Introdução

A ponte miocárdica (PM), descrita bastante cedo na literatura cardiovascular, é uma variação anatômica caracterizada pelo estreitamento de alguns segmentos das artérias coronárias epicárdicas durante a sístole. A PM, também conhecida como ponte muscular, é uma doença congênita rara, com prognóstico relativamente bom.^1-3 Apresenta uma frequência estimada de 0,5-2,5% em séries angiográficas, e frequentemente envolve a artéria descendente anterior esquerda.¹ Embora seja considerada uma anomalia benigna, pode levar a complicações como angina pectoris, infarto do miocárdio, espasmo coronariano, arritmias, síncope e morte súbita cardíaca.^4,5 A compressão sistólica da artéria epicárdica é visível na imagem angiográfica. O diagnóstico pode ser feito por meio de angiografia quantitativa, ultrassonografia intracoronária ou medida de fluxo por Doppler.^6-8

Sabe-se que a ativação de monócitos desempenha um papel importante na inflamação crônica e doenças cardiovasculares, em que monócitos e macrófagos diferenciados podem modular citocinas inflamatórias.⁹ O colesterol HDL é altamente eficaz na inibição da expressão endotelial de moléculas de adesão e na prevenção do recrutamento de monócitos para a parede arterial.⁹ Portanto, embora os monócitos exerçam um efeito pró-inflamatório, o HDL funciona como um fator de reversão durante esse processo. A razão de monócitos para o colesterol HDL (MHR) é um método de avaliação simples do estado inflamatório.¹⁰ A MHR também já foi descrita como um novo marcador prognóstico em doenças cardiovasculares.

Sabe-se que a arteriosclerose é um processo inflamatório, e que a MHR é uma ferramenta simples para avaliar o estado pró-inflamatório.^9,10 Já se demonstrou que a arteriosclerose se desenvolve especialmente nos segmentos proximal e distal da PM, na maioria dos pacientes.^11-13 No presente estudo, avaliamos a associação entre MHR e PM.

Métodos

Resultados

Foram incluídos no presente estudo 76 pacientes com PM (idade média: 52,3 ± 11,7 anos, 82,0% do sexo masculino) e 84 participantes controles pareados por idade e gênero com coronárias normais (idade média: 53,8 ± 12,2 anos, 75,0% do sexo masculino).

Os dados demográficos de linha de base de ambos os grupos, bem como suas características clínicas e laboratoriais, estão resumidos na Tabela 1. O diabetes mellitus e o tabagismo encontravam-se menores no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de outros achados demográficos ou clínicos. Quando os parâmetros laboratoriais foram comparados, os níveis de creatinina, glóbulos brancos e neutrófilos encontravam-se significativamente mais elevados no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Entretanto, verificamos que os níveis de colesterol HDL e o colesterol total estavam significativamente mais baixos nos pacientes com PM. Além disso, a razão monócitos-colesterol HDL encontrava-se significativamente mais elevada no grupo PM, em comparação com o grupo controle. Os demais parâmetros laboratoriais não diferiram entre os dois grupos.

Os valores de MHR foram divididos em três tercis, da seguinte forma: tercil inferior (8,25 ± 1,61); tercil moderado (13,11 ± 1,46); e tercil superior (21,21 ± 4,30) (Tabela 2). Verificamos que a prevalência de PM (p = 0,002), a presença do gênero masculino (p=0,04) e a contagem leucócitos (p < 0,001) aumentavam à medida que se elevavam os tercis de MHR.

Uma curva de operação do receptor (ROC) foi gerada para sensibilidade e especificidade, com as respectivas áreas sob a curva (AUC), a fim de investigar o valor preditivo da razão monócitos-HDL para a presença de MB (Figura 1). A razão monócitos-colesterol HDL com ponto de corte de 13,35 apresentou sensibilidade de 59,0% e especificidade de 65,0% (área ROC sob a curva: 0,687, IC95%: 0,606-0,769, p < 0,001) na predição acurada do diagnóstico de PM.

Figura 1 A análise da curva característica operativa do receptor para a razão monócitos-colesterol da lipoproteína de alta densidade, para prever a presença de ponte miocárdica. 

Em uma análise de regressão univariada, a idade, o sexo, o colesterol total, a razão neutrófilos-linfócitos (RNL) e a hemoglobina mostraram-se significativamente relacionados com a PM. Na análise multivariada, a MHR (p = 0,013) mostrou-se significativa como preditor independente de PM, após ajustes para outros fatores de risco (Tabela 3).

Discussão

Os principais achados do presente estudo são os seguintes: 1) uma razão monócitos-HDL elevada mostrou-se significativamente maior em pacientes com PM; 2) a razão monócitos-colesterol HDL com ponto de corte de 13,35 apresentou sensibilidade e especificidade moderadas para o diagnóstico de PM; e 3) descobrimos que a MHR (p = 0,013) é um preditor independente significativo de PM, após ajustes para outros fatores de risco em análise multivariada.

