Introdução

A expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) colocou em discussão questões sobre a qualificação das equipes e a resolubilidade dos serviços, apontando a necessidade de monitoramento e avaliação da Atenção Primária à Saúde (APS)¹. Para tanto, o Ministério da Saúde (MS) passou a defender o aprimoramento contínuo de processos avaliativos na rotina da gestão e dos serviços de saúde². A Política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica instituiu a Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ)³, em conjunto com estados e municípios, situando a avaliação como instrumento permanente para a tomada de decisões e a qualidade como um atributo fundamental a ser alcançado no Sistema Único de Saúde (SUS)⁴.

O modelo de Donabedian foi adotado como referência conceitual para a elaboração da AMQ. Este modelo considera elementos de estrutura, de processo e de resultado, que se relacionam com os elementos de avaliação das equipes da ESF: estrutura - insumos, equipes, materiais, recursos humanos, ambiente físico e organização normativa; processo - aspectos organizativos, técnico-científico e interpessoal; resultado - acesso, adequação e efetividade para promover mudanças na saúde da população⁴.

Como subsídio para avaliação, o MS desenvolveu instrumentos de autoavaliação, dirigidos à gestão municipal de saúde, à coordenação municipal da ESF, ao responsável pelo gerenciamento das Unidades de Saúde da Família (USF) e às Equipes da ESF. Eles buscam um diagnóstico da organização e funcionamento dos serviços e suas práticas partindo dos princípios, diretrizes e campos de atuação da ESF. A AMQ considera duas grandes unidades de análise integradas: Gestão e Equipe, que contém dimensões de análise, que por sua vez são desdobradas em subdimensões. Cada subdimensão conta com padrões de qualidade, totalizando 300 padrões em cinco instrumentos⁴.

A AMQ buscou fomentar, como objetivo principal de sua implantação, o monitoramento e a avaliação dos estágios de qualidade da ESF, disponibilizando ferramentas para o diagnóstico de problemas e estimulando o debate de melhorias no campo da saúde, baseados nos resultados dos processos autoavaliativos. Esses processos são de livre adesão pelos gestores e não determinam incentivos ou sanções financeiras aos municípios e equipes que aderiram ao programa⁴.

Porém, buscava-se a viabilização de um programa mais abrangente, que pudesse permitir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica (AB) em todo o Brasil, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente, e uma maior transparência e efetividade das ações governamentais destinadas à AB⁵.

A fim de alcançar tais objetivos, o MS instituiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), pela Portaria nº 1.654 GM/MS, de 19 de julho de 2011, resultado de um amplo e importante processo de negociação entre as três esferas de gestão do SUS⁵. O PMAQ é também de livre adesão, contudo atrela recursos financeiros ao cumprimento de metas alcançadas e previamente estabelecidas pela contratualização de objetivos⁵.

A autoavaliação, objetivo final da AMQ, é entendida como ponto de partida da fase de desenvolvimento do PMAQ, que possui outras três fases, que se complementam e que conformam um ciclo contínuo (Adesão e Contratualização; Desenvolvimento; Avaliação Externa e Recontratualização)⁵.

Embora outros instrumentos de avaliação tenham sido desenvolvidos, a AMQ contempla muitas das dimensões avaliativas contidas no PMAQ, mantendo construtos teóricos semelhantes, que buscam a discussão da qualidade da gestão e das equipes como unidades de análise central dos questionários avaliativos^{4 , 5}. Sendo assim, estudos sobre a AMQ são válidos e relevantes, pois este instrumento pode gerar indicadores de avaliação da qualidade da ESF no Brasil e, ainda hoje, são poucos os trabalhos que utilizaram esse instrumento de avaliação como tema central de estudo^{6 - 8}.

