Introdução

A doença renal crônica (DRC) constitui um problema global de saúde pública, que causa impacto negativo na expectativa e na qualidade de vida do indivíduo com diagnóstico da doença.^1,2 No Brasil, cerca de 133 mil pessoas realizam terapia renal substitutiva (TRS), mais do que o dobro do que havia no início do século passado.³ As últimas estimativas nacionais das taxas de prevalência e de incidência da DRC em pacientes sob tratamento dialítico foram de 610 e 194 pacientes por milhão da população, respectivamente.³

Entre os principais fatores de risco para a DRC estão o diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS), responsáveis por dois terços dos casos da doença. Essa população, constituída predominantemente por idosos, apresenta diversas comorbidades, cuja abordagem envolve o uso contínuo de múltiplos medicamentos.^1,4,5 Em concordância, dados do nosso serviço ambulatorial de atendimento a pacientes com DRC, mostraram a utilização de polifarmácia em 66,5% dos pacientes em tratamento conservador, em média seis medicamentos por paciente, sobretudo de classes terapêuticas com ação nos sistemas cardiovascular e metabólico.⁶

Importante ressaltar que a polifarmácia, aliada ao comprometimento renal, a qual influencia a metabolização e a excreção de fármacos, expõe essa população a problemas relacionados a medicamentos (PRMs).^6,7,8

Em linhas gerais, PRM é definido como um problema de saúde relacionado à farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário,⁹ e pode ser originado durante o processo de prescrição, dispensação ou administração do medicamento.¹⁰

Em populações de risco, como indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva, DM e HAS, os PRMs estão associados a reações adversas e a erros de prescrição.^11,12 Já em pacientes com DRC, especificamente, há comprovação da alta prevalência de PRMs em todos os estágios da doença,^7,13 sendo os mais comuns o uso de medicamentos contraindicados ou em doses inadequadas, que podem interferir de modo negativo na função renal,¹⁴ e interações medicamentosas.⁶ A taxa de mortalidade associada ao uso inadequado de medicamentos é 40% maior em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 mL/min/1,73m² em comparação a pacientes sem DRC.¹⁵

Diante desse contexto, a detecção precoce dos PRMs nessa população poderá contribuir para a prevenção de complicações e redução de custos com cuidados em saúde por meio de melhoria na sobrevida, redução da progressão da doença e redução na morbidade cardiovascular.^16,17

Recentemente, no Canadá, foi desenvolvido o instrumento Pharmacotherapy Assessment in Chronic Renal Disease (PAIR), com a finalidade de avaliar a farmacoterapia na DRC. O PAIR permite prevenir, detectar e gerir os PRMs em indivíduos com DRC em tratamento conservador. Além disso, esse é o primeiro e único instrumento desenvolvido para farmacêuticos que atuam em nefrologia que permite a identificação e o manejo de PRMs de forma rápida e sistemática com foco na segurança da medicação.¹⁰ Por essa razão, essa ferramenta de suporte clínico tem sido utilizada como referência por diversos autores, a fim de orientar, padronizar e otimizar a conduta desses profissionais.^{18,19,20,21,22}

Devido ao fato de não haver no Brasil nenhum instrumento disponível para orientar a avaliação da farmacoterapia, especificamente na população de pacientes com DRC, nosso grupo realizou como fase inicial a tradução e adaptação transcultural do PAIR (Quadro 1).²³

O presente estudo teve como objetivo validar o PAIR, avaliando a confiabilidade, a validade e a responsividade do instrumento, assim como a prevalência de PRMs em uma amostra de pacientes com DRC em tratamento conservador de um serviço ambulatorial de nefrologia local.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional longitudinal retrospectivo conduzido em clínica ambulatorial de nefrologia, na cidade de Juiz de Fora/MG, que faz parte de um centro de Atenção Secundária em Saúde, no qual indivíduos com alto risco cardiovascular, HAS, DM e DRC são atendidos por equipe multiprofissional, incluindo médicos de diversas especialidades, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, educadores físicos e farmacêuticos.

