Introdução

A informação exerce um importante papel no planejamento de políticas de saúde e na tomada de decisões, provendo evidências epidemiológicas sobre o perfil sanitário que proporciona o reconhecimento das necessidades de saúde da população^1,2.

Até a década de 1970 o Brasil não possuía um padrão para o registro de dados referentes aos eventos vitais. Os dados sobre mortalidade eram pouco abrangentes e não confiáveis, e eram gerados nos cartórios de registro civil, que possuíam na época mais de 40 modelos de atestados de óbito sem padronização destes documentos ou do seu fluxo¹.

Apenas em 1975 com o advento do Sistema de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (MS), foi criado o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), que introduziu o modelo único da Declaração de Óbito (DO) proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com fluxos padronizados para todo o País¹.

Atualmente, a DO é impressa em três vias de cores distintas e numerada pelo MS, dividida em nove blocos, sendo o IV referente aos óbitos em menores de um ano, que inclui variáveis como peso ao nascer, sexo e duração da gestação. O preenchimento dessas variáveis de forma correta e completa permite melhor compreensão do evento, propiciando intervenções aos grupos mais vulneráveis ao óbito infantil^1,3.

Para que o SIM subsidie as decisões no campo da saúde coletiva adequadas à realidade local para a melhoria da assistência materno infantil, é necessário que possua boa cobertura, regularidade e preenchimento adequado de todos os campos da DO, com redução de informações ignoradas ou em branco e das inconsistências^4,5.

Estudos nacionais apontam para a melhoria da adequação das informações vitais sobre nascidos vivos e óbitos nas últimas décadas ao analisar indicadores de cobertura, regularidade e percentual de causas mal definidas de óbito^6,7. Igualmente, estudos relacionados à confiabilidade e completude dos campos da DO mostram variações na consistência e no grau de preenchimento da informação na dependência do grupo etário e causa básica de morte^8,9. Em relação aos óbitos infantis, mesmo aqueles ocorridos em unidades hospitalares, são descritos problemas relacionados à qualidade do registro^10,11.

Nos últimos anos o MS tem estimulado a realização de pesquisas para avaliar as informações vitais, em particular sobre óbitos infantis^12–14. A análise da DO de menores de um ano pode apontar localidades que precisam de investimentos para superar as fragilidades encontradas em relação às informações¹⁵. Adicionalmente, a qualidade das informações sobre óbitos infantis expressam em alguma medida as iniquidades na assistência à saúde de grupos mais vulneráveis, particularmente as barreiras de acesso aos serviços¹⁶.

Apesar dos avanços na cobertura dos Sistemas de Informação sobre eventos vitais e na ampliação da rede assistencial, o estado de Pernambuco permanece com lacunas na produção dos dados¹⁷. Desta forma, este estudo pretende avaliar comparativamente a incompletude no preenchimento das variáveis da DO de menores de um ano residentes em Pernambuco em dois triênios da década de 2000.

Método

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo que utilizou os dados sobre óbitos de menores de um ano provenientes do SIM referentes aos residentes em todos os municípios de Pernambuco, nos triênios 1999-2001 e 2009-2011, disponíveis na página do Datasus¹⁸. Foram utilizados os dados trienais com o objetivo de dar maior estabilidade aos indicadores.

A análise é apresentada por Regional de Saúde (RS) de Pernambuco, que totalizam 12, distribuídas em uma área de 98.148,323 km², contendo 8.786.448 habitantes (hab.)¹⁹. As RS apresentam número de habitantes e municípios diferenciados. A I Regional contempla 18 municípios e a Ilha de Fernando de Noronha, com 3.964.806 habitantes; a II, 22 municípios e 573.337 hab.; a III, 22 municípios e 582.870 hab.; a IV, 32 municípios e 1.266.476 hab.; a V, 21 municípios e 518.427 hab.; a VI, 13 municípios e 390.913 hab.; a VII, 7 municípios e 140.295 hab.; a VIII, 7 municípios e 448.780 hab.; a IX, 11 municípios e 332.530 hab.; a X, 12 municípios e 182.015 hab.; a XI, 10 municípios e 226.493 hab.; e a XII, 10 municípios e 304.086 hab.¹⁸.

O banco de dados construído continha variáveis relativas aos óbitos infantis que foram classificadas em quatro grupos: as relacionadas à criança (sexo, cor/raça, peso ao nascer, faixa etária); à gestação (duração da gravidez, tipo de gravidez, tipo de parto); à mãe (idade e escolaridade) e ao momento do óbito (local de ocorrência, óbito em relação ao parto).

