Avaliação da incompletude da declaração de óbitos de menores de um ano em Pernambuco, Brasil, 1999-2011

Avaliação da incompletude da declaração de óbitos de menores de um ano em Pernambuco, Brasil, 1999-2011

Autores:

Mariana Oliveira de Alencar Ramalho,
Paulo Germano de Frias,
Lygia Carmen de Moraes Vanderlei,
Vilma Costa de Macêdo,
Pedro Israel Cabral de Lira

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.9 Rio de Janeiro set. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015209.09492014

Abstract

In order to assess the incompleteness in filling out death certificates (DC) in the regional health offices of the State of Pernambuco a descriptive study was conducted on data for infant mortality information on deaths of children under one year of age in the municipalities of Pernambuco in the 1999-2001 and 2009-2011 threeyear periods. The percentage of incompleteness was based on the blank/unknown responses in the DCs per regional health office and the proportional variation rate of incompleteness between the two periods. It was observed that the filling out of information did not show a well-defined pattern per office, with a reduction in incompleteness occurring for most variables, though the sex, age and place of occurrence of death variables alone revealed ≤ 5% incompleteness in the second term of study, which was considered excellent in terms of the Romero and Cunha scores. Despite the decrease in incompleteness related to pregnancy, childbirth and mother-related variables, in the second triennium incompleteness between 10 and 20% was observed, with a regular score in the 2009-2011 triennium. Despite the improvement in the filling out of details in the State, it is necessary to strengthen surveillance and training for completing the DCs by the Committees for Prevention of Infant Mortality.

Key words Infant mortality; Information systems; Vital statistics

Introdução

A informação exerce um importante papel no planejamento de políticas de saúde e na tomada de decisões, provendo evidências epidemiológicas sobre o perfil sanitário que proporciona o reconhecimento das necessidades de saúde da população1,2.

Até a década de 1970 o Brasil não possuía um padrão para o registro de dados referentes aos eventos vitais. Os dados sobre mortalidade eram pouco abrangentes e não confiáveis, e eram gerados nos cartórios de registro civil, que possuíam na época mais de 40 modelos de atestados de óbito sem padronização destes documentos ou do seu fluxo1.

Apenas em 1975 com o advento do Sistema de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (MS), foi criado o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), que introduziu o modelo único da Declaração de Óbito (DO) proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com fluxos padronizados para todo o País1.

Atualmente, a DO é impressa em três vias de cores distintas e numerada pelo MS, dividida em nove blocos, sendo o IV referente aos óbitos em menores de um ano, que inclui variáveis como peso ao nascer, sexo e duração da gestação. O preenchimento dessas variáveis de forma correta e completa permite melhor compreensão do evento, propiciando intervenções aos grupos mais vulneráveis ao óbito infantil1,3.

Para que o SIM subsidie as decisões no campo da saúde coletiva adequadas à realidade local para a melhoria da assistência materno infantil, é necessário que possua boa cobertura, regularidade e preenchimento adequado de todos os campos da DO, com redução de informações ignoradas ou em branco e das inconsistências4,5.

Estudos nacionais apontam para a melhoria da adequação das informações vitais sobre nascidos vivos e óbitos nas últimas décadas ao analisar indicadores de cobertura, regularidade e percentual de causas mal definidas de óbito6,7. Igualmente, estudos relacionados à confiabilidade e completude dos campos da DO mostram variações na consistência e no grau de preenchimento da informação na dependência do grupo etário e causa básica de morte8,9. Em relação aos óbitos infantis, mesmo aqueles ocorridos em unidades hospitalares, são descritos problemas relacionados à qualidade do registro10,11.

Nos últimos anos o MS tem estimulado a realização de pesquisas para avaliar as informações vitais, em particular sobre óbitos infantis1214. A análise da DO de menores de um ano pode apontar localidades que precisam de investimentos para superar as fragilidades encontradas em relação às informações15. Adicionalmente, a qualidade das informações sobre óbitos infantis expressam em alguma medida as iniquidades na assistência à saúde de grupos mais vulneráveis, particularmente as barreiras de acesso aos serviços16.

