Avaliação da satisfação dos usuários de fisioterapia em atendimento ambulatorial

Avaliação da satisfação dos usuários de fisioterapia em atendimento ambulatorial

Autores:

Bruno Gonçalves Dias Moreno,
José Eduardo Corrente,
Marcia Galan Perroca,
Ivan Luiz Pavanelli,
Paulo Roberto Rocha Júnior

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 16-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18044826032019

RESUMEN

Determinada por la reacción al servicio recibido, la satisfacción del paciente es un indicador sensible de la calidad de la atención. El objetivo de este estudio fue comparar la satisfacción de los usuarios que realizan tratamiento fisioterapéutico ambulatorio en clínicas públicas (CP), en clínicas privadas de convenio (CC) y en clínica-escuela (CE). Se evaluaron 382 pacientes, con edad mínima de 18 años, sometidos a por lo menos cinco atendimientos. Los pacientes fueron divididos en tres grupos y se utilizó un cuestionario con preguntas sobre datos sociodemográficos y satisfacción en los dominios interacción paciente-terapeuta, acceso y atención de la recepción, conveniencia, ambiente y satisfacción general. La mayoría de los pacientes eran mujeres (68,60%), con edad media de 51,96 años. En la comparación entre los servicios, la CE presentó mayor satisfacción que la CP en equipo de apoyo, conveniencia y ambiente físico, y la CC en la relación terapeuta-paciente y satisfacción general. La CC fue mejor evaluada que la CP en conveniencia y ambiente físico. El análisis de correlación entre la satisfacción general y cada uno de los dominios mostró valores de bueno a moderado para relación terapeuta-paciente, y los menores valores para el dominio conveniencia. El cuestionario mostró buena consistencia interna y coherencia en los tres servicios (α≥0,94). Estos resultados representan un importante indicador de la impresión de los usuarios en los servicios investigados, permitiendo un mejor direccionamiento en la implementación de políticas públicas, privadas y académicas, buscando la mejora de la calidad de las atenciones de fisioterapia.

Palablas clave | Satisfacción del Paciente; Fisioterapia; Encuestas y Cuestionarios; Sector Público; Sector Privado

INTRODUÇÃO

O planejamento tem lugar de destaque na agenda da gestão dos sistemas de saúde em todas as esferas. Para que os gestores possam cumprir com sua responsabilidade de planejamento, são necessárias informações que os auxiliem na busca de soluções para as questões levantadas pela sociedade1.

Uma pesquisa de revisão de trabalhos publicados entre 1988 e 2014, sobre o tipo de produção científica em políticas de saúde no Brasil, destaca a participação da pesquisa como instrumento de gestão em saúde2.

Satisfação, na teoria sociopsicológica, é a expressão de uma atitude. Na saúde, é determinada pelas reações dos pacientes ao serviço recebido, podendo ser modificada quando as expectativas mudam ou seus padrões comparativos são alterados, mesmo que o serviço permaneça constante3.

Com a mudança frequente dos serviços de saúde e as variações do nível de expectativa dos usuários, a avaliação e o acompanhamento dos atendimentos são fundamentais para mensurar e controlar a satisfação dos pacientes.

Na literatura mundial, há questionários disponíveis para avaliar a satisfação com assistência recebida em seguradoras de saúde e outros recursos médicos, porém, tais instrumentos não são adequados para medir a satisfação do paciente com a fisioterapia, por se tratar de um atendimento com características diferentes envolvendo contato físico e a participação ativa do paciente4), (5.

O desenvolvimento e validação de um instrumento de pesquisa para avaliar a satisfação do paciente com a fisioterapia representa uma importante área de investigação em saúde, entretanto os instrumentos devem ser testados em diferentes situações, centros de pesquisa e em populações variadas. Pesquisadores brasileiros realizaram a tradução, adequação cultural e validação de questionário que avaliou 11 domínios. Após a pesquisa, a versão final passou a ter 23 questões para avaliar a interação terapeuta-paciente, acesso e atendimento da equipe, conveniência, ambiente físico e satisfação geral6.

