Avaliação da qualidade de vida em portadores de esclerose múltipla: impacto da fadiga, ansiedade e depressão

Avaliação da qualidade de vida em portadores de esclerose múltipla: impacto da fadiga, ansiedade e depressão

Autores:

Maria da Conceição Nascimento da Silva,
Dominique Babini Albuquerque Cavalcanti

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.4 São Paulo out./dez. 2019 Epub 02-Dez-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17005426042019

RESUMEN

El objetivo del estudio fue evaluar la percepción de calidad de vida en pacientes con esclerosis múltiple (EM) y verificar si existe una asociación con fatiga, ansiedad y depresión. Este es un estudio transversal con una muestra de 100 individuos diagnosticados con EM, registrados en el Centro de Referencia para Atención al Paciente con Enfermedades Desmielinizantes en el Hospital da Restauração. Aplicamos: la Escala de Determinación Funcional de Calidad de Vida en EM (Defu), la Escala de Impacto de Fatiga Modificada (MFIS-BR) y la Escala de Ansiedad Hospitalaria (HAD-a) y Depresión (HAD-d). Los pacientes con la forma clínica primaria progresiva tenían una peor percepción de la calidad de vida (66,90±3,47) en comparación con la forma secundaria progresiva (71,65±5,92) y recurrente-remitente (79,00±6,62), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Hubo una fuerte correlación positiva entre los puntajes Defu y MFIS-BR (r=0,84), y una fuerte correlación negativa entre Defu y HAD-a (r=−0,85) y Defu y HAD-d (r=−0,82). La disminución de la percepción de la calidad de vida en pacientes con EM es más crítica en las formas progresivas de la enfermedad y se asocia con la presencia de fatiga, depresión y ansiedad.

Palabras clave| Esclerosis Múltiple; Calidad de Vida; Fatiga; Depresión; Ansiedad

INTRODUÇÃO

Considerada a desordem desmielinizante mais comum do sistema nervoso central, a esclerose múltipla (EM) é caracterizada por episódios repetidos de disfunção neurológica com remissão variável1. Apresenta-se sob três tipos principais: remitente-recorrente (EMRR), secundariamente progressiva (EMSP) e primariamente progressiva (EMPP) (2.

No caso de EMRR, o indivíduo apresenta surtos claramente definidos com remissão completa ou incompleta, mantendo períodos sem progressão entre os surtos. Na EMSP, o indivíduo apresenta um curso inicial tipo EMRR, que posteriormente é sucedido por progressão com ou sem surtos ocasionais, discretas remissões e platôs. E na EMPP, o indivíduo apresenta curso progressivo desde o início, com ocasionais platôs e/ou discretas flutuações3.

A doença e os efeitos colaterais de medicamentos impactam negativamente a saúde e o bem-estar desses indivíduos, interferindo na qualidade de vida (QV) de seus portadores4. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a QV é definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que ele vive e em relação a seus objetivos, expectativas, preocupações e desejos5. Na área biomédica, a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) refere-se à satisfação em relação ao estado de saúde, uma combinação do estado de saúde com a resposta afetiva a esta condição6. Entre os grupos de doentes crônicos, a QVRS é utilizada para comparar a sua relação com as incapacidades físicas e psicológicas provocadas por essas doenças e para avaliar os efeitos de determinados tipos de tratamentos7.

A EM desencadeia um conjunto de danos muito frequentes, como fadiga8, dor9 e alterações da motricidade e da sensibilidade3, sendo a fadiga o sintoma mais frequente e incapacitante da doença10, presente em 75% a 96% dos portadores da doença11. No Brasil, estima-se que de 66,7% a 86,7% dos portadores apresentem tal condição12. O impacto deste sintoma destaca a importância de sua avaliação e diagnóstico13.

Do conjunto das complicações psicológicas com origem na EM, a depressão é um dos sintomas mais frequentes14. Acomete de 27% a 54% dos pacientes, embora taxas mais baixas tenham sido estimadas, e os sintomas são descritos como moderados ou graves15. Em um estudo multicêntrico realizado no Canadá, com 3.125 pacientes, observou-se que a depressão é 7,5 vezes maior que a da população geral para a mesma idade, e a ideação suicida está presente em 28,6% dos pacientes com EM16.

A ansiedade em pacientes com EM também costuma apresentar pontuações mais elevadas nas escalas de avaliação de ansiedade quando comparada a pacientes ansiosos que não têm a doença17. O medo da dor, da incapacidade e a imprevisibilidade da doença podem intensificar os sintomas da ansiedade18.

O estudo tem como objetivo avaliar a percepção da QV em pacientes com EM e verificar se há associação com fadiga, ansiedade e depressão.

