Avaliacao da Relacao entre a Doenca Hepatica Nao Gordurosa e CAD utilizando TCMF

Avaliacao da Relacao entre a Doenca Hepatica Nao Gordurosa e CAD utilizando TCMF

Autores:

Duran Efe,
Fatih Aygün

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.1 São Paulo jan. 2014 Epub 22-Nov-2013

https://doi.org/10.5935/abc.20130225

RESUMO

Fundamento:

Alguns fatores de risco para a aterosclerose são acompanhados pela doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Desejamos usar a tomografia computadorizada multi-fatias (TCMF) como a técnica para encontrar relação entre a DHGNA e a doença arterial coronariana (DAC).

Objetivo:

A relação entre a DHGNA e a DAC foi investigada através de TCMF.

Métodos:

Um total de 372 indivíduos com ou sem sintomas cardíacos, que foram submetidos à angiografia por TCMF, foram incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença da DHGNA. Os segmentos arteriais coronarianos foram avaliados visualmente via angiografia por TCMF. Com base no grau de estenose arterial coronariana, aqueles com placas ausentes ou mínimas foram considerados como normais, enquanto aqueles que apresentavam estenose de menos do que 50% e no mínimo uma placa foram considerados como portadores da doença arterial coronariana não obstrutiva (não-obsDAC). Os pacientes que apresentaram no mínimo uma placa e estenose arterial coronariana de 50% ou mais foram considerados como portadores de doença arterial coronariana obstrutiva (obsDAC). A DHGNA foi determinada de acordo com o protocolo de TCMF, utilizando a densidade hepática.

Resultados:

De acordo com a densidade hepática, o número de pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (grupo 1) foi de 204 (149 homens, 54,8%) e com fígado normal (grupos 2) foi de 168 (95 homens, 45.2%). Houve 50 (24,5%) não-obsDAC e 57 (27,9%) casos de obsDAC no Grupo 1, e 39 (23,2%) não-obsDAC e 23 (13,7%) casos de obsDAC no Grupo 2.

Conclusões:

O presente estudo utilizando TCMF demonstrou que a frequência da doença arterial coronariana em pacientes com NAFDL foi significativamente superior do que nos pacientes em NAFDL.

Palavras-Chave: Fígado Gorduroso; Hepatite; Síndrome x Metabólica; Doença da Artéria Coronariana; Aterosclerose; Tomografia

ABSTRACT

Background:

Some risk factors for atherosclerosis are followed by non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). We wanted to use Multislice computed tomography (MSCT) as technique for searching relationship between NAFLD and coronary artery disease (CAD).

Objective:

The relationship between NAFLD and CAD was investigated using MSCT.

Methods:

A total of 372 individuals with or without cardiac symptoms who had undergone MSCT angiography were included in the study. The patients were divided into two groups according to the presence of NAFLD. Coronary artery segments were visually evaluated via MSCT angiography. Based on the coronary artery stenosis degree, those with no or minimal plaques were considered normal, whereas those who had stenosis of less than 50% and at least one plaque were considered to have non-obstructive coronary artery disease (non-obsCAD). The patients who had at least one plaque and coronary artery stenosis of 50% or more were considered to have obstructive coronary artery disease (obsCAD). NAFLD was determined according to the MSCT protocol, using the liver density.

Results:

According to the liver density, the number of patients with non-alcoholic fatty liver disease (group 1) was 204 (149 males, 54.8%) and with normal liver (group 2) was 168 (95 males, 45.2%). There were 50 (24.5%) non-obsCAD and 57 (27.9%) obsCAD cases in Group 1, and 39 (23.2%) non-obsCAD and 23 (13.7%) obsCAD cases in Group 2.

Conclusions:

The present study using MSCT demonstrated that the frequency of coronary artery disease in patients with NAFDL was significantly higher than that of patients without NAFDL.

