versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X
Cad. saúde colet. vol.23 no.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201500010013
The research has the purpose of analyzing the quality of the services offered at the CEO in Pernambuco, Brazil, in the perspective of the users' satisfaction. It is about an analytical/quantitative study with evaluative measures according to Donabedian's model referring to the result. The interviews were done through the junction of forms previously validated. The exposition was composed of the users who were present in the waiting room of every CEO that had submitted to the clinical procedure at least once, making a total of 156 users. The data analysis was checked at the statistical program SPSS, 13.0 version, in a descriptive and analytical step. In the statistical analysis, Pearson's χ2 was used. A level of 5% significance was taken into consideration for all the analysis. It was testified that the users had demonstrated satisfaction with the quality of the service rendered at the CEO in Pernambuco. The ideas of "self-perception of health" and "type of service" have been considered both positively and statistically significant with a clear satisfaction from the users, especially the ones who used to go regularly to the PSF and consider the oral health service bad.
Key words: patient satisfaction; health services evaluation; quality of health care; oral health
Historicamente, a prática odontológica no Brasil esteve voltada para o setor privado. A esfera pública, que até os anos 1950 limitava-se à regulação da prática profissional, progressivamente passou a oferecer assistência odontológica apenas para os escolares, enquanto o restante da população ficava excluído e dependente de serviços meramente curativos e mutiladores. Por aproximadamente cinquenta anos a população brasileira esteve desassistida no que se refere às ações e aos serviços públicos odontológicos1.
Em 1998, foi realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD)2, demonstrando que 29,6 milhões de brasileiros nunca tinham ido ao cirurgião-dentista, ou seja, 19,5% da população3. A partir desses resultados, somados a um conjunto de determinantes, gerou-se um forte impulso, em 2004, para a criação da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que tem como meta ampliar e melhorar a saúde bucal da população brasileira.
Com a instituição da PNSB houve uma significativa expansão das Equipes de Saúde Bucal (ESBs) na Estratégia Saúde da Família (ESF), assim como a implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), visto que existia uma nítida desproporção entre a oferta de procedimentos odontológicos básicos e especializados, segundo os dados do Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS) do ano de 2003, nos quais os procedimentos especializados correspondiam a não mais do que 3,5% do total de procedimentos clínicos odontológicos4.
Os CEOs são serviços de atenção secundária, cuja proposta é constituída em unidades de referência para a Atenção Básica, integrados ao processo de planejamento loco-regional, que devem ofertar, minimamente, as especialidades de periodontia, endodontia, atendimento a portadores de necessidades especiais, diagnóstico bucal e cirurgia oral menor5. Esses serviços se tornaram uma importante estratégia para a garantia de um atendimento integral na esfera da saúde bucal6.
Para Hartz7, integração significa, teoricamente, coordenação e cooperação entre provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde. Contudo, na prática, ainda são poucas as iniciativas de monitoramento e avaliação sistemática das ações e dos serviços de saúde.
Desse modo, a avaliação das ações dos serviços de saúde constitui-se em um instrumento de extrema valia para diagnosticar uma realidade, a fim de nela intervir para que os diferentes serviços de saúde cumpram padrões mínimos de qualidade8.
Uma entre várias maneiras de se avaliar os serviços de saúde é por intermédio da visão dos usuários. A partir do final da década de 1970, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos da América (EUA), vários movimentos deram aos pacientes um novo lugar na avaliação dos serviços de saúde. Aos poucos, o termo "satisfação do usuário" passou a denominar um conjunto amplo e heterogêneo de pesquisas, com o objetivo de saber a opinião dos usuários de serviços de um modo geral, assim como nas pesquisas de avaliação em saúde9.
Os estudos de satisfação na perspectiva dos usuários em serviços de saúde começaram a ser desenvolvidos no Brasil no início da década de 1990, com o advento da implantação do SUS, a partir da introdução da participação social nos processos de planejamento e avaliação dos serviços de saúde10.
Desde então, alguns estudos têm demonstrado a confiabilidade dos inquéritos de satisfação, em que fornecem informações essenciais para completar e equilibrar a qualidade dos serviços11 - 13.
Diversos conceitos e abordagens sobre esse tema são encontrados na literatura. Para Kloetzel et al.14, essas avaliações podem prever comportamentos futuros dos usuários, assim como podem conferir o grau de adesão dos pacientes aos tratamentos, o que consiste em fator de extrema importância para a obtenção de sucesso clínico. Assim, todas as pesquisas no âmbito da satisfação do usuário devem propiciar aperfeiçoamento no cotidiano dos serviços, além de avanços significativos para a gestão dos serviços de saúde15.
