INTRODUÇÃO

Fadiga é o sintoma mais incapacitante e frequente da esclerose múltipla (EM)^{1 , 2}. Estudos demonstram que 75 a 96% dos portadores de EM apresentam tal condição³. No Brasil, a fadiga na EM é estimada entre 66,7 a 86,7%⁴. A frequência e o impacto deste sintoma enfatizam a importância de sua avaliação e diagnóstico⁵.

A avaliação da fadiga na EM é uma tarefa difícil. A falta de uma definição e consenso sobre suas dimensões constitue o maior desafio^{5 , 6}. O Conselho de EM para Diretrizes na Prática Clínica⁷ define a fadiga como uma falta subjetiva de energia física ou mental percebida pelo indivíduo ou cuidador e que interfere nas atividades da vida diária. Já a sociedade britânica de EM define-a como uma enorme sensação de cansaço sem motivo aparente¹.

A fadiga na EM possui natureza multidimensional devido a uma complexa interação multifatorial^{2 , 8}. Kos et al.⁹ relacionaram-na a mecanismos primários vinculados ao processo inflamatório, à disfunção do eixo neuroimunoendócrino, a alterações na ativação córtex cerebral e a mecanismos secundários como distúrbios do sono, redução da atividade, depressão, ansiedade, alterações psicológicas, dor e uso de medicamentos.

Nos últimos 20 anos, foram desenvolvidos aproximadamente 30 instrumentos de autorrelato que avaliam a fadiga na EM². No Brasil, somente cinco destes foram disponibilizados^{4 , 10 - 12}. A avaliação da fadiga em indivíduos brasileiros portadores de EM se faz por meio dos seguintes instrumentos de autorrelato: a escala de severidade de fadiga (ESF/BR)⁴, a escala modificada de impacto de fadiga na EM (MFIS/BR)¹¹, a escala de fadiga cognitiva e física na EM (CPF-MS/BR)¹², a escala de incapacidade neurológica de Guy (GNDS/BR)¹⁰ e a escala de determinação funcional da qualidade de vida na EM (DEFU)¹³.

A vasta abrangência da fadiga na EM pode justificar a existência de um grande número de instrumentos que se propõe a avaliá-la, que contemplam parâmetros objetivos ou subjetivos com foco uni ou multidimensional, distribuídos entre tipos específicos ou genéricos^{2 , 8 , 14 - 17}. Entretanto, segundo evidências, os métodos subjetivos, sobretudo instrumentos de autorrelato, são mais indicados para avaliar a fadiga¹⁷.

A validade das inferências dos estudos depende diretamente da qualidade de seus instrumentos de mensuração¹⁸. Assim, é indispensável a adoção de parâmetros e a análise das propriedades psicométricas no desenvolvimento e na validação de um instrumento para garantir que ele realmente avalie o que se propõe e demonstre confiabilidade^{10 , 19 , 20}.

Os estudos brasileiros que adaptaram os instrumentos de autorrelato avaliando a fadiga na EM não dispõem de uma uniformidade quanto aos parâmetros para análise da qualidade metodológica, que assegure a credibilidade de suas inferências. Assim, este estudo teve o objetivo de analisar a qualidade metodológica do desenvolvimento, a adaptação transcultural para a língua portuguesa (Brasil) e as propriedades psicométricas dos instrumentos de autorrelato que avaliam a fadiga na EM e estão disponíveis no Brasil.

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados virtuais LILACS (1986-2013), MEDLINE (1966-2013), Embase (1974-2013), PsycINFO (1806-2013), Cinahl (1981-2013), SciELO (1998-2013) e SPORTDiscus (1985-2013), utilizando os descritores "esclerose múltipla", "fadiga", "adaptação transcultural", "psicometria" e sus respectivos termos em inglês com cruzamento pelo operador booleano "e". Foram incluídos estudos que apresentassem o desenvolvimento das versões originais dos instrumentos de autorrelato, para avaliar a fadiga na EM disponíveis no Brasil, e os estudos de adaptação transcultural e análise psicométrica de suas versões brasileiras. Foram excluídos editoriais, cartas, diretrizes e revisões.

Na busca, foram encontrados 51 estudos e selecionados 10. Dos 41 excluídos, 32 investigações apresentaram adaptações transculturais para outros idiomas diferentes do original em que o instrumento foi desenvolvido, seis estudos apresentaram delineamento de revisão e três investigavam concomitantemente a fadiga em indivíduos com EM ou doença de Parkinson ou acidente vascular encefálico e apresentavam os dados em conjunto.

Dentre os dez estudos selecionados nesta revisão, cinco abordam o desenvolvimento e a análise psicométrica das versões originais dos instrumentos de autorrelato que avaliam fadiga na EM e cinco são sobre os processos de adaptação e análise psicométrica de suas versões brasileiras. As versões originais dos instrumentos são Fatigue Severity Scale (FSS)¹⁵, Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)¹⁹, CPF-MS)²⁰, GNDS²¹, Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS)²² e suas respectivas versões adaptadas no Brasil, ESF/BR⁴, MFIS/BR¹¹, CPF-MS/BR¹², GNDS/BR¹⁰ e DEFU¹³.

