INTRODUÇÃO

O sono é um estado comportamental reversível de desligamento da percepção e de relativa irresponsividade ao ambiente.⁽¹⁾ Os processos neurobiológicos que ocorrem no sono são necessários em virtualmente todas as espécies, para a manutenção da saúde física e cognitiva. Os transtornos do sono podem trazer prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais, além de estarem associados ao maior risco de acidentes, tanto de trabalho quanto automobilísticos.⁽²⁾

Para a investigação adequada dos transtornos do sono, podem-se utilizar, além da avaliação clínica, medidas objetivas e subjetivas. Entre as medidas objetivas, a polissonografia é um exame de grande importância, pois permite a avaliação tanto do sono normal quanto do alterado.⁽³⁾ A polissonografia é feita durante uma noite de sono, com monitorização contínua de variáveis eletrofisiológicas, como eletroencefalograma, movimentos oculares, movimentos tóraco-abdominais, fluxo aéreo e tônus da musculatura submentual, a fim de caracterizar a quantidade e a qualidade do sono. São feitos o eletrocardiograma, para registro de frequência e ritmo cardíacos, e a medida da saturação arterial de oxigênio.⁽⁴⁾ Para a realização deste exame, é necessário um local com estrutura física adequada e recursos humanos com treinamento específico, o que, muitas vezes, restringe seu uso no cotidiano.⁽⁵⁾

Os instrumentos para medidas subjetivas podem ser utilizados tanto na rotina clínica quanto em protocolos de pesquisa.⁽⁵⁾ Alguns deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, enquanto outros são mais direcionados para determinadas alterações, como os utilizados na avaliação da sonolência diurna excessiva (SDE). O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI - Pittsburgh Sleep Quality Index)⁽⁶⁾ fornece um índice de gravidade e natureza do transtorno, ou seja, uma combinação de informação quantitativa e qualitativa sobre o sono. Já a Escala de Sonolência de Epworth (ESS - Epworth Sleepiness Scale)⁽⁷⁾ foi desenvolvida para avaliar a ocorrência de SDE, referindo-se à possibilidade de cochilar em situações cotidianas. Por ser considerada simples, de fácil entendimento e preenchimento rápido, esta escala é amplamente utilizada.⁽⁵⁾

Em sua última publicação, a International Continence Society define a incontinência urinária como toda perda involuntária de urina.⁽⁸⁾ É relativamente comum, com prevalência que varia de 5% em mulheres jovens a cerca de 50% nas idosas.⁽⁹⁾ A incontinência urinária de esforço (IUE) é a forma mais comum de queixa urinária entre as mulheres, seguida pela urgeincontinência, particularmente na transição menopausal.⁽¹⁰⁾

Os fatores de risco citados para o desenvolvimento de IUE incluem idade avançada; raça branca; obesidade; partos vaginais quando, na passagem do feto, podem ocorrer danos à musculatura e inervação locais; partos traumáticos, com o uso de fórceps e/ou episiotomias; multiparidade; gravidez em idade avançada; deficiência estrogênica; condições associadas ao aumento da pressão intra-abdominal; tabagismo; diabetes; doenças do colágeno; neuropatias e histerectomia prévia.⁽¹¹⁾

Para a mulher, além do desconforto higiênico, a IUE determina problemas sociais, sexuais, psíquicos e econômicos.⁽¹²⁾

Alguns sintomas associados à incontinência urinária afetam a qualidade do sono das mulheres, como a noctúria (levantar-se da cama mais de uma vez à noite para urinar) e a enurese noturna (perda involuntária de urina durante o sono).⁽¹³⁾

A má qualidade do sono em idosos pode estar associada à noctúria, que é a causa mais frequente de distúrbios do sono entre os idosos institucionalizados e afeta 70% desta população.⁽¹⁴⁾

Dentre as modalidades terapêuticas existentes para esta condição, a abordagem cirúrgica é a que oferece os melhores resultados. Exercícios perineais visando ao fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, eletroestimulação perineal e uso de fármacos têm sido descritos na literatura, porém com resultados pouco animadores.⁽¹⁵⁾