O termo satisfação diz respeito ao atendimento dos desejos, das necessidades e das expectativas dos usuários que fazem parte de uma comunidade, com a intenção de que todas essas questões sejam de fato atendidas e traduzidas em ofertas de ações e serviços16, ou seja, tal sentimento traz um julgamento sobre as características dos serviços e, portanto, sobre sua qualidade17.
Segundo Machado, a medida de satisfação do usuário é uma avaliação pessoal dos cuidados e serviços de saúde que são dispensados, e sua importância no quesito da avaliação não deve ser ignorada18.
Desse modo, as pesquisas avaliativas na visão dos usuários constituem-se como um instrumento de grande importância para diagnosticar uma realidade, a fim de nela intervir para que os diferentes serviços de saúde ofereçam assistência de qualidade. Cabe ainda ressaltar que os CEOs são serviços estratégicos para o desenvolvimento da PNSB.
O estudo teve como objetivo avaliar a qualidade dos serviços ofertados nos CEOs em Pernambuco na perspectiva da satisfação dos usuários.
Trata-se de um estudo analítico, quantitativo, de caráter avaliativo, segundo o modelo Donabediano referente ao resultado. O referencial teórico sistêmico proposto pelo autor - a tríade estrutura, processo e resultado - reflete exatamente a essência da qualidade da atenção à saúde e contribui para corrigir o curso do programa ou projeto ainda em andamento19 - 21.
Foram realizadas entrevistas por meio da agregação de formulários previamente validados: Questionário de Avaliação dos Serviços de Saúde Bucal (QASSAB)22 , 23, dados sobre a autopercepção de saúde bucal, dados socioeconômicos e demandas aos serviços de saúde bucal por meio da PNAD-200324.
O QASSAB baseia-se no modelo de avaliação da qualidade proposto por Donabedian21, composto por 24 questões, abrangendo 10 dimensões da qualidade:
Disponibilidade dos serviços;
Resolutividade;
Ambiente físico do serviço-limpeza;
Relações humanas (Relações com outros profissionais de saúde);
Relações humanas (Relação dentista/paciente);
Qualidade técnico-científica dos equipamentos;
Eficiência;
Eficácia;
Equidade;
Aceitabilidade.
Os dados foram coletados em 30 CEOs de Pernambuco, credenciados até 31 de dezembro de 2007, no período de junho a julho de 2009, representando o universo total dos serviços em funcionamento naquele período. Um estudo piloto foi realizado em quatro serviços, com o objetivo de treinar os entrevistadores e avaliar a adequação do instrumento de pesquisa.
A amostra foi composta pelos usuários presentes, na sala de espera de cada CEO, que tivessem sido submetidos a procedimento clínico ao menos uma vez, sendo entrevistados, no máximo, 10 pacientes. No entanto, quando o número foi superior a este, a escolha dos entrevistados foi feita por sorteio, totalizando 156 usuários.
A análise dos dados foi realizada com o auxílio do programa estatístico SPSS, versão 13.0, tendo ocorrido em duas etapas: uma descritiva e uma analítica. Foram realizadas as distribuições de frequência das variáveis quantitativas e, quando apropriado, foram calculadas as medidas de tendência central, dispersão e proporções. Para testar a associação entre a variável dependente e as variáveis independentes deste estudo, foi utilizado o teste do χ2. Em todas as análises foi considerado como significante o nível de 5%.
A pesquisa foi submetida à análise do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (UPE), obtendo parecer favorável para o desenvolvimento do estudo, sob o registro CAEE: 3840.0.097.000-08. Todos os indivíduos que participaram do estudo assinaram um Termo de Consentimento livre e Esclarecido, com base na Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
No presente estudo verificou-se que dos 156 entrevistados, uma parte expressiva foi do sexo feminino. Quanto ao nível de escolaridade, a amostra foi constituída por um percentual significativo de indivíduos com menos de sete anos de estudo - 1º grau incompleto - e o resultado demonstrou que ainda existe uma elevada taxa de analfabetismo. Com relação aos indicadores socioeconômicos de renda, observou-se que mais da metade da amostra é composta por indivíduos sem renda mensal e que quase 40% da amostra possuíam renda inferior a um salário mínimo (Tabela 1).