Dois autores independentes realizaram a análise da qualidade metodológica dos artigos conforme preconiza o Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN)²³, que se baseia no protocolo de Beaton et al.²⁴, e o Instrument Review Criteria (1995)²⁵. Os textos foram analisados quanto ao modo de desenvolvimento dos instrumentos, à descrição da adaptação transcultural de suas versões brasileiras e à análise das propriedades psicométricas. Para avaliação do desenvolvimento dos instrumentos, levou-se em conta se eles foram pré-testados em indivíduos com EM no sistema de entrevista aberta, no qual o entrevistado pode sugerir alterações e comentar como se sente em relação ao item questionado²⁵.

A análise da adaptação transcultural dos instrumentos foi baseada nas etapas propostas por Beaton et al.²⁴: tradução para o idioma em que será utilizado, análise consensual da tradução, retrotradução para o idioma de origem do instrumento, análise consensual da retrotradução, revisão por um comitê de especialistas no fenômeno avaliado e teste da versão pré-final em indivíduos que apresentem o fenômeno. Na análise psicométrica, foi considerado aceitável o que é preconizado pelo Instrument Review Criteria (1995)²⁵: confiabilidade (0,70≤consistência interna≤0,90, reprodutibilidade>0,80), validade (coeficiente de correlação>0,75), sensibilidade (determinação do ponto de corte do instrumento), responsividade (avaliação do tamanho do efeito), qualidade dos dados (proporção maior que 15% dos respondentes de atingirem o maior escore (efeito ceiling) ou menor escore do instrumento (efeito floor)). Em relação à praticabilidade, analisaram-se o tempo de administração e a facilidade de administração do instrumento. Quanto à representatividade, recomenda-se seleção entre 5 a 10 indivíduos por item do instrumento a ser validado²⁶. O ajuste à teoria de resposta ao item (TRI) refere-se à ausência de viés entre os itens²⁷.

RESULTADOS

As principais características dos estudos incluídos constam na Tabela 1. Embora os instrumentos apresentem uma abrangência variada de dimensões da fadiga, o domínio físico predominou. Houve limitação no desenvolvimento das versões CPF-MS, CPF-MS/BR, ESF e ESF/BR, pois não foram pré-testadas em indivíduos com EM. Os instrumentos FAMS e GNDS e suas versões em português foram apresentados como instrumentos de avaliação indireta da fadiga, pois apresentam domínios afins a este sintoma.

A representatividade amostral foi aceitável somente para as versões FAMS, GNDS/BR e MFIS. Já FSS e MFIS são instrumentos genéricos, entretanto a ESF/BR e MFIS/BR foram adaptadas para indivíduos com EM.

Há escassez de informações sobre as propriedades psicométricas dos instrumentos (Tabela 2). Nenhum estudo demonstrou avaliação de todas as propriedades psicométricas preconizadas. A confiabilidade foi a propriedade mais avaliada e com os valores mais adequados. Não há informações sobre o nível de sensibilidade dos instrumentos e a qualidade dos dados, embora haja determinação do ponto de corte.

DISCUSSÃO

Este estudo é o primeiro que analisa as evidências quanto às propriedades psicométricas dos instrumentos de autorrelato que avaliam a fadiga em indivíduos brasileiros com EM.

A maioria dos instrumentos analisados preconiza a avaliação multidimensional da fadiga em consenso com a literatura. Considerando a interação multifatorial na gênese da fadiga na EM, há necessidade de uma combinação de dimensões para avaliar este sintoma, devido a sua complexidade^{1 , 28 , 29}. A fadiga é uma queixa, essencialmente, subjetiva e heterogênea, que varia entre os indivíduos em virtude da frequência, da gravidade, dos modos de instalação e das condições psicossociais^{2 , 30 - 32}.

Todos os instrumentos analisados foram desenvolvidos no idioma inglês e, portanto, necessitaram do processo de adaptação transcultural para serem disponibilizados no Brasil. Este processo permite mudanças na estruturação dos itens de um instrumento e na modelagem dos seus domínios, preservando as hipóteses originais, além de resolver diferenças de linguagem e percepções de conceitos entre países e culturas^{18 , 22}. Todas as etapas de tal processo foram identificadas na maioria dos estudos, exceto para ESF/BR e CPF-MS/BR. Assim, tais instrumentos estão mais predispostos a falhas psicométricas e resultados conflitantes, em função das limitações quanto à obtenção das equivalências em suas versões originais.