Apesar dos avanços na cobertura dos Sistemas de Informação sobre eventos vitais e na ampliação da rede assistencial, o estado de Pernambuco permanece com lacunas na produção dos dados17. Desta forma, este estudo pretende avaliar comparativamente a incompletude no preenchimento das variáveis da DO de menores de um ano residentes em Pernambuco em dois triênios da década de 2000.

Método

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo que utilizou os dados sobre óbitos de menores de um ano provenientes do SIM referentes aos residentes em todos os municípios de Pernambuco, nos triênios 1999-2001 e 2009-2011, disponíveis na página do Datasus18. Foram utilizados os dados trienais com o objetivo de dar maior estabilidade aos indicadores.

A análise é apresentada por Regional de Saúde (RS) de Pernambuco, que totalizam 12, distribuídas em uma área de 98.148,323 km2, contendo 8.786.448 habitantes (hab.)19. As RS apresentam número de habitantes e municípios diferenciados. A I Regional contempla 18 municípios e a Ilha de Fernando de Noronha, com 3.964.806 habitantes; a II, 22 municípios e 573.337 hab.; a III, 22 municípios e 582.870 hab.; a IV, 32 municípios e 1.266.476 hab.; a V, 21 municípios e 518.427 hab.; a VI, 13 municípios e 390.913 hab.; a VII, 7 municípios e 140.295 hab.; a VIII, 7 municípios e 448.780 hab.; a IX, 11 municípios e 332.530 hab.; a X, 12 municípios e 182.015 hab.; a XI, 10 municípios e 226.493 hab.; e a XII, 10 municípios e 304.086 hab.18.

O banco de dados construído continha variáveis relativas aos óbitos infantis que foram classificadas em quatro grupos: as relacionadas à criança (sexo, cor/raça, peso ao nascer, faixa etária); à gestação (duração da gravidez, tipo de gravidez, tipo de parto); à mãe (idade e escolaridade) e ao momento do óbito (local de ocorrência, óbito em relação ao parto).

Cada variável foi tabulada anualmente a cada triênio e, posteriormente, foi realizado o cálculo do percentual de incompletude considerando o preenchimento em ignorado ou em branco dos campos da DO de menores de um ano por RS de residência nos triênios considerados. Para cada uma das regionais foi calculada a taxa de variação proporcional da incompletude entre os dois triênios. Adicionalmente, foi calculada a incompletude das mesmas variáveis para o Nordeste e Brasil além da taxa de variação para comparação entre os achados.

Para classificação da incompletude foram utilizados os escores propostos por Romero e Cunha20: excelente (< de 5% de preenchimento incompleto); bom (5 a < 10%); regular (10 a < 20%); ruim (20 a <50%) e muito ruim (50% ou mais).

O referido estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães (CPqAM) da Fundação Oswaldo Cruz.

Resultados

Na Tabela 1 apresentam-se os dados de incompletude para o primeiro e segundo triênios do estudo (1999-2001 e 2009-2011). Em relação ao primeiro triênio as variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito foram as únicas que apresentaram escore excelente (< 5%) para regionais e estado. Os maiores percentuais de incompletude encontrados foram referentes às variáveis relacionadas à gestação e parto e à mãe. Destacam-se a II e a V RS que apresentaram incompletude acima de 50% para estas variáveis, considerado preenchimento muito ruim. Em contrapartida a VI RS teve o menor percentual para as essas variáveis, entre 12,4% para tipo de gravidez e 15% para escolaridade da mãe. A variável óbito em relação ao parto obteve escore ruim ou muito ruim em dez das doze regionais, apenas as I e VII RS atingiram escore regular.

Tabela 1 Percentual de incompletude de preenchimento das DO's de menores de um ano. Regionais de Saúde de Pernambuco, triênios 1999-2001 e 2009-2011. 