Tabela 1. Frequência e percentual das variáveis independentes (sexo, idade, residência/local de moradia, estado marital, renda do respondente, renda familiar, casa/tipo de moradia, escolaridade) de Centro de Especialidades Odontológicas de Pernambuco, Brasil, 2009
| Variáveis independentes | Total | |
|---|---|---|
| n | % | |
| Sexo | ||
| Masculino | 41 | 26,3 |
| Feminino | 115 | 73,7 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Idade | ||
| Menor do que 33 anos | 78 | 50,0 |
| Maior do que 33 anos | 78 | 50,0 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Estado marital | ||
| Solteiro (não mora com ninguém) | 60 | 38,5 |
| Casado (mora com alguém) | 72 | 46,2 |
| Divorciado/separado | 5 | 3,2 |
| Viúvo | 12 | 7,7 |
| Não respondeu | 7 | 4,4 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Renda do respondente | ||
| ≤1 SM | 57 | 36,5 |
| >1 SM | 16 | 10,3 |
| Sem renda | 83 | 53,2 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Renda familiar | ||
| ≤1 SM | 81 | 51,9 |
| >1 SM | 63 | 40,4 |
| Sem renda | 12 | 7,7 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Casa/tipo de moradia | ||
| Alugada | 24 | 15,4 |
| Emprestada | 4 | 2,6 |
| Cedida | 9 | 5,8 |
| Própria | 1 | 0,6 |
| Própria/financiada | 118 | 75,6 |
| Total | 156 | 100,0 |
| Escolaridade categorizada | ||
| Não sabe ler ou escrever/analfabeto | 12 | 7,7 |
| 1º grau incompleto | 53 | 34,0 |
| 1º grau completo | 21 | 13,5 |
| 2º grau incompleto | 15 | 9,6 |
| 2º grau completo | 47 | 30,1 |
| Universidade incompleta | 5 | 3,2 |
| Universidade completa | 2 | 1,3 |
| Pós-graduação | 1 | 0,6 |
| Total | 156 | 100,0 |
Quando perguntados pela saúde dos dentes e da boca, ou seja, os dados referentes à autopercepção de saúde bucal, mais da metade dos indivíduos respondeu que a saúde bucal estava comprometida, isto é, apresentava-se "mais ou menos" ou "ruim" (58,45%). Em relação à satisfação com a aparência dos dentes, um percentual elevado considerou-a de "aceitável" a "insatisfeita" (52,0%). Sentir dor de dente alguma vez na vida respondeu pela quase totalidade dos entrevistados (91%), tendo uma parte expressiva destes sentido dor nos últimos 6 meses (38,5%). O grau de severidade desta dor variou entre "estressante" a "horrível" para mais de 63,2% da amostra (Tabela 2).
Tabela 2. Frequência, percentual e valor p das variáveis independentes (sexo, idade categorizada pela mediana, escolaridade, cobertura de Programa Saúde da Família, tipo de serviço, dor nos últimos 6 meses, autopercepção de saúde, renda do respondente categorizada, renda familiar categorizada) em relação ao Questionário de Avaliação dos Serviços de Saúde Bucal obtido nos Centros de Especialidades Odontológicas de Pernambuco, Brasil, 2009
| Variáveis independentes | QASSAB | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Muito satisfeito | Pouco satisfeito | Total | ||||||
| n | % | n | % | n total | % do total | χ² | Valor p | |
| Sexo | ||||||||
| Masculino | 29 | 70,7 | 12 | 29,3 | 41 | 100 | 0,728 | 0,394 |
