Avaliação da infraestrutura da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais

Avaliação da infraestrutura da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais

Autores:

Mariana Michel Barbosa,
Marina Morgado Garcia,
Renata Cristina Rezende Macedo do Nascimento,
Edna Afonso Reis,
Augusto Afonso Guerra Junior,
Francisco De Assis Acurcio,
Juliana Álvares

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.8 Rio de Janeiro ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017228.10952017

Introdução

A Assistência Farmacêutica (AF), na última década, sofreu importantes avanços, tanto com a Política Nacional de Medicamentos (PNM)1 como com a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF)2, que tornaram a AF parte integrante do processo de cuidado aos pacientes, com ações voltadas para a promoção, prevenção e recuperação de saúde. Com essas políticas, os municípios passaram a ser os principais responsáveis pela aquisição dos produtos da AF, o que lhes demandou conhecimento, organização e gestão política3.

Para o enfrentamento deste desafio é necessário consolidar a AF com ações articuladas das três esferas de poder voltadas ao cuidado à saúde, indo muito além do processo logístico-administrativo. Apesar dos citados avanços, ainda existe um abismo entre a AF consolidada e estruturada pelas leis e portarias e a atual praticada pelos municípios, estados e união, com problemas de ordem organizacional e financeira3. Na maioria das vezes, a operacionalização da AF mostra-se incipiente, com ênfase apenas na aquisição de medicamentos4-6. Assim supõe-se que a parte de infraestrutura, considerada como o conjunto de instalações, equipamentos, mobiliários e serviços necessários ao funcionamento efetivo de um estabelecimento de saúde, possa ter ficado relegada ao segundo plano na gestão da AF.

Somente a partir do ano de 2013 foi estabelecido que os estados e municípios poderiam destinar até 15% do orçamento do componente básico da AF para atividades de adequação do espaço físico, aquisição de equipamentos e mobiliário e atividades de qualificação dos recursos humanos7. Porém, no atual cenário de escassez de recursos, não se tem conhecimento se os municípios destinam esses 15%.

Em 2008, a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), diante do cenário de evolução dos gastos públicos com medicamentos e da situação precária da infraestrutura das farmácias (e dispensários) do Sistema Único de Saúde (SUS), criou uma estratégia para garantir infraestrutura adequada das farmácias públicas municipais, no intuito de ampliar o acesso e o uso racional de medicamentos, a Rede Farmácia de Minas (RFM). Para alcançar os objetivos da RFM, o estado concedeu incentivo financeiro para a implantação de farmácias comunitárias públicas com estruturas físicas próprias, layouts padronizados e previamente certificados pela vigilância sanitária como adequados para a oferta de serviços farmacêuticos. Além disso, a RFM previa o custeio mensal para contratação e fixação do profissional farmacêutico, bem como qualificação dos recursos humanos envolvidos com a AF no SUS. A SES/MG desenvolveu também um Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistência Farmacêutica (SiGAF), em linguagem WEB, para apoiar e subsidiar o desempenho das atividades e processos de trabalho desenvolvidos nas farmácias em cada município e integrá-los em uma rede única dentro do SUS estadual8.

Na fase inicial, a RFM priorizou municípios com até 10.000 habitantes, que correspondiam a cerca de 50% do total do estado. Em geral, esses municípios apresentavam piores condições de infraestrutura para o armazenamento e dispensação de medicamentos, além de ter gasto per capita elevado com medicamentos, se comparados a cidades de maior porte. Em 2009, a RFM foi expandida para municípios de até 30.000 habitantes e, em 2013, para os demais no estado8-10.

Atualmente existem 584 unidades inauguradas da RFM com um gasto, até o ano de 2015, de R$ 126.082.118,35. Desse total, 53,5% foram destinados para obras das unidades e 46,5% para incentivar a contratação de profissional farmacêutico8-11.

O presente estudo tem como objetivo caracterizar a infraestrutura das farmácias públicas de Minas Gerais, comparando municípios contemplados ou não pela RFM, no intuito de verificar se as estratégias do referido Programa Estadual foram alcançadas e se os gastos estaduais com o mesmo implicaram em melhoria das AF municipais.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal de avaliação da AF, do estado de Minas Gerais, sob a perspectiva dos gestores, profissionais da saúde e usuários do SUS, além da observação direta da estrutura dos serviços de AF.

