INTRODUÇÃO

O risco de quedas aumenta com a idade, hospitalização e institucionalização^{1), (2}. Um terço dos idosos residentes na comunidade cai pelo menos uma vez no ano e 30% destes perdem mobilidade e independência como consequência da queda. Metade dos idosos institucionalizados com idade superior a 75 anos caem no mesmo período³, sendo que a queda é um risco à saúde do idoso e pode ter consequências fatais⁴. Compreender os fatores de risco e desenvolver programas preventivos é uma realidade nas instituições de longa permanência para idosos (Ilpi), porém, poucos estudos têm sido destinados a essa população⁵. Os profissionais da saúde devem investigar as repercussões musculoesqueléticas nos idosos, para prevenir quedas.

A atividade física é um fator de proteção aos idosos⁶. A mobilidade funcional depende do condicionamento cardiorrespiratório, postura e marcha⁷, além de ser essencial para manter a independência e vida social ativa do idoso. Idosos da comunidade têm melhor mobilidade funcional em relação aos idosos institucionalizados⁸, sugerindo que esse seja um fator de risco de queda a ser investigado nos idosos em Ilpi.

O pé é importante para estabilidade, suporte mecânico e controle postural de idosos⁹. Com o avanço da idade, o pé sofre mudanças morfológicas, biomecânicas e funcionais. Cerca de 80% da população têm problemas no pé, sendo o hálux valgo a deformidade mais comum¹⁰. Em idosos, o hálux valgo foi relacionado com prejuízos na marcha, estabilidade postural e risco de quedas¹¹. É importante investigar os parâmetros mecânicos do pé de idosos, pois o envelhecimento pode alterar o equilíbrio e aumentar o risco de quedas^{12), (13}. Com o envelhecimento dos pés, observa-se redução na mobilidade, aumento do risco de quedas e redução da qualidade de vida em idosos¹¹, porém, não está clara a relação da força muscular dos flexores dos dedos do pé e a presença de hálux valgo com a mobilidade funcional, o equilíbrio e as quedas em idosos institucionalizados e da comunidade.

É importante compreender o papel de grupos musculares do pé para desenvolver programas de promoção de saúde, prevenção de quedas e reabilitação de idosos, em particular dos institucionalizados, que têm maior risco de queda. A partir dos pressupostos, surge a seguinte questão: qual a influência da força muscular dos flexores do hálux, dos artelhos e do hálux valgo na mobilidade funcional e na incidência de quedas de idosos institucionalizados e ativos da comunidade? O objetivo deste estudo foi verificar as relações de características biomecânicas dos pés de idosos (força muscular, pressão e presença de hálux valgo) com a mobilidade e as quedas de idosos institucionalizados e ativos da comunidade. Acreditava-se que a redução da força muscular dos flexores dos artelhos e a presença de hálux valgo estariam associadas com a maior presença de quedas.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal e descritivo com seleção da amostra realizada por atribuição não probabilística. Foi realizado contato com oito instituições da Grande Florianópolis e participaram deste estudo três instituições filantrópicas e duas instituições privadas. As instituições participantes assinaram a declaração de ciência e concordância de participação desta pesquisa.

Mediante amostra inicial de 159 idosos institucionalizados, foram pré-selecionados idosos independentes na marcha (n=27) e os idosos comunitários foram selecionados aleatoriamente, mediante convite, a partir de grupos de estudos em idosos do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (Cefid) da Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc) de Florianópolis (n=250), sendo que todos os participantes aceitaram o convite para participar deste estudo.

Em seguida, foi realizado o Mini Exame do Estado Mental (Meem), de acordo com Brucki et al. ⁽¹⁴, e utilizada a pontuação mínima de 20 pontos; depois, foram colhidas informações antropométricas de massa e altura, como também se calculou o índice de massa corpórea (IMC) e foi assinado o termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Udesc mediante o Parecer nº 1.472.712. A Figura 1 representa o fluxograma da seleção dos idosos nas Ilpi.

Os participantes foram divididos em dois grupos: Grupo Ilpi, formado por 15 idosos institucionalizados, e Grupo Comunidade, formado por 15 idosos ativos da comunidade¹⁵. Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 60 anos, independência nas atividades da vida diária e na marcha e residir a pelo menos 6 meses em Ilpi (apenas para o Grupo Ilpi). Os critérios de exclusão foram: incapacidade física de realizar as avaliações do estudo, alteração visual não corrigida, hiperglicemia não controlada, dor nos pés, doença neurológica e amputação no membro inferior.

O número de quedas no último ano foi determinado por autorrelato. Foi considerado como queda “um evento inesperado no qual o sujeito se posicionou no solo ou em nível inferior ao seu¹⁶”. A mobilidade funcional foi avaliada pelo Timed Up and Go Test (TUG) ⁽¹⁷. O ponto de corte adotado para risco de queda foi de 12,4 segundos para adultos brasileiros¹⁸. A presença de hálux valgo foi avaliada pela escala de Manchester, que envolve fotografias padronizadas com casos reais de hálux valgo. As fotos representam o grau (escore) de severidade do hálux valgo (nenhum 0, leve 1, moderado 2 e grave 3) ⁽¹⁹.

