Pacientes e método

Uma revisão retrospectiva foi feita entre 2002 e 2015 na Manisa Celal Bayar University, foram incluídos os pacientes com diagnóstico de neoplasias laríngeas benignas, pré-malignas e malignas. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (i) pacientes com segundo câncer primário, (ii) pacientes com doença inflamatória crônica/autoimune, (iii) pacientes com neoplasias malignas que não o carcinoma de células escamosas. Portanto, a população do estudo incluiu três grupos: (i) pacientes com neoplasias laríngeas benignas, (ii) pacientes com neoplasias pré-malignas e (iii) pacientes com neoplasias malignas ou CL. Todos os casos foram avaliados por exames clínicos e radiológicos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O estadiamento TNM de pacientes com CL foi determinado de acordo com os critérios da 7ª edição do American Joint Committee on Cancer - AJCC Cancer Staging Manual, de 2009.

Todas as amostras para hemograma completo foram coletadas de cinco a 10 dias antes da biópsia/excisão cirúrgica, feita sob anestesia geral. Portanto, nenhum dos pacientes apresentava qualquer sinal de infecção. O valor da NLR foi medido dividindo-se a contagem absoluta de neutrófilos (CNC, do inglês Complete Neutrophil Count) pela contagem absoluta de linfócitos (CLC, do inglês Complete Lymphocyte Count) e o valor da dNLR foi determinado pela fórmula CNC/CWBCC-CNC (contagem completa de glóbulos brancos - CWBCC, do inglês Complete White Blood Cell Count).

Análise estatística

Foram feitas no software SPSS v. 20.0 para Windows (Chicago, IL, EUA). Os valores médios e desvios-padrão foram calculados de acordo com as características sociodemográficas e clinicopatológicas da população estudada. Os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk demonstraram uma distribuição anormal dos valores de NLR e dNLR. Portanto, o teste U de Mann-Whitney foi usado para a comparação de dois grupos; e o teste de Kruskal-Wallis foi usado para a comparação de três ou mais grupos. Além disso, a população do estudo foi dicotomizada de acordo com os valores de corte da NLR e dNLR (baixo vs. alto). Os valores de corte foram 4 para a NLR e 2 para a dNLR, dependeram de estudos clínicos com elevado nível de evidência.^5,6 Assim, o papel diagnóstico e preditivo da NLR e dNLR também foi analisado com o teste qui-quadrado.

Neste estudo, três endpoints (5 anos: SG, Sobrevida Livre de Doença [SLD] e sobrevida livre de recorrência locorregional [SLRLR]) foram selecionados para a avaliação dos desfechos oncológicos. Todos os intervalos de tempo até a ocorrência dos eventos foram medidos a partir da data de início da modalidade de tratamento. Sobrevida global foi definida como o tempo desde o diagnóstico até o último seguimento ou morte por qualquer causa. SLD foi definida como o tempo desde o diagnóstico até o aparecimento de qualquer sinal de doença, recorrência locorregional (RLR) e/ou MD, último acompanhamento ou morte por qualquer causa. SLRLR foi definida como o tempo desde o tratamento até o aparecimento de qualquer sinal de RLR ou até o último seguimento. A análise de sobrevida foi feita pelo método de Kaplan-Meier e as variáveis foram comparadas com o teste de log-rank. Um modelo de regressão de risco proporcional de Cox foi criado a fim de determinar o efeito das variáveis nos resultados oncológicos para análise uni- e multivariada. As variáveis com um valor de probabilidade < 0,1 na análise univariada foram selecionadas para análise multivariada através da regressão de risco proporcional de Cox. Posteriormente, apenas as variáveis com significância permaneceram no modelo com o uso de eliminação regressiva (stepwise backward); assim, os fatores prognósticos independentes foram determinados. Os resultados foram expressos como hazard ratios (HRs) com intervalo de confiança (IC) de 95%. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Características sociodemográficas e clinicopatológicas da população estudada