O plano de amostragem considerou as várias populações de estudo, composta por secretários municipais de saúde, coordenadores da AF municipal, profissionais responsáveis pela entrega de medicamentos (dispensadores), médicos e usuários, e estimou os diversos tamanhos de amostra para cada uma dessas populações. O tamanho da amostra n de municípios foi calculado por meio da seguinte expressão algébrica:

n = N.p(1-p).z2/ [ (p(1-p).z2 + (N-1).e2 ],

Em que:

N = 853 municípios do estado de Minas Gerais,

p = 0,50 é o valor populacional da proporção que maximiza a variabilidade,

z = 1,96 é o valor na curva normal reduzida para o nível de confiança de 95% dos

intervalos de confiança,

e = 0,10 é a margem de erro de 10 pontos percentuais.

O cálculo levou a 90 municípios. Considerando-se uma possibilidade de perda de cerca de 20%, o tamanho final foi estabelecido em 104 municípios. A amostra total (104 municípios) foi estratificada da seguinte forma: todos os municípios sede de região ampliada de saúde do Estado de Minas Gerais (19) foram selecionados; 50% dos municípios sede de região de saúde (totalizando 29 municípios) foram selecionados por sorteio aleatório; e 56 municípios dentre os demais municípios do Estado, excluindo-se os dois primeiros estratos, foram selecionados por sorteio aleatório. Para obter a amostra dos serviços de saúde, foram sorteadas unidades de atenção primária de saúde, sendo incluídos os Postos de Saúde, Centros de Saúde ou Unidades Básicas de Saúde e Unidades Mistas, conforme Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), totalizando 253 serviços. O número de serviços amostrados em cada município foi proporcional ao porte populacional.

O presente estudo utilizou o mesmo percurso metodológico e instrumentos adotados pela Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM)12. Foram realizadas entrevistas presenciais com usuários, médicos e responsáveis pela dispensação dos medicamentos nos serviços de saúde da amostra. Além destas, foram realizadas entrevistas telefônicas com os secretários municipais de saúde e responsáveis pela AF. Foi feita ainda a observação das instalações dos serviços farmacêuticos e verificação da disponibilidade física dos medicamentos, que foram registradas por meio de um roteiro de observação12.

Este roteiro, composto por registro fotográfico e questões semiestruturadas, foi preenchido a partir da verificação de itens considerados indispensáveis para o funcionamento de Farmácias, tais como estrutura física, equipamentos, mobiliários e recursos humanos12. Esses roteiros foram preenchidos nas unidades dispensadoras instaladas nos serviços de saúde amostrados e na Farmácia de Minas, quando implantada no município (Quadro 1). Alguns municípios com RFM possuíam mais de uma farmácia, sendo que não necessariamente 100% delas eram Unidades da RFM. Os dados foram coletados e as entrevistadas realizadas por pesquisadores devidamente capacitados. Os dados foram coletados de julho de 2014 a maio de 2015.

Quadro 1 Taxa de resposta obtida do número de dados coletados versus amostras calculadas. 

Amostra Calculada Dados coletados Dados coletados Taxa de resposta (%)
Municípios com RFM Municípios sem RFM
Número de habitantes (%) – – < 100.000 > 100.001 < 100.000 > 100.001 – –
43(100,0) 0 (0) 44(86,3) 17(13,7)
Roteiro de Observação 242 Farmácias 104 Municípios 32 Farmácias (100% RFM) 32 Municípios 175 Farmácias 53 Municípios 85,5 81,7
Questionário médicos 253 UBS * 104 Municípios 33 UBS 35 Médicos 32 Municípios 190 263 Médicos 50 Municípios 88,1 * 78,9
Questionário responsáveis pela dispensação 242 Dispensadores 104 Municípios 24 Dispensadores 24 Municípios 160 Dispensadores 44 Municípios 76,0 65,4
Questionário Usuários 104 Municípios 1254 usuários 34 Municípios 105 usuários 55 Municípios 1054 usuários 85,6 92,4
Questionário Responsáveis pela AF 104 Municípios 104 Responsáveis pela AF 38 Responsáveis pela AF 38 Municípios 51 Responsáveis pela AF 51 Municípios 85,6 85,6

* Os questionários dos médicos foram aplicados em todos os médicos presentes nas UBS no dia da pesquisa.

Dos 104 municípios selecionados, 43 (41,3%) haviam adotado a RFM na época da pesquisa. O tamanho médio das populações dos municípios com RFM foi de 11.159 habitantes e a dos municípios sem RFM foi de 133.284 habitantes12. Cerca de R$ 8.000.000,00 do Recurso Estadual de Minas Gerais foram destinados à construção das farmácias e incentivo para fixação dos profissionais farmacêuticos nesses 43 municípios8-11.