Key words: Fatty Liver; Hepatitis

Introdução

Atualmente, a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é considerada a doença hepática crônica mais comum nas populações ocidentais1,2. Como os casos são geralmente assintomáticos, a real prevalência da DHGNA é desconhecida. As enzimas hepáticas estão dentro dos limites normais em 70% dos pacientes. Estudos da triagem de adultos descobriram a prevalência da DHGNA como sendo 10%-15% em indivíduos com peso normal, mas 70%-80% em pessoas obesas3,4. A DHGNA constitui um amplo espectro de dano hepático, indo da simples esteatose e esteato-hepatite até a fibrose e cirrose avançadas3. Os fatores de risco de aterosclerose incluindo hipertensão, obesidade, diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia e resistência à insulina acompanham a DHGNA5-8.

A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade correta para detectar a doença hepática gordurosa9. As diferenças do valor de atenuação entre o fígado e baço são utilizadas para o diagnóstico da esteatose hepática. O valor médio de atenuação hepática menus o valor médio de atenuação esplênico apresentando uma diferença de ≤10 Unidades de Hounsfield indicam esteatose hepática9,10.

A angiografia coronária por tomografia computadorizada multi-fatias (TCMF) é considerada uma modalidade não invasiva para a detecção e classificação da doença arterial coronariana (DAC)11,12.

Métodos

Características Clínicas dos Pacientes

O presente estudo investigou a relação entre a DAC e a doença hepática gordurosa não alcoólica utilizando o protocolo de angiografia por TCMF.

O presente estudo englobou 372 pacientes com ou sem sintomas cardíacos, que se submeteram à angiografia por TCMF em nossa clínica entre janeiro de 2008 e setembro de 2012. Os dados foram coletados retrospectivamente e a aprovação do comitê de ética foi obtida.

Os grupos do estudo incluíram indivíduos que não consumiam álcool ou que apresentavam um consumo de álcool inferior a 20 g/dia de etanol. As pessoas com sorologia positiva para hepatite B ou C, que apresentavam um histórico de doença hepática crônica, foram excluídas do estudo.

A dislipidemia foi definida como o nível sérico de triglicérides em jejum ≥ 150 mg/dl, o nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) ≥ 140 mg/dl, e/ou nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) < 40 mg/dl, e àqueles recebendo ou não tratamento médico ativo para isto13.

Antes da varredura por TC, a altura (Máquina de Pesagem Humana, NAN TARTI AŞ, Turquia) e peso corporal (TANITA Analisador da Composição Corporal, TANITA Corporation, Japão) dos participantes foram medidos, e seus índices de massa corpórea (IMC) foram calculados. Aqueles com um IMC inferior a 25 quilogramas (kg)/metro quadrado (m2) (IMC < 25 kg/m2) foram considerados com peso normal, aqueles com IMC entre 25 e 30 kg/m2 (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2) foram considerados com sobrepreso e aqueles com um IMC ≥ 30 kg/m2 (30 kg/m2 ≤ IMC) foram considerados obesos.

Reconstrução da Imagem de TCMF e avaliação da DAC

A angiografia por TCMF foi realizada por meio do dispositivo de tomografia Somatom Sensation 64 (Siemens, Forchheim, Alemanha). Os parâmetros de aquisição foram um tempo de rotação da estrutura de 330 milissegundos, voltagem do tubo de 120 kilowatt, 250 milliamps (mAs) e colimação do detector de 0,6 milímetros. As varreduras foram obtidas com uma pausa na respiração, em aproximadamente 8,4-13,1 segundos, na direção craniocaudal a partir do nível da carina até o nível subcostal. Durante a angiografia por TCMF, 80 a 110 mililitros (ml) de agente não iônico de contraste (Iomeron 400, Bracco s.p.a., Milão, Itália), dependendo do peso corporal do paciente, foram administrados através de uma veia antecubital em uma taxa de 5,0 mililitros (ml)/segundo (s) seguidos por uma administração em bolus de 40 ml de solução salina normal. A intensidade automática do pico de contraste na aorta ascendente foi determinada como sendo +140 unidades de Hounsfield. As imagens foram reconstruídas através de uma técnica de comutação retrospectiva eletrocardiográfica (com uma espessura de fatia de 0,6 mm e um índice de reconstrução de 0,6 mm). A reconstrução multiplanar e do volume tridimensional foram criadas a partir das seções axiais e a anatomia arterial coronariana foi estudada.