Minas Gerais é um estado brasileiro com desigualdades sociais entre suas regiões⁹. A macrorregião Nordeste, composta por 63 municípios¹⁰, é uma das regiões mais pobres do Estado, possuindo forte desigualdade social e prevalência de população rural¹¹. Avaliar a qualidade da APS nesse cenário é essencial para estabelecer a capacidade de resposta de políticas, programas e serviços às necessidades de saúde da população, principalmente em um contexto de escassez de recursos públicos para o setor saúde. Ainda, considerando a necessidade de monitorar a APS, assim como o importante papel do gestor, do coordenador municipal da ESF e dos gerentes das USF na promoção, proteção e recuperação da saúde de seus munícipes, justifica-se aferir a autoavaliação da qualidade da ESF nos municípios da macrorregião Nordeste de Minas Gerais no âmbito da gestão.

Esse trabalho avaliou a qualidade da ESF, considerando a AMQ referida pelos gestores, coordenadores municipais das ESF e gerentes das USF dos municípios da macrorregião Nordeste de Minas Gerais, e verificou a correlação entre os escores da autoavaliação com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), a população municipal, a cobertura e o tempo de implantação das ESF.

Metodologia

Estudo ecológico, realizado nos 63 municípios da macrorregião assistencial de saúde do Nordeste de Minas Gerais, que abrange geograficamente os Vales do Mucuri e Jequitinhonha, subdividida em oito microrregiões sanitárias¹⁰. Essa macrorregião possui área territorial de 56.641 km², densidade demográfica de 14,33 hab/km² e população estimada, em 2011, de 811.856 habitantes¹⁰. Assemelha-se, territorialmente, à macrorregião Centro, na qual se encontra a capital Belo Horizonte. Porém, nesta última macrorregião, a densidade demográfica é de 105,49 hab/km²e a população estimada, em 2011, era de 6.145.218 habitantes¹⁰. O IDH médio da macrorregião Nordeste é de 0,636, considerado um valor médio de desenvolvimento humano. Minas Gerais possui um valor alto de IDH, de 0,731; assim como o Brasil, com IDH de 0,744¹².

A macrorregião Nordeste possui, em sua abrangência, as Superintendências Regionais de Saúde (SRS) de Teófilo Otoni, Diamantina e a Gerência Regional de Saúde (GRS) de Pedra Azul. A SRS de Teófilo Otoni abrange 32 municípios; 25 municípios são jurisdicionados pela GRS de Pedra Azul e seis pertencem à jurisdição da SRS de Diamantina e compõem a microrregião de Araçuaí¹³. Os 63 municípios possuíam 264 equipes da ESF no momento da coleta de dados (Fevereiro a Abril de 2011). Foram incluídos todos os gestores, coordenadores municipais da ESF e gerentes das USF dos 63 municípios, que exerciam a função no período de fevereiro/março de 2011, compondo um universo de 63 gestores, 63 coordenadores municipais da ESF e 264 gerentes das USF.

A qualidade da ESF foi avaliada pelos três atores envolvidos com a gestão da ESF por meio dos instrumentos 1, 2 e 3 da AMQ, que correspondem às três dimensões, respectivamente: Desenvolvimento da ESF, Coordenação Técnica das Equipes e Unidade Saúde da Família⁴.

O instrumento 1, dirigido ao gestor municipal de saúde, avaliou a dimensão Desenvolvimento da ESF, com 60 padrões, organizados em quatro subdimensões: Implantação/Implementação da ESF no município; Integração da Rede de Serviços; Gestão do Trabalho e Fortalecimento da Coordenação. A dimensão Coordenação Técnica das Equipes (instrumento 2), avaliada pelos coordenadores da ESF, englobou as subdimensões: Planejamento e Integração; Acompanhamento das Equipes; Gestão da Educação Permanente; Gestão da Avaliação e Normatização, distribuídas em 40 padrões. A dimensão Unidade Saúde da Família (instrumento 3), com 40 padrões em duas subdimensões, Infraestrutura e Equipamentos da USF e Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos, dirigiu-se aos gerentes das USF. Os padrões de qualidade, em cada subdimensão, são acompanhados da sua descrição, que determina as características necessárias para que a ESF se encontre ou não em conformidade com aquele padrão⁴.