METODOLOGIA

Estudo transversal cuja amostra foi composta por 100 indivíduos com diagnóstico de EM cadastrados no Centro de Referência para Atenção ao Paciente Portador de Doença Desmielinizante do Hospital da Restauração (CRAPPDD/HR), situado em Recife (PE), no período de maio de 2014 a abril de 2016.

Os critérios de inclusão da pesquisa foram: idade igual ou superior a 18 anos, diagnóstico clínico de EM confirmado por neurologista e cadastro no CRAPPDD/HR. Como critérios de exclusão foram elencados: escolaridade inferior a 4 anos completos, presença de outras doenças neurológicas associadas, uso de medicamentos antidepressivos e/ou antiansiedade nos últimos 3 meses, uso de terapêutica imunomoduladora ou imunossupressora, antecedente de uso abusivo de drogas e álcool, recusa em participar da pesquisa.

Foram coletados dados pessoais, socioeconômicos e clínicos da doença. A caracterização da amostra está apresentada na Tabela 1, de acordo com as formas clínicas da doença. Houve predominância de casos de EMRR (60%). As formas EMSP e EMPP representaram igualmente os 40% dos casos restantes. A idade média dos pacientes com EMPP ao início dos sinais e sintomas foi superior à dos grupos EMRR e EMSP (p<0,001).

Tabela 1 Caracterização dos portadores de EM por forma clínica da doença 

Forma clínica da doença
Caracterização EMRR EMSP EMPP
média±dp média±dp média±dp valor p*
Idade atual 37,58±2,55 40,45±3,73 41,65±4,06 <0,001a,b
Idade ao início dos sintomas 29,56±2,36 29,46±2,46 34,60±2,03 <0,001b,c
n (%) n (%) n (%) valor p**
Sexo
Feminino 47 (78,3) 15 (75,0) 16 (80,0) 0,925
Masculino 13 (21,7) 5 (25,0) 4 (20,0)
Raça
Branca 15 (25,0) 5 (25,0) 6 (30,0) 0,988
Parda 40 (66,7) 13 (65,0) 12 (60,0)
Negra 5 (8,3) 2 (10,0) 2 (10,0)
Estado civil
Solteiro 24 (40,0) 8 (40,0) 9 (45,0) 0,996
Casado 30 (50,0) 10 (50,0) 9 (45,0)
Divorciado 6 (10,0) 2 (10,0) 2 (10,0)
Escolaridade
1º grau 14 (23,3) 5 (25,0) 6 (30,0) 0,928
2º grau 36 (60,0) 13 (65,0) 11 (55,0)
3º grau 10 (16,7) 2 (10,0) 3 (15,0)

*Kruskal-Wallis; **Teste x² ou exato de Fisher; adiferença estatística significativa entre as formas EMRR e EMSP; bdiferença estatística significativa entre as formas EMRR e EMPP; cdiferença estatística significativa entre as formas EMSP e EMPP; EMRR: esclerose múltipla remitente-recorrente; EMSP: esclerose múltipla secundariamente progressiva; EMPP: esclerose múltipla primariamente progressiva; dp: desvio-padrão; n: frequência.

Os sintomas/sinais iniciais medulares foram mais comuns nos indivíduos com a forma clínica EMPP (p=0,003) em comparação com as formas EMRR e EMSP. Não foi registrada diferença estatística significativa para os demais sintomas/sinais iniciais e evolutivos (Tabela 2).

Tabela 2 Presença de sintomas/sinais iniciais e evolutivos por forma clínica da doença 

Forma clínica da doença
Sintomas e sinais EMRR EMSP EMPP
n (%) n (%) n (%) valor p*
Iniciais
Piramidais 7 (11,7) 3 (15,0) 3 (15,0) 0,889
Medulares 12 (20,0) 5 (25,0) 12 (60,0) 0,003a,b
Ópticos 11 (18,3) 6 (30,0) 1 (5,0) 0,120
Sensitivos 18 (30,0) 2 (10,0) 1 (5,0) 0,090
Tronco 7 (11,7) 3 (15,0) 1 (5,0) 0,580
Cerebelares 5 (8,3) 2 (10,0) 1 (5,0) 0,834
Evolutivos
Piramidais 36 (60,0) 11 (55,0) 11 (55,0) 0,884
Medulares 41 (68,3) 15 (75,0) 16 (80,0) 0,570
Ópticos 30 (50,0) 11 (55,0) 7 (35,0) 0,398
Sensitivos 32 (53,3) 12 (60,0) 11 (55,0) 0,874
Tronco 19 (31,7) 5 (25,0) 7 (35,0) 0,779
Cerebelares 17 (28,3) 7 (35,0) 9 (40,0) 0,594

Teste x2 ou exato de Fisher; a diferença estatística significativa entre EMRR e EMPP; b diferença estatística significativa entre EMSP e EMPP; EMRR: esclerose múltipla remitente-recorrente; EMSP: esclerose múltipla secundariamente progressiva; EMPP: esclerose múltipla primariamente progressiva; n: frequência.