Todos os segmentos da artéria coronária foram examinados visualmente. Entre os participantes do estudo, aqueles com placas ausentes ou mínimas foram considerados como normais (Figura 1), aqueles com estenose inferior a 50% e que apresentavam no mínimo uma placa foram considerados como portadores de doença arterial coronariana não obstrutiva (não-obsDAC) (Figuras 2a e 2b), e aqueles com no mínimo uma placa e estenose arterial coronariana ≥ 50% foram considerados como portadores de doença arterial coronariana obstrutiva (Figuras 3a e 3b). Os exames de angiografia coronária por TCMF foram realizados por radiologistas, cirurgiões cardiovasculares e cardiologistas.

Figura 1 Imagem de reconstrução 3D exibindo artérias coronarianas nromais (ACD: artéria coronariana direita; Cx: artéria coronariana circunflexa; ADAE: artéria descendente anterior esquerda). 

Figura 2 A) Imagem de reconstrução multiplanar exibindo placadas coronárias estenóticas leves e calcificadas na área proximal de ACD (Setas). B) Imagem de reconstrução 3D exibindo placadas coronárias estenóticas leves e calcificadas na área proximal de RCA (Setas) (ACD: artéria coronariana direita). 

Figura 3 A) Imagem de reconstrução multiplanar exibindo oclusão total do vaso da artérai coronariana direita devido à placa macia difusa (setas). B) Imagem de reconstrução 3D exibindo considerável aterosclerose com calcificações difusas de ADAE e Cx (setas) (ADAE: artéria descendente anterior esquerda; Cx: artéria coronariana circunflexa). 

Avaliação da DHGNA

A maioria dos indivíduos com DHGNA não apresenta sinais e sintomas de doença hepática. A hepatomegalia pode ser o único achado físico. A anomalia laboratorial mais comum é a elevação leve a moderada dos níveis séricos das enzimas hepáticas. O diagnóstico da DHGNA é feito com base na infiltração comprovada de gordura no fígado de indivíduos sem doença hepática crônica (primária ou secundária) e sem consumo de álcool. Embora a ultrassonografia absdominal seja a modalidade mais comumente utilizada, o presente estudo utilizou imagens não contrastadas do fígado obtidas pelo protocolo de varredura de angiografia por TCMF.

Os indivíduos, cujas varreduras de TC sem contras no protocolo de angiografia por TCMF envolveram o nível entre a carina e o plano subcostal, foram incluídos no estudo. As densidades do fígado e baço foram medidas (Figura 4). Os indivíduos com densidade hepática inferior à densidade hepática em 10 HU ou superior foram denominados como Grupo 1. Os outros participantes do estudo sem esteatose hepática foram considerados como portadores de fígados normais e foram denominados como Grupo 2. As medições das densidades hepáticas e esplênicas foram efetuadas através do esboço de uma região circular de interesse (ROI) nas três fatias axiais e os valores médios foram registrados. As estruturas vasculares e biliares foram evitadas enquanto os ROIs eram esboçados (Figura 4).

Figura 4 Deposição de gordura difusa no fígado (secção de TC sem contraste). Densidade hepática de 37 HU densidade esplênica de 68 HU. 

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada através do software SPSS versão (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A comparação dos dados não paramétricos entre os grupos foi realizada utilizando a análise de Chi-Quadrado de Pearson. Os dados paramétricos foram apresentados como mínimos, máximos e média ± desvio padrão. A comparação dos dados paramétricos entre os grupos foi realizada com um teste-t de student independente. Os resultados eram considerados como estatisticamente significativos caso o valor de p com duas extremidades fosse inferior a 0,01 (p < 0,01) (Tabela 1). As diferentes características entre os grupos incluíram a idade, gênero, dislipidemia, uso de tabaco foram sujeitas à Análise de Regressão Logística Binária. Os resultados eram considerados como estatisticamente significativos se o valor de p com duas extremidades fosse inferior a 0,01 (p < 0,01) (Tabela 2).