| Feminino | 89 | 77,4 | 26 | 22,6 | 115 | 100 | 0,728 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 0,728 | |
| Idade | ||||||||
| ≤33 anos | 61 | 78,2 | 17 | 21,8 | 78 | 100 | 0,557 | 0,456 |
| ≥33 anos | 57 | 73,1 | 21 | 26,9 | 78 | 100 | 0,557 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 0,557 | |
| Escolaridade | ||||||||
| <8 anos de estudo | 49 | 75,4 | 16 | 24,6 | 65 | 100 | 0,111 | 0,740 |
| 8 anos de estudo | 26 | 72,2 | 10 | 27,8 | 36 | 100 | 0,111 | |
| >8 anos | 43 | 78,2 | 12 | 21,8 | 55 | 100 | 0,111 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 0,111 | |
| Cobertura de PSF | ||||||||
| Com cobertura | 109 | 77,9 | 31 | 22,1 | 140 | 100 | 6,937 | 0,31 |
| Sem cobertura | 9 | 56,3 | 7 | 43,8 | 16 | 100 | 6,937 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 6,937 | |
| Tipo de serviço | ||||||||
| Privado | 9 | 47,4 | 10 | 52,6 | 19 | 100 | 10,738 | 0,001 |
| Público no PSF | 108 | 81,2 | 25 | 18,8 | 133 | 100 | 10,738 | |
| Total | 117 | 77,0 | 35 | 23,0 | 152 | 100 | 10,738 | |
| Dor nos últimos 6 meses | ||||||||
| Com dor | 44 | 73,3 | 16 | 26,7 | 60 | 100 | 3,819 | 0,148 |
| Sem dor | 66 | 80,5 | 16 | 19,5 | 82 | 100 | 3,819 | |
| Não lembra | 8 | 57,1 | 6 | 42,9 | 14 | 100 | 3,819 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 3,819 | |
| Autopercepção de saúde bucal | ||||||||
| Excelente | 6 | 33,3 | 12 | 66,7 | 18 | 100 | 22,446 | 0,000 |
| Boa | 34 | 79,1 | 9 | 20,9 | 43 | 100 | 22,446 | |
| Ruim | 77 | 84,6 | 14 | 15,4 | 91 | 100 | 22,446 | |
| Total | 117 | 77,0 | 35 | 23,0 | 152 | 100 | 22,446 | |
| Renda respondente | ||||||||
| ≤1 SM | 44 | 77,2 | 13 | 22,8 | 57 | 100 | 0,018 | 0,894 |
| >1 SM | 11 | 68,8 | 5 | 31,3 | 16 | 100 | 0,018 | |
| Sem renda | 63 | 75,9 | 20 | 24,1 | 83 | 100 | 0,018 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 0,018 | |
| Renda familiar | ||||||||
| ≤1 SM | 62 | 76,5 | 19 | 23,5 | 81 | 100 | 1,251 | 0,263 |
| >1 SM | 50 | 79,4 | 13 | 20,6 | 63 | 100 | 1,251 | |
| Sem renda | 6 | 50,0 | 6 | 50,0 | 12 | 100 | 1,251 | |
| Total | 118 | 75,6 | 38 | 24,4 | 156 | 100 | 1,251 | |
p<0,05: significante (variável significativamente associada); QASSAB: Questionário de Avaliação dos Serviços de Saúde Bucal; PSF: Programa Saúde da Família. Fonte: Pesquisa direta.
Com o objetivo de conhecer a frequência com que estão sendo utilizados os serviços públicos de saúde bucal e quais os tipos de serviços mais utilizados pelos usuários do CEO, os dados demonstraram que a maioria (77,5%) dos entrevistados visitou o dentista no último ano, e entre aqueles que utilizaram o serviço de saúde bucal o local mais frequentado (80,8%) foi o PSF.
Quanto às dimensões que avaliam o grau de satisfação dos usuários dos CEOs de Pernambuco, serão destacadas aquelas que tiveram mais influência para uma maior satisfação dos usuários. Na dimensão disponibilidade dos serviços, verificou-se que 45,5% dos entrevistados consideraram a obtenção de vaga ou ficha fácil. No que se refere à resolutividade, 55,1% dos indivíduos responderam que o seu problema foi "muito bem resolvido" (Tabela 3).