Para a análise estatística foram apresentadas frequências absolutas e relativas (com intervalos de 95% de confiança para as frequências relativas). A comparação das proporções foi realizada por meio do teste qui-quadrado de Pearson. A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS® versão 22. A PNAUM e o presente trabalho foram aprovados pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

O presente estudo alcançou elevadas taxas de respostas frente à amostra estabelecida (Quadro 1).

Com uma diferença estatisticamente significativa, as farmácias dos municípios com RFM apresentaram maiores taxas de regularização da documentação legal, 53,1%, apresentavam Alvará Sanitário, 75,0% Certificado de Responsabilidade Técnica do Conselho Regional de Farmácia (CRF), e 68,8% Licença de funcionamento e localização. Nas farmácias de municípios sem RFM, esses percentuais foram de 19,4%, 34,3% e 33,7%, respectivamente (Quadro 2).

Quadro 2 Características das farmácias de municípios contemplados ou não pelo RFM. 

Categoria Característica avaliada % (IC 95%)

Municípios com o RFM Municípios sem RFM
Documentação legal das farmácias Alvará Sanitário visível e vigente 53,1 (52,6 – 53,6) 19,4 (19,0 – 19,8)
Certificado de Responsabilidade Técnica do CRF visível e vigente 75,0 (74,6 – 75,4) 34,3 (33,8 – 34,8)
Licença de funcionamento e localização 68,8 (68,3 – 69,3) 33,7 (33,2 – 34,2)
Conforto na área de atendimento Área destinada exclusivamente à espera dos usuários para atendimento 93,8 (93,4 – 94,2) 34,3 (33,7 – 34,9)
Bebedouro, filtro ou purificador de ar na área de espera dos usuários 90,3 (90,0 – 90,6) 49,1 (48,6 – 49,6)
Acesso a sanitários na área de espera dos usuários 96,8 (96,6 – 97,0) 49,7 (49,2 – 50,2)
Proteção do sol e da chuva na área de espera dos usuários 100,0 85,7 (85,5 – 85,9)
Guichês individuais para atendimento com cadeiras para sentar 93,8 (93,6 – 94,0) 18,9 (18,5 – 19,3)
Grades no guichê de atendimento, separando o atendente do usuário 3,1 (2,92 – 3,3) 28,0 (27,5 – 28,5)
Condições de armazenamento Área destinada exclusivamente ao armazenamento de medicamentos 81,3 (80,9 – 81,7) 33,7 (33,2 – 34,2)
Armário com chave para medicamentos controlados 87,5 (87,2 – 87,8) 50,9 (50,4 – 51,4)
Refrigerador ou geladeira de armazenamento exclusivo de medicamentos 84,4 (84,0 – 84,8) 65,1 (64,6 – 65,6)
Aparelho de ar condicionado 90,6 (90,3 – 90,9) 10,9 (10,6 – 11,2)
Temperatura menor que 30 °C no momento da observação 100,0 97,1 (95,9 – 98,3)
Ausência de luz solar diretamente sobre os medicamentos 96,9 (96,7 – 97,1) 85,7 (85,3 – 86,0)
Ausência de mofo ou infiltração 93,7 (93,5 – 93,9) 70,3 (69,8 – 70,8)
Medicamentos sem contato direto com o chão ou parede 87,5 (87,2 – 87,8) 65,7 (66,2 – 65,2)
Nenhum indício da presença de roedores e insetos 96,9 (96,7 – 97,1) 83,4 (83,8 – 83,0)
Gestão Farmácia privativa (Estrutura física própria) 87,5 (86,8 – 88,2) 16 (15,1 – 16,9)
Sistema informatizado para registro das atividades da AF 93,8 (93,6 – 94,0) 49,7 (39,3 – 60,1)
Acesso à internet na Área de dispensação 81,3 (80,9 – 81,7) 54,1 (53,6 – 54,6)
Área destinada exclusivamente à consulta farmacêutica 53,1 (52,1 – 54,1) 4,6 (4,1 – 5,1)
Existência de espaço reservado para lanches e refeições (copa) dos funcionários 96,9 (96,7 – 97,1) 61,7 (54,3 – 69,1)
Existência de espaço destinado a guarda de pertences dos funcionários 56,3 (55,8 – 56,8) 46,3 (45,8 – 46,8)
Utilização de uniformes ou jalecos pelos funcionários 59,4 (58,9 – 59,9) 47,4 (46,9 – 47,9)

* Valor – p < 0,001.