Tabela 1 Dados e resultados estatísticos sobre os grupos 

Grupo 1 (n = 204) Grupo 2 (n = 168) Valor de p
Idade (±SD) 50,8 ± 10,9 48,09 ± 11,5 0,018¥
Gênero (masculino) 149 (% 73) 95 (% 56,5) 0,001§
Densidade hepática (HU) 43,7 ± 9 62,2 ± 5,2 0¥
Diabetes
não diabético 130 (% 63,7) 124 (% 73,8) 0,112§
oral a/d 54 (% 26,5) 33 (% 19,8)
parenteral a/d 20 (% 9,4) 11 (% 6,5)
Dislipidemia 161 (% 78,9) 108 (% 64,3) 0,002§
Hipertensão 125 (% 61,3) 94 (% 56) 0,323§
Tabagista 96 (% 47,1) 56 (% 33,3) 0,007§
Consumo de álcool ≥ 20 g/dia (± DP) - - -
Peso corporal
Peso excessivo 61 (% 29,9) 39 (% 23,2) 0§
Obesidade 104 (% 51) 34 (% 20,2)
Doença CAD
Não obs CAD 50 (% 24,5) 39 (% 23,2) 0,002§
CAD obs 57 (% 27,9) 23 (% 13,7)

¥o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste t de Student;

§o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste de chi-quadrado de Pearson. DP: desvio padrão; HU: unidade de Haunsfiled; a/d: agente anti-diabético; CAD: doença da artéria coronariana; não obs: não obstrutiva; obs: obstrutiva.

Tabela 2 Efeito estatístico das diferentes características nos grupos 

OR não ajustada %95 IC Valor de p OR ajustada %95 IC Valor de p
Idade (± DP) 1,082 1,039-1,127 0,000 1,065 1,029-1,101 0,000
Gênero 2,498 0,972-6,425 0,057 - - -
Dislipidemia 0,111 0,035-0,355 0,000 0,121 0,039-0,377 0,000
Tabagismo 1,883 0,840-4,223 0,125 - - -

OR: razão de possibilidades; DP: desvio padrão.

Resultados

De acordo com as medições da densidade hepática dos 372 indivíduos participantes do estudo, 204 (149 homens, 54,8%) apresentavam doença hepática gordurosa não alcoólica (Grupo 1) enquanto 168 (95 homens, 45,2%) eram normais (Grupo 2). O presente estudo descorbiu que a diferença entre a prevalência da doença arterial coronariana encontrada no grupo com DHGNA e no grupo com tecido hepático normal foi estatisticamente significativa.

Todos os pacientes foram examinados para doença arterial coronariana, incluindo o uso de tabaco, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia e doença arterial coronariana familiar. A distribuição etária dos pacientes variou de 24 a 74 anos (y) (média ± desvio padrão 49,6 ± 11,2 y). Destes, 244 (65,6%) eram homens e 128 (34,4%) eram mulheres. O valor de atenuação médio do parênquima hepático foi medido como sendo 52 ± 11,9 HU (variação, 14-75). Enquanto o número de pacientes com hipertensão (HT) era 102 (27,4%), o número de pacientes com dislipidemia era 131 (35,2%). Dentro os participantes, 239 (64,2%) não apresentavam diabetes mellitus (DM), o número de indivíduos recebendo agente anti-diabético era 133 (35,8%); 96 (25,8%) deles estavam recebendo um agente anti-diabético oral e 37 (9,9%) estavam recebendo um agente anti-diabético parenteral. Havia 152 (40,9%) usuários de tabaco ativos e 220 (59,1%) não fumantes. Com base no IMC, 96 (25%) paciente apresentavam peso normal, 149 (40,1%) apresentavam sobrepeso e 127 (34,1%) eram obesos. A doença hepática gordurosa foi detectada em 168 (45,2%) dos participantes do estudo. O número de pacientes com fígado normal era 204 (54,8%). (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sobre os participantes do estudo 