Tabela 3. Avaliação da qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas de Pernambuco, Brasil, 2009, segundo as dimensões da qualidade propostas por Donabedian e adaptadas por Fernandes
| Dimensão de qualidade | Satisfação dos usuários | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| DIMENSÃO 1 – Disponibilidade dos serviços | ||||||
| Obtenção de vaga | Muito difícil | Difícil | Nem difícil nem fácil | Fácil | Muito fácil | Total |
| 15 (9,6) | 34 (21,8) | 28 (18) | 71 (45,5) | 8 (5,1) | 156 (100) | |
| Intervalo entre consultas | Muito longo | Longo | Nem longo nem curto | Curto | Muito curto | Total |
| 9 (5,8) | 40 (25,7) | 35 (22,4) | 69 (44,2) | 3 (1,9) | 156 (100) | |
| Tempo de espera | Muito curto | Curto | Nem longo nem curto | Curto | Muito curto | Total |
| 19 (14,1) | 34 (21,8) | 53 (34) | 47 (30,1) | 3 (1,9) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 2 – Resolutividade | ||||||
| Resolutividade do problema | Não resolvido | Mal resolvido | ± Resolvido | Resolvido | Muito bem resolvido | Total |
| 4 (2,6) | 5 (3,2) | 12 (7,7) | 49 (31,4) | 86 (55,1) | 156 (100) | |
| Aparência dos dentes tratados | Totalmente satisfeito |
Um pouco satisfeito | Satisfeito | Muito satisfeito |
Totalmente satisfeito |
Total |
| 6 (5) | 6 (5) | 68 (57,1) | 30 (25,2) | 9 (0,7) | 119*(100) | |
| DIMENSÃO 3 – Ambiente físico do serviço-limpeza | ||||||
| Limpeza da sala de espera | Péssima | Ruim | Regular | Boa | Excelente | Total |
| 1 (0,6) | 20 (12,8) | 100 (64,1) | 33 (21,2) | 2 (1,3) | 156 (100) | |
| Limpeza do consultório | Péssima | Ruim | Regular | Boa | Excelente | Total |
| 0 (0) | 0 (0) | 5 (3,2) | 105 (67,3) | 46 (29,4) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 4 – Relações humanas (relação com profissionais de saúde) | ||||||
| Tratamento recebido | Péssimo | Ruim | Regular | Bom | Excelente | Total |
| 10 (6,4) | 1 (0,6) | 13 (8,3) | 78 (50) | 54 (34,6) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 5 – Relações humanas (CD/paciente) | ||||||
| Atenção dada pelo dentista | Péssimo | Ruim | Regular | Bom | Excelente | Total |
| 0 (0) | 0 (0) | 6 (3,8) | 67 (42,9) | 83 (53,2) | 156 (100) | |
| Grau de confiança no dentista | Péssimo | Ruim | Regular | Bom | Excelente | Total |
| 3 (1,9) | 1 (0,6) | 7 (4,5) | 77 (49,3) | 68 (43,6) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 6 – Qualidade técnico-científica dos equipamentos | ||||||
| Atualização tecnológica | Ultrapassados | Desatualizados | Nem uma coisa nem outra | Modernos | Supermodernos | Total |
| 0 (0) | 2 (1,3) | 16 (10,3) | 130 (83,3) | 5 (3,2) | 156 (100) | |
| Conservação dos equipamentos | Péssima | Ruim | Regular | Boa | Excelente | Total |
| 1 (0,6) | 3 (1,9) | 16 (10,3) | 121 (77,5) | 15 (9,6) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 7 – Eficiência | ||||||
| Custo-benefício | Não valeu a pena | Pouquíssimo | Mais ou menos | Muito | Até demais | Total |
| 1 (0,6) | 0 (0) | 9 (5,8) | 119 (76,2) | 27 (17,3) | 156 (100) | |
| DIMENSÃO 8 – Eficácia | ||||||
| Frequência de uso de EPI | Nunca | Às vezes | Não me lembro | Quase sempre | Sempre | Total |
| 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (2) | 153 (98) | 156 (100) | |
| Desconforto durante a consulta | Senti total desconforto | Senti muito desconforto | Senti desconforto | Senti muito pouco desconforto | Não senti nada | Total |
| 122 (78,2) | 24 (15,4) | 7 (4,5) | 4 (2,6) | 0 (0) | 100 (156) | |
| DIMENSÃO 9 – Equidade | ||||||
| Atendimento das necessidades: público versus privado | Não são atendidas | Diferentemente atendidas | Não me lembro | Parcialmente atendidas | Igualmente atendidas | Total |
| 1 (0,6) | 66 (45,8) | 3 (2) | 4 (3) | 70 (48,6) | 144** (100) | |
| DIMENSÃO 10 – Aceitabilidade | ||||||
| Explicação do tratamento | Nunca me explica nada | Raras vezes me explica | Não me lembro | Na maioria das vezes me explica | Sempre me explica tudo | Total |
| 42 (26,9) | 7 (4,5) | 2 (1,3) | 2 (1,3) | 103 (63,4) | 156 (100) | |
| Opinião para dia de marcação | Nunca pede a minha opinião | Raras vezes pede a minha opinião | Não me lembro |
Na maioria das vezes pede | Sempre pede a minha opinião | Total |
| 81 (52) | 2 (1,3) | 3 (1,9) | 4 (2,6) | 66 (42,3) | 156 (100) | |
*47 indivíduos não realizaram tratamento dentário;
**12 indivíduos nunca utilizaram o serviço privado. EPI: equipamento de proteção individual. CD: cirurgião-dentista. Fonte: Pesquisa direta.
