Introdução

A adolescência é um período marcado por transformações biológicas, emocionais e sociais¹, tais características podem contribuir para uma maior ou menor vulnerabilidade ao uso de substâncias psicoativas (SPA)². Esse uso geralmente tem início nessa fase do desenvolvimento, tornando esta etapa relevante para estratégias de prevenção e detecção precoce de uso de risco^2,3.

Levantamento nacional recente apontou que o álcool e o tabaco são as substâncias mais consumidas pelos adolescentes e aproximadamente 5% iniciou a experimentação antes de 10 anos⁴. Outro estudo brasileiro com adolescentes aponta que 4% já usaram maconha e 3% cocaína ao menos uma vez na vida⁵.

O consumo de SPA por adolescentes está associado a acidentes de trânsito⁶, problemas judiciais, comportamento sexual de risco⁷, gestação não planejada⁸, ferimentos não intencionais, homicídio e suicídio^8,9. Embora para a maioria dos jovens, o uso de SPA não produza danos relevantes, para uma parte considerável o consumo poderá ter como consequência a evolução para o uso problemático interferindo no processo normal da adolescência¹⁰.

Associações internacionais recomendam que todos os adolescentes sejam avaliados para o uso de álcool e outras drogas como parte de uma rotina da assistência de saúde¹¹. No entanto, existe uma baixa triagem dos adolescentes em relação ao uso de SPA, principalmente por falta de capacitação adequada para o rastreamento¹².

Embora não normatize o modo de identificação dos adolescentes em uso de SPA, o Ministério da Saúde do Brasil sugere que os profissionais devem estar aptos a identificar aqueles com problemas associados ao uso de SPA, verificar sua limitação de manejo e encaminhar adequadamente ao serviço de referência^6,13.

Sendo assim, métodos de triagem de fácil manejo poderiam ser incorporados nas rotinas de atendimentos¹². A aplicação de instrumento validado para a triagem do uso de SPA possibilitaria a identificação precoce e a escolha de uma conduta pertinente à gravidade da situação, desde uma orientação para o adolescente até o encaminhamento para serviço habilitado a lidar com o caso¹¹.

O instrumento CRAFFT (acrônimo de Car; Relax; Alone; Forget; Family/Friends; Trouble) tem sido internacionalmente recomendado para rastreamento de uso de SPA nessa população¹². Este instrumento já foi traduzido para diversos países^14–19 e tem sido considerado de fácil aplicação e boa capacidade psicométrica.

Em recente revisão sistemática da Cochrane²⁰ sobre a validação e a confiabilidade da escala CRAFFT foram encontrados 17 estudos, realizados em adolescentes na população geral²¹, em alistamento militar¹⁶, ambiente hospitalar¹², na atenção primária à saúde^11,19, serviços de emergência²⁰ e clínicas de doenças sexualmente transmissíveis²⁰. O CRAFFT foi considerado um bom instrumento de triagem de uso, abuso e dependência de SPA²⁰.

Em estudos recentes^22,23, o CRAFFT foi apontado como o instrumento de triagem com melhor desempenho para identificar uso de SPA entre gestantes jovens e adolescentes vítimas de trauma.

Estudo de revisão apontou que o CRAFFT apresenta os dados mais consistentes de embasamento para sua utilização na atenção primária a saúde²⁴. A sensibilidade é muito superior ao CAGE, o qual não é recomendado para uso em adolescentes, e é similar a escalas mais extensas tais como AUDIT e POSIT^25,26. Apesar de ter sido comparado com as escalas citadas^25,26, o CRAFFT ainda não foi comparado a outros instrumentos já validados no Brasil, tais como o DUSI²⁷.

Estudos apontaram que entre os diversos instrumentos utilizados para triagem do uso de SPA lícitas e ilícitas entre adolescentes^28–30 o CRAFFT destaca-se como uma boa alternativa para esse fim devido a sua brevidade, boa sensibilidade, ausência de custo e da necessidade de treinamento prévio, assim como pelas diversas possibilidades de aplicação (computadorizado, aplicação por profissional da saúde e autoaplicação)²⁰.

Os objetivos deste estudo são: avaliar uma versão brasileira da escala CRAFFT/CESARE para o Brasil, analisar sua compreensibilidade e as diferenças psicométricas com os diversos pontos de corte através da aplicação em uma amostra ampla de adolescentes estudantes. Embora este instrumento tenha sido utilizado em outros países da América do Sul^15,26, trata-se do primeiro estudo nacional utilizando-o³¹. Existe apenas a descrição do instrumento CRAFFT em um livro nacional³².