A população do estudo incluiu 229 pacientes com neoplasias laríngeas. As estatísticas descritivas sobre os pacientes, as características clínicas, histopatológicas e de tratamento são apresentadas na tabela 1. O número de pacientes com neoplasias benignas, pré-malignas e malignas foi: 30 (17 com pólipos de prega vocal e 13 com nódulos de prega vocal) (13,1%), 13 (nove com displasia leve e quatro com displasia moderada) (5,7%) e 186 (81,2%), respectivamente. A maioria dos casos era do sexo masculino (221 casos, 96,5%). A mediana da idade dos pacientes no momento do tratamento era 59 anos (variação de 31-88) (< 65 anos, 152 casos, 66,4%). A grande maioria das neoplasias malignas da laringe era glótica (82 casos; 44,1%) e supraglótica (79 casos, 42,5%). O câncer transglótico de laringe foi encontrado em 24 casos (13,4%). O CL foi bem diferenciado em 25 pacientes (13,4%), moderadamente em 95 (51,1%), mal diferenciado em 15 (8,1%) e não identificado em 51 (27,4%). Noventa e oito pacientes (52,7%) estavam em estágio avançado de CL, estágio III: 40 casos (21,5%); estágio IV: 58 casos (31,2%) e 88 pacientes (47,3%) estavam no estágio inicial de CL, estágio I: 48 casos (25,8%); Estágio II: 40 casos (21,5%). A invasão da cartilagem tireoide (TCI, do inglês Thyroid Cartilage Invasion) foi detectada em 40 casos (21,5%). A distribuição dos estágios T I, II, III e IV foi de 26,3% (49 casos), 22% (41 casos), 28% (52 casos), 23,7% (44 casos), respectivamente. Metástase em linfonodos (ML) foi encontrada em 42 casos (22,6%), N1: 12 casos (28,5%); N2: 30 casos (71,5%) e a disseminação nodal extracapsular foi detectada em 26 pacientes (61,9%). Sete pacientes (3,8%) com CL apresentaram MD no momento do diagnóstico. Pacientes com CL no estágio inicial foram tratados principalmente com radioterapia (57 casos, 64,8%). Por outro lado, a maioria dos pacientes com CL em estágio avançado recebeu tratamento cirúrgico e radioterapia ± quimioterapia adjuvante (67 casos, 68,4%). Noventa e oito casos (52,7%) foram tratados com cirurgia ± terapia adjuvante e 88 casos (47,3%) por modalidades não cirúrgicas. O valor médio do seguimento foi de 39,5 (1-107) meses. Durante o seguimento, a RLR e a MD foram detectadas em 33 casos (18,4%) e 19 casos (10,6%), respectivamente. Sessenta e cinco indivíduos (34,9%) foram a óbito durante o período de acompanhamento.

Correlação da NLR e dNLR com características sociodemográficas e clinicopatológicas

A distribuição, os valores médios e os desvios-padrão de NLR e dNLR são apresentados na figura 1. Os valores médios de NLR e dNLR foram relativamente altos em pacientes com CL; entretanto, a diferença não foi estatisticamente significante quando os pacientes com neoplasias laríngeas benignas, pré-malignas e malignas foram comparados (p = 0,068 e p = 0,087) (fig. 1). Da mesma forma, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi estabelecida entre os pacientes com CL e outros grupos quando os grupos do estudo foram comparados em relação aos valores baixos e altos da NLR e dNLR (p = 0,232 e p = 0,399) (tabela 1). Por outro lado, valores elevados da NLR e dNLR mostraram alta correlação com o CL supraglótico/transglótico de estágio avançado e presença de TCI, ML e MD (tabela 1) (fig. 1).

Figura 1 Distribuição, valores médios, desvios-padrão e valores de p da NLR e dNLR, segundo características sociodemográficas e clinicopatológicas. 

Associação entre NLR, dNLR e desfechos oncológicos: análise uni- e multivariada

SG de cinco anos, SLD e SLRLR de pacientes com CL foram 61,3%, 62,3% e 61,8%, respectivamente. Pacientes com NLR ≥ 4 apresentaram desfechos oncológicos significativamente ruins quando comparados com aqueles com NLR < 4; sobrevida de 5 anos (SG: 69,0% vs. 31,1%, p < 0,001; SLD: 70,0% vs. 32,7%, p < 0,001; SLRLR: 69,7% vs. 32,0%, p < 0,001) (figs. 2A-C). No entanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os valores baixos e altos da dNLR foi determinada para cinco anos: SG (65,4% vs. 54,8%, p = 0,160); SLD (66,6% vs. 55,5%, p = 0,234) e SLRLR (66,3% vs. 54,8%, p = 0,231) (figs. 2D-F). Além disso, a análise multivariada com o uso da eliminação stepwise-backward demonstrou que a NLR foi um fator prognóstico independente para sobrevida de cinco anos: SG (HR = 2.396, IC 95%: 1.408-4.077; p = 0,001); SLD (HR = 2.246, IC 95%: 1.322-3.816; p = 0,006) e SLRLR (HR = 2,210, IC 95%: 1,301-3,753; p = 0,003) (tabela 2).

Figura 2 Análise de log-rank da NLR e dNLR para SG de 5 anos, SLD e SLRLR. 

Ambas a NLR e a dNLR não constituíram biomarcadores diagnósticos para tumores de laringe

Este estudo demonstrou que os valores de NLR e dNLR não foram estatisticamente diferentes entre os pacientes com neoplasias benignas, pré-malignas e malignas, apesar de terem sido detectados valores altos em pacientes com CL (fig. 1). Em contraste, Kum et al. e Duzlu et al.^27,28 relataram uma diferença estatisticamente significativa entre os pacientes com CL e os outros grupos quando comparados os valores de NLR. As populações do estudo podem ser a principal razão para essa diferença. É óbvio que pacientes com CL em estágio avançado apresentavam valores notavelmente altos de NLR e dNLR quando comparados com pacientes com CL em estágio inicial (fig. 1). Ao contrário dos nossos dados, Wong et al.³⁰ relataram valores significantemente maiores de NLR em pacientes com CL em estágio avançado. De fato, pode-se verificar uma diferença estatisticamente significante quando a população do estudo é composta predominantemente por pacientes com CL em estágio avançado.