A PM, que consiste na compressão de um segmento da artéria coronária durante a sístole, é geralmente considerada clinicamente benigna, mas pode resultar em um amplo espectro clínico, desde a angina até o infarto do miocárdio.^12,14-16 Em geral, tem-se relatado que o segmento do vaso coronário proximal à ponte apresenta uma maior taxa de desenvolvimento de arteriosclerose, de até 90%.^12,14Entretanto, um estudo também demonstrou espessamento intimal difuso no segmento tunelizado.¹⁶ Além dos segmentos arteriais proximal e tunelizado, outras partes da mesma artéria coronária, bem como diferentes artérias, podem apresentar arteriosclerose.¹⁶ As variações da morfologia das células endoteliais ocorrem antes e depois do segmento tunelizado, devido ao estresse de cisalhamento pelo fluxo sanguíneo.¹ A disfunção endotelial, a inflamação e uma desconhecida expressão aumentada de agentes vasoativos, como a óxido-nítrico sintase endotelial, a endotelina-1 e a angiotensina, que convertem enzimas no segmento proximal da PM, são os principais mecanismos fisiopatológicos do aumento da formação de placa arteriosclerótica.^13,17 A angiografia coronariana, a ultrassonografia doppler intracoronariana, a ultrassonografia intravascular, o fluxo fracionado de reserva e a angiotomografia computadorizada cardíaca são as principais ferramentas para o diagnóstico da PM coronária.¹⁸

Os monócitos são uma fonte de várias citocinas e moléculas que interagem com as células endoteliais, o que leva a um agravamento das vias inflamatórias.¹⁹ A inflamação desempenha um papel importante no desenvolvimento e progressão da arteriosclerose.¹⁰ O colesterol HDL, que possui propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes e antitrombóticas, diminui fortemente a expressão endotelial de moléculas de adesão, e impede o recrutamento de monócitos para a parede arterial.²⁰ Além disso, o colesterol HDL diminui os efeitos pró-inflamatórios e pró-oxidantes dos monócitos, inibindo a migração de macrófagos e a oxidação das moléculas de lipoproteína de baixa densidade (LDL), bem como promovendo o efluxo de colesterol dessas células.²¹ Portanto, parece lógico combinar esses dois parâmetros em uma única proporção, como uma MHR, capaz de refletir o processo de inflamação subjacente. O valor prognóstico da MHR tem sido relatado em várias doenças cardiovasculares.^22-24 A MHR demonstrou estar relacionada a eventos cardíacos adversos maiores (MACE), incluindo trombose de stent e mortalidade após a intervenção coronária percutânea (ICP) primária em pacientes com IAM com supra ST.²⁵ Além disso, ela demonstrou ser um novo marcador potencial para a previsão de reestenose convencional.²⁶ Uma importante associação entre os níveis de MHR pré-procedimento e a recorrência de fibrilação atrial após procedimentos de ablação foi demonstrada pelo estudo de Canbolat et al.,²⁴ Também é bem demonstrada a associação da MHR ao fluxo lento coronário e à ectasia coronariana, que são formas diferentes de inflamação e arteriosclerose.^10,27 Nosso estudo relatou, pela primeira vez, uma importante relação entre a FCM de admissão e a presença de MB. Além disso, e em consonância com estudos anteriores sobre várias doenças cardiovasculares, a MHR foi considerada um marcador independente significativo associado à MB, com moderada sensibilidade e especificidade.

As principais ligações fisiopatológicas entre MHR e PM podem ser a disfunção endotelial e a inflamação. A inflamação não apenas leva à secreção e agregação de monócitos, como também reduz os níveis sanguíneos de colesterol HDL e sua característica anti-oxidativa.¹⁰ O aumento da MHR foi associado à inflamação sistêmica e à disfunção endotelial, e foi definido como um novo marcador prognóstico baseado em inflamação para doenças cardiovasculares.^22-24 Em nosso estudo, similarmente a pesquisas anteriores sobre doença cardiovascular, o aumento da MHR foi relacionado com a presença de PM, em cuja fisiopatologia a inflamação desempenha um papel significativo.

Embora estudos prévios tenham demonstrado a associação entre MHR e inflamação sistêmica, descobrimos, no presente estudo, que a MHR está associada à PM. Como é bem sabido, um processo aterosclerótico local está presente em pacientes com PM, particularmente nos segmentos proximal e distal da PM. Acreditamos que a MHR puderia demonstrar não apenas arteriosclerose sistêmica, mas também arteriosclerose local. Alterações locais no segmento proximal da aterosclerose MB poderiam começar mais cedo do que as alterações sistêmicas.

Existem algumas limitações em nosso estudo. Foi realizado com uma pequena população e é um estudo de centro único. Uma vez que medimos a MHR apenas no início do estudo, as alterações de MHR em série não foram avaliadas. Não foi determinado um valor prognóstico da MHR para PM devido à falta de acompanhamento dos pacientes do estudo. Além disso, o efeito de outros marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa, não foi avaliado devido à falta de registros.

Conclusões

Em conclusão, uma vez que o aumento da MHR é um marcador de inflamação e aterosclerose, a PM pode ser um dos fatores associados ao aumento da MHR.