Caracterização do Local do Estudo

A população idosa no Brasil é de 20.590.599 habitantes, o que corresponde a 10,8% dos residentes no território nacional. Na Região Centro-Oeste esse percentual é de 8,8% da população residente total, enquanto que no DF é de 7,7%²⁶. No DF, seguindo-se a tendência nacional, observa-se aumento da população idosa, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônico-degenerativas^28,29. Dados de projeção populacional mostram que em 2.060 a proporção entre idosos (≥ 60 anos) e jovens de até 15 anos no DF será a segunda maior do Brasil, cerca de dois para um, e chegará a 207,1% (atualmente é de 33,6%). Esse valor estará acima do nacional, para o qual se prevê 173,4%. Além disso, a esperança de vida ao nascer aumentará de 74,9 (homens) e 81,9 (mulheres) para 79,5 e 85,6, respectivamente³⁰.

O DF possui 31 Regiões Administrativas (RA). Ceilândia tem a maioria de seus habitantes (46,1%) entre 25 e 59 anos, e os de zero a 14 anos totalizam 20,8%. Idosos correspondem a 17%. Evidenciam-se taxa de analfabetismo de 3,6% (17.510 habitantes analfabetos), sendo que em idosos esse índice chega a 22,5%. Há ampla predominância de idosos egressos da Região Nordeste (66,2%), com 50,7% (4º lugar no DF) de domicílios chefiados por mulheres idosas. A renda domiciliar mensal da região é de R$ 3.076,00 e a per capita é R$ 915,81²², e predominando, ainda, o número de idosas pensionistas (20,8%)³¹.

Essas características sociodemográficas, aliadas às consequências das transições demográfica e epidemiológica, exigem respostas adequadas e oportunas na forma como o sistema de saúde do DF se organiza, na distribuição e formação de seus recursos humanos (RH), nas tecnologias, e na organização do trabalho e da oferta de serviços^28,29. Nesse contexto, é fundamental que gestores da APS conheçam a realidade sanitária dessa população e se utilizem de estratégicas que lhes auxiliem a se aproximar de seu território e sanar as demandas da população³².

Utilização de Ferramentas de Microgestão

As práticas de gestão são espaços privilegiados para a introdução de mudanças nos serviços e para a reorganização dos processos de trabalho, ampliação e qualificação das ofertas em saúde³³. Entretanto, os serviços de saúde mostram-se como organizações complexas que, em sua maioria, estruturam-se numa lógica piramidal, de ações hierarquizadas, e onde coexistem tecnologias de diferentes tipos³⁴.

As ferramentas de microgestão, tais como a gestão da condição de saúde, a gestão de casos, a auditoria clínica e as listas de espera, fazem parte da gestão da clínica e são um pressuposto para o adequado funcionamento das redes de atenção à saúde. Assim, a gestão da clínica, enquanto tecnologia leve e estratégia para a gestão de organizações de saúde, pode servir de base para a reorganização dos serviços de saúde³⁵ e prescinde de relação dialógica na atenção à saúde do idoso, com a compreensão das dimensões culturais, sociais, econômicas, históricas e ambientais que envolvem o cuidado³⁶.

Na APS do DF, a partir de 2017 foi dado início à conversão do modelo tradicional para o modelo ESF e, na RSO, esse processo alcançou sua plenitude no início de 2018, quando todas as UBS tiveram suas equipes transformadas em ESF¹². Entretanto, quando aplicada a Matriz de Avaliação, observou-se que mais de um ano após a publicação da legislação que disciplina a organização da APS no DF, elas ainda não têm sido utilizadas e/ou são desconhecidas pelos gestores das UBS, conforme Gráfico 1.

Fonte: Elaboração própria, 2018.

Gráfico 1 Classificação Geral das Unidades Básicas de Saúde segundo pontuação obtida na Matriz de Avaliação da Gestão, Região de Saúde Oeste (Ceilândia/DF), 2018. 

Os resultados mostraram que nenhuma UBS está em estágio Avançado em relação à utilização de ferramentas de microgestão, 1 (uma) em estágio Intermediário e 2 (duas) em estágio Incipiente. No Brasil, considerando o histórico de falta de escuta entre usuários, trabalhadores e gestores, a prestação de serviços é fragmentada e mecanizada, com desajustes na coordenação de cuidados e sem adequada responsabilização profissional³⁷. A essa falta de responsabilização, agrega-se formação profissional especializada (com necessidade de múltiplos profissionais para se atingir a resolutividade do cuidado), o que dificulta, também, o estabelecimento de vínculo profissional-usuário e a adesão destes às ações propostas³⁸.