Mais de 90% da população brasileira é usuária, de alguma forma, do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo pesquisa realizada em 2003 pelo Ministério da Saúde7. Os autores descrevem uma baixa qualidade dos serviços oferecidos e a falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação. Nesse contexto, avaliar a satisfação com a assistência é primordial para melhorar os trabalhos prestados8.

O sistema privado de saúde e seus planos de assistência, desde o início, estão relacionados ao crescimento das cidades, à industrialização do país, ao emprego formal e à renda9. A fisioterapia brasileira no setor privado é representada por 60% de fisioterapeutas cadastrados10.

O notório crescimento do sistema de saúde privado requer cada vez mais atenção por parte dos consumidores e das agências reguladoras. Diante disso, passar a compreender melhor a satisfação desses pacientes parece importante fonte para normatização e crescimento desse setor.

Outra alternativa de assistência em fisioterapia que vem crescendo muito nos últimos anos são os atendimentos realizados por acadêmicos de instituições de ensino superior11. A maior parte dos atendimentos realizados por esse novo modelo de assistência acontece nas clínicas escola (CE) dos cursos de fisioterapia.

Nesse tipo de serviço o modelo de gestão é diferente dos citados anteriormente, pois tem como principal fonte de renda as mensalidades dos alunos ou os repasses realizados pelo governo estadual ou federal, portanto deve conciliar os cuidados necessários à atenção dos usuários, com as necessidades pedagógicas e diretrizes curriculares dos cursos de graduação.

O objetivo deste estudo foi comparar a satisfação dos usuários que realizam tratamento fisioterapêutico ambulatorial em clínicas públicas (CP), clínicas privadas de atendimento de convênio (CC) e clínica-escola.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo analítico, observacional, transversal, com uma amostra representativa dos usuários do serviço de fisioterapia de cinco municípios vizinhos da região noroeste do estado de São Paulo. No total, foram avaliadas cinco clínicas de atendimento de convênios, cinco clínicas que realizam atendimentos públicos e uma clínica-escola.

Considerando a prevalência de satisfação com os serviços de fisioterapia de 50% (prevalência desconhecida), uma confiabilidade de 95% e margem de erro de 5%, o tamanho amostral mínimo deveria ser de 384 indivíduos, divididos em três grupos: pacientes atendidos em CE, CP e CC.

Participaram da pesquisa pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 18 anos, que estivessem em tratamento de fisioterapia ambulatorial. Foram abordados, no total, 390 pacientes que realizaram no mínimo cinco sessões e tinham condições de ler e compreender o questionário de avaliação de satisfação. Aplicou-se o questionário Miniexame do Estado Mental (MEEM) para avaliar a função cognitiva dos sujeitos de acordo com seu nível de escolaridade12. Para ser aceito para pesquisa, o participante deveria conseguir pontuações iguais ou superiores às mínimas exigidas conforme sua classificação de instrução escolar.

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo CEP via plataforma Brasil e todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Para avaliar a satisfação desses usuários com o serviço de fisioterapia foi aplicado um questionário6 validado em língua portuguesa, com 12 questões descritivas sociodemográficas, que caracterizam a amostra, e 23 questões (Q) sobre a satisfação dos usuários com os serviços de fisioterapia recebido, divididos nos domínios interação terapeuta-paciente, acesso e atendimento da equipe, conveniência, ambiente físico e satisfação geral.

Na coleta de dados, os pacientes foram abordados na sala de espera de cada um dos locais estudados imediatamente após seu horário de atendimento, entre os meses de setembro de 2014 e agosto de 2015. Posteriormente, foram explicados os objetivos da pesquisa e passadas as orientações para o preenchimento dos questionários. Todas as fichas de avaliação foram entregues e recolhidas em um envelope fechado e não identificado.