Foi analisado o banco de dados de prontuários médicos de 100 indivíduos com diagnóstico de DRC, em tratamento conservador, atendidos entre janeiro de 2016 e dezembro de 2017. Para a análise dos dados, foram incluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, em acompanhamento no ambulatório por um período mínimo de 6 meses, com dados disponíveis em prontuário. O tamanho da amostra e a metodologia de validação do instrumento foram reproduzidos da pesquisa original em inglês.¹⁰

Para a seleção dos prontuários, foi gerado um relatório de atendimentos (lista de pacientes atendidos) entre os anos de 2016 e 2017 a partir do sistema eletrônico utilizado no ambulatório de nefrologia, onde constavam 4.308 registros. Desses registros, foram selecionados os pacientes que tiveram quatro consultas no ambulatório nesse período, a fim de captar aqueles com diagnóstico confirmado de DRC e em acompanhamento regular pela equipe de saúde, pois, para a análise, seriam necessários dados de duas consultas subsequentes do mesmo paciente, com intervalo mínimo de 6 meses. Os demais critérios de inclusão foram aplicados a essa lista e 196 pacientes satisfizeram a esses critérios. Foram analisados aleatoriamente 100 desses.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, segundo parecer nº 915.924.

Resultados

Dentre os 100 pacientes que foram elegíveis para o estudo, houve predomínio de indivíduos do sexo feminino (55%), idosos (71%), com média de idade de 67 anos, com baixo nível de escolaridade - fundamental incompleto -(73%), nos estágios 3b (38%) e 4 (32%) da DRC, com sobrepeso e obesidade (77%), sendo o IMC médio de 30,4 ± 6,1. As comorbidades mais prevalentes foram a HAS (96%) e o DM (59%). A média de uso de medicamentos foi igual a 7,0 ± 2,7 por paciente, considerando o número de princípios ativos prescritos (Tabela 1).

O tempo médio para aplicação do PAIR foi de 9,8 minutos por prontuário. Foram avaliadas 200 prescrições médicas, sendo 100 no período pré-intervenção e 100 no período pós-intervenção. Dessas prescrições, foram listados um total 1.483 medicamentos com 100 princípios ativos diferentes. A classe de medicamentos mais prescrita foi constituída de fármacos que atuam no sistema cardiovascular (848 - 57%), seguida de medicamentos com ação no trato alimentar e metabolismo (355 - 24%) e no sangue e órgãos hematopoiéticos (167 - 11%). Os medicamentos mais prescritos foram: losartana potássica (70,5%), sinvastatina (62,0%), furosemida (60,0%), ácido acetilsalicílico (53,0%), besilato de anlodipino (34,0%), omeprazol sódico (30,0%), insulina humana NPH (29,5%), cloridrato de metformina (29,5%), atenolol (27,0%), colecalciferol ou vitamina D (23,5%).

Prevalência de PRMs

No período pré-intervenção, foram identificados um total de 126 PRMs, com média de 1,26 ± 0,96 PRM por paciente. Somente 20% dos pacientes não apresentaram nenhum PRM. As categorias de PRMs mais prevalentes foram “interação e medicamento tomado inadequadamente” (34,1%), “uso inadequado por dose inapropriada ou medicamento contraindicado” (33,3%), “pressão arterial inadequada” (30,2%) (Tabela 2).

Tabela 2 Prevalência de PRMs baseada na avaliação da farmacoterapia consensual de 100 renais crônicos em tratamento conservador com o PAIR. Juiz de Fora, 2018 (n= 126 PRMs) 

Problema relacionado com o medicamento	Frequência n (%)
Uso inadequado (dose inapropriada ou medicamento contraindicado)	42 (33,3)
Anti-inflamatório não esteroidal (PRM 1)	16
Nitrofurantoína (PRM 8)	2
Betabloqueador (PRM 14)	2
Fenofibrato. (PRM 15)	3
Metformina (PRM 17)	7
Ranitidina (PRM 18)	4
Alopurinol (PRM 19)	6
Bifosfonato (alendronato, etidronato, risedronato) (PRM 21)	2
Pressão arterial inadequada	38 (30,2)
Dose baixa do anti-hipertensivo (PRM 24)	38
Hipoglicemia secundária à sulfonilureia	1 (0,8)
Hipoglicemia após tomar glibenclamida (PRM 25)	1
Interação e medicamento tomado inadequadamente	43 (34,1)
Vitamina D (calcitriol ou alfacalcidol) (PRM 31)	33
Sem tratamento ou acompanhamento da cessação do tabagismo (PRM 33)	10
Problemas relacionados com medicamento isento de prescrição médica ou produto natural de saúde	2 (1,6)
Laxante contraindicado (PRM 36)	2

Houve associação positiva entre o número de medicamentos e o número de PRMs identificados, tanto no período pré-intervenção (r = 0,221; p = 0,02), quanto no período pós-intervenção (r = 0,329; p = 0,001). Portanto, o número de PRMs foi maior naqueles pacientes com maior número de medicamentos.

Além disso, houve associação negativa entre o número de PRMs e a TFGe no período pós-intervenção (r = -0,228 p = 0,02), ou seja, o número de PRMs aumentou em pacientes com função renal diminuída, definida como TFGe menor que 30 mL/min/1,73m² (Figura 1).