Embora não tenha sido localizada na literatura avaliação normativa que tenha partido das mesmas dimensões, subdimensões, pontuação e critérios utilizados neste estudo na área de saúde do idoso, e embora este tenha sido de corte transversal e estado restrito a quatro UBS de uma única região de saúde, o que não permite a generalização dos resultados, os achados vão ao encontro do que já fora concluído por outros autores^39,40. Contatou-se, em pesquisa avaliativa feita no município de São Paulo, certo desvio entre as exigências requeridas pela transição demográfica e a resolutividade da APS, evidenciando a não efetivação de ações direcionadas à saúde do idoso neste nível de atenção. Percebeu-se, ainda, que os domínios que obtiveram melhor desempenho na atenção à saúde da pessoa idosa foram aqueles em que houve absorção e utilização de sugestões resultantes de avaliações internas no serviço de APS, reforçando a necessidade de uma cultura avaliativa para além das doenças crônicas¹⁸.

Quanto às subdimensões, 3 (três) destas estavam em estágio Avançado, 3 (três) em estágio Intermediário e 2 (duas) Incipientes. As sub-dimensões “Integralidade da Atenção”, “Coordenação do Cuidado” e “Auditoria Implícita” foram classificadas como Avançadas em 100% das UBS, como pode ser visto no Gráfico 2.

Fonte: Elaboração própria, 2018.

Gráfico 2 Percentual de Unidades Básicas de Saúde por escores da graduação das sub-dimensões, Região de Saúde Oeste (Ceilândia/DF), 2018. 

Embora a Integralidade da Atenção e a Coordenação do Cuidado estivessem presentes em todas as UBS, a base de evidências mostrou que há falta de ciência e acompanhamento dos usuários pelas UBS quando eles retornam de outros níveis de atenção. Estudo que analisou a implementação de redes integradas de serviços de saúde e de estratégias para a coordenação do cuidado pela APS no sistema de saúde do Chile considerou as guias de referência e contrarreferência instrumentos delicados por não serem informatizados e porque, na maioria dos casos, a APS só tem ciência do retorno do usuário por meio deles mesmos ou de seus familiares⁴¹. Além disso, esses princípios vêm sendo cumpridos, maiormente, em situações de violência familiar, quando é necessária articulação com setores relacionados à assistência social, o que demonstra necessidades de avanço nesse sentido. É na intersetorialidade que se oportuniza a aplicação do conceito ampliado de saúde e, em que se apoiam ações da promoção da saúde, imprescindíveis a trabalho da ESF⁴². Considerando idosos, a APS deve ir além da saúde e da assistência social, para se ter ganhos na resolutividade das ações e, de fato, sanar problemas, já que a velhice incorpora grande variedade de demandas e requer nova lógica de gestão, com olhar interdisciplinar e partilha de funções entre diversas áreas⁴³.

Numa avaliação que incluiu atributos da ESF e a utilização do PCATool-Brasil versão adulto, conduzida no Rio Grande do Norte, na perspectiva do idoso quanto à qualidade do cuidado na APS, mostrou barreiras na acessibilidade que repercutem na resolutividade e a necessidade de se ampliar os horários de funcionamento das UBS e a importância no aumento de ações que impactam na integralidade da atenção que sigam além de doenças mais prevalentes, tais como incremento nas orientações para o autocuidado e o suporte social ao idoso e ao cuidador, e a realização de práticas relacionadas à nutrição e à atividade física⁴⁰.

A auditoria implícita, que inclui a opinião de especialistas em processos de trabalho, também foi evidente em todas as UBS, que afirmaram serem acompanhadas pela Diretoria de Atenção Primária (DIRAPS/RSO) e terem livre espaço de comunicação, proposição e auxílio para os ajustes necessários à adequada prestação de serviços aos usuários. A evidência mais clara foi a utilização do checklist da Carteira de Serviços da APS, em que algumas ações e serviços são pactuadas com o Gerente da UBS por meio do Acordo de Gestão, e sobre o qual a DIRAPS/RSO faz auditorias e, não só acompanhando a métrica, mas desenvolvendo “papel do apoiador”, de escuta qualificada às fragilidades e necessidades da UBS, exercendo mediação de conflitos e possibilitando reflexão sobre os processos de trabalho para a identificação de obstáculos e soluções, e estimulando protagonismo dos envolvidos⁴⁴.

As sub-dimensões classificadas como “Intermediária” estiveram relacionadas ao Modelo de Atenção (verificado ser maiormente tradicional), à Racionalização do Cuidado (pela falta de transparência nas listas de espera), e à Auditoria Explícita (pela incipiência de avaliação com base em diretrizes clínicas). As evidências demonstraram que há utilização de diretrizes clínicas, mas que a maioria dos procedimentos ainda são pontuais, curativos e/ou reabilitadores. Destaca-se que a estratificação de risco foi observada em apenas uma UBS, o que dificulta a compreensão do perfil de risco da população adstrita, o planejamento das ações pelas equipes, e a adequada coordenação do cuidado. Para a gestão da clínica, deve-se gerir riscos coletivos e ambientais por meio da identificação de problemas de saúde, bem como de seus determinantes e condicionantes na população, de modo a se propor medidas de controle e melhoria na qualidade da atenção à saúde⁶.