Inicialmente, o projeto foi divulgado entre os gestores durante as reuniões das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) das oito microrregiões sanitárias. Foram distribuídos os questionários destinados aos gestores e solicitado a eles o encaminhamento daqueles destinados aos coordenadores e aos gerentes das USF dos municípios sob sua gestão.

As seguintes informações dos municípios foram também coletadas: população em 2010, junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)⁹; IDH no Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, de 2000¹²; e tempo de implantação e cobertura populacional da ESF, no site do MS/Departamento da Atenção Básica, referentes a março de 2011¹⁴.

Os dados foram analisados empregando-se o pacote estatístico SPSS for Windows v. 17.0, considerando-se o município como unidade de análise. Para cada município, calculou-se o número de conformidades e de não conformidades com os padrões referentes às subdimensões e dimensões avaliadas, obtendo-se a média e desvio padrão dos escores de conformidade. No caso do instrumento 3, cada USF apresentou um escore de adequação às subdimensões avaliadas. Em seguida, para cada município, obteve-se a média dos escores de conformidade obtidos por cada uma das USF. A correlação entre os escores das subdimensões de cada dimensão e as variáveis referentes aos municípios e às ESF foi investigada pelo cálculo do coeficiente de correlação de Spearman (p < 0,05). Obteve-se a frequência de municípios ou USF em conformidade com cada um dos padrões para todas as dimensões/subdimensões avaliadas.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Houve uma taxa de resposta de 79,4% (n = 50) e de 76,2% (n = 48) entre os gestores e coordenadores, respectivamente. Quanto à participação dos gerentes das USF, em oito municípios ocorreram 100% de perda. No total, 55 municípios (87,3%) e 210 gerentes das USF (79,5%) responderam.

A Tabela 1 demonstra a avaliação da gestão da ESF em relação às três dimensões da AMQ. Na dimensão Desenvolvimento da ESF, os gestores avaliaram mais negativamente a subdimensão Gestão do Trabalho e Fortalecimento da Coordenação, que apresentaram proporcionalmente os menores escores médios. O melhor desempenho médio foi obtido pela subdimensão Implantação/Implementação da ESF no município. Na dimensão Coordenação Técnica das Equipes, o escore máximo de conformidade com os padrões não foi alcançado somente para a subdimensão Planejamento e Integração. Nessa dimensão, os coordenadores avaliaram mais negativamente a subdimensão Gestão da Educação Permanente. O melhor desempenho médio proporcional foi obtido na subdimensão Acompanhamento das Equipes. Na dimensão Unidade Saúde da Família, a subdimensão Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos, proporcionalmente, foi mais bem avaliada pelos gerentes das USF que a dimensão Infraestrutura e Equipamentos da USF.

Os municípios com população maior apresentaram significativamente maiores escores de conformidade na subdimensão Fortalecimento da Coordenação, Acompanhamento das Equipes, Gestão da Educação Permanente e Normatização. Os escores das subdimensões Infraestrutura e Equipamentos da USF e Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos foram significativamente menores nos municípios com população maior. Os municípios com maior IDH apresentaram menores escores na subdimensão Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos (Tabela 2).