Em seguida, os pacientes responderam a Defu, traduzida e validada para a língua portuguesa, composta por 44 itens divididos em 6 domínios válidos para análise: mobilidade, sintomas, estado emocional, satisfação pessoal, pensamento e fadiga, e situação social e familiar. Os escores maiores refletem melhor QV. Os 5 domínios com 7 itens permitem escores de 0 a 28, o domínio com 9 itens (pensamento e fadiga) tem seus escores variando de 0 a 36, e o escore total varia de 0 a 17619.

Aplicou-se ainda a escala modificada do impacto da fadiga (MFIS-BR), na versão traduzida para o português e validada para a população brasileira. O instrumento é composto por 21 itens estratificados em três domínios: domínio físico, cognitivo e psicossocial. O escore total é dado pela soma dos três domínios e varia de 0 a 84, sendo que valores abaixo de 38 correspondem à ausência de fadiga, e valores acima à presença de fadiga20.

Por fim, a escala hospitalar (HAD) foi aplicada, também traduzida e validada para a língua portuguesa, desenvolvida para pacientes hospitalizados ou portadores de doenças crônicas, evitando perguntas que possam ser atribuídas tanto à depressão quanto a sintomas da doença. É um questionário composto por 14 itens, subdivididos em 2 subescalas, dos quais 7 avaliam o sintoma depressão (HAD-d) e 7 o sintoma ansiedade (HAD-a). Considera-se o escore igual ou superior a 8 como indicativo de ansiedade ou depressão, por ser este o escore mais sensível para detectar os sintomas21.

Os dados foram analisados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 para Windows. Foram aplicados os testes de Kolmogorov-Smirnov, para analisar sua distribuição, e de Bartlett, para verificar a homogeneidade das variâncias. O teste Kruskal-Wallis foi utilizado para analisar as diferenças dos escores da Defu entre os subgrupos de portadores, de acordo com as formas clínicas da EM.

Para as variáveis categóricas, utilizaram-se os testes qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher. O índice de correlação de Spearman foi utilizado para analisar a correlação entre as variáveis Defu e MFIS-BR, Defu e HAD-d, e Defu e HAD-a. Considerou-se o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

De acordo com os escores médios obtidos na escala Defu, os pacientes com a forma clínica EMPP apresentaram pior percepção da QV (66,90±3,47) quando comparados à EMSP (71,65±5,92) e EMRR (79,00±6,62), com diferença estatística significativa (p<0,001). Para todos os domínios da Defu, registraram-se maiores escores médios na forma clínica EMRR, com diferença estatística significativa quando comparado aos demais tipos. Apenas para o domínio pensamento e fadiga houve diferença estatística entre as formas clínicas EMSP e EMPP (Tabela 3).

Tabela 3 Domínios da escala Defu por forma clínica da doença 

Forma clínica da doença
Domínios Defu EMRR EMSP EMPP
média±dp média±dp média±dp valor p*
Mobilidade 14,08±1,27 12,75±1,33 11,95±0,94 <0,001a,b
Sintomas 12,00±1,17 10,85±0,81 10,20±0,41 <0,001a,b
Estado emocional 9,35±0,93 8,15±0,87 7,55±0,51 <0,001a,b
Satisfação pessoal 15,56±1,21 14,2±1,00 13,4±0,59 <0,001a,b
Pensamento e fadiga 13,43±1,18 12,25±1,40 11,2±0,83 <0,001a,b,c
Situação social e familiar 14,56±1,06 13,45±0,75 12,6±0,59 <0,001a,b

*Kruskal-Wallis; adiferença estatística significativa entre EMRR e EMSP; bdiferença estatística significativa entre EMRR e EMPP; cdiferença estatística significativa entre EMSP e EMPP; EMRR: esclerose múltipla remitente-recorrente; EMSP: esclerose múltipla secundariamente progressiva; EMPP: esclerose múltipla primariamente progressiva; dp: desvio-padrão.

Verificou-se que, segundo os escores obtidos na escala MFIS-BR, 63% dos indivíduos da amostra apresentam fadiga, com escore médio igual a 41,53±0,84. Com relação aos escores registrados na escala HAD, 43% dos participantes apresentam ansiedade, e 48% depressão. O escore médio na HAD-a foi de 9,79±2,97, e na HAD-d de 10,0±3,06. Houve forte correlação positiva entre os escores da Defu e da MFIS-BR (r=0,84) (Figura 1) e forte correlação negativa entre Defu e HAD-a (r=−0,85) (Figura 2), e Defu e HAD-d (r=−0,82) (Figura 3).