Para análise estatística, as respostas foram pontuadas em uma escala de 1 a 5, incluindo os dados sociodemográficos que foram tabulados em ordem crescente, conforme a ordem de apresentação no questionário. A pontuação mínima e máxima do questionário passa a ser respectivamente: 23 e 115 para o total e, para cada domínio, os valores variam de acordo com o número de questões. Quanto maior a pontuação melhor é a satisfação do paciente.

Os dados sociodemográficos foram analisados por medidas descritivas de média e desvio-padrão (variáveis quantitativas) e frequência relativa (variáveis qualitativas).

Para comparar a satisfação entre CE, CC e CP, foi realizada uma análise da variância seguida pelo teste de Tukey, por se tratar de uma variável contínua. Posteriormente, foi utilizada a correlação de Spearman para verificar o impacto de cada um dos quatro domínios na satisfação geral, em cada um dos serviços avaliados. Foram considerados valores de r≥0,5 para correlações moderadas e 0,7 para ótimas correlações.

Para avaliação de consistência interna do questionário, calculou-se o coeficiente α de Cronbach e considerados satisfatórios valores de α ≥ 0,7. Em todos os testes foi utilizado o nível de significância de 5% ou o valor de P correspondente.

RESULTADOS

Entre os 390 pacientes abordados, oito não quiseram participar da pesquisa e nenhum dos entrevistados foi reprovado pelo MEEM, dessa forma, foram entrevistados 382 pacientes, sendo 126 pacientes na CE, 126 nas CC, e 130 nas CP.

A média geral de idade nos três serviços foi de 51,93±13,66 anos e notou-se que pacientes atendidos nas CC têm maior renda e escolaridade que os dos demais serviços. Nos três grupos, CE, CC e CP, a maior parte dos pacientes já havia feito tratamento de fisioterapia anteriormente e conheceu o serviço por intermédio de seu médico, conforme Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição dos dados sociodemográficos dos pacientes de acordo com o serviço, 2016 

Variável CE CC CP Total p
Idade M (DP) 50,02 (12,67)b 56,91 (16,41)a 48,96 (9,91)b 51,96 (13,7) <0,0001*
Sexo % (n) Masculino 28,57 (36) 32,54 (41) 33,08 (43) 31,40 (120) 0,69
Feminino 71,43 (90) 67,46 (85) 66,92 (87) 68,60 (262)
Escolaridade % (n) 1º grau incompleto 30,16 (38) 26,19 (33) 50,77 (66) 35,71 (137) <0,0001*
1º grau completo 14,28 (18) 19,04 (24) 18,45 (24) 17,26 (66)
2º grau incompleto 12,70 (16) 3,97 (5) 14,62 (19) 10,43 (40)
2º grau completo 26,19 (33) 23,02 (29) 13,08 (17) 20,76 (79)
Superior 16,67 (21) 27,78 (35) 3,08 (4) 15,84 (60)
Renda familiar em salários mínimos % (n) 1 a 3 72,22 (91) 64,29 (81) 82,31 (107) 72,94 (279) 0,025*
4 a 6 19,85 (25) 22,22 (28) 14,61 (19) 18,89 (72)
7 a 10 7,14 (9) 10,32 (13) 2,31 (3) 6,59 (25)
Mais de 10 0,79 (1) 3,17 (4) 0,77 (1) 1,58 (6)
Como conheceu esta clínica? % (n) Médico 53,17 (67) 38,10 (48) 63,85 (83) 51,71 (198) 0,0005*
Plano de saúde 7,15 (9) 13,49 (17) 8,45 (11) 9,70 (37)
Amigo 22,22 (28) 33,33 (42) 11,54(15) 22,36 (85)
Paciente anterior 11,90 (15) 7,14 (9) 11,54 (15) 10,19 (39)
Outros 5,56 (7) 7,94 (10) 4,62 (6) 6,04 (23)
Foi a primeira experiência com a fisioterapia? % (n) Sim 38,10 (48) 37,30 (47) 33,85 (44) 36,42 (139) 0,753
Não 61,90 (78) 62.70 (79) 66,15 (86) 64,03 (243)
Foi a primeira experiência nesta clínica? %(n) Sim 61,90 (78) 50,79 (64) 50,00 (65) 54,23 (207) 0,010*
Não 38,10 (48) 49,21 (62) 50,00 (65) 45,77 (175)

*Valores estatisticamente significantes.