Na subdimensão Implantação/Implementação da ESF no município, os percentuais de municípios em conformidade com os padrões da AMQ variaram de 42% a 100%, sendo que os dois menores percentuais foram obtidos nos padrões "O gestor municipal da saúde possui convênios e/ou parcerias formalizadas com organizações da sociedade civil e/ou movimentos sociais" (42%) e "A ESF está institucionalizada por meio de instrumento jurídico" (62%). Os percentuais de municípios em conformidade com os padrões da subdimensão Integração da Rede de Serviços variaram de 30% a 96%. 30% e 48% dos gestores responderam afirmativamente aos seguintes padrões, respectivamente: "A rede de serviços de saúde assegura à população adscrita da saúde da família o acesso ao serviço laboratorial de prótese dentária" e "Há programação da oferta em oftalmologia para as ESF baseada em estudos de demanda". Para a subdimensão Gestão do Trabalho, os percentuais de gestores com conformidade aos padrões variaram de 22% a 74%. Os padrões "A gestão municipal da saúde possui planos de carreira, cargos e salários institucionalizado, contemplando a Saúde da Família" (22%) e "A gestão municipal possui programa de incentivos às ESF relacionado ao desempenho, cumprimento de metas e resultados alcançados" (26%) obtiveram menor percentual de conformidades. Na subdimensão Fortalecimento da Coordenação, houve uma variação de 34% a 90% nos percentuais de respostas afirmativas aos padrões, sendo que os menores valores foram obtidos pelos padrões: "A gestão municipal da saúde e/ou a coordenação estabelecem ou utilizam mecanismos para o monitoramento do grau de satisfação dos usuários da SF" (34%), "Existe coordenação descentralizada responsável pelo acompanhamento de, no máximo, oito ESF" (38%) e "A coordenação da Atenção Básica (AB)/SF apoia e promove a formação de Conselhos Locais de Saúde nas UBS"(38%) (Tabela 3).

Na subdimensão Planejamento e Integração, de 27,1% a 89,6% dos coordenadores das ESF responderam positivamente aos padrões. Houve menor percentual de respostas positivas aos seguintes padrões: "As experiências municipais com a saúde da família são apresentadas em congressos e encontros da área" (27,1%) e "A coordenação da ABS/SF desenvolve iniciativas de integração e parceria com instituições acadêmicas, possibilitando a realização de produção científica no campo da ABS" (27,1%). A maioria dos municípios respondeu positivamente aos padrões da subdimensão "Acompanhamento das Equipes" (68,8% a 91,7%). Na subdimensão "Gestão da Educação Permanente", os percentuais de respostas positivas variaram de 39,6% a 75%. Dois padrões apresentaram não conformidade por maior percentual de coordenadores: "É oferecida formação teórica e prática nas áreas básicas para aqueles profissionais da SF de nível superior que necessitem" (39,6%) e "A coordenação da AB/SF viabiliza a realização de especialização na área para os profissionais da ESF" (39,6%). Na subdimensão "Gestão de Avaliação" (41,7% a 91,7%) somente dois padrões foram respondidos positivamente por menos de 50% dos coordenadores: "São conduzidos levantamentos epidemiológicos de Saúde Bucal no município" (41,7%) e "A coordenação da AB/SF elege critérios e indicadores para avaliar com as equipes o impacto nas condições de saúde da população" (45,8%). Na subdimensão "Normatização", os percentuais de coordenadores com respostas positivas aos padrões variaram de 27,1% a 91,7%, sendo o menor valor atribuído ao padrão "A coordenação da AB/SF disponibiliza para as ESF/SB protocolos e informações técnicas sobre abordagem das situações de urgência em Saúde Mental" (Tabela 4).

O percentual dos gerentes das USF que responderam positivamente aos padrões da subdimensão Infraestrutura e Equipamentos da USF variou de 15,2% a 86,2%. Os padrões com menor percentual de respostas em conformidade foram: "A USF dispõe de equipamentos indicados para primeiro atendimento nos casos de urgências e emergências" (15,2%) e "A USF dispõe de outros equipamentos para o atendimento pelas equipes" (17,6%). Na subdimensão "Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos", os percentuais de municípios em conformidade com os padrões variaram de 48,1% a 92,4%. O padrão com menor conformidade foi: "A USF dispõe de medicamentos básicos indicados no primeiro atendimento aos casos de crise epilética de grande mal de acordo com os protocolos locais, estocados em local adequado" (48,1%) (Tabela 5).