Regional de Saúde I II III IV V
Triênios 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011
Relacionadas à criança
Sexo 1,0 1,0 0,2 0,3 0,1 0,9 0,5 0,7 0,0 2,0
Cor/Raça 39,9 5,4 21,4 4,7 43,1 7,7 23,5 4,1 50,1 16,4
Peso ao nascer 22,6 8,6 62,1 15,2 21,5 22,0 31,2 13,4 64,8 22,9
Faixa etária 0,0 0,1 0,1 0,3 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2
Relacionadas a gestação e parto
Duração da Gestação 21,9 10,4 59,2 20,2 20,2 26,4 34,4 14,9 61,4 25,3
Tipo de Gravidez 19,5 6,7 57,7 11,5 19,4 15,9 24,5 11,0 57,6 20,0
Tipo de Parto 20,4 7,2 58,2 14,3 19,4 17,6 25,3 11,6 58,4 21,3
Relacionadas à mãe
Idade da Mãe 24,0 7,7 60,6 17,4 19,5 18,3 25,2 12,0 61,1 23,5
Escolaridade da Mãe 33,9 10,4 62,4 22,4 26,6 21,4 35,2 14,5 67,6 25,3
Relacionadas ao momento do óbito
Local de Ocorrência 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,2 0,6 0,2
Óbito em relação ao parto 18,1 7,1 59,2 13,4 22,2 17,8 37,0 11,1 57,6 22,0
Regional de Saúde VI VII VIII IX
Triênios 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011
Relacionadas à criança
Sexo 0,8 0,7 0,0 2,0 1,3 0,4 0,5 0,0
Cor/Raça 12,5 4,9 27,7 8,0 31,7 21,1 19,6 7,3
Peso ao nascer 29,2 17,3 14,8 16,0 24,4 15,2 49,6 13,9
Faixa etária 0,1 0,2 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0
Relacionadas a gestação e parto
Duração da Gestação 12,6 19,6 13,3 18,0 22,1 16,9 43,2 17,1
Tipo de Gravidez 12,4 11,0 12,9 12,0 20,3 10,1 40,7 7,6
Tipo de Parto 12,5 11,2 13,7 13,3 21,3 10,1 41,5 8,8
Relacionadas à mãe
Idade da Mãe 12,9 13,3 18,8 12,7 25,7 12,5 42,6 11,2
Escolaridade da Mãe 15,0 15,9 20,3 16,0 39,8 20,9 45,1 13,4
Relacionadas ao momento do óbito
Local de Ocorrência 0,0 0,2 1,2 0,0 0,7 0,0 0,2 0,2
Óbito em relação ao parto 22,2 14,7 18,0 19,3 20,4 7,3 44,8 11,0
Regional de Saúde X XI XII PE
Triênios 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011 1999-2001 2009-2011
Relacionadas à criança
Sexo 0,3 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,6 0,8
Cor/Raça 14,7 6,1 15,7 3,6 29,5 7,2 32,6 7,4
Peso ao nascer 17,7 12,2 31,8 16,7 54,1 20,7 32,9 13,9
Faixa etária 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1
Relacionadas a gestação e parto
Duração da Gestação 15,4 19,1 26,4 16,7 51,1 26,0 31,1 16,3
Tipo de Gravidez 12,4 8,4 24,5 12,3 48,7 17,3 27,6 10,5
Tipo de Parto 12,7 7,6 26,4 13,1 49,5 17,3 28,3 11,2
Relacionadas à mãe
Idade da Mãe 16,7 9,9 27,0 13,1 51,1 21,2 30,4 12,4
Escolaridade da Mãe 21,4 13,0 37,4 17,5 57,7 25,5 38,3 15,7
Relacionadas ao momento do óbito
Local de Ocorrência 1,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,4 0,1
Óbito em relação ao parto 30,1 9,9 30,2 19,8 54,4 16,3 31,4 11,7

Fonte: SIM/Datasus/MS.