O objetivo das cirurgias para a correção da IUE é prover um suporte suburetral adequado, reconstituindo a função dos elementos músculo-fásciais responsáveis pela estabilização uretral durante as manobras de esforço abdominal.⁽¹⁶⁾

Os slings vêm sendo usados há quase um século para o tratamento da incontinência urinária em mulheres. Considera-se que, além do suporte promovido pelo material disposto na região suburetral, o sling promove um arcabouço sobre o qual se desenvolve um processo de fibrose, que representará o principal elemento de sustentação uretral a longo prazo, substituindo funcionalmente os ligamentos pubouretrais e uretropélvico, cuja função considera-se estar comprometida na insuficiência esfincteriana intrínseca da uretra.⁽¹⁷⁾

Estudos publicados para investigar possíveis implicações da incontinência urinária na qualidade do sono de mulheres portadoras de disfunções do assoalho pélvico são ainda escassos.

OBJETIVO

Avaliar a qualidade do sono em mulheres com incontinência urinária antes e depois de correção cirúrgica do tipo sling.

MÉTODOS

Com o objetivo de assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado, este estudo observou as diretrizes da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sendo previamente submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP e aprovado sob o parecer 38.253, CAAE: 00800512.5.0000.0082. Todas as pacientes foram esclarecidas e assinaram Termo de Consentimento para participação no estudo.

Trata-se de um estudo prospectivo, do tipo série de casos, realizado com pacientes do sexo feminino e que apresentavam o diagnóstico urodinâmico de IUE.

Com o propósito de avaliar a qualidade subjetiva do sono, foram utilizados dois questionários específicos e validados para a língua portuguesa por Bertolazi:⁽⁵⁾ ESS e PSQI.

O PSQI⁽¹⁸⁾ avalia a qualidade do sono em relação ao último mês, sendo clinicamente útil na avaliação de vários transtornos do sono que afetam a qualidade do sono.⁽¹⁹⁾ Consiste de 19 questões autoadministradas e 5 questões respondidas por seus companheiros de quarto. Estas últimas são utilizadas somente para informação clínica. As 19 questões são agrupadas em 7 componentes, com pesos distribuídos em uma escala de zero a 3. São eles: (1) qualidade subjetiva do sono, (2) latência para o sono, (3) duração do sono, (4) eficiência habitual do sono, (5) transtornos do sono, (6) uso de medicamentos para dormir e (7) disfunção diurna. As pontuações destes componentes são, então, somadas para produzirem um escore global, que varia de zero a 21, no qual quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono.

A ESS⁽²⁰⁾ foi desenvolvida por meio da observação da natureza e da ocorrência da sonolência diurna. É um questionário autoadministrado e se refere à possibilidade de cochilar em oito situações cotidianas. Para graduar a probabilidade de cochilar, o indivíduo utiliza uma escala de zero a 3, sendo que zero corresponde a nenhuma e 3 a grande probabilidade de cochilar. Utilizando uma pontuação total >10 como ponto de corte, é possível identificar indivíduos com grande possibilidade de SDE.⁽²¹⁾ Já pontuações maiores de 16 são indicativas de sonolência grave, mais comumente encontrada nos pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada ou grave, narcolepsia ou hipersonia idiopática.

A cirurgia realizada no tratamento da IUE foi o sling transobturatório (Safyre T Plus^® Promedon^®).

Os questionários PSQI e ESS foram aplicados pelo pesquisador principal antes e 6 meses depois da correção cirúrgica por meio do procedimento de sling. Todas as pacientes incluídas no estudo faziam acompanhamento no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) do município de São Bernardo do Campo (SP), vinculado à Faculdade de Medicina do ABC, e foram acompanhadas entre janeiro e dezembro de 2013.

Posteriomente, os dados foram exportados para análise estatística em software específico GraphPadPrism versão 6.0. Para os propósitos da comparação dos resultados dos questionários antes e depois dos procedimentos cirúrgicos, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Adotou-se como nível de rejeição da hipótese de nulidade p=0,05 ou 5%.

RESULTADOS

Foram incluídas 36 pacientes do sexo feminino, com média de idade de 48,2±6,8 anos e que apresentavam o diagnóstico urodinâmico de IUE. Foram excluídas as pacientes que não responderam completamente os questionários.