Para verificar a força muscular dos flexores do hálux e dos artelhos, foi utilizada uma plataforma portátil de pressão (Emed/AT, Novel), adaptada no protocolo de avaliação de pico de força muscular máxima de Mickle et al. ⁽²⁰. Esse protocolo possui excelente correlação intra-avaliador para a musculatura flexora do hálux (ICC=0,93) e flexora dos artelhos (ICC=0,92) ⁽²⁰, o qual foi realizado após demonstração e treinamento. O Grupo Ilpi foi avaliado nas próprias instituições e o Grupo Comunidade no laboratório de biomecânica do Cefid, devendo-se considerar que a sequência das avaliações foi aleatória.

AVD: atividade de vida diária; Ilpi: instituição de longa permanência para idosos; Meem: mini exame do estado mental.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos idosos em Ilpi 

A adaptação consistiu em solicitar ao idoso que pressionasse com maior força possível uma única vez somente o hálux e uma única vez todos os artelhos contra a plataforma de pressão em vez de três vezes. Durante a realização do teste, foram realizados três comandos verbais por meio da palavra “força”. O software de análise de dados permitiu determinar as variáveis de força muscular máxima (N) e a distribuição da pressão plantar (kPa). A determinação da magnitude da pressão plantar ocorreu no instante do pico de força máxima de forma individualizada. Foi calculada a força muscular máxima normalizada (% peso corporal) pela massa corporal de cada indivíduo. Para o processamento dos dados, utilizou-se o programa SPSS 20.0. A normalidade dos dados foi testada pelo teste Shapiro-Wilk. Foi utilizado teste de correlação de Pearson e análise de variância (ANOVA) multifatorial com teste post hoc de Tukey para as variáveis TUG, presença de hálux valgo, força máxima, força máxima normalizada e pressão. Este estudo aceitou o valor de p<0,05 para significância.

RESULTADOS

Os dados de caracterização da amostra e os referentes à média e ao desvio padrão da idade, IMC, Meem e TUG estão descritos na Tabela 1. O Grupo Ilpi foi composto por 8 idosas e 7 idosos, sendo que, destes, apenas 13% sofreu queda no ano anterior à avaliação. O Grupo Comunidade foi composto por 10 idosas e 5 idosos e, destes, 40% sofreram queda no último ano.

No Grupo Ilpi, 44% apresentaram grau leve de hálux valgo e 20% apresentaram grau moderado ou grave. No Grupo Comunidade, o hálux valgo grau leve foi observado em 20% dos idosos e 16% apresentaram grau moderado ou grave. A força máxima e a força máxima normalizada foram investigadas em relação a grupos, hálux e artelhos, podendo-se observar os valores médios na Tabela 2. A força máxima foi afetada pela característica do grupo, ou seja, encontrou-se diferença (F=4,2, p=0,04, Ƞ^²=0,03, poder=0,53) entre os grupos para essa variável. A comparação entre as médias mostrou que o Grupo Comunidade tem maior força que o Grupo Ilpi (p=0,005).

O dedo afetou a pressão (F=8,0, p=0,005, Ƞ^²= 0,07, poder=0,80) e a força máxima normalizada (F=4,5, p=0,03, Ƞ^²=0,04, poder=0,56). A comparação das médias mostrou que o Grupo Comunidade apresenta maior pressão no hálux que nos artelhos (p=0,001) e maior força máxima normalizada nos artelhos que nos hálux (p=0,004). Foram investigadas correlações entre as variáveis pressão, força máxima, força máxima normalizada e TUG nos Grupos Comunidade e Ilpi e não foram observadas correlações entre elas (p>0,05).

DISCUSSÃO

Os idosos institucionalizados apresentaram menor força muscular, pressão dos flexores do hálux e dos artelhos e maior incidência de hálux valgo que os idosos ativos da comunidade, conforme nossas hipóteses iniciais. Não foi encontrada relação da força muscular de flexores do hálux e dos artelhos com a mobilidade funcional e a incidência de quedas nos idosos deste estudo.

A idade torna o pé mais propício a desenvolver deformidade em valgo no hálux e reduz a força muscular dos flexores do pé, repercutindo no controle postural e na marcha^{21), (22}. A fraqueza dos flexores dos artelhos reduziu a capacidade de idosos comunitários no controle das mudanças do peso corporal e no impulso do corpo para frente durante a marcha²³. Menz et al. ⁽⁹ avaliaram o pé de idosos e observaram redução da força muscular no desempenho funcional. No entanto, assim como em nosso estudo, a força muscular de flexores dos artelhos não foi associada à incidência de quedas⁹.

O Grupo Comunidade apresentou maior força muscular dos flexores dos artelhos e melhores resultados no TUG. Outros estudos alegam que a manutenção da força muscular dos músculos intrínsecos do pé é eficiente na realização das atividades de vida diária²⁴. A baixa frequência de prática de atividades e a baixa aptidão entre os idosos institucionalizados parecem estar associadas à menor força no Grupo Ilpi²⁵. Exercícios de fortalecimento que incluam a musculatura flexora dos artelhos podem contribuir que os idosos sejam mais ativos, participativos na Ilpi e na sociedade, porém essa afirmação necessita de maiores investigações.