Cada variável foi tabulada anualmente a cada triênio e, posteriormente, foi realizado o cálculo do percentual de incompletude considerando o preenchimento em ignorado ou em branco dos campos da DO de menores de um ano por RS de residência nos triênios considerados. Para cada uma das regionais foi calculada a taxa de variação proporcional da incompletude entre os dois triênios. Adicionalmente, foi calculada a incompletude das mesmas variáveis para o Nordeste e Brasil além da taxa de variação para comparação entre os achados.

Para classificação da incompletude foram utilizados os escores propostos por Romero e Cunha²⁰: excelente (< de 5% de preenchimento incompleto); bom (5 a < 10%); regular (10 a < 20%); ruim (20 a <50%) e muito ruim (50% ou mais).

O referido estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães (CPqAM) da Fundação Oswaldo Cruz.

Resultados

Na Tabela 1 apresentam-se os dados de incompletude para o primeiro e segundo triênios do estudo (1999-2001 e 2009-2011). Em relação ao primeiro triênio as variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito foram as únicas que apresentaram escore excelente (< 5%) para regionais e estado. Os maiores percentuais de incompletude encontrados foram referentes às variáveis relacionadas à gestação e parto e à mãe. Destacam-se a II e a V RS que apresentaram incompletude acima de 50% para estas variáveis, considerado preenchimento muito ruim. Em contrapartida a VI RS teve o menor percentual para as essas variáveis, entre 12,4% para tipo de gravidez e 15% para escolaridade da mãe. A variável óbito em relação ao parto obteve escore ruim ou muito ruim em dez das doze regionais, apenas as I e VII RS atingiram escore regular.

Ainda na Tabela 1, no segundo triênio de estudo (2009-2011), para as RS e estado, o percentual de incompletude de preenchimento das variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito comportaram-se de forma igual ao primeiro triênio. A variável cor/raça atingiu escore excelente de preenchimento nas II, IV, VI e XI RS, apresentando incompletude menor do que a encontrada para o estado no mesmo período. Para a variável peso ao nascer a maior parte das RS seguiu a tendência observada no estado, com preenchimento regular. Dentre as variáveis relacionadas à gestação e parto, no segundo triênio houve redução da incompletude das variáveis tipo de gravidez e tipo de parto nas I, IX, X RS, que atingiram escore bom de preenchimento (5 a < 10%). Apesar da redução da incompletude, a V RS apresentou-se como a de pior preenchimento das variáveis relacionadas à gestação e parto e à mãe, com escore ruim.

A Tabela 2 mostra a taxa de variação proporcional da incompletude entre os dois triênios de estudo. A maior parte das variáveis atingiu redução na incompletude nas RS e estado, com destaque para as variáveis cor/raça e óbito em relação parto que obtiveram redução de 77,4% e 62,6%, respectivamente. Observou-se redução da incompletude das variáveis relacionadas à gestação e parto nas RS e estado, com exceção das III, VI e X RS onde ocorreram incrementos de 30,8%, 55,4% e 24%, respectivamente, na incompletude da variável duração da gestação. No grupo de variáveis relacionadas à mãe também ocorreu redução da incompletude na maioria das regionais, apenas a VI apresentou incremento de 3,4% na idade e 5,7% na escolaridade.

A Tabela 3 apresenta os percentuais e a taxa de variação proporcional da incompletude de preenchimento das variáveis da DO para o Brasil, Nordeste e Pernambuco. As variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito, assim como nas RS, foram as únicas que atingiram escore excelente nos dois períodos no Nordeste e Brasil. O estado de Pernambuco destaca-se no preenchimento da variável cor/raça, atingindo um escore bom no segundo triênio, com 7,4% de incompletude, superando o alcançado no Brasil e Nordeste.

O preenchimento das variáveis relacionadas à gestação e parto em Pernambuco foi semelhante ao observado no Brasil e Nordeste, com redução da incompletude e escore regular de preenchimento no segundo triênio. A variável escolaridade da mãe foi mais preenchida em Pernambuco do que no Brasil e Nordeste, atingindo escore regular em 2009-2011, com redução de 58,9% de incompletude.

Discussão

Nos dois triênios de estudo o preenchimento das variáveis da DO de menores de um ano não apresentou um padrão bem definido para as RS, e apesar de haver ocorrido uma redução da incompletude para a maioria delas, poucas atingiram um preenchimento excelente.

A presente análise corrobora com resultados encontrados em outros estudos com relação à redução da incompletude das variáveis sexo, faixa etária da criança e local de ocorrência^10,20-22, atingindo escore excelente. Para Romero e Cunha²⁰ a qualidade no preenchimento de variáveis socioeconômicas e demográficas proporciona melhor monitoramento e planejamento de ações e serviços capazes de evitar o óbito infantil.