Figura 1 Distribuição, em percentual, do número de PRMs identificados por paciente, segundo a taxa de filtração glomerular estimada. *Teste qui-quadrado, p = 0,5. 

Responsividade

O número médio de PRMs por paciente identificado pelo farmacêutico usando o PAIR foi de 1,26 ± 0,96 na pré-intervenção e 1,11 ± 1,02 na pós-intervenção (p = 0,17). Portanto, não foi possível detectar diferença no número de PRMs entre os períodos.

Em uma análise mais detalhada, do total de 126 PRMs identificados na pré-intervenção, 68 PRMs (54%) foram resolvidos e 58 PRMs (46%) persistiram e foram identificados novamente na consulta subsequente. Dessa forma, no período pós-intervenção, do total de 111 PRMs identificados, 58 PRMs foram os que persistiram e 53 PRMs surgiram no intervalo do acompanhamento.

A Figura 2 ilustra todos os PRMs que foram identificados durante o acompanhamento do paciente no ambulatório e a classificação que receberam ao serem reavaliados na segunda consulta. Nesse caso, merecem destaque os PRMs que foram persistentes (PRMs 1, 14, 15, 17, 18, 19, 24, 31, 33 e 36) uma vez que demonstram falha na intervenção.

Figura 2 Distribuição dos PRMs identificados durante o acompanhamento do paciente no ambulatório, avaliados em duas ocasiões num período mínimo de seis meses. 

Discussão

Estudos sobre PRMs são escassos e não são uniformes quanto à metodologia empregada para identificação e classificação, particularmente em indivíduos com DRC sob tratamento conservador.^7,8,30,31 O PAIR constitui uma ferramenta inovadora, apropriada para detecção sistemática e rápida de condições relacionadas à segurança e ao uso de medicações que requerem intervenção farmacêutica, direcionada tanto ao médico quanto ao paciente.¹⁰ Este instrumento foi recentemente traduzido e adaptado transculturalmente para o português brasileiro em nosso serviço.²³

O presente estudo teve como objetivo validar a utilização do PAIR no Brasil. Os resultados obtidos mostraram tratar-se de um instrumento de fácil aplicação e que consumiu em média 9,8 minutos por prontuário de pacientes com DRC em tratamento conservador. Foram identificados, em média, 1,26 ± 0,96 PRM por paciente. As categorias mais prevalentes foram “interação e medicamento tomado inadequadamente” (34,1%), “uso inadequado por dose inapropriada ou medicamento contraindicado” (33,3%) e “pressão arterial inadequada” (30,2%).

Além disso, observou-se maior número de PRMs em pacientes com TFGe inferior a 30 mL/min/1,73m². Esses dados são concordantes com a literatura, que mostra relação estreita entre redução da TFG e maior número de PRMs.^7,8,14 Do mesmo modo, pacientes em uso polifarmácia, fato comum na DRC, apresentam maior risco de PRMs. Em estudo de Kovačević e cols. (2017), a utilização de 12 medicamentos foi associada a um risco de, no mínimo, 5 PRMs em idosos.³²

Em relação à validação do PAIR, a confiabilidade encontrada foi considerada boa, com resultados indicativos de uma concordância moderada a perfeita entre os PRMs que foram identificados, tanto entre avaliadores quanto no teste-reteste por um mesmo avaliador. Esses resultados são semelhantes aos do estudo de validação da versão original do PAIR, que mostrou alta confiabilidade entre avaliadores, com coeficientes k variando de 0,80 a 1,00, e alta confiabilidade no teste-reteste, com coeficientes k variando de 0,74 a 1,00.¹⁰ Outros instrumentos de avaliação da farmacoterapia baseados em critérios específicos, como alguns desenhados para uso em idosos, o Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) e o Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START), apresentaram valores de k entre avaliadores iguais a 0,75 e 0,68, respectivamente,³³ semelhantes aos valores encontrados no presente estudo.

Especificamente nesse trabalho, os valores de kappa obtidos podem ser atribuídos ao desenho do estudo, e por terem sido utilizados dados de prontuários médicos eletrônicos para coleta de dados. Apesar de os prontuários investigados estarem completos, determinadas informações, subjetivas da prática clínica, estavam registradas em campos diferentes na página eletrônica, dada a variação de profissionais responsáveis pelo atendimento, fato que provavelmente gerou diferenças na coleta de dados entre os avaliadores. Dessa forma, observou-se a fragilidade do sistema eletrônico de atendimento utilizado no ambulatório em estudo, por tratar-se de um sistema interno, projetado especialmente para o serviço. Esse sistema, nos anos de 2016 e 2017, esteve em constante processo de mudança, com alterações em seu layout. Contudo, independentemente do valor geral de kappa calculado, as prevalências de cada PRM em separado, para cada avaliador, foram semelhantes em percentual e envolveram os mesmos pacientes.