Todos os Participantes (n = 372)
Idade (± DP) 49,6 ± 11,2 anos (faixa de 24-74 anos)
Gênero (masculino) 244 (65,6%)
Densidade hepática (HU) 52 ± 11,9 HU (faixa, 14-75 HU)
Diabetes
Não diabéticos 239 (64,2%)
Oral a/d 96 (25,8%)
Parenteral a/d 37 (9,9%)
Dislipidemia 131 (35,2%)
Hipertensão 102 (27,4%)
Tabagismo (tabagistas ativos) 152 (40,9%)
Consumo de álcool ≥ 20 g/dia (± DP) -
Peso corpóreo
Peso excessivo 149 (40,1%)
Obesidade 127 (34,1%)

¥: o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste t de Student. §: o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste de chi-quadrado de Pearson. DP: Desvio padrão; HU: Unidade de Haunsfiled; a/d: Agente anti-diabético.

A densidade hepática média era de 43±9,1 HU (intervalo 14-56) em homens e 45,5±8,4 HU (intervalo 31-58) em mulheres do Grupo 1. Os valores correspondentes foram 61,8±4,7 HU (intervalo, 56-75) e 62,6±5,7 HU (intervalo, 54-74) nos homens e mulheres do Grupo 2, respectivamente. As densidades hepáticas médias dos grupos de acordo com suas idades são demonstradas na Figura 5.

Figura 5 Densidade hepática média de acordo com as idades 

A avaliação das artérias coronarianas dos participantes do estudo revelou que 203 deles (107 homnes, 52,7%) apresentavam artérias coronarianas normais, 89 (69 homens, 77,5%) apresentavam não-obsDAC e 80 (68 homens, 21.5%) apresentavam obsDAC.

O número de homens sem doença arterial coronariana foi 62 (41,6%), áque,es com não-obsDAC eram 42 (28,2%) e àqueles com obsDAC eram 45 (30,2%) no Grupo 1. O número de mulheres sem doença arterial coronariana era 35 (63,6%), com não-obsDAC eram 8 (14,5%) e com obsDAC eram 12 (21,8%).

No Grupo 2, houve 45 (47,4%) homens sem doença arterial coronariana, 27 (28,4%) homens com não-obsDAC e 23 (24,2%) homens com obsDAC. O número de mulheres sem doença arterial coronariana era 61 (83,6%), com não-obsDAC 12 (16,4%) e com obsDAC era 0 no Grupo 2.

Os indivíduos no Grupo 1 eram mais velhos e mais dislipidêmicos do que o Grupo 2. Adicionalmente, o Grupo 1 apresentava mais homens e fumantes do que o Grupo 2. Estas características de pessoas afetadas em obsDAC foram avaliadas com Análise de Regressão Logística Binária na Tabela 3. A idade e dilipidemia afetadas em obsDAC foram consideradas como estaticamente significativas (p < 0,01).

Discussão

A angiografia coronária por TCMF é um método importante de detecção da DAC na etapa primária. Um estudo que comparou a angiografia por TCMF e a angiografia coronária invasiva para a avaliação das artérias coronarianas e segmentos da artéria coronariana maiores do que 1,5 mm descobriu a sensibilidade da angiografia por MSCF como sendo de 94% e a especificidade como sendo 97%14. Além disso, a TC também é utilizada para o diagnóstico da esteatose hepática. A sensibilidade e especificidade da TC para o diagnóstico da esteatose hepática é de 82% e 100%, respectivamente9. O presente estudo utilizou as imagens hepáticas de TC utilizadas no protocolo de varredura de angiografia por TCMF.

Com base no TCMF, o presente estudo descobriu que a prevalência da doença arterial coronariana em pacientes com DHGNA foi significativamente superior do que àqueles com tecido hepático normal (p < 0,01). A comparação estatística entre os dois grupos é apresentada na Tabela 2.