Dentre os dificultadores para o alcance da pontuação nestas subdimensões, verificou-se a estrutura física deficitária (incluindo ausência de veículo para locomoção aos territórios, insuficiência no número de consultórios em relação ao número de profissionais e demanda, e falta de insumos, medicamentos e equipamentos); o absenteísmo de profissionais da ESF (independente da categoria profissional); a falta de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e de profissionais do NASF, e a resistência de profissionais em aderir ao modelo de atenção proposto. Resultado semelhante foi encontrado em avaliação normativa da implantação da ESF no Brasil, conduzida pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) entre 2001 e 2002, que envolveu questões relacionadas à estrutura física, gestão e processos de trabalho das UBS e foi feita por meio de questionário. Apontaram-se inadequações em consultórios de enfermagem e quantidade abaixo do requerido de equipamentos, insumos e medicamentos, restringindo a carteira de serviços ofertada na APS. Também se observou que profissionais, sobretudo médicos e dentistas, não cumpriam a carga horária contratada, denotando falta de adesão ao modelo de atenção proposto⁴⁵.

Estudo avaliativo conduzido em Minas Gerais e no Espírito Santo mostrou que a reordenação do modelo assistencial proposto pela ESF ainda tem sido distante, predominando o trabalho na lógica hospitalocêntrica na APS, com predomínio de ações curativas⁴⁶. De forma semelhante, outra avaliação da qualidade dos serviços de APS, segundo modelo de atenção, em uma região de saúde de São Paulo, também indicou deficiência na qualidade da atenção prestada, mesmo naquelas organizadas com base na ESF⁴⁷.

Nas UBS estudadas, as listas de espera estão, principalmente, relacionadas à regulação de encaminhamentos a outros níveis de atenção, mas estas não são transparentes à população, pois os usuários têm ciência do avançar da lista apenas em contatos presenciais com a UBS, gerando deslocamentos desnecessários, especialmente em se tratando de idosos. As evidências mostraram que as UBS somente possuem listas de espera para a área de saúde bucal, cujo tempo para o atendimento pode chegar a até 3 anos. Para os demais atendimentos, as UBS da RSO conseguem incluir os usuários eletivos em intervalo aproximado de 60 dias. No Chile, de modo semelhante, embora existam ferramentas de coordenação do cuidado, tais como prontuário eletrônico e protocolos, o cuidado é fragmentado e as filas de espera são elevadas, demonstrando a necessidade de maior protagonismo da APS para que se incorpore o papel de coordenadora de uma RAS⁴¹.

As sub-dimensões “incipientes” foram Humanização (especialmente pela fragmentação do cuidado e inexistência de projeto terapêutico singular) e Planejamento, Monitoramento e Avaliação dos Serviços de Saúde (pela ausência da utilização de planejamento de forma regular enquanto instrumento de gestão). A longitudinalidade, enquanto princípio da APS, requer acompanhamento contínuo do usuário e fortalecimento do vínculo entre população e equipe, com vigilância ativa e consequente redução no número de agravos por meio de condutas personalizadas¹⁴. Entretanto, sem a adequada dotação de profissionais nas equipes, principalmente de ACS, e sem a construção do Projeto Terapêutico Singular, usuários idosos não têm sido acolhidos em todas as suas necessidades, como propõe a clínica ampliada³⁸.

De modo geral, no DF, é perceptível o avanço teórico-metodológico que demonstram os novos caminhos a percorrer e fornecem opções de combinações tecnológicas para a promoção do envelhecimento e para o enfrentamento das situações e dos diferentes problemas que dele emergem. Contudo, os desafios persistem, uma vez que as tecnologias estão relacionadas ao “saber fazer” e a um “ir fazendo”⁴⁸, pois suas ações estratégicas são processos de intervenção e se estruturam como tecnologias relacionais, de encontros e de subjetividades. Isso faz com que seja necessário um “trabalho vivo”, voltado às necessidades dos indivíduos e construído em relações de confiança entre eles e os profissionais-serviço, que substitua o “trabalho morto”, médico-centrado e produtor de procedimentos⁴⁹.

Apesar dos avanços, é necessário superar os modelos de gestão verticalizados; aprimorar a formação dos profissionais de saúde, capacitando-os para um olhar humanístico da atenção e da gestão; vencer as barreiras da fragmentação, da mecanização do cuidado e da oferta em linhas de produção; e considerar as subjetividades que envolvem os processos de trabalho em saúde, pois a gestão em saúde é campo de saber e de atuação multifacetada, que demanda contínuo “des-re” construir “do fazer em saúde”, num movimento cíclico de se repensar os processos de trabalho para a constante promoção de melhorias.