Discussão

De modo geral, os gestores, coordenadores municipais das ESF e gerentes das USF dos municípios da região Nordeste de MG avaliaram a qualidade da ESF positivamente, evidenciado pelos altos valores médios dos escores de conformidade e dos percentuais de respostas positivas aos padrões. Não foram identificados estudos que tenham utilizado os instrumentos dirigidos à gestão em outras regiões brasileiras, somente direcionados às equipes das ESF. Em Montes Claros, MG, por exemplo, o componente Equipe da AMQ foi avaliado por profissionais da ESF, com escores de conformidade superiores a 50% em cada uma das subdimensões, exceto para três delas: Participação Comunitária, Controle Social e Saúde do Adolescente⁷.

Limitações da AMQ foram previamente apontadas^{6 , 8 , 15 , 16}. Na implantação da AMQ, na cidade de Registro - SP foi observado que sua viabilização depende do empenho dos gestores e que profissionais de saúde apresentaram dificuldades no preenchimento dos questionários⁸. A dificuldade de análise dos dados gerados pelos instrumentos foi também apontada, posto que a metodologia da AMQ não a define¹⁵. Não se pode afirmar, também, que as respostas obtidas condizem com a realidade praticada, já que não foram utilizadas técnicas de observação direta^{16 , 17}. Discute-se ainda a possibilidade de superestimação dos escores obtidos pela AMQ, porque os padrões de respostas são dicotômicos e a percepção de ineficiência da equipe pode ser gerada por um número alto de respostas negativas¹⁶.

Nesse estudo, optou-se pela obtenção da soma dos escores de conformidade para cada dimensão/subdimensão avaliada, sem consideração dos estágios de qualidade dos padrões, metodologia semelhante à previamente realizada^{7 , 8 , 17 , 18}. Tal opção foi escolhida, pois estudo identificou não linearidade da relação entre os estágios de qualidade da AMQ e a complexidade de implantação dos processos de trabalho preconizados pelos padrões de qualidade⁶. Uma das dificuldades enfrentadas nesse estudo foi o retorno dos questionários respondidos, não atingindo 100% de resposta para nenhum dos três instrumentos. A menor taxa de resposta (76,2%) foi entre os coordenadores das ESF que pode ser explicada pela falta dessa função específica em municípios com até três ESF. Para o instrumento direcionado aos gerentes das USF, houve 100% de perda em oito municípios jurisdicionados à GRS de Pedra Azul. Tal perda pode dever-se às dificuldades dos gestores em distribuir e solicitar a participação dos gerentes das USF e ao baixo empenho destes em responder o questionário entregue pelo gestor. A perda desses dados não comprometeu os resultados da pesquisa, uma vez que a realidade de gestão de saúde dos municípios que não participaram do estudo se identifica a dos demais que possuem o mesmo porte populacional.

Os resultados revelaram que as ESF foram bem avaliadas pelos gestores quanto à dimensão Desenvolvimento da ESF, em especial na subdimensão Implantação/Implementação, o que caracteriza a definição política e institucional da ESF como modelo de atenção dispensado à população. Entretanto, o estudo mostrou que muitos dos municípios ainda necessitam estabelecer parcerias/convênios formais com organizações da sociedade civil e/ou movimentos sociais. Tal necessidade também foi apontada por Sarti et al.¹⁷, quando apenas 8,5% das ESF de sua amostra inseriam representantes de movimentos sociais em seu planejamento de ação. Essas parcerias poderão constituir ações articuladas entre a gestão municipal de saúde e os trabalhos já desenvolvidos por entidades da sociedade civil, de modo que favoreçam a melhoria da qualidade de vida dos munícipes¹⁹.