O coeficiente α de Cronbach apresentou valores maiores de 0,7 na avaliação do total de pacientes em todos os setores. Na avaliação por domínio, os itens conveniência e satisfação geral tiveram valores um pouco menores que 0,7 na CP e em conveniência na CE.

Por meio das médias de cada domínio, foram comparados os níveis de satisfação dos pacientes nos serviços avaliados, conforme Tabela 2. Observaram-se diferenças estatisticamente significantes da CE, em relação à CP em alguns domínios, e em relação à CC em outros. A CP apresentou os menores valores de média de satisfação no geral quando comparados os três serviços.

Tabela 2 Comparação dos escores de satisfação de atendimento entre a CE, CC e CP no geral e em cada domínio, 2016 

Variáveis CE CC CP p
Total 100,3b 97,4 95,0 0,0032*
1. Interação terapeuta-paciente 35,6a 33,9 34,5 0,0153*
2. Equipe de apoio 25,7b 25,3 24,4 0,0142*
3. Conveniência 8,0b 8,3c 7,5 <0,0001*
4. Ambiente Físico 17,1b 16,7c 15,2 <0,0001*
5 - Satisfação Geral 13,9a 13,3 13,5 0,0052*

a: valores estatisticamente significantes entre CE e CC; b: valores estatisticamente significantes entre CE e CP; c: valores estatisticamente significantes entre CC e CP; *valores estatisticamente significantes pelo teste de comparação múltipla de Tukey.

As análises de correlação entre os domínios interação terapeuta-paciente (1), equipe de apoio (2), conveniência (3) e ambiente físico (4), com as questões sobre satisfação geral estão destacadas na Tabela 3. Nota-se uma correlação moderada nos domínios de 1 a 4 com a questão 21 nos três serviços, entretanto, os maiores valores de R foram alcançados no domínio 1. O domínio 3 teve os menores valores de correlação com as questões sobre satisfação geral nos três grupos.

Tabela 3 Correlação de Spearman entre as questões referentes à satisfação e os domínios do questionário para cada serviço, 2016 

Domínios Q21 (Satisfação Geral) Q22 (Retornaria) Q23 (Indicaria)
CE 1. Terapeuta-paciente R=0,67 / p<0,0001* R=0,47 / p<0,0001 R=0,56 / p<0,0001*
2. Equipe de apoio R=0,57 / p<0,0001* R=0,47 / p<0,0001 R=0,54 / p<0,0001*
3. Conveniência R=0,52 / p<0,0001* R=0,41 / p<0,0001 R=0,55 / p<0,0001*
4. Ambiente físico R=0,60 / p<0,0001* R=0,58 / p<0,0001* R=0,58 / p<0,0001*
CC 1. Terapeuta-paciente R=0,69 /p<0,0001* R=0,52 / p<0,0001* R=0,50 / p<0,0001*
2. Equipe de apoio R=0,66 / p<0,0001* R=0,45 / p<0,0001 R=0,42 / p<0,0001
3. Conveniência R=0,68 / p<0,0001* R=0,36 / p<0,0001 R= 0,42 / p<0,0001
4. Ambiente físico R=0,68 / p<0,0001* R=0,42 / p<0,0001 R=0,47 / p<0,0001
CP 1. Terapeuta-paciente R=0,78 / p<0,0001* R=0,43 / p<0,0001 R=0,40 / p<0,0001
2. Equipe de apoio R=0,66 / p<0,0001* R=0,33 / p=0,0001 R=0,39 / p<0,0001
3. Conveniência R=0,45 / p<0,0001 R=0,22 / p= 0,0122 R=0,25 / p=0,0041
4. Ambiente físico R=0,57 / p<0,0001* R=0,36 / p<0,001 R=0,30 / p=0,0004

*Valores de r≥0,5 e p<0,05.