Todos os dados estruturais relacionados ao conforto na área de atendimento foram significantivamente melhores nas farmácias de municípios com RFM do que naqueles sem. A característica que mais diferenciou essas farmácias foi a existência de guichês individuais para o atendimento, com cadeiras para os usuários se sentarem (Quadro 2). Em municípios com RFM, 93,8% apresentavam uma área destinada exclusivamente à espera para atendimento dos usuários, 96,8% dessas áreas tinham acesso a sanitários e 90,3% a bebedouros. Já nas farmácias de municípios sem RFM, apenas 34,3% apresentavam área exclusiva para espera dos usuários. Em 14,3% dessas áreas de espera os usuários ficavam expostos ao sol e chuva, em 81,1% os pacientes eram atendidos em pé, em guichês de atendimento, sendo que em 28% destes havia uma grade separando os usuários dos responsáveis pela dispensação.

Quanto às condições de armazenamento, 90,6% das farmácias de municípios com RFM possuíam ar condicionado na área de armazenamento dos medicamentos, contra 10,9% daqueles não incluídos na RFM (Quadro 2). Dentre as farmácias de municípios com RFM, 81,3% apresentavam uma área exclusiva para o armazenamento de medicamentos, 87,5% tinham armário com chave para medicamentos de controle especial13 e 84,4% tinham geladeira exclusiva para guarda de medicamentos termolábeis. Nas farmácias de municípios sem RFM esses percentuais foram inferiores, sendo 33,7%, 50,9% e 65,1%, respectivamente.

Um total de 16,6% das farmácias de municípios sem RFM apresentava indícios da presença de roedores e insetos na área de armazenamento de medicamentos, contra 3,1% nas farmácias da RFM (Quadro 2).

A estrutura física foi a categoria que mais destoou entre os municípios comparados. De maneira geral, as farmácias de municípios sem RFM estavam localizadas dentro de Unidades Básicas de Saúde, sendo que apenas 16,0% apresentavam estrutura física própria e somente 4,6% delas possuíam uma área destinada exclusivamente à consulta farmacêutica. Já os municípios com RFM, 87,5% apresentavam estrutura física própria e 53,1% apresentavam área destinada exclusivamente à consulta farmacêutica (Quadro 2).

O uso de Sistema Informatizado para registro das atividades da AF e acesso à internet ainda não se mostrou uma realidade em metade das farmácias de municípios sem RFM.

Nos municípios com RFM, 93,8% possuem acesso ao sistema informatizado e 81,3% à internet (Quadro 2). Além disso, todas as farmácias de municípios que participam da RFM citaram utilizar o SIGAF. Enquanto nas farmácias de municípios sem RFM, um total de 23 sistemas informatizados diferentes foi citado.

Em relação aos recursos humanos das farmácias dos municípios comparados, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em todas as características analisadas (Quadro 3). A característica que mais diferenciou foi a formação dos responsáveis pela farmácia e a presença do farmacêutico durante todo o horário de funcionamento. O farmacêutico foi o responsável em 94,7% na RFM e em 63,6% nos demais municípios, onde foram encontrados como responsáveis técnicos enfermeiros, técnicos de enfermagem, técnicos de farmácia e assistentes sociais.

Quadro 3 Dados de recursos humanos e atividades desenvolvidas nas farmácias de municípios contemplados ou não pelo RFM. 

Dados e atividades avaliados Municípios com RFM Municípios sem RFM


N = 24 % (IC 95%) N = 44 % (IC 95%)
Farmacêuticos responsáveis pela farmácia 18 94,7 (94,5-94,9) 28 63,6 (63,1-64,1)
Participação dos responsáveis pela dispensação de medicamentos, nos últimos dois anos, de algum tipo de curso e/ou capacitação 8 33,3 (32,8-33,8) 17 38,6 (38,1-39,1)
Farmácias que realizam registro de queixa técnica ou eventos adversos 10 41,7 (41,2-42,2) 18 40,9 (40,4-41,4)
Responsáveis pela dispensação de medicamentos que realizam alguma atividade de caráter clínico 7 29,2 (28,7-29,7) 11 25 (24,6-25,4)
Frequência do fornecimento de informações aos usuários sobre a forma de utilizar o medicamento Sempre/Repetidamente 23 95,8 (95,3-96,4) 40 90,9 (90,5-91,3)
Às vezes 1 4,2 (3,7-4,7) 3 6,8 (6,4-7,2)
Raramente/ Nunca 0 0,0 1 2,3 (1,9-2,7)
Frequência do fornecimento de informações aos usuários sobre a forma de armazenar o medicamento em casa Sempre/ Repetidamente 17 70,8 (69,7-71,9) 14 31,8 (31,2-32,4)
Às vezes 6 25,0 (23,9-26,1) 26 59,1 (58,5-59,7)
Raramente/ Nunca 1 4,2 (3,1-5,3) 4 9,1 (8,5-9,7)

Valor-p < 0,05.