Neste estudo, também preferimos valores de corte padronizados a fim de estratificar a população do estudo e aumentar a qualidade da avaliação. Os valores de corte de 4 para NLR e 2 para dNLR foram especificamente selecionados considerando a literatura recente.^5,6 Uma revisão sistemática e metanálise, em que o valor de corte 4 foi selecionado, relatou que pacientes com NLR ≥ 4 apresentaram SG ruim em diversos tumores sólidos.⁵ Além disso, Proctor et al.⁶ avaliaram o papel prognóstico da NLR e dNLR em vários tipos de câncer, inclusive câncer de cabeça e pescoço, e enfatizaram como limiares ótimos para a NLR e a dNLR os valores 4 e 2, respectivamente. É importante ressaltar que não foi possível demonstrar uma diferença estatisticamente significante entre pacientes com neoplasias benignas, pré-malignas e malignas, mesmo após a estratificação da população estudada, de acordo com os valores de corte acima mencionados (tabela 1).

Relação neutrófilo-linfócito e a dNLR foram biomarcadores preditivos para a TCI, ML, estágio N e estágio M

Em pacientes com CL, a avaliação dos parâmetros TCI, ML e MD é de extrema importância para a acurácia do estadiamento clínico e seleção de tratamento. Nosso estudo demonstrou que tanto a NLR quanto a dNLR estavam altamente correlacionadas com a TCI, ML, estágio T, estágio N e estágio M (tabela 1) (fig. 1). Da mesma forma, Liu et al.³⁵ determinaram uma relação estatisticamente significante entre o valor da NLR e o tamanho do tumor em pacientes com câncer de tireoide. Em nosso estudo, valores altos da NLR e dNLR também foram detectados em pacientes com CL transglótico e supraglótico quando comparados com CL glótico. De fato, pacientes com tumores transglóticos/supraglóticos geralmente apresentam CL loco-regionalmente avançado e sobrevida ruim quando comparados aos pacientes com tumores glóticos.³⁶ Portanto, todos os resultados acima mencionados demonstraram que tanto a NLR quanto a dNLR estão provavelmente associadas à extensão do tumor local, da doença regional e a distância e podem indicar a gravidade do câncer de laringe.

A NLR, e não a dNLR, foi um fator prognóstico para a SG de 5 anos, SLD e SLRLR

Neste estudo, pacientes com valores altos de NLR (≥ 4) apresentaram um prognóstico ruim (fig. 2A-C). A análise multivariada também determinou a NLR como um fator prognóstico independente, foi verificado um aumento de mais de duas vezes no risco de mortalidade em pacientes com um valor alto de NLR. Na literatura, apenas alguns poucos estudos clínicos avaliaram o papel prognóstico da NLR em pacientes com CL e todos usaram diferentes valores de corte para estratificação de risco (tabela 3). Neste estudo, os valores de corte de 4 para NLR e 2 para dNLR foram especificamente selecionados devido às razões científicas acima mencionadas. Ao contrário dos nossos dados, Tu et al.²⁹ verificaram que a NLR era um fator prognóstico tanto para a SG quanto para a SLD. Além disso, Zeng et al. detectaram uma relação estatisticamente significante entre um valor alto da NLR e a SLP em pacientes tratados com quimiorradioterapia para carcinoma locorregional de células escamosas de laringe (CCEL) em estágio avançado.³¹ Curiosamente, Wong et al.³⁰ relataram que um valor alto da NLR estava correlacionado apenas com SG ruim, não com a SLD. Recentemente, Kara et al. relataram que a NLR havia predito recorrência local e diminuição da SLP.³¹ Além disso, Wang et al.³³ e Hsueh et al.³⁴ demonstraram o papel prognóstico da NLR no CL (tabela 3).

Na literatura, o papel prognóstico da dNLR não foi avaliado em pacientes com CL. Em nosso estudo, não foi estabelecida diferença estatisticamente significante nos desfechos oncológicos ao se fazer uma comparação considerando valores altos e baixos da dNLR (fig. 1). Além disso, a análise uni- e multivariada demonstrou que o valor alto da dNLR não levou a um aumento no risco de mortalidade (tabela 2). Da mesma forma, Dirican et al.³⁷ determinaram que a NLR, e não a dNLR, foi um fator prognóstico para pacientes com câncer de mama. Além disso, Proctor et al.⁶ enfatizou que a NLR foi um biomarcador melhor para demonstrar o prognóstico em pacientes com câncer quando comparado com a dNLR.