DISCUSSÃO

É consenso que a satisfação reflete a percepção do paciente sobre a qualidade do serviço recebido, no entanto, este tema é amplo e influenciado por valores socioculturais e condições ambientais dos serviços13.

Numa pesquisa14 com 1.944 pacientes para avaliar a satisfação com o tratamento recebido, constatou-se que os entrevistados eram mais suscetíveis a saírem satisfeitos com o cuidado independentemente da mudança clínica. Concluíram, que a satisfação do paciente com o atendimento independe dos resultados do tratamento. Tais discrepâncias justificam a discussão sobre a importância de avaliar a eficácia de um atendimento em todos os seus aspectos.

O conhecimento do perfil do paciente permite criar soluções adaptadas à realidade do local. Estudos apontam que o perfil socioeconômico de uma população exerce influência na saúde de forma independente das características individuais15.

A média de idade dos pacientes avaliados foi de aproximadamente 51,96 anos e os pacientes mais velhos eram da CC, com média de 56,91 anos e diferença estatística em relação às demais. A população idosa do Brasil vem crescendo, contribuindo para o aumento nos indicadores de doenças crônicas que podem exigir cuidados permanentes16. O grau de limitação física justifica o perfil de idade dos pacientes atendidos neste estudo e na maior parte dos trabalhos sobre satisfação em fisioterapia.

Nos três grupos avaliados, verificou-se uma maioria do sexo feminino. A prevalência de mulheres em atendimento fisioterapêutico é destacada na maior parte das publicações nesta área17)- (19. Autores atribuem este dado ao fato de muitas mulheres, além dos afazeres domésticos, realizarem suas atividades profissionais, favorecendo complicações osteomusculares17.

Os resultados sobre o estudo da confiabilidade e da validade do questionário utilizado indicaram propriedades psicométricas satisfatórias à sua utilização nesta população. A confiabilidade calculada, pelo coeficiente α de Cronbach (α=0,94 na CE, 0,97 na CC e 0,94 na CP), excedeu os valores propostos como critério para estudos exploratórios20. Quando os domínios foram avaliados individualmente, apenas a conveniência (CE e CP) e satisfação geral (CP) não atingiram escores satisfatórios, fato também observado em outro estudo da área6.

Em geral, podemos observar que todos os serviços avaliados apresentaram bons índices de satisfação, sendo que os maiores níveis de satisfação de atendimento em fisioterapia são da CE, e os piores, da CP.

Podemos observar que a CE teve valores superiores aos da CC em interação terapeuta-paciente e satisfação geral e em relação à CP nos domínios atendimento da equipe, ambiente, conveniência e no geral. A CC apresentou valores superiores aos da CP em ambiente e conveniência.

Considerando os altos níveis de satisfação observados nas CE, podemos considerar que esse serviço poderia ser mais observado quanto ao seu sistema de gestão e ações, criando novas alternativas de administração aos outros serviços de fisioterapia ambulatorial.

Um estudo realizado em uma clínica-escola, na cidade de Santo André (SP), mostrou que os resultados das respostas sobre a satisfação dos usuários apontam, de forma positiva, para a competência do trabalho realizado por sua equipe18.

A CP teve as médias mais baixas de satisfação dos serviços avaliados, fato que também merece reflexão, pois a promoção da cidadania de parcela significativa dos usuários de saúde depende da eficiência do setor público.

Tão importante quanto o planejamento é a mensuração e a avaliação das ações empreendidas e dos resultados alcançados. As avaliações são importantes contribuições sob a responsabilidade das instituições de pesquisa, que interagem com segmentos da sociedade para o seu aperfeiçoamento contínuo21.

A análise da relação entre as questões sobre satisfação geral dos pacientes, com cada um dos domínios, apresentou bons níveis de correlação com a questão 21 nos três grupos. É importante destacar que o domínio sobre a relação terapeuta-paciente teve os valores mais altos de correlação.