Um maior número de usuários das farmácias de municípios sem RFM (89,2%) relataram que a qualidade do atendimento nelas é boa ou muito boa, quando comparados aos 87,8% dos os usuários das farmácias de municípios com RFM. Porém quando o dado é estratificado, percebe-se que 40,5% dos usuários das farmácias de municípios com RFM relataram que o atendimento é muito bom, enquanto apenas, 22,5% dos usuários das farmácias de municípios sem RFM relataram que o atendimento é muito bom. O tempo de espera e a disponibilidade do farmacêutico também foram melhores avaliados pelos usuários de municípios com RFM, quando comparados aos municípios sem RFM. Houve maior relato de êxito na retirada de medicamentos pelos usuários das farmácias de municípios com RFM do que pelos usuários dos municípios sem RFM, 77,1% e 61,4%, respectivamente (Quadro 4).

Quadro 4 Avaliação dos usuários sobre as farmácias de municípios com ou sem RFM. 

Critérios avaliados Municípios com RFM Municípios sem RFM


N % (IC 95%) N % (IC 95%)
Tempo de espera para retirar os medicamentos nas farmácias Não espera 49 66,2 (65,6-66,8) 397 58,4 (57,7-59,1)
Espera pouco 22 29,7 (29,1-30,3) 219 32,2 (31,5-32,9)
Espera muito 3 4,1 (3,5-4,7) 64 9,4 (8,7-10,1)
Frequência de êxito na retira de medicamentos nos últimos 3 meses Sempre/Repetidamente 57 77,1 (76,1-78,1) 424 61,4 (61,2-61,6)
Às vezes 13 17,6 (16,6-18,6) 193 28,0 (26,8-29,2)
Raramente/Nunca 4 5,5 (4,5-6,5) 73 10,6 (10,4-10,8)
Disponibilidade do farmacêutico Sempre/Repetidamente 54 85,7 (84,6-86,8) 357 68,5 (66,9-70,1)
Às vezes 3 4,8 (3,7-6,0) 50 9,6 (8,0-11,2)
Raramente/Nunca 6 9,5 (8,4-10,6) 114 21,9 (20,3-23,5)
Qualidade do atendimento das farmácias Muito bom/ Bom 65 87,8 (87,1-88,5) 611 89,2 (88,6-90,4)
Nem ruim nem bom 7 9,5 (8,8-10,2) 55 8,0 (7,4-8,6)
Ruim/ Muito ruim 2 2,7 (2,0-3,4) 19 2,8 (2,2-3,4)

Valor-p < 0,05.

Também houve diferenças estatisticamente significativas entre as percepções sobre a organização da AF pelos responsáveis pela dispensação de medicamentos, médicos e responsáveis pela gestão municipal. Nos municípios com RFM 87,5%, 56,3% e 81,6% consideraram a organização da AF muito boa ou boa, enquanto em municípios sem RFM esses percentuais diminuíram para 63,6%, 34,7% e 66,7%, respectivamente (Quadro 5).

Quadro 5 Percepção dos profissionais dos serviços de Atenção Primária do SUS sobre a organização da Assistência Farmacêutica nos municípios com e sem RFM. 

Avaliação da organização da AF Municípios com RFM Municípios sem RFM Valor p


N % (IC 95%) N % (IC 95%)
Responsáveis pela dispensação de medicamentos * Muito boa/Boa 21 87,5 (87,0-88,0) 28 63,6 (62,9-64,3) <0,001
Nem ruim/Nem boa 2 8,3 (7,8-8,8) 11 25,0 (24,3-25,7) <0,001
Ruim/ Muito ruim 1 4,2 (3,7-4,7) 5 11,4 (10,7-12,1) <0,001
Médicos* Muito boa/ Boa 9 56,3 (55,4-57,1) 17 34,7 (33,9-35,5) <0,001
Nem ruim/Nem boa 3 18,8 (17,9-19,7) 17 34,7 (33,9-35,5) <0,001
Ruim/ Muito ruim 4 25,0 (24,1-25,9) 15 30,6 (29,8-31,4) <0,001
Responsáveis pela assistência farmacêutica Muito boa/ Boa 31 81,6 (81,1-82,1) 34 66,7 (66,0-67,4) <0,001
Nem ruim/Nem boa 7 18,4 (17,9-18,9) 11 21,6 (20,9-22,3) <0,001
Ruim/muito ruim 0 0,0 4 7,8 (7,1-8,5) <0,001

* Para a avaliação das percepções dos médicos e responsáveis pela dispensação foi feita a média das respostas desses profissionais em cada município da amostra.