Método

Estudo descritivo, quantitativo e transversal, que avaliou uma versão em português proposta pelos autores³¹ da escala CRAFFT, aqui denominada como CRAFT/CESARE, e aferiu a sua aplicabilidade em adolescentes. A população foi definida através de amostra de conveniência. Os critérios de inclusão foram: ter idade entre 14 e 21 anos, ambos os sexos, regularmente matriculados no Ensino Médio de duas escolas públicas técnicas do interior do Estado de São Paulo, no ano de 2011, possuir compreensão da língua portuguesa, estar presente na sala de aula no momento da aplicação, ter o consentimento dos pais através da assinatura do TCLE e ter lido, concordado e assinado o TCLE. O critério de exclusão foi a ausência na sala de aula no momento da aplicação.

Os instrumentos utilizados foram o questionário CRAFFT¹²/CESARE³² e o questionário do VI Levantamento Nacional sobre o consumo de drogas psicotrópicas entre estudantes do ensino fundamental e médio das redes pública e privada de ensino nas 27 capitais brasileiras-2010⁴.

O questionário CRAFFT é composto de 3 perguntas de filtro sobre uso de bebidas alcoólicas, maconha ou outra droga (Parte A) e seis perguntas adicionais acerca de contexto e consequências relacionadas ao uso de SPA (Parte B). Cada resposta afirmativa na Parte B equivale a um ponto e o ponto de corte recomendado é a pontuação igual ou superior a 2¹².

O número de respostas positivas estima não apenas a presença do uso como também a magnitude do risco de problemas associados a esse uso. Trata-se de um instrumento de avalição do risco do uso de SPA e dos problemas associados, apesar de não ser uma ferramenta diagnóstica, pode nortear os profissionais de saúde para o manejo clínico, já que anexado ao instrumento existe um gráfico para auxílio do profissional que relaciona o número de respostas positivas à probabilidade do uso atual ser considerado abuso ou dependência¹². A consistência interna da escala, aferida através do alpha de Cronbach, variou de 0.65 a 0,78 a depender da população estudada²⁰.

A versão brasileira foi obtida através de um consenso entre o autor do instrumento, que enviou uma escala já traduzida para o português, e os autores deste artigo que adaptaram as perguntas para o contexto brasileiro e utilizaram a versão final para execução da pesquisa³¹.

O questionário do VI Levantamento Nacional sobre o consumo de drogas psicotrópicas entre estudantes do ensino fundamental e médio das redes pública e privada de ensino nas 27 capitais brasileiras-2010⁴ é um questionário fechado, de autopreenchimento e sem identificação pessoal do aluno, adaptado de instrumento proposto pela OMS (Organização Mundial da Saúde). No Brasil, foi adaptado por Carlini-Cotrim et al.³³ e já utilizado em seis levantamentos nacionais feitos pelo CEBRID. A escolha como instrumento comparativo foi pautada no fato de ser um instrumento validado nacionalmente, que também analisa o uso nos últimos 12 meses e por ser de autoaplicação, assim como o CRAFFT/CESARE. Este instrumento foi aplicado em uma subamostra (28%) escolhida aleatoriamente entre os estudantes participantes, logo em seguida à aplicação do questionário CRAFFT/CESARE.

As etapas para o acesso a escala e adaptação cultural foram divididos em três fases:

Resultados

A versão final da escala CRAFFT/CESARE utilizada encontra-se na Figura 1.

Figura 1 Versão brasileira do questionário CRAFFT/CESARE. 

A escala CRAFFT/CESARE foi aplicada em 2005 alunos. Destes, 1882 (93,9%) estavam dentro da faixa etária de inclusão (14 a 21 anos). A idade média foi 16,7 anos; 57,2% dos alunos eram do sexo masculino; 47% estudavam no período matutino e 41% no período noturno.

Alguns alunos (2,7%, n = 54) se recusarem a participar da pesquisa. A maioria destes alunos (n = 34) não justificou a razão da recusa; 20 alunos informaram porque não quiseram participar (Quadro 1).

Apenas 2,2% dos estudantes informaram ter tido alguma dificuldade na compreensão do questionário. Uma pequena parcela de entrevistados (35 alunos) fizeram comentários e sugestões.

A Tabela 1 aponta os comentários e sugestões feitas pelos alunos.

Utilizando o ponto de corte estabelecido para a escala (ao menos uma resposta positiva na Parte A e 2 ou mais respostas positivas na Parte B) o CRAFFT/CESARE foi positivo em 682 alunos, ou seja, 36,2% dos alunos apresentaram risco de ter problema relacionado ao uso de SPA.

O instrumento comparativo (questionário do CEBRID) foi aplicado em 543 alunos (28,8%) da mesma faixa etária.

O instrumento comparativo foi positivo em 21,4% dos 543 alunos.