Os CEOs foram bem avaliados com relação ao ambiente físico. Para 67,3% dos indivíduos, a limpeza do consultório/clínica foi considerada "boa". De um modo geral, as dimensões das relações humanas - "Profissionais de saúde/usuários e Cirurgião-dentista/Usuário das unidades estudadas" - foram bem avaliadas. Para 50% dos entrevistados, a atenção recebida de outros profissionais (médicos, enfermeiros, assistentes sociais) foi avaliada como "boa". Esse percentual aumenta para 53,2%, quando perguntados sobre a atenção dada pelos cirurgiões-dentistas (Tabela 3).
Os equipamentos dos CEOs de Pernambuco avaliados, dimensão da "Qualidade técnico-científica", foram considerados modernos por 67,9% dos usuários. Na dimensão da eficiência, para a maior parte dos entrevistados (71,8%), "valeu a pena" ter utilizado os serviços de saúde bucal, mesmo diante de todas as dificuldades/barreiras que eles possam ter enfrentado para acessar o serviço - acesso, transporte, alimentação, etc. (Tabela 3).
Na dimensão da eficácia do tratamento recebido, para a quase totalidade dos entrevistados (98%), os dentistas "sempre" estavam fazendo uso, no momento da consulta, dos equipamentos de proteção individual (EPIs). No que diz respeito à dimensão da equidade no atendimento recebido, em que foi indagado ao usuário se existia diferença no atendimento das necessidades de saúde bucal comparando os serviços públicos com os privados, verificou-se que 48,6% deles responderam que essas necessidades foram "igualmente atendidas". E, por fim, a dimensão da "Aceitabilidade", na qual se observou que para 63,4% dos usuários os dentistas "sempre me explica tudo" sobre o tratamento mais adequado (Tabela 3).
Após a construção da variável dicotômica (pouco satisfeito e muito satisfeito), a partir das dimensões do QASSAB, verificou-se que a "autopercepção de saúde" e o "tipo de serviço" foram significativamente associados com a satisfação dos usuários, sendo esta maior em indivíduos que consideraram sua saúde bucal ruim (p<0,001) e frequentaram o PSF (p<0,001) (Tabela 2).
Diante dos resultados explicitados acima, constatou-se que os usuários estão satisfeitos com a qualidade dos serviços prestados nos CEOs de Pernambuco. As variáveis "autopercepção de saúde" e "tipo de serviço" apresentaram associação positiva e estatisticamente significante com uma maior satisfação dos usuários, sendo esta maior entre os indivíduos que consideraram sua saúde bucal ruim e que frequentaram o PSF.
A autopercepção de saúde é uma importante ferramenta de análise da saúde de uma população, uma vez que é por meio desta que o indivíduo se conscientiza sobre a busca por tratamento e se empenha para que o problema seja resolvido da melhor forma possível. Ou seja, é verificado que há maior adesão e engajamento dos indivíduos inseridos no tratamento25. O achado deste estudo pode indicar que os serviços investigados estão respondendo de forma resolutiva aos problemas de saúde bucal que levaram os indivíduos a buscar os serviços odontológicos especializados.
O elevado número de indivíduos que, na presente pesquisa, utilizaram os serviços odontológicos públicos em menos de um ano pode estar relacionado a uma adequada oferta e ao funcionamento da rede dos serviços públicos odontológicos no Estado de Pernambuco. Esse dado pode apontar para um adequado estabelecimento do processo de referência e contrarreferência, haja vista que esses indivíduos frequentaram, na sua maioria, o PSF e, posteriormente, foram referenciados para os serviços especializados, indicando uma continuidade no processo do cuidado na atenção de saúde bucal.
No entendimento de Uchimura e Bosi26, a continuidade do cuidado em saúde é uma das variáveis importantes para a avaliação da qualidade, pois refere-se ao tratamento dentro de uma perspectiva integral, em que o paciente recebe os serviços em sequência e intervalos apropriados. Na mesma direção, Mendes27 argumenta que, na literatura internacional, existem evidências de que as redes de atenção à saúde podem melhorar a qualidade dos serviços e dos resultados sanitários, reduzir os custos dos sistemas de atenção à saúde e, por fim, garantir a satisfação dos usuários.