Discussão

O tamanho médio das populações dos municípios com RFM foi menor que o dos municípios sem RFM, devido à própria estruturação do Programa, que contemplou inicialmente aqueles com menor porte populacional14. É importante ressaltar que a expectativa usual seria que municípios com maior porte populacional apresentassem melhores condições de infraestrutura, situação não constatada neste estudo. Isso pode ser em parte devido ao programa Qualifar-SUS, criado em 2012, com rubrica orçamentária específica para a adequação da área física, equipamentos, mobiliários e qualificação dos recursos humanos da AF15 de municípios com até 100.000 habitantes e que estivessem inseridos no Plano Brasil Sem Miséria16. Porém, os valores destinados pelo programa podem ser considerados insuficientes, cerca de 6,4 mil reais por município participante, quando comparados ao valor necessário para adequação da estrutura das farmácias públicas.

Um dos principais objetivos da RFM era fortalecer o reconhecimento das Farmácias Comunitárias do SUS como estabelecimento de saúde, que prevê a presença, em tempo integral de funcionamento, do profissional farmacêutico. Assim, a maior taxa de regularização da documentação legal das farmácias de municípios com RFM pode ser um reflexo do incentivo da fixação desse profissional pactuado pelo Programa Estadual. Porém, era esperado encontrar valores ainda mais altos em relação à documentação legal das Farmácias de municípios com RFM. Esse déficit pode ter ocorrido devido à RFM exigir a regularidade da documentação legal apenas antes da inauguração das novas unidades do Programa, não sendo obrigatória a apresentação desses documentos nos anos subsequentes para a manutenção do município como participante do Programa RFM. Assim, a cobrança de renovação desses documentos é obrigação apenas dos serviços de vigilância sanitária e do Conselho de Farmácia.

O incentivo financeiro para que os municípios contratassem profissionais farmacêuticos também pode ser o responsável pela sua maior presença durante todo o período de funcionamento das farmácias, nos municípios com RFM (93,8%), comparado às farmácias de municípios sem RFM (65,1%).

Em decorrência da maioria das farmácias de municípios sem RFM estarem localizadas dentro de Unidades Básicas de Saúde (UBS), elas geralmente não possuíam uma área exclusiva para a espera de atendimento dos usuários. Em algumas dessas farmácias, foram observados usuários esperando atendimento em pé, ao relento, sem acesso a sanitários e bebedouros, sendo atendidos em guichês, sem local para sentar e com grades separando os usuários dos responsáveis pela dispensação. Esse cenário de desconforto na área de espera dos usuários das farmácias que não participavam da RFM foi semelhante aos encontrados por outros autores que investigaram farmácias públicas do Brasil17-20. Em geral, nesses locais, o espaço físico onde se realiza o atendimento é reduzido, e a dispensação ocorre por meio de janelas gradeadas ou vidros, sem qualquer tipo de orientação ao usuário. O atendimento através de janelas ou grades, separando os usuários dos responsáveis pela dispensação, configura-se um problema organizacional que pode ter importantes reflexos na terapêutica, já que a humanização do atendimento ao usuário tem sido associado à adesão ao tratamento21.

Boas condições de infraestrutura podem proporcionar maior humanização do atendimento. Os municípios com RFM apresentaram sala exclusiva de espera, com ventiladores, cadeiras, painel eletrônico de senhas, televisão, acesso fácil a bebedouro e banheiro. Além disso, contam com guichês individuais, permitindo um acolhimento mais reservado, individualizado e próximo.

A RFM estabeleceu um projeto arquitetônico com layout padronizado e área física compatível com os serviços a serem realizados. A sala de almoxarifado está de acordo com a regulação sanitária. Em contraposição, farmácias de municípios sem RFM apresentaram um cenário de inadequação das condições de armazenamento de medicamentos semelhante aos encontrados na maioria das farmácias públicas do Brasil, onde se observam espaço físico inapropriado e insuficiente, escassez de mobiliário, ausência de controle e registro de temperatura das áreas de armazenamento de medicamentos, inclusive termolábeis19-22.