Ainda na Tabela 1, no segundo triênio de estudo (2009-2011), para as RS e estado, o percentual de incompletude de preenchimento das variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito comportaram-se de forma igual ao primeiro triênio. A variável cor/raça atingiu escore excelente de preenchimento nas II, IV, VI e XI RS, apresentando incompletude menor do que a encontrada para o estado no mesmo período. Para a variável peso ao nascer a maior parte das RS seguiu a tendência observada no estado, com preenchimento regular. Dentre as variáveis relacionadas à gestação e parto, no segundo triênio houve redução da incompletude das variáveis tipo de gravidez e tipo de parto nas I, IX, X RS, que atingiram escore bom de preenchimento (5 a < 10%). Apesar da redução da incompletude, a V RS apresentou-se como a de pior preenchimento das variáveis relacionadas à gestação e parto e à mãe, com escore ruim.

A Tabela 2 mostra a taxa de variação proporcional da incompletude entre os dois triênios de estudo. A maior parte das variáveis atingiu redução na incompletude nas RS e estado, com destaque para as variáveis cor/raça e óbito em relação parto que obtiveram redução de 77,4% e 62,6%, respectivamente. Observou-se redução da incompletude das variáveis relacionadas à gestação e parto nas RS e estado, com exceção das III, VI e X RS onde ocorreram incrementos de 30,8%, 55,4% e 24%, respectivamente, na incompletude da variável duração da gestação. No grupo de variáveis relacionadas à mãe também ocorreu redução da incompletude na maioria das regionais, apenas a VI apresentou incremento de 3,4% na idade e 5,7% na escolaridade.

Tabela 2 Taxa de variação proporcional da incompletude de preenchimento das DO de menores de um ano. Regionais de Saúde de Pernambuco, triênios 1999-2001 e 2009-2011. 

Regional de Saúde I II III IV V VI VII VIII IX X XI XI PE
Relacionadas à criança
Sexo −3,3 39,6 800,0 26,4 0,0 −7,5 −65,8 −65,8 −100,0 −100,0 0,0 −100,0 34,0
Cor/Raça −86,6 −78,2 −82,1 −82,7 −67,3 −60,7 −33,4 −33,4 −62,7 −58,5 −77,3 −75,5 −77,4
Peso ao nascer −62,1 −75,5 2,4 −57,0 −64,7 −40,7 −37,8 −37,8 −72,0 −31,1 −47,5 −61,8 −57,7
Faixa etária 505,5 179,2 −6,8 −100,0 0,0 85,0 −100,0 −100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 77,8
Relacionadas a gestação e parto
Duração da Gestação −52,6 −65,9 30,8 −56,6 −58,7 55,4 −23,5 −23,5 −60,5 24,0 −36,9 −49,2 −47,4
Tipo de Gravidez −65,4 −80,1 −18,4 −55,1 −65,4 −11,3 −50,1 −50,1 −81,4 −32,1 −49,8 −64,5 −62,0
Tipo de Parto −64,6 −75,4 −9,0 −54,0 −63,5 −10,3 −52,4 −52,4 −78,8 −39,9 −50,4 −65,0 −60,3
Relacionadas à mãe
Idade da Mãe −67,9 −71,3 −6,2 −52,5 −61,5 3,4 −51,2 −51,2 −73,7 −40,7 −51,6 −58,6 −59,0
Escolaridade da Mãe −69,3 −64,2 −19,6 −58,9 −62,5 5,7 −47,5 −47,5 −70,3 −39,4 −53,3 −55,8 −58,9
Relacionadas ao momento do
óbito
Local de Ocorrência −32,7 0,0 0,0 −69,0 −59,8 0,0 −100,0 −100,0 52,9 −100,0 0,0 −100,0 −61,2
Óbito em relação ao parto −60,5 −77,4 −19,7 −70,1 −61,9 −33,8 −64,4 −64,4 −75,5 −67,0 −34,3 −70,0 −62,6

Fonte: SIM/Datasus/MS.