No que diz respeito aos dados socioeconômicos do presente estudo - que revelou uma população de baixa renda e com pouca escolaridade -, estes sugeriram uma equidade no acesso aos serviços odontológicos especializados, haja vista o seu favorecimento à classe social menos privilegiada. Essa questão é de grande importância para esses indivíduos, que durante anos, até a implantação da PNSB, em 2004, estiveram excluídos da atenção à saúde bucal e, principalmente, de procedimentos especializados nesse âmbito da atenção.
Indiscutivelmente, os dados demonstram que houve um significativo avanço na prestação de cuidado especializado no setor público. Em decorrência da implantação dos CEOs, houve um aumento de 400% nos procedimentos especializados: em 2003, eles equivaliam a 3,5% do total de procedimentos realizados em saúde bucal; em 2008, esse percentual aumentou para 11,5%. Atualmente, existem 853 CEOs implantados em todo o Brasil; em 2004, existiam apenas 100 serviços28.
Sobre a dimensão disponibilidade dos serviços, particularmente, a obtenção de vaga é considerada uma condição importante para a utilização dos serviços de saúde e para a avaliação que os usuários fazem dos referidos serviços. Frenk29 coloca que a demora para a obtenção do atendimento é um obstáculo para a utilização dos serviços, assim como é um ponto importante a ser considerado nas avaliações de serviços de saúde.
Os dados do presente estudo sugerem que os serviços estão, de fato, sendo resolutivos. Em outros estudos30 - 32 que também avaliaram essa dimensão em serviços públicos odontológicos foi encontrado um grande percentual de indivíduos que afirmaram ter resolvido o problema de saúde bucal e estar satisfeitos com o tratamento odontológico recebido.
No quesito das relações humanas, pode-se inferir que os usuários dos CEOs estão satisfeitos nessa dimensão. De acordo com Gilbert et al.33, a maneira pela qual um prestador de serviços trata um usuário é a base da satisfação. Em direção oposta, um mau atendimento no momento da consulta proporciona uma relação fria e desumanizada, provocando o desinteresse por parte do usuário. Esse tratamento vai repercutir diretamente na satisfação dos usuários; portanto, esta depende do tipo de acolhimento que cada indivíduo recebeu na unidade de saúde34. É possível perceber, portanto, não apenas a valorização de mãos habilidosas e tecnologia de alta complexidade, mas também de mãos carinhosas e sensíveis às reais necessidades dos indivíduos35.
Na dimensão da eficiência, para a quase totalidade dos entrevistados, "valeu a pena" ou "valeu muito a pena" ter utilizado os serviços de saúde bucal, mesmo diante de todas as dificuldades/barreiras que eles possam ter enfrentado para acessar o serviço. Essa dimensão se constituiu em um importante indicador de qualidade, pois indica que tais serviços são eficientes, assim como sugere a importância e o valor que esses serviços têm para a população no processo de cuidado em saúde. Por se tratarem de um serviço do nível secundário da atenção, os CEOs requerem uma maior incorporação de equipamentos, insumos e materiais odontológicos, assim como de profissionais mais especializados em determinados problemas de saúde bucal; sendo assim, os tratamentos realizados nesses serviços são, de maneira geral, dispendiosos e inacessíveis para a maior parte dos brasileiros no que se refere ao âmbito privado.
Outro achado importante diz respeito à dimensão da equidade no atendimento recebido. Apesar de as respostas terem sido equivalentes, o percentual de entrevistados que afirmaram que as necessidades de saúde bucal estão sendo igualmente atendidas ao compararem os serviços públicos com os privados pode ser considerado, sim, como uma avaliação positiva; visto que culturalmente, e principalmente por influência da grande mídia, que tem como protagonista o interesse do capital, os serviços públicos são desqualificados e aviltados a todo instante, por sua vez, o setor privado é enaltecido e supervalorizado.
A mídia tem exercido um importante papel na sociedade no tocante às cobranças de melhorias dos serviços de saúde; contudo, a atenção despendida aos problemas do sistema não tem sido equivalente aos pontos positivos e às conquistas do SUS. Tal situação é, em grande parte, resultante de orientação ideológica neoliberal, uma postura privatista que considera que o público não funciona36.