O pior resultado obtido na dimensão Desenvolvimento da ESF foi atribuído à subdimensão Gestão do Trabalho. Detectou-se a necessidade da valorização do profissional das ESF, pois mais de 70% dos municípios não estavam em conformidade com padrões que afirmaram sobre Planos de Cargos, Carreiras e Salários (PCCS) e programas de incentivo ao trabalhador. Essa questão já tem sido discutida e políticas públicas foram elaboradas, como, por exemplo, a proposta do PCCS aprovada na 14ª Conferência Nacional de Saúde²⁰. Tais políticas são importantes como conjuntos de incentivos e estratégias para a incorporação gradual das funções de gestão pelos entes federados²¹. Entretanto, na macrorregião Nordeste, a elaboração de políticas locais de gestão do trabalho é pouco discutida nas reuniões das CIB microrregionais. Analisando os consolidados de pactuações realizadas pela CIB-SUS/MG, observa-se a grande demanda discutida sobre credenciamento de novas equipes, desligamento de unidades, habilitação para prestação de determinados serviços ambulatoriais, aprovação de documentos; sendo questões referentes a recursos humanos pouco discutidas nessas reuniões²². Essa demanda deve ser estimulada, para a construção de soluções conjuntas e novas proposições quanto à gestão do trabalho, não só na região Nordeste, mas como em todo o estado de Minas Gerais.

Problemas na área da gestão do trabalho no SUS foram elencados em uma pesquisa do Instituto de Medicina Social da UERJ²³. Sobre a gestão propriamente dita, foram apontadas pelos gestores estaduais, a remuneração insuficiente dos trabalhadores, a precarização do trabalho, os limites da Lei de Responsabilidade Fiscal, a insensibilidade governamental para o setor, a ausência do PCCS, a ausência de planejamento e a ausência de concurso como principais desafios relacionados à execução de uma política satisfatória na área da gestão do trabalho no SUS²³. Esses resultados se assemelham aos encontrados na presente pesquisa, os quais ressaltam que os direitos trabalhistas precários, a desvalorização da qualificação dos profissionais, a ausência de concurso público como entrada nos serviços de saúde, a abstenção do município em incentivar equipes que cumpriram metas estabelecidas e a ausência do PCCS são os maiores problemas listados na subdimensão Gestão do Trabalho avaliada pela AMQ.

O Fortalecimento da Coordenação obteve a segunda menor avaliação dentro da dimensão Desenvolvimento da ESF, demonstrando a ausência do monitoramento da satisfação do usuário da ESF em muitos municípios. Verificar a opinião dos usuários quanto ao trabalho desenvolvido pela ESF é uma importante forma de avaliação para priorizar ações de gestão com foco na melhoria do atendimento, como também na promoção da participação popular e do controle social. Avaliar a percepção do usuário em relação ao grau de satisfação do atendimento prestado pela ESF pode contribuir para "[...] garantir que as melhorias dos serviços concentrem-se naquilo que os usuários desejam em oposição ao que os tomadores de decisões acham que eles querem"²⁴.

Outro ponto crítico na subdimensão Fortalecimento da Coordenação foi a ausência de apoio à formação de conselhos locais de saúde nas UBS. A ESF tem em sua metodologia de trabalho o incentivo à participação social, visando contribuir para a reorganização das práticas de trabalho a partir da APS²⁵. Os conselhos locais de saúde são instrumentos privilegiados para fazer valer os direitos dos cidadãos²⁶, sendo espaços que potencializam a criatividade dos usuários na proposição e elaboração da política local de saúde. Incentivar a participação social, apoiar e garantir a formação dos conselhos locais de saúde é papel do gestor. Tais conselhos podem ampliar a participação comunitária na fiscalização, proposição, execução, monitoramento e acompanhamento²⁷ das políticas públicas de saúde¹, facilitando a integração de ideias que conciliam o interesse de prestadores, trabalhadores e profissionais de saúde, de gestores públicos e de representantes do movimento popular e sindical²⁸.