A Tabela 3 apresenta os percentuais e a taxa de variação proporcional da incompletude de preenchimento das variáveis da DO para o Brasil, Nordeste e Pernambuco. As variáveis sexo, faixa etária e local de ocorrência do óbito, assim como nas RS, foram as únicas que atingiram escore excelente nos dois períodos no Nordeste e Brasil. O estado de Pernambuco destaca-se no preenchimento da variável cor/raça, atingindo um escore bom no segundo triênio, com 7,4% de incompletude, superando o alcançado no Brasil e Nordeste.

Tabela 3 Percentual e taxa de variação proporcional da incompletude de preenchimento das DO de menores de um ano. Brasil, Nordeste e Pernambuco, 1999-2001 e 2009-2011. 

Brasil Nordeste Pernambuco
1999-2001 2009-2011 tx var 1999-2001 2009-2011 tx var 1999-2001 2009-2011 tx var
Relacionadas à criança
Sexo 0,7 0,5 −31,7 1,4 0,8 −44,8 0,6 0,8 34,0
Cor/Raça 32,3 12,0 −62,8 48,7 19,3 −60,3 32,6 7,4 −77,4
Peso ao nascer 43,5 16,2 −62,8 52,7 18,0 −65,9 32,9 13,9 −57,7
Faixa etária 0,1 0,1 −49,7 0,2 0,1 −66,8 0,1 0,1 77,8
Relacionadas a gestação e parto
Duração da Gestação 42,2 17,3 −58,9 47,8 20,3 −57,6 31,1 16,3 −47,4
Tipo de Gravidez 38,8 12,8 −66,9 44,1 13,8 −68,7 27,6 10,5 −62,0
Tipo de Parto 38,5 13,7 −66,9 44,6 14,7 −67,0 28,3 11,2 −60,3
Relacionadas à mãe
Idade da Mãe 42,0 17,7 −57,9 48,7 19,1 −60,8 30,4 12,4 −59,0
Escolaridade da Mãe 51,6 24,5 −52,5 58,7 26,3 −55,2 38,3 15,7 −58,9
Relacionadas ao momento do óbito
Local de Ocorrência 3,4 0,1 −95,9 3,4 0,2 −94,7 0,4 0,1 −61,2
Óbito em relação ao parto 61,6 16,4 −73,4 58,6 17,1 −70,8 31,4 11,7 −62,6

Fonte: SIM/Datasus/MS.

O preenchimento das variáveis relacionadas à gestação e parto em Pernambuco foi semelhante ao observado no Brasil e Nordeste, com redução da incompletude e escore regular de preenchimento no segundo triênio. A variável escolaridade da mãe foi mais preenchida em Pernambuco do que no Brasil e Nordeste, atingindo escore regular em 2009-2011, com redução de 58,9% de incompletude.

Discussão

Nos dois triênios de estudo o preenchimento das variáveis da DO de menores de um ano não apresentou um padrão bem definido para as RS, e apesar de haver ocorrido uma redução da incompletude para a maioria delas, poucas atingiram um preenchimento excelente.

A presente análise corrobora com resultados encontrados em outros estudos com relação à redução da incompletude das variáveis sexo, faixa etária da criança e local de ocorrência10,20-22, atingindo escore excelente. Para Romero e Cunha20 a qualidade no preenchimento de variáveis socioeconômicas e demográficas proporciona melhor monitoramento e planejamento de ações e serviços capazes de evitar o óbito infantil.

Apesar do incremento observado no preenchimento da variável escolaridade da mãe, esta apresentou o maior número de regionais com incompletude superior a 20% nos dois triênios. Estudo realizado em Pernambuco utilizando o linkage dos bancos de dados do SIM e Sinasc identificou que esta foi a variável menos preenchida no SIM, atingindo 16,5% de incompletude21.