Estudos de outros países relataram que a DHGNA era mais comum entre mulheres15,16. Contudo, um estudo da Turquia encontrou que a frequência de esteatose hepática não alcoólica é inferior em mulheres (3,7%)17. Alguns estudos da prevalência verificaram o diagnóstico da DHGNA em 76% das 146 amostras de biópsias hepáticas obtidas de pacientes obesos que se submeteram à cirurgia bariátrica; um estudo de menor escala na Turquia, contudo, relatou a prevalência de DHGNA como sendo de 72% dentre os pacientes obesos18,19.

Um número gradualmente crescente de estudos indicam DHGNA como a manifestação da síndrome metabólica hepática20,21. Embora a síndrome metabólica é um precursor conhecido de DAC22-24, a associação entre DHGNA e DAC permanece obscuro.

Existem estudos demonstrando que a citosinas pró-inflamatórias incluindo o fator alpha de necrose do tumor (TNF-α), proteína C-reativa (PCR) e inibidor I do ativador do plasminogênio (PAI-I) estavam elevados em pacientes com DHGNA e DAC25. Enfatizou-se que aumento nos marcadores pró-inflamatórios aumenta os futuros eventos de DAC25. Também se destacou que isso pode independer da síndrome metabólica e dos fatores de risco relacionados. Alguns estudos conduzidos em usuários de insulina demonstraram que a resistência à insulina é um fator preditor para os eventos de DAC e desempenha um papel importante no desenvolvimento de resultados clínicos desfavoráveis para os pacientes com DHGNA26,27.

A associação entre a DHGNA, da simples esteatose à DHGNA avançada, e o alto risco de DAC, foi atribuída ao aumento do stress oxidativo e inflamação subclínica26,28,29.

Um estudo conduzido por Perseghin declarou que a DHGNA foi caracterizada pela aparição de alterações metabólicas e patológicas vasculares precoces da aterosclerose. Contudo, apesar de todos estes achados, enfatixou-se que as evidências indicando a associação entre a DHGNA e a DAC são fracas30.

Embora uma associação próxima entre a DHGNA e a DAC ainda não esteja clara, a deposição de gordura na DHGNA é considerada como elevadora dos ácidos graxos livres que levam à DAC causando inflamação de baixo grau31. A presença da DHGNA em pacientes com diabetes do tipo 2 sugeriu que a DHGNA sejam um forte preditor da DAC32.

Brea e cols.33 encontraram uma associação entre a DHGNA e a aterosclerose carótida. Targher e cols.34 sugeriram uma relação entre a DHGNA e a espessura da parede da carótida em paciente com diabetes mellitus do tipo 2 controlada com dieta. Lin e cols.35 declararam que a DHGNA era um fator de risco independente para DAC isquêmica.

Limitações do Estudo

Ao medir a densidade hepática de alguns casos, a seleção ideal das regiões hepáticas adequadas não incluindo as estruturas vasculares e biliares não foi possível, devido à resolução espacial inadequada. Durante a angiografia coronária por TCMF, tivemos algumas dificuldades ocasionais na detecção do grau de estenose em placas massivas calcificadas. Além disso, houve dificuldades na diferenciação de prováveis placas macias da artéria coronária de artefatos respiratórios nas imagens dos casos com esforço respiratório.

Conclusão

Com base na TCMF, o presente estudo descorbiu que a diferenaç entre a prevalência da doença arterial coronariana encontrada no grupo com DHGNA e no grupo com tecido hepático normal foi estatisticamente normal.

Podemos dizer que a probabilidade da DAC em indivíduos com esteatose hepática não consumindo ou consumindo menos do que 20 g/dia de álcool é superior do que em indivíduos sem esteatose hepática.

Acreditamos que esta hipótese deve ser verificada em estudos mais amplos.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados: Efe D. Análise estatística, Redação do manuscrito, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Aygün F.

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