Houve menor conformidade aos padrões da subdimensão "Fortalecimento da Coordenação" e, especificamente, ao padrão que diz sobre a existência de coordenação descentralizada responsável pelo acompanhamento de, no máximo, oito equipes da ESF. Em municípios com menor população, atribui-se ao fato de alguns municípios da região macronordeste de Minas Gerais não possuir coordenador da ESF, sendo essa função assumida pelos próprios gestores ou por um profissional que executa trabalhos relacionados à administração local de saúde ou por um profissional da ESF, geralmente o enfermeiro. Tal fato gera sobrecarga de trabalho, desvio de função e a não execução ou execução parcial das atribuições inerentes ao coordenador municipal da ESF. Porém, a correlação encontrada está de acordo com a Deliberação 340/2007, da CIB-MG, que determina que os municípios com três ou mais equipes implantadas deverão ter uma coordenação municipal responsável pela ESF²⁹e, em muitos municípios, observou-se três ou menos ESF. Ainda é possível destacar que nos municípios onde, na gestão, há envolvimento e articulação de assessores, supervisores, coordenadores e secretário de saúde, há uma mudança de conduta no trabalho de gestão com finalidade de organização e qualificação da SF³⁰.

A avaliação da dimensão Coordenação Técnica das ESF evidenciou em duas subdimensões o acesso desigual a processos educativos entre os municípios, com grande percentual dos coordenadores respondendo negativamente a questões sobre viabilização de formação teórica e prática e de especialização para trabalhadores das ESF. Um dos fundamentos da APS é a valorização dos profissionais de saúde, por meio de estímulo e acompanhamento constante de sua formação e capacitação³¹. Por outro lado, destacam-se ações educativas como, por exemplo, capacitações sobre temas específicos, direcionadas aos profissionais de saúde, que ocorrem de acordo com a necessidade/interesse identificada pelo gestor, bem como ações programáticas instituídas pelo MS. Figueiredo et al. observaram que ações de educação permanente referentes à própria gestão de saúde não são realizadas, sendo que em municípios com menos de 10 mil habitantes essas ações não foram sequer referidas³⁰. As funções e ações relacionadas ao planejamento e gestão em saúde são premissas básicas das ESF e o fraco desempenho destas funções observadas no conjunto de municípios, tanto por este quanto por outros estudos^{17 , 30}, indica a necessidade de avaliação do processo de educação permanente das equipes e da prioridade atribuída a ela pelos gestores¹⁷.

Outro item avaliado negativamente por grande parte dos municípios mostrou que atividades conjuntas com instituições acadêmicas são muito incipientes. Os municípios de maior porte possuem uma crescente interação com centros formadores, universitários ou não, explicando a correlação observada entre os escores de conformidade da subdimensão "Gestão da Educação Permanente" e população municipal. A integração ensino-serviço é um trabalho de estudantes e discentes dos cursos na área de saúde com trabalhadores das equipes de saúde, incluindo-se os gestores, visando à qualidade de atenção à saúde individual e coletiva, à qualidade da formação profissional e ao desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores dos serviços³². As relações de cooperação ensino-serviço tendem a se concentrar apenas naquelas estabelecidas entre grandes municípios e centros formadores aí localizados. Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde, compete ao gestor estadual possibilitar e mediar este acesso para os municípios de menor porte, que não contam com instituições formadoras em seu território³³. O MS tem duas iniciativas que possibilitam a integração ensino-serviço, sendo elas o Pró-saúde e o programa Telessaúde Brasil, que proporcionam oportunidades de aprendizado e auxiliam na melhoria do desenvolvimento das práticas na área de saúde^{34 , 35}.

Os escores de conformidade foram maiores nos municípios com população maior para as subdimensões "Acompanhamento das Equipes", "Gestão da Educação Permanente" e "Normatização da dimensão Coordenação Técnica das Equipes". Tal correlação pode ser atribuída à presença do coordenador em municípios com número maior de ESF. Para Silva, "[...] os coordenadores desenvolvem funções gerenciais de relevante importância no contexto municipal, tanto para as equipes, quanto para a gestão [...]"³⁶. Estudo anterior mostrou que uma maior cobertura populacional e maior tempo de implantação não indicam, necessariamente, maior maturidade em termos de organização dos serviços de saúde, e sim uma maior probabilidade de adequação das ESF aos padrões de qualidade do AMQ¹⁷.