De forma igual, pesquisa sobre óbitos neonatais precoces em Ribeirão Preto (SP)23, mostrou que a escolaridade materna foi a variável menos preenchida com 40% de omissão. No mesmo estudo a idade materna apresentou 20% de ignorados/bancos e o peso ao nascer 12,4%, enquanto em Pernambuco no segundo triênio, o percentual de incompletude para idade materna e peso ao nascer alcançou os valores de 12,4% e de quase 14%, respectivamente.

Salienta-se que mesmo em estudos sobre mortalidade neonatal precoce desenvolvidos nas Regiões Nordeste e Sudeste23,24, com eventos ocorridos em ambiente hospitalar, muito próximos ao parto com maior possibilidade de resgate de informações para preenchimento da DO com a família e prontuário, houve um percentual muito elevado de incompletude.

A duração da gestação apresentou o pior preenchimento entre as variáveis relacionadas à gestação e parto, o que ratifica achados de outros estudos10,21-24. Chama a atenção o fato de que o elevado percentual de variáveis ignoradas/em branco podem alterar o perfil da mortalidade infantil, a exemplo do que já foi demonstrado com relação à cobertura incompleta em estudos realizados no município de Olinda (PE)25, onde, através da busca ativa de óbitos não informados ao SIM, constataram-se alterações no coeficiente de mortalidade infantil e no perfil epidemiológico, inclusive da causa básica do óbito9.

O acúmulo de deficiências no SIM, como: a cobertura incompleta do sistema; a irregularidade da informação; os óbitos com causa mal definida ou pouco especificada; a alta proporção de preenchimento ignorado e/ou em branco associados a problemas na consistência e confiabilidade das informações, limita o seu uso na compreensão dos fatores de risco envolvidos na mortalidade infantil e no planejamento de estratégias para prevenção desse evento22.

Em Pernambuco, as RS com melhores resultados são coincidentes com as que dispõem de maior acesso aos serviços, rede assistencial mais organizada e vigilância atuante com atividades de resgate de variáveis, investigação dos óbitos e capacitações regulares dos profissionais de saúde, em geral localizadas mais próximas da capital.

Diversos autores apontam entraves na geração, consolidação e divulgação das informações sobre mortalidade. Destacam-se a pouca importância dada ao preenchimento adequado da DO pelo médico, encarando-o apenas como documento de valor legal e burocrático26,27; o preenchimento da DO delegado a profissionais administrativos11,28; mau preenchimento do prontuário médico10; a pouca clareza nas instruções de preenchimento preconizadas pelo MS20,29 e a falha na digitação dos dados da DO para o sistema24.

Além disto, o hiato de dois anos existente entre a ocorrência do óbito e a divulgação do dado através da página do Datasus, representa uma deficiência para o monitoramento e vigilância do óbito infantil20. Igualmente, o preenchimento priorizado de determinadas variáveis como tipo de óbito e causa básica, talvez decorrente de classificação que categorizava as variáveis em indispensáveis, essenciais e secundárias11.

Em oposição, pouco antes do primeiro triênio analisado, com a implantação do óbito infantil como evento sentinela, houve melhoria no preenchimento e confiabilidade das informações, constituindo-se em um dos investimentos dos entes federados para minimizar os entraves relacionados à qualidade do preenchimento da DO de menores de um ano4. Os Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e os Grupos Técnicos de discussão dos casos, institucionalizados a partir de 1999 como estratégias para monitorar e reduzir a mortalidade infantil por causas evitáveis contribuíram para melhorar a adequação das informações vitais30. Mais recentemente, o MS lançou o Painel de Monitoramento da Mortalidade Infantil e Fetal, o qual permite acompanhar com maior agilidade as informações sobre óbitos infantis e fetais mensalmente31.

Contudo, o incremento na completude e na consistência das informações só será possível se houver um maior compromisso municipal na correção do banco de dados do SIM após a conclusão da investigação do óbito. A incorporação da análise da completude da DO nas avaliações da adequação das informações ao agregar a observação de novas dimensões contribuirá para o aperfeiçoamento das estatísticas vitais.

REFERÊNCIAS

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