Ao analisar a ESS, observou-se melhora da qualidade do sono (p=0,0401) 6 meses após a realização do procedimento para a correção da IUE. A mediana do escore antes da cirurgia foi 12 e após, 5,5, como demonstrado no figura 1.

Figura 1 Mediana do escore para a Escala de Sonolência de Epworth antes e após a cirurgia para a qualidade do sono 

Ao utilizar o PSQI, foram analisados seus sete parâmetros (domínios). Para o domínio transtornos do sono, observou-se melhora da qualidade do sono após os procedimentos cirúrgicos (p=0,0127). A mediana do escore antes da cirurgia de sling foi de 1,5 e, após, de 1,0. O resultado pode ser visto na figura 2.

Figura 2 Mediana do escore antes e após a cirurgia de sling, pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney, para o domínio transtorno do sono 

Ao se avaliarem os demais domínios, não houve significância estatística antes e após a cirurgia, com mediana dos escores de 1,0 antes e após a cirurgia: duração do sono (p=0,9740), latência para o sono (p=0,9690), disfunção diária devido à sonolência (p=0,1739), eficiência do sono (p=0,8943), qualidade subjetiva do sono (p=0,4490) e necessidade de medicações para dormir (p>0,9999). Finalmente, para avaliação do escore total do PSQI, foi encontrado p=0,3643. Apenas nesse último, a mediana do escore antes da cirurgia de sling foi de 3,0 e, após o procedimento, 2,5. O comportamento desse domínio pode ser visto na figura 3.

Figura 3 Escore total do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, por meio do teste de Mann-Whitney 

DISCUSSÃO

Alterações no sono podem ocasionar significativos prejuízos cognitivos, ou seja, dificuldade de fixar e manter a atenção, perda de memória, diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor, dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Estas alterações, além de causarem aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais.⁽²²⁾

Em um estudo realizado em Lavras, MG, Brasil 73,3% das mulheres apresentaram qualidade do sono ruim e 20% já apresentavam distúrbios do sono. Deve-se lembrar que a população estudada era idosa, e o sono já é alterado nela; além disso, grande parte dessas pessoas tomava medicamentos que poderiam também alterar o sono.⁽¹⁴⁾

Um estudo que entrevistou 1.424 idosas encontrou 53% delas com noctúria, sendo que 75% relataram insônia e 71%, redução da qualidade do sono. Também foi encontrada uma relação da noctúria com o aumento de cochilos diurnos.⁽²³⁾

Todas estas alterações tendem a causar envelhecimento precoce e a diminuir a expectativa de vida.⁽²³⁾ A adoção de medidas de prevenção em indivíduos jovens adultos é hoje reconhecida como de grande importância para a prevenção de doenças cardiovasculares, como a hipertensão. Tais medidas incluem melhora no estilo de vida das pessoas, assim como na qualidade de sono.⁽²⁴⁾

Uma vez que mulheres com disfunções urinárias são suscetíveis a transtornos de sono como consequência do excesso de idas ao banheiro para o esvaziamento vesical e/ou pela necessidade de trocas de absorventes higiênicos, consideramos de grande importância a avaliação dos hábitos de sono dessas pacientes.

Conhecer a qualidade do sono de mulheres com IUE deve permitir apresentar contribuições para o desenvolvimento de atividades educativas e de conscientização voltadas para a valorização da saúde da mulher. Muitas das pacientes com IUE acreditam que a perda urinária faz parte do envelhecimento e que as formas disponíveis de tratamento em nada contribuem para o incremento da qualidade de vida.

Os dados deste estudo são inequívocos em demonstrar que a correção cirúrgica pode amenizar as disfunções do sono de mulheres com incontinência urinária. A cirurgia permite a melhora da perda urinária e contribui para a prevenção de doenças que têm prevalência elevada nas mulheres com distúrbios do sono, especialmente as cardiovasculares.

CONCLUSÃO

Para mulheres portadoras de incontinência urinária submetidas à correção cirúrgica por meio de slings, houve melhora tanto na qualidade do sono (quando realizada a avaliação pela Escala de Sonolência de Epworth) como também nos transtornos do sono: insônia, síndrome da apneia obstrutiva do sono e ronco (avaliado pelo questionário de Pittsburgh).