A representatividade da amostra em relação à população-alvo é fundamental para a qualidade de um instrumento, pois seu tamanho adequado permite a generalização para a população^{5 , 19}. Amostras pequenas nos estudos das versões FSS, ESF/BR, MFIS/BR, DEFU, GNDS, CPF-MS e CPF-MS/BR impossibilitam referenciais para comparação de seu desempenho.

Considerada a natureza subjetiva da fadiga, um instrumento que a avalia deve apresentar o que o indivíduo realmente experiencia, ou seja, específico para a EM²⁷. A maioria dos analisados aqui foi desenvolvida exclusivamente para avaliar indivíduos com EM; porém, enfatizam, sobretudo, dimensões física e cognitiva da fadiga em detrimento de outros fatores também relevantes. Questionários específicos devem incluir itens formulados claramente para qualificar, definir e descrever a fadiga no contexto dos sintomas similares (depressão, desordens do sono, desempenhos motor e cognitivo e impacto na qualidade de vida)^{5 , 31 - 33}.

As propriedades psicométricas são critérios necessários para determinar a qualidade metodológica dos instrumentos. Para contemplar os critérios básicos da psicometria, um instrumento deve, no mínimo, reunir evidências de confiabilidade e validade aceitáveis¹⁸. Houve escassez de informações sobre a maioria das propriedades dos instrumentos. As falhas nas versões originais também foram evidenciadas nas brasileiras. Apesar de alguns estudos documentarem esta avaliação, não cumpriram critérios metodológicos cientificamente aceitos na maioria das propriedades, havendo, em sua maioria, desconhecimento, principalmente, da sensibilidade, responsividade e ajuste à TRI.

Confiabilidade, validade e praticabilidade foram as propriedades psicométricas mais evidenciadas nas versões analisadas. A confiabilidade foi a mais demonstrada, justificando-se por sua relevância para a psicometria, pois refere-se à qualidade dos escores de teste, sugerindo o quanto ele é livre de erros de mensuração para um resultado reprodutível^{18 , 33}. Dentre os aspectos de validade, a de constructo predominou nas versões. Esta constitui a forma mais valiosa de avaliar o instrumento, sendo a confirmação de que o instrumento mede aquilo que realmente se propõe^{18 , 19 , 33}. Todas as versões apresentaram praticabilidade aceitável, pois são instrumentos de fácil e rápida administração.

Os instrumentos FSS e MFIS têm sido os mais utilizados mundialmente para avaliar a fadiga na EM⁷. Entretanto, foram identificadas algumas limitações e falhas psicométricas nestes instrumentos. Eles são instrumentos genéricos, contemplando apenas aspectos gerais da fadiga. Estudos utilizando o modelo estatístico de Rasch demonstraram que o FSS apresentou quatro itens³⁴ e a MFIS, oito²⁸, incompatíveis com a mensuração da fadiga na EM. Foi relatado neste estudo que o instrumento FSS e sua versão adaptada, ESF/BR, apresentaram mais falhas em demonstrar padrões de medidas aceitáveis dentre todos. Considerando as normas psicométricas vigentes, neste estudo, a versão MFIS/BR constitui o instrumento mais recomendado para avaliar a fadiga na EM.

A escolha de um instrumento depende, principalmente, do seu propósito⁹. Diante das falhas psicométricas dos instrumentos analisados, é importante considerar qual deles apresenta a dimensão-alvo que se pretende avaliar e a propriedade psicométrica mais pertinente para isso. Houve dificuldade em se identificar um instrumento de autorrelato, disponível no Brasil, que avalie adequadamente a fadiga na EM e seja exemplo de padrões metodológicos e psicométricos em sua concepção e administração. Para avaliar a fadiga na EM, o uso combinado dos instrumentos é a melhor opção para o propósito de uma avaliação que considera diferentes fatores e adequação psicométrica.

Diante do exposto, sugere-se a realização de mais estudos para o desenvolvimento ou a adaptação transcultural e abordagem psicométrica dos instrumentos de autorrelato que sejam específicos, multidimensionais e contemplem os critérios da psicometria para avaliar a fadiga em indivíduos brasileiros com EM.

CONCLUSÃO

Todos os instrumentos analisados apresentaram escassez de informações sobre seu desenvolvimento, adaptação transcultural e/ou análise psicométrica. Apesar destas limitações, o instrumento MFIS/BR é o mais recomendado para avaliar a fadiga na EM, pois foi o único que reuniu valores de confiabilidade e validade aceitáveis e que garantem inferências psicométricas fidedignas para esta avaliação. O instrumento CPF-MS/BR apresenta validade de constructo adequada, mas com confiabilidade parcial. Já o GNDS/BR é confiável em sua avaliação, porém não tem parâmetros adequados de validade. O DEFU apresenta restrição para avaliar a fadiga com confiabilidade parcial. Por sua vez, o instrumento EFS/BR não deveria ser utilizado para avaliar a fadiga na EM, pois não dispõe de adaptação transcultural para o Brasil e avaliação das propriedades psicométricas reconhecidas na literatura.