Apesar do incremento observado no preenchimento da variável escolaridade da mãe, esta apresentou o maior número de regionais com incompletude superior a 20% nos dois triênios. Estudo realizado em Pernambuco utilizando o linkage dos bancos de dados do SIM e Sinasc identificou que esta foi a variável menos preenchida no SIM, atingindo 16,5% de incompletude²¹.

De forma igual, pesquisa sobre óbitos neonatais precoces em Ribeirão Preto (SP)²³, mostrou que a escolaridade materna foi a variável menos preenchida com 40% de omissão. No mesmo estudo a idade materna apresentou 20% de ignorados/bancos e o peso ao nascer 12,4%, enquanto em Pernambuco no segundo triênio, o percentual de incompletude para idade materna e peso ao nascer alcançou os valores de 12,4% e de quase 14%, respectivamente.

Salienta-se que mesmo em estudos sobre mortalidade neonatal precoce desenvolvidos nas Regiões Nordeste e Sudeste^23,24, com eventos ocorridos em ambiente hospitalar, muito próximos ao parto com maior possibilidade de resgate de informações para preenchimento da DO com a família e prontuário, houve um percentual muito elevado de incompletude.

A duração da gestação apresentou o pior preenchimento entre as variáveis relacionadas à gestação e parto, o que ratifica achados de outros estudos^10,21-24. Chama a atenção o fato de que o elevado percentual de variáveis ignoradas/em branco podem alterar o perfil da mortalidade infantil, a exemplo do que já foi demonstrado com relação à cobertura incompleta em estudos realizados no município de Olinda (PE)²⁵, onde, através da busca ativa de óbitos não informados ao SIM, constataram-se alterações no coeficiente de mortalidade infantil e no perfil epidemiológico, inclusive da causa básica do óbito⁹.

O acúmulo de deficiências no SIM, como: a cobertura incompleta do sistema; a irregularidade da informação; os óbitos com causa mal definida ou pouco especificada; a alta proporção de preenchimento ignorado e/ou em branco associados a problemas na consistência e confiabilidade das informações, limita o seu uso na compreensão dos fatores de risco envolvidos na mortalidade infantil e no planejamento de estratégias para prevenção desse evento²².

Em Pernambuco, as RS com melhores resultados são coincidentes com as que dispõem de maior acesso aos serviços, rede assistencial mais organizada e vigilância atuante com atividades de resgate de variáveis, investigação dos óbitos e capacitações regulares dos profissionais de saúde, em geral localizadas mais próximas da capital.

Diversos autores apontam entraves na geração, consolidação e divulgação das informações sobre mortalidade. Destacam-se a pouca importância dada ao preenchimento adequado da DO pelo médico, encarando-o apenas como documento de valor legal e burocrático^26,27; o preenchimento da DO delegado a profissionais administrativos^11,28; mau preenchimento do prontuário médico¹⁰; a pouca clareza nas instruções de preenchimento preconizadas pelo MS^20,29 e a falha na digitação dos dados da DO para o sistema²⁴.

Além disto, o hiato de dois anos existente entre a ocorrência do óbito e a divulgação do dado através da página do Datasus, representa uma deficiência para o monitoramento e vigilância do óbito infantil²⁰. Igualmente, o preenchimento priorizado de determinadas variáveis como tipo de óbito e causa básica, talvez decorrente de classificação que categorizava as variáveis em indispensáveis, essenciais e secundárias¹¹.

Em oposição, pouco antes do primeiro triênio analisado, com a implantação do óbito infantil como evento sentinela, houve melhoria no preenchimento e confiabilidade das informações, constituindo-se em um dos investimentos dos entes federados para minimizar os entraves relacionados à qualidade do preenchimento da DO de menores de um ano⁴. Os Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e os Grupos Técnicos de discussão dos casos, institucionalizados a partir de 1999 como estratégias para monitorar e reduzir a mortalidade infantil por causas evitáveis contribuíram para melhorar a adequação das informações vitais³⁰. Mais recentemente, o MS lançou o Painel de Monitoramento da Mortalidade Infantil e Fetal, o qual permite acompanhar com maior agilidade as informações sobre óbitos infantis e fetais mensalmente³¹.

Contudo, o incremento na completude e na consistência das informações só será possível se houver um maior compromisso municipal na correção do banco de dados do SIM após a conclusão da investigação do óbito. A incorporação da análise da completude da DO nas avaliações da adequação das informações ao agregar a observação de novas dimensões contribuirá para o aperfeiçoamento das estatísticas vitais.