Vários autores apontam esse domínio como um dos mais influentes sobre a satisfação do paciente4), (6), (8), (22), (23. A forma como o fisioterapeuta se porta durante a sessão influencia a satisfação geral mais que outros domínios do atendimento.

A CE teve as melhores correlações com os domínios avaliados nas três questões sobre satisfação geral. Nesse serviço, destaca-se a individualidade da assistência, pois cada aluno está disponível a um paciente por horário. Outro fator importante é que, para cada grupo de seis alunos, está presente um professor supervisor de estágio, por norma do Conselho Federal de Fisioterapia24 (Coffito) de 2013. Nos demais serviços de fisioterapia, admite-se que em horário de atendimento o profissional receba até seis pacientes, dependendo da natureza da patologia25.

Em uma pesquisa sobre acesso e acolhimento em unidades de saúde, o desempenho profissional durante o atendimento e o vínculo estabelecido entre o usuário e o serviço foram importantes fatores valorizados pelos usuários26. Os resultados também concordam com as análises deste estudo.

A carência de recursos financeiros por parte do poder público é considerada um dos desafios que dificultam a humanização do atendimento, pois tem impacto importante na estrutura física e material dos serviços27.

Neste estudo, o domínio conveniência teve os menores valores de correlação com a satisfação geral. Esses resultados são contraditórios entre publicações na área, pois corroboram com alguns autores e divergem de outras publicações8), (19.

É importante destacar que os municípios avaliados são pequenos, com menos de 50 mil habitantes, o que pode favorecer o menor impacto dos itens avaliados.

A falta de padronização dos instrumentos de avaliação reduz a possibilidade de comparação dos resultados28. No Brasil, o primeiro questionário testado e validado psicometricamente em língua portuguesa foi desenvolvido em 2007 e, até o momento, cerca de dez artigos com o uso dessa ferramenta foram publicados.

A relação terapeuta-paciente pode dificultar a avaliação do usuário, segundo pesquisadores29, quando os usuários têm altos níveis de envolvimento com um serviço, tendem a atribuir valores positivos a ele. Esse tipo de viés é difícil de ser eliminado em estudos de terapia física devido à natureza dos serviços. Questionários padronizados não fornecem informações completas sobre o objeto de pesquisa, portanto, a inclusão de questões abertas poderia enriquecer a compreensão sobre as maiores necessidades do serviço avaliado4.

Apesar dos altos índices de satisfação deste estudo, não podemos considerar que as condutas terapêuticas foram as mais adequadas, pois o questionário avalia a satisfação do usuário com os cuidados prestados, e não os procedimentos e resultado alcançado. Outro ponto de atenção sobre este tema é que o indivíduo tende a ser mais crítico com o passar do tempo, se tornando mais exigente30. Portanto, o processo de avaliação das expectativas do usuário sobre os serviços de saúde merece atenção permanente.

CONCLUSÃO

Em relação aos resultados desta pesquisa foi possível verificar que, quando comparados os serviços de fisioterapia, pacientes atendidos na CE apresentaram maior satisfação que a CP em relação à equipe de apoio, conveniência e ambiente físico, e que a CC na relação terapeuta-paciente e satisfação geral. A CC foi mais bem avaliada que a CP em conveniência e ambiente físico. Entre todos os domínios investigados, a relação terapeuta-paciente teve maior correlação com a satisfação geral, e conveniência a menor. Na CP foi observada boa correlação positiva com satisfação geral entre idade, sexo feminino e renda.

Estes resultados representam um importante indicador da impressão dos usuários nos serviços investigados nesta pesquisa, descrevendo o perfil, valores e diferenças nas crenças de satisfação dos pacientes. Estes dados permitem um melhor direcionamento para possíveis implementações de políticas públicas, privadas e acadêmicas visando à melhora da qualidade dos atendimentos de fisioterapia.

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