela).

Embora a alteração nos parâmetros fisiológicos não seja necessariamente uma medida indicativa para avaliação da dor em pacientes não contatantes, no presente estudo foi observada uma significativa variação na frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial sistêmica. Tais resultados se assemelham aos reportados em outros estudos que verificaram se modificações na BPS eram acompanhados por alterações fisiológicas dos pacientes13,17. Entretanto, vale ressaltar que os parâmetros fisiológicos podem ser sensíveis a diversos fatores além da presença de dor, como medo, ansiedade e estressores psicológicos6,7,9 e outras condições clínicas que isso ocasiona. Assim, apenas o monitoramento dos parâmetros fisiológicos como forma de avaliação da dor não tem sido recomendado9,12,27-32, fazendo-se necessário o uso de escalas/instrumentos devidamente validados e com acurácia comprovada, tal como é a BPS9,33.

Os escores mais baixos da BPS foram encontrados no grupo 1. No entanto, mesmo esses pacientes apresentaram variações significativas nos escores da escala de dor, o que implica dizer que mesmo neles a dor estava sendo subestimada. Além disso, não foi possível estabelecer se os do grupo 1 estavam sentindo menos dor ou se eles estão incapacitados de apresentá-la8, pois não seria ético realizar pesquisas que envolvam manipulação dos níveis de sedação ou analgesia, uma vez que os pacientes estariam sendo expostos à maior possibilidade de sentir dor17. De certo, a partir dos resultados deste estudo pode-se inferir que adequações no controle da dor devem ser realizadas mesmo em indivíduos com sedação e analgesia e seu adequado manuseio pode ser obtido com uma avaliação precisa da dor desses pacientes.

Outros estudos mostram que indicadores comportamentais são mais sensíveis e apresentam dados mais adequados que os parâmetros hemodinâmicos na avaliação da dor em pacientes críticos29,33,34. Porém, o uso de escalas observacionais não deve ser considerado como a mais confiável ou como única avaliação necessária a ser realizada, uma vez que não refletem a intensidade nem a localização da dor, bem como podem ser mascaradas por sedação profunda ou uso de agentes bloqueadores. Da mesma maneira, esses instrumentos não devem substituir o autorrelato de dor, quando o mesmo pode ser referido25,34.

CONCLUSÃO

Tendo em vista os aspectos observados, percebeu-se grande domínio da dor durante a AT, visualizados pela elevação dos escores da BPS em todos os grupos observados, confirmando sua responsividade. Ainda que os parâmetros fisiológicos tenham se alterado durante as observações dos grupos 1 e 2, o mesmo não aconteceu no grupo 3, indicando que as alterações hemodinâmicas não devem ser utilizadas como precursor válido para a mensuração da dor.

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