Figura 1 Correlação entre escore da Defu e MFIS-BR 

Figura 2 Correlação entre escore da Defu e HAD-a 

Figura 3 Correlação entre escore da Defu e HAD-d 

DISCUSSÃO

Este estudo teve por finalidade avaliar a percepção da QV em pacientes com EM e verificar se há associação com fadiga, ansiedade e depressão. Os resultados sugerem que indivíduos com EM experimentam diminuição da percepção da QV. Evidências de pesquisas anteriores corroboram este achado e enfatizam sua associação com a presença de fadiga e sintomas psicológicos22)- (27.

Acredita-se que as pessoas com EM apresentam redução na percepção de QV devido às alterações clínicas da doença e dos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados, estando associada à presença de fadiga, ansiedade e depressão.

É evidente que os portadores da doença apresentam uma ampla gama de sintomas/sinais iniciais e evolutivos que afetam sua QV. Nesta pesquisa, registrou-se associação entre a presença de sintomas/sinais iniciais de origem medular e a forma clínica de EMPP. O acometimento medular pode traduzir um marcador importante de cronicidade e pior prognóstico da doença, o que parece verdadeiro, pois os indivíduos com essa forma clínica da doença apresentaram menor escore médio na escala Defu quando comparados aos indivíduos com as demais formas28.

Para todos os domínios da escala Defu foram registrados menores escores médios nos indivíduos com as formas clínicas progressivas, já que não há remissões óbvias nesses casos, sendo os déficits mais significativos em comparação com aqueles que apresentam períodos de remissão. Os domínios relativos aos aspectos físicos parecem estar associados à fadiga, depressão e ansiedade29)- (31.

A fadiga foi registrada em 63% dos participantes da pesquisa. Devido aos danos em diferentes regiões do cérebro, pensamento e atividades exigem maior energia do que antes, além da maior necessidade de força para realizar as atividades físicas pelo fato de os músculos com espasticidade trabalharem uns contra os outros32. A desmielinização torna o envio de sinais mais difícil para os neurônios, sendo necessário o aumento da atividade neuronal nos tecidos celulares para compensar esse déficit, o que conduz gradualmente à fraqueza das capacidades físicas e resulta no esgotamento dos componentes físicos em pacientes com EM33.

A ansiedade foi registrada em 43% dos pacientes com EM da pesquisa. Estudos prévios já confirmaram associação entre ansiedade e redução da percepção da QV34), (35. A ansiedade dos pacientes com EM pode ser explicada pela teoria da etiologia natural ou por abordagens biocomportamentais, que consideram a ansiedade como um produto endógeno que é criado para enfrentar estímulos perigosos e é naturalmente produzido em situações em que o eu está em perigo - um mecanismo que leva à redução nas funções fisiológicas e, portanto, diminuição nos indicadores associados à QV nos pacientes31.

A depressão foi registrada em 48% dos pacientes da amostra. A literatura refere que a depressão é um preditor significativo para os aspectos mentais que compõem a percepção da QV36)- (38. A depressão prejudica a motivação, o interesse e a colaboração do paciente e, consequentemente, pode afetar estado emocional, satisfação pessoal e situação social. Outra interpretação é que a depressão pode distorcer os pontos de vista das pessoas sobre o mundo e sua saúde, e alterá-los de uma forma que deteriora a sua avaliação de si mesmo39.

Um dos resultados da depressão é a sensação de falta de energia, a qual influencia negativamente a capacidade de o paciente suportar pressões físicas. Está provavelmente associada a lesões desmielinizantes focais e mau funcionamento do sistema imunológico40. Estas complicações podem levar a limitações funcionais e distúrbios generalizados nos componentes físico e psicoemocional da QV.

Na pesquisa não se considerou o nível de gravidade da doença e o estilo de suporte familiar e social, fatores que podem influenciar nos sintomas apresentados e na percepção da QV dos pacientes com EM. Alguns dados apresentados são autorrelatados, o que aumenta a possibilidade de respostas tendenciosas. Outra limitação desta pesquisa é o tamanho reduzido da amostra que pode afetar os resultados. Sugere-se que os resultados sejam generalizados com cautela.

Sugere-se a realização de pesquisas futuras que levem em consideração possíveis mecanismos contribuintes para a alteração da QV dos pacientes com EM, como acompanhamento com equipe interdisciplinar de saúde, incluindo realização de tratamento fisioterapêutico e psicoterapêutico, qualidade do apoio familiar e social, emprego e níveis de enfrentamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A diminuição da percepção da QV em pacientes com EM é mais crítica nas formas progressivas da doença e tem associação com a presença de fadiga, depressão e ansiedade.

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