De forma semelhante, Souza37, ainda na década de 1990, já questionava a forma negativa como a mídia desqualificava o setor público de saúde:
No Brasil, habitualmente, os diversos conjuntos da mídia propagam uma idéia de serviço público desprovido de qualidade. Essa difusão muitas vezes é feita de forma explícita e agressiva (p. 57).
Esperidião e Trad15 realizaram uma revisão de literatura e verificaram que alguns autores apontam que a mídia, sob o aspecto de formadora de opinião pública, pode ser identificada como uma fonte de viés nas avaliações de satisfação dos usuários. No entanto, explicam as autoras, tal fenômeno deveria influenciar os resultados dos estudos de satisfação de modo a produzir insatisfação, mas maioria das pesquisas aponta o contrário.
Em estudos que avaliaram a satisfação dos usuários que utilizaram o instrumento do QASSAB23 demonstrou-se que a maioria dos usuários está satisfeita com os serviços oferecidos em diferentes níveis de atenção31 - 33 , 38. Nesses estudos, observou-se, por um lado, que a satisfação dos usuários esteve mais relacionada à maneira como eles são tratados do que com os aspectos técnicos da assistência propriamente ditos. Por outro, a satisfação esteve associada à resolutividade do problema de saúde bucal que os motivou a buscar o serviço.
É necessário considerar, porém, os limites inerentes a estudos baseados na percepção do usuário, cujo olhar deve ser complementar ao conhecimento técnico. Por se tratar de uma avaliação subjetiva, esta habita o espaço das vivências, das emoções, do sentimento26. De forma oportuna, Sitzia e Wood39 explicam que o aspecto subjetivo, particularmente o da expectativa, é uma questão relevante a ser considerada que pode trazer implicações para esse tipo de avaliação. Os pacientes podem ter aprendido a diminuir as suas expectativas quanto aos serviços, e uma boa avaliação de um serviço pode ser fruto de uma baixa capacidade crítica dos usuários. O contrário também pode acontecer, ou seja, uma avaliação mais baixa pode ser feita por pacientes com alto grau de exigência.
Outro tipo de viés identificado nesse tipo de avaliação é o viés de gratidão (gratitude bias), pois, pelo simples fato de terem a garantia da prestação dos serviços, os usuários ficam satisfeitos15. Vaistman e Andrade9 esclarecem que, em contextos muito desiguais, para certos segmentos da população, a dificuldade usual de conseguir atendimento resulta em baixa expectativa. O simples fato de ser atendido já pode produzir satisfação. Destarte, é importante compreender a forma de avaliação e entendimento que o usuário tem sobre o SUS, seja como um direito ou como favor, e assim, com todos os atores sociais, construir uma ferramenta de transformação da sociedade35.
Um último comentário deve ser ressaltado. Esperidião e Trad10 argumentam que existem algumas dificuldades em definir a satisfação; assim, muitos estudos buscaram estudar a relação entre a satisfação e as variáveis que a determinam. Apesar do esforço dessas investigações, ainda se sabe pouco sobre a natureza ou o número de fatores que influenciam a satisfação.
Desse modo, esses vieses podem ter tido alguma influência na boa avaliação que os usuários fizeram desses serviços. No entanto, esse tipo de avaliação não deve ser desconsiderado, pois é uma medida de qualidade do atendimento prestado pelos serviços de saúde. Indiscutivelmente, as avaliações de serviços de saúde servem para melhorar o desempenho dos prestadores de serviço e objetivam melhorar o ambiente do trabalho, proporcionando, consequentemente, a satisfação dos seus usuários.
O processo avaliativo de serviços de saúde, contudo, não pode ser considerado um fim em si mesmo, mas um momento em que um julgamento explícito é elaborado, e, a partir daí, desencadeia um movimento de transformação na busca pela melhoria da qualidade do atendimento.
A qualidade das ações oferecidas nos CEOs de Pernambuco foi avaliada positivamente pelos usuários.
No presente estudo, houve uma associação estatisticamente significante entre os usuários que avaliaram negativamente a sua saúde bucal e que frequentaram o PSF. Assim, estes dados sugerem que os CEOs estão, de fato, resolvendo adequadamente as necessidades de saúde dos seus usuários.
A relevância deste estudo justifica-se pela escassez de pesquisas sobre a avaliação de serviços de saúde bucal na atenção secundária no Brasil e, sobretudo, pelo fato de a satisfação do usuário constituir-se como um instrumento de avaliação da qualidade do atendimento recebido, além de permitir a efetiva participação da comunidade na avaliação dos serviços de saúde.