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que avaliou cerca de trinta mil farmácias em todo o Brasil23, encontrou áreas destinadas exclusivamente para o armazenamento de medicamentos em 20,0% e ar condicionado em 17,3% dos estabelecimentos. Essas proporções foram de 81,3%, e 90,6%, entre as farmácias de municípios com RFM, contra 33,7% e 10,9% nos estabelecimentos sem RFM, respectivamente. A presença de geladeira para medicamentos termolábeis no PMAQ-AB23 foi observada em apenas 25,0% das farmácias, enquanto nos municípios com RFM essa proporção foi de 84,4 %.

Outras não conformidades sanitárias relativas à área de armazenamento de medicamentos eram referentes à incidência de luz solar diretamente nos medicamentos, presença de mofo e infiltração, medicamentos em contato direto com chão ou parede e indícios de roedores, sendo esses motivos que justificariam a interdição dos estabelecimentos. Embora em menor frequência, esses problemas foram também observados em algumas farmácias de municípios com RFM, o que sugere que a manutenção prevista na RFM, como responsabilidade dos municípios, não estaria ocorrendo de forma adequada. Esse fato ilustra a complexidade envolvida no sucesso da descentralização da saúde, que só ocorre quando há cooperação entre as esferas federal, estaduais e municipais, e o equilíbrio permanente entre autonomia e interdependência24.

Vale ressaltar que, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES)25, o tempo médio de funcionamento das farmácias de municípios com RFM era de 5 anos, e de 11 anos em municípios sem RFM.

Como a destinação de recursos financeiros para a manutenção das infraestruturas de estabelecimentos públicos de saúde são escassas no país26, parte da melhora das infraestruturas observadas nas farmácias de municípios com RFM, pode ser devida aos menores tempos de funcionamento desses estabelecimentos e não à existência do Programa em si. Assim, estudos futuros se fazem necessários para verificar se essas diferenças entre as farmácias dos municípios com ou sem RFM se manterão, independente do tempo de funcionamento das mesmas.

Observou-se maior utilização de sistemas informatizados integrados na gestão da AF pelos municípios da RFM do que nos demais (93,8% versus 49,7%). O uso de sistemas como o SIGAF aumenta a efetividade na gestão dos processos logísticos, compreendidos pelas etapas de programação, aquisição, gestão de estoques, dispensação e acompanhamento farmacoterapêutico dos usuários27. Além disso, é interessante que sistemas informatizados como o HORUS (distribuído pelo Ministério da Saúde) e o SIGAF (distribuído pela SES/MG) sejam capazes de integrar as informações em sua área de abrangência, bem como contribuir com estudos de utilização de medicamentos na atenção primária do Brasil19. No presente estudo um total de 23 diferentes sistemas informatizados foram citados, mas não se sabe se eles permitem a integração dos dados junto à rede estadual ou federal. De toda forma, os percentuais de utilização observados em Minas Gerais estavam bem acima dos 20,4% verificados por Lacerda28 em farmácias no Brasil que utilizam o sistema Hórus.

O acesso à internet é necessário para a integração das farmácias públicas com outros sistemas do SUS, como a base do cartão nacional de saúde, por exemplo. A dificuldade nesse acesso parece ter sido minorada com a adoção da RFM, uma vez que 81,3% das farmácias de municípios com RFM possuíam acesso à internet, comparado com apenas 54,1% de municípios sem RFM. Em um estudo nacional enfocando farmácias públicas que utilizam o Sistema Hórus verificou-se que 49,8% delas possuíam acesso à internet29.

A RFM incentiva a realização de atividades clínicas e de farmacovigilância, por meio de condições de infraestrutura adequada, material bibliográfico e capacitações para os farmacêuticos. Porém, observou-se que apenas 41,7% das farmácias de municípios com RFM relataram registro de queixa técnica e 29,2% realizavam atividades de caráter clínico. O motivo mais citado para a não realização das atividades clínicas (52,9%) foi a falta de tempo, o que parece refletir a priorização de atividades técnico-gerenciais em detrimento das atividades clínicas. O cenário foi ainda menos promissor nas farmácias de municípios sem RFM, onde apenas 25,0% dos responsáveis pela dispensação realizavam alguma atividade de caráter clínico. Nesta situação, o motivo mais citado para não realização dessas atividades foi a ausência de espaço físico adequado. Apenas 4,6% dessas farmácias possuíam uma área destinada exclusivamente à consulta farmacêutica.