O estudo evidenciou deficiências quanto à Infraestrutura e Equipamentos das ESF da região Nordeste de Minas Gerais, sendo os escores de conformidade desta subdimensão menores que os de Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos. Ao analisar as respostas aos padrões, perceberam-se deficiências em relação à existência de equipamentos indicados para o primeiro atendimento nos casos de urgência e emergência e outros que viabilizem o atendimento das equipes e, consequentemente, o aumento da resolubilidade da APS. Tal achado pode ser explicado pelos poucos investimentos destinados à aquisição de equipamentos para a APS, como também do caráter histórico dos atendimentos de urgência e emergência serem realizados apenas em hospitais e ambulatórios especializados. Segundo o CONASEMS, as UBS que desenvolvem ações da APS precisam de instalações físicas adequadas, com equipamentos e insumos necessários para a qualidade dos serviços prestados³¹. Assim, infraestrutura adequada e organizada, equipamentos disponíveis e em funcionamento são fundamentais para acolher os usuários com dignidade e respeito e com condições de salubridade e de biossegurança para os trabalhadores da saúde.

Os municípios menores apresentaram maiores escores de conformidade aos padrões das subdimensões Infraestrutura e Equipamentos da USF. Tal correlação pode estar atribuída a dois fatores: a) normatização dos critérios mínimos sobre estrutura física e equipamentos das UBS, no âmbito do estado de Minas Gerais (Resolução SES nº. 604/2004)³⁷; b) repasse de recursos financeiros pelo estado aos municípios para investimento na melhoria da infraestrutura e qualidade da APS, sendo os municípios menores os primeiros a serem contemplados com recursos estaduais para construção e reforma e ou ampliação das UBS (Resolução SES nº. 760/2005)³⁸.

A subdimensão "Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos" foi melhor avaliada pelos gerentes das USF nos municípios de menor IDH. Essa relação pode ser explicada pelos incentivos financeiros concedidos a municípios de pequeno porte; pela alta taxa de cobertura da ESF para dispensação gratuita de medicamentos para a APS¹⁷- Programa Farmácia de Minas -; como também, pela maior cobertura vacinal em populações com maior cobertura da ESF, notadamente municípios de IDH mais baixo³⁹.

A utilização dos instrumentos da AMQ permitiu identificar as subdimensões que exigem maior atenção e que necessitam de maior intervenção da gestão municipal. Além da análise descritiva das médias de escore de conformidades aos padrões de qualidade do AMQ, a correlação com a população e com o IDH municipal permitiu a identificação de desigualdades na avaliação segundo esses indicadores, permitindo o estabelecimento de prioridades no planejamento de ações. O percentual de cobertura populacional e o tempo de implantação das ESF não se correlacionaram significativamente com nenhuma dimensão. Isso pode ter ocorrido em função da homogeneidade entre os grupos quanto a essas duas variáveis, pois na maioria dos municípios, foram observadas 100% de cobertura e mais de 10 anos de implantação das ESF. Para que a população do nordeste mineiro obtenha benefícios com o melhor desempenho da ESF, é fundamental o estímulo gerencial, político e financeiro à sua rede de APS, sendo a avaliação um processo fundamental para fomentar esse crescimento.

Conclui-se que a autoavaliação da qualidade da ESF na macrorregião Nordeste de Minas Gerais, no âmbito da gestão, foi, de modo geral, positiva. A pior avaliação foi observada nas subdimensões de "Gestão do Trabalho", "Educação Permanente" e "Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos". Quanto maior a população municipal, melhor foi a avaliação dos gestores no que diz respeito ao "Fortalecimento da Coordenação", "Acompanhamento das Equipes", "Gestão da Educação Permanente e Normatização" e pior a avaliação da "Infraestrutura e Equipamentos".