A especificidade da escala CRAFFT/CESARE foi de 73,3% e a sensibilidade 87,1% (Tabela 2). A análise de concordância da escala CRAFFT/CESARE com as perguntas escolhidas do Questionário do CEBRID apontou bom grau de concordância (Kappa 0,461).

Ao utilizar os demais pontos de corte (1, 3 e 4), foi observado respectivamente, especificidade de 92% e sensibilidade de 48,3% (Kappa 0,439); especificidade de 52,9% e sensibilidade de 91,4% (Kappa 0,277); especificidade de 2,8% e sensibilidade de 99,1% (0,008).

Ao utilizar diferentes pontos de corte na Parte B, foi observado que com aquele igual a 3, 30,5% dos estudantes apresentaram maior risco de ter qualquer problema relacionado ao uso, abuso e dependência de SPA; para o correspondente a 4 (ao menos uma resposta positiva na Parte A e quatro respostas afirmativas na Parte B), 20,2% foram positivos. O ponto de corte 5 contou com 10,3% dos alunos e o correspondente a 6 apontou para 5,3% de alunos com grande risco de dependência química.

A inspeção visual da curva ROC (Figura 2) revelou que o melhor ponto de corte foi maior ou igual a 2, tendo como produto a melhor relação entre sensibilidade e especificidade.

Figura 2 Curva ROC para o CRAFFT/CESARE. 

Discussão

O questionário CRAFFT/CESARE tem sido utilizado em diversas culturas e países como, por exemplo, EUA^12,21, Canadá, França¹⁸, Suíça¹⁹, Alemanha¹⁷, Singapura¹⁶, Noruega¹⁴ e Colômbia¹⁵. O presente estudo corrobora a utilização do CRAFFT/CESARE como uma possibilidade de instrumento de triagem de uso de SPA por adolescentes em função de sua agilidade na aplicação, boa compreensibilidade e capacidade psicométrica.

O questionário é breve, de simples pontuação, pode ser autoaplicável ou aplicado por profissional na atenção básica de saúde. Não é necessário qualquer tipo de treinamento para utilizá-la¹⁵. Diferentemente de outros instrumentos de triagem de uso de SPA por adolescentes, o CRAFFT/CESARE aborda questões referentes ao uso de substâncias lícitas e ilícitas¹², além de incluir uma questão sobre trânsito e embriaguez¹².

A autoaplicação do questionário possibilitou uma avaliação da compreensibilidade do instrumento, havendo uma taxa muito pequena (2,2%) de estudantes que apontou dificuldades com o instrumento.

A maior parte dos comentários feitos refere-se a aspectos amplos sobre o tema, como, por exemplo, “perguntas constrangedoras” e “melhor definição do que é droga”. Alguns estudantes fizeram sugestões tais como não englobar álcool e demais SPA nas mesmas questões (Parte B), propor que todos respondessem sobre usar sozinho e definir melhor a quantidade de álcool.

A crítica sobre englobamento de todas as SPA na mesma questão pode refletir uma percepção dos adolescentes de que o álcool não é uma substância potencialmente nociva à saúde, sendo até mesmo não classificado como droga por adolescentes em estudo recente³⁴. Outro estudo nacional apontou que a percepção que o adolescente tem sobre as consequências nocivas do uso de álcool não acompanha a hierarquia dos prejuízos considerados mais graves³⁵.

Cabe ressaltar que embora interessantes, as sugestões dos estudantes foram em número muito pequeno e em alguns casos fugindo ao escopo de um instrumento de triagem, portanto, consideramos não haver justificava para alterar a escala proposta pelo autor, já consagrada em diversos estudos^{1–12,14–17,20}. Uma possível alteração da versão original modificaria, provavelmente a sua capacidade psicométrica, sugerimos que outros estudos possam avaliar a relevância de testar a separação das perguntas.

Embora o uso de tabaco seja epidemiológica e clinicamente relevante entre adolescentes^3,4, é importante destacar que neste uso não foi avaliado posto que o instrumento utilizado não possui questões específicas para esse fim. Apesar disso, vale salientar que o tabagismo deve ser valorizado nos atendimentos envolvendo essa população¹³.

Em relação à confiabilidade, os estudos sinalizaram que a consistência interna (alfa de Cronbach) do instrumento foi moderada a alta. A confiabilidade encontrada neste estudo foi considerada boa, embora levemente inferior à encontrada por Levy et al.⁷ (Kappa: 0.66–1.0), provavelmente em decorrência do instrumento comparativo utilizado nesta pesquisa.