A RFM promoveu atividades de capacitação e educação permanente para farmacêuticos. Porém, em função da elevada rotatividade dos recursos humanos dos municípios, especialmente daqueles de pequeno porte, e da ausência de uma carreira pública atrativa, apenas 33,3% dos responsáveis pela dispensação das farmácias de municípios com RFM, no momento da entrevista, relataram ter participado de algum curso ou capacitação nos últimos dois anos. Isso indica a necessidade de incentivar a fixação e de investimento na promoção de capacitações contínuas dos profissionais responsáveis pela dispensação de medicamentos, para que avanços mais expressivos na qualidade do uso dos medicamentos sejam alcançados.

Um dos resultados esperados pela RFM é a melhoria do acesso aos medicamentos essenciais. Foi constatado, um maior êxito na retirada de medicamentos pelos usuários das farmácias de municípios com RFM, onde 77,1% relataram sempre ter êxito, enquanto naquelas de municípios sem RFM esse percentual caiu para 61,4%.

Porém, é interessante ressaltar, que considerando o conceito de acesso de Thomas e Penchansky30, o maior êxito na retirada de medicamentos nos municípios com RFM demonstra a melhora de apenas uma das dimensões de acesso, a disponibilidade experimentada. Assim, estudos posteriores deverão investigar a comparação das disponibilidades reais dos medicamentos em estoque, assim como as demais dimensões de acesso, para conseguir inferir se houve ou não melhora no acesso a medicamentos essenciais com RFM.

De maneira geral, todas as farmácias dos municípios mineiros, com ou sem RFM, tiveram a qualidade do atendimento e o tempo de espera para serem atendimentos bem avaliados pelos usuários. Porém, é ainda digno de nota que a percepção positiva dos profissionais de saúde quanto à organização da AF dos municípios com RFM foi significativamente maior que nos outros, indicando que o programa pode estar contribuindo para ampliar a credibilidade e a efetividade das ações desenvolvidas.

Por se tratar de um estudo transversal, o presente estudo estava susceptível a temporalidade reversa. Além disso, não foram avaliados os demais investimentos, que não os Estaduais da RFM na infraestrutura das AF dos municípios. Outra importante limitação se refere ao fato de que alguns municípios com RFM possuíam mais de uma farmácia, sendo que não necessariamente 100% delas eram Unidades da RFM. Assim nos municípios com RFM os questionários dos médicos e dos responsáveis pela AF poderiam ter refletido uma realidade do conjunto das farmácias municipais e não apenas das unidades da RFM. Ademais, os resultados não foram controlados pela existência ou não do farmacêutico no estabelecimento.

Conclusão

Os resultados obtidos nesta avaliação indicam um melhor desempenho da AF pública nos municípios que adotaram a RFM. Verificou-se que o volume financeiro estadual investido e a maior padronização na organização e serviços da AF nos municípios com RFM gerou melhores condições de infraestrutura que foram avaliadas positivamente tanto por profissionais de saúde como pelos usuários do SUS. Assim o presente estudo evidencia a importância de investir em infraestrutura e RH da AF e corrobora com a necessidade de implantação de projetos que estimulam esse investimento tais como a RFM.

A presença do profissional farmacêutico pode ter contribuído para haver maior conformidade com requisitos sanitários obrigatórios, além dos estabelecimentos apresentarem melhores condições de armazenamento dos medicamentos, em especial dos produtos controlados e termolábeis. A integração das farmácias públicas de municípios com RFM com a rede SUS, por meio da internet e do Sistema Integrado de Gestão da AF, pode resultar em maior agilidade e efetividade na gestão dos processos logísticos. A maior adequação da infraestrutura propiciou condições mais humanas de atendimento e acompanhamento dos pacientes, assim como para a realização do cuidado farmacêutico, conforme preconizado nos guias terapêuticos.

Todas estas melhorias foram percebidas positivamente pelos usuários ao constatarem um tempo menor de espera para o atendimento, assim como melhor disponibilidade percebida dos medicamentos.

Vale destacar, no entanto, que alguns indicadores avaliados mostraram-se insatisfatórios, independente do município ter ou não RFM.

Estudos futuros deverão enfocar se melhorias na infraestrutura e na disponibilidade percebida resultarão em maior acesso, melhor qualidade do uso dos medicamentos e maior efetividade clínica dos tratamentos disponibilizados pelo SUS.

REFERÊNCIAS

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