No que concerne à validade conceitual, nossos resultados revelaram que o PAIR foi capaz de identificar PRMs clinicamente significativos em pacientes com DRC, usando como parâmetro para essa análise o julgamento clínico implícito de um nefrologista. Com base unicamente no julgamento clínico, o nefrologista identificou número de PRMs por paciente comparável ao número identificado pelo farmacêutico, com auxílio do instrumento PAIR na mesma amostra. As diferenças encontradas podem ser atribuídas à especificidade do instrumento, uma vez que o médico fez uma análise geral da condição de saúde do paciente voltada à sua melhora clínica e o farmacêutico realizou a busca de PRMs seguindo um checklist pré-determinado. Esse achado é similar à análise comparativa realizada por Desrochers e cols, na qual o especialista em nefrologia identificou, clinicamente, uma média de 3,9 (95% IC, 3.4-4.5) PRMs por paciente e o farmacêutico comunitário identificou, utilizando o instrumento PAIR, uma média de 2,5 (95% IC, 2.0-3.1) PRMs por paciente. Neste estudo, o PAIR permitiu gerenciar PRMs com impacto clínico importante no tratamento da DRC.¹⁰ Portanto, nossos dados mostram que o instrumento PAIR é adequado para o gerenciamento de PRMs clinicamente significativos em português brasileiro.

No que tange à responsividade, no entanto, nossos resultados não permitem sugerir que o PAIR seja responsivo à intervenção farmacêutica, uma vez que o número médio de PRMs por paciente permaneceu estável entre os períodos pré e pós-intervenção. Nesse intervalo, somente 54% dos PRMs foram resolvidos devido à otimização da prescrição médica. De fato, era esperado que no período pós-intervenção o número de PRMs diminuísse. Porém, este estudo foi retrospectivo e observacional, e, durante o período de acompanhamento no ambulatório, o paciente esteve submetido às intervenções de rotina, não sendo realizadas intervenções farmacêuticas que contemplassem especificamente os PRMs contidos no PAIR. Além disso, o intervalo entre os períodos foi curto para esse tipo de análise.

Essas mesmas razões foram alegadas pelos pesquisadores no estudo original realizado no Canadá, que também não observaram diferença na média de PRMs detectados com o instrumento PAIR no período de avaliação de seis meses. A média de PRMs permaneceu igual a 2,5 por paciente, sendo que somente 61% dos PRMs foram resolvidos no intervalo entre os períodos.¹⁰ Dessa forma, não foi possível avaliar responsividade do PAIR, devido à característica do protocolo, o que reforça a necessidade de realização de estudos prospectivos e multicêntricos.

Diante do exposto, é preciso considerar algumas limitações ao presente estudo. O PAIR possui características de checklist, ou seja, funciona como instrumento de segurança, pois é composto por um conjunto de condutas que devem ser lembradas e/ou seguidas, a fim de evitar e/ou detectar PRMs. Assim, a aplicabilidade do PAIR está relacionada com as características do serviço fornecido ao usuário, de um atendimento que contemple claramente essas condutas como protocolo institucional, para que os PRMs não sejam subestimados e para que as intervenções sejam efetivas. Além disso, na prática, pode surgir a necessidade de atualizar a lista de PRMs do PAIR, considerando o tempo em que foi desenvolvido, a dinâmica da indústria farmacêutica e da incorporação de novas tecnologias e evidências em saúde, que demandam alterações de diretrizes clínicas.

Contudo, as limitações descritas anteriormente não comprometem o uso do PAIR na população de pacientes com DRC em nosso país. Ao contrário, contribuem para que informações relativas à farmacoterapia dessa população não sejam negligenciadas, uma vez que este foi o primeiro estudo desenvolvido no Brasil com o intuito de validar um instrumento direcionado para a segurança da medicação na DRC.

Conclusão

O presente estudo demonstrou que o PAIR é de fácil aplicação, confiável, sendo validado o seu uso para o Brasil. Trata-se, portanto, de um instrumento adequado para a avaliação de PRMs clinicamente significativos na nossa população de pacientes com DRC.

A incorporação desse instrumento ao cuidado farmacêutico em serviços de nefrologia pode permitir a sistematização e a uniformização de dados, possibilitando, desse modo, a implementação de estratégias de prevenção e manejo dos PRMs frequentes nessa população.