Não encontramos a associação entre a força muscular de flexores dos artelhos com hálux valgo, mobilidade funcional e quedas nos dois grupos estudados. Os resultados sugerem que a vida ativa e em comunidade é um fator de proteção à independência motora e funcional e à cognição do idoso, devendo ser preservada. No entanto, a presença de hálux valgo foi encontrada em sua maioria em grau leve, o que pode justificar a não relação com quedas nos idosos. Estudos com maior número amostral devem ser realizados para confirmar esse fato. A pressão foi encontrada em maior magnitude no hálux e a força máxima normalizada foi maior nos artelhos dos idosos. Quanto mais grave a deformidade em valgo, menor a carga imposta sob a região do hálux²¹. O hálux valgo altera a função do primeiro dedo, resultando na redistribuição lateral da carga do pé.

Curiosamente, o Grupo Comunidade caiu mais vezes que o Grupo Ilpi, contrariando o fato de que os idosos institucionalizados sofrem mais quedas que os idosos da comunidade²⁶. Couto e Perracini²⁷ relataram que os idosos ativos da comunidade estão mais expostos ao risco de quedas. Um estudo sobre o perfil do idoso institucionalizado observou que idosos independentes ou totalmente dependentes têm menor risco de quedas, quando comparados com idosos moderadamente dependentes²⁸. O perfil estratificado de idosos institucionalizados pode auxiliar a resolver essa dúvida em estudos futuros.

A amostra deste estudo incluiu apenas idosos institucionalizados independentes nas atividades diárias e na marcha, o que pode ter atenuado a quantidade de quedas acidentais observadas. Esses idosos viviam em ambiente restrito e com assistência em tempo integral e, como esperado, a mobilidade funcional foi melhor no Grupo Comunidade. Lima et al. ⁽²⁹ e Macedo et al. ⁽³⁰ avaliaram idosos da comunidade com alto nível cognitivo e obtiveram ótimo desempenho no TUG, indicando baixo risco de queda. Políticas que promovam e incentivem a vivência em comunidade, além da prática de atividade física, devem ser mais presentes na sociedade em envelhecimento populacional, pois os estudos indicam que se manter ativo favorece a mobilidade funcional e a cognição do idoso. Incentivar a prática de atividade física para fortalecimento muscular é importante para a manutenção da independência e mobilidade dos idosos. Mais estudos precisam ser desenvolvidos com programas de acompanhamento, avaliação funcional e cognitiva, visando detectar e reverter risco de quedas nos idosos.

Um programa de exercícios físicos foi aplicado em idosos com alteração cognitiva em Ilpi. Foi observado que os exercícios melhoraram a aptidão física e reduziram quedas, mas não houve melhora do quadro cognitivo³¹. Um estudo realizado com 472 idosos institucionalizados mostrou a alta prevalência de disfunção cognitiva e limitação física²⁸. É importante preservar o estado cognitivo na vida para usufruto do bom desempenho de tarefas motoras³². O Meem é um teste simples e de rápida aplicação, que deve ser incluído no acompanhamento de idosos. Em nosso estudo, os idosos institucionalizados apresentaram risco de quedas detectado pelo TUG. Sugere-se que a inclusão do TUG nas avaliações de rotina nas Ilpi pode ser benéfica para identificar idosos em risco de queda.

Programas ou a supervisão de atividades físicas devem ser incluídos nas Ilpi como estratégias para melhorar a força muscular, mobilidade funcional e preservar o estado mental em idosos. Um programa de exercícios de 12 semanas foi aplicado em idosos longevos em Ilpi. Foi observada melhora do equilíbrio, da mobilidade e da força muscular de membros inferiores, como também redução no número de quedas nos idosos em intervenção, enquanto o idoso do grupo controle apresentou piora do quadro funcional³³. Nas Ilpi, ocorre pouco incentivo à prática de atividade física, gerando o ciclo vicioso de envelhecimento, sedentarismo, perda de capacidade funcional, isolamento social e redução da qualidade de vida²⁶.

Este estudo é pioneiro em analisar variáveis biomecânicas relacionadas ao pé em idosos em Ilpi no Brasil. O recrutamento de pessoas em Ilpi é difícil, no entanto, estabelecemos critérios de inclusão que não haviam sido aplicados antes, como ponto de corte de 20 pontos no Meem¹⁴ e independência na marcha, que mostram clara influência nos resultados e restringiram o tamanho da amostra. As limitações deste estudo incluem pequeno número amostral e ausência de um grupo controle.

CONCLUSÃO

Os idosos institucionalizados apresentaram menor força muscular e pressão de flexores do hálux e artelhos, assim como maior incidência de hálux valgo e menor desempenho na mobilidade funcional, quando comparados com idosos da comunidade. A força muscular dos flexores do hálux e dos artelhos e a presença de hálux valgo não foram associadas à mobilidade funcional e às quedas dos idosos investigados.