No presente estudo, a porcentagem de alunos com CRAFFT/CESARE positivo foi de 36,2%. Isto indica que mais de um terço dos participantes não só utilizaram álcool e/ou demais SPA no último ano, como também vivenciaram algum tipo de consequência em decorrência de tal uso, como dirigir ou andar de carro com alguém sob efeito do álcool e/ou esquecimento e/ou percepção familiar/amigos de uso exagerado e/ou uso para relaxar e/ou encrencas. Outros estudos de validação e adaptação cultural da escala CRAFFT que utilizaram o ponto de corte de duas ou mais respostas afirmativas, apontaram diversos índices de triagem positiva na população de adolescentes. Na Noruega o questionário foi positivo em 21,2% da amostra de adolescentes¹⁴, na Colômbia foi positivo em 49,6% dos adolescentes¹⁵, na Argentina foi positivo em 29% dos adolescentes²⁶, na Alemanha foi positivo em 63,6% dos adolescentes¹⁷, nos EUA 25%¹², 14,8%, 29,5%, 24,2%¹¹ e 33%²⁰ dos participantes pontuaram positivamente dependendo da população estudada (adolescentes internados, estudantes, ambiente rural).

Os dados apresentados no presente estudo (36,2% dos alunos utilizaram SPA no último e vivenciaram consequências associadas a esse uso) são compatíveis com os dados nacionais para estudantes nesta faixa etária. Resultados do VI Levantamento Nacional entre estudantes apontam que o uso no ano de álcool foi referido por 42,4% dos adolescentes e 10,6% utilizaram outra SPA, excetuando-se o álcool e o tabaco⁴. Em relação aos estudantes de escola pública o uso no ano de qualquer SPA, excluindo o álcool e tabaco, foi de 9,9% e o uso no ano de álcool foi de 41,1%. Pesquisa realizada em estudantes brasileiros de 14 a 19 anos sinalizou que 51,2% dos participantes usaram álcool nos últimos 12 meses, 11,3% preencheram critério para abuso ou dependência e 5,4% beberam em padrão de binge ao menos uma vez na semana. Em relação às SPA ilícitas, 3% relataram o uso no ano³⁶. Outro estudo nacional observou que 35% dos adolescentes brasileiros consomem álcool ao menos uma vez por ano¹.

Em estudo realizado em 2009, foi observado que com ponto de corte maior ou igual a 3, a sensibilidade foi de 82% e a especificidade de 78%²⁰. Em Singapura foi utilizado o ponto de corte maior ou igual a 1 com sensibilidade de 78% e especificidade de 76%¹⁶. Em geral, os pontos de corte estudados variam de 1 a 4 a depender da população avaliada²⁰. Muito embora, a recomendação permaneça sendo o ponto de corte igual ou maior a 2. Na América do Sul, foi observada uma sensibilidade que variou de 95% a 59% e especificidade de 83% a 88% para o ponto de corte maior ou igual a 2 na Colômbia¹⁵ e Argentina²⁶, respectivamente. Nesse sentido, estudo realizado na Noruega concluiu que uma pontuação igual a uma reposta positiva é suficiente para uma investigação mais aprofundada, já para fins de pesquisa o ponto de corte igual ou superior a 2 é preferível¹⁴.

Em nosso estudo confirmou-se que a pontuação igual ou maior a 2 é o ponto de corte com melhor razão entre sensibilidade e especificidade

Algumas limitações merecem ser mencionadas. Os estudantes participantes da pesquisa eram alunos em colégio técnico público em que existe uma seleção através de prova para os ingressantes, o que pode limitar a extrapolação dos dados para a população geral de adolescentes. O simples viés de o adolescente estar frequentando uma escola pode afetar a representatividade da população estudada, problema também enfrentado por estudos de adaptação da escala CRAFFT em outros países¹⁴. Entretanto, não há razão para acreditar que a validade e funcionalidade da escala seja alterada de acordo com o grupo estudado, já que o questionário foi especificamente desenhado para identificar os adolescentes de risco nos serviços de atenção primária e cumpriu seu papel adequadamente nesse contexto²⁰.

A correlação entre as questões do CRAFFT/CESARE e do instrumento utilizado no Levantamento do CEBRID, particularmente na Parte B, permitiu apenas uma aproximação, visto que poucas questões tiveram correspondência suficiente e uma delas não teve qualquer possibilidade de aproximação, fato que pode ter influenciado, negativamente, no grau de concordância entre as escalas.

A despeito das limitações apontadas, o presente estudo indica que a versão brasileira do questionário CRAFFT/CESARE foi bem compreendida pela população estudada, possui propriedades psicométricas adequadas e características que viabilizam sua utilização dentro do contexto sociocultural brasileiro. Sua rápida aplicação (em torno de 2 minutos) e a possibilidade de emprego em diferentes formatos (autoaplicação, entrevista, computadorizada)^14,15, tornam-na uma ferramenta útil na avaliação do uso de substâncias psicoativas em adolescentes.