Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários em língua portuguesa relacionados às desordens temporomandibulares: uma revisão sistemática

Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários em língua portuguesa relacionados às desordens temporomandibulares: uma revisão sistemática

Autores:

Letícia Miranda Resende da Costa,
Daiane Lazzeri de Medeiros,
Lilian Gerdi Kittel Ries,
Audria Beretta,
Marcos Amaral de Noronha

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.2 São Paulo abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/35421022014

INTRODUÇÃO

Desordem temporomandibular (DTM) é o termo aplicado às alterações funcionais relativas à articulação temporomandibular (ATM) e estruturas mastigatórias associadas1. Tais altera ções são caracterizadas principalmente por dor na região tem poromandibular ou nos músculos da mastigação, limitações ou desvios na movimentação da mandíbula, e sons nas ATMs durante a função mandibular2.

A etiologia da DTM é multifatorial3, podendo-se destacar: má oclusão, traumas mandibulares ou na ATM, alterações musculares, hábitos parafuncionais1, problemas emocionais ou posturais4.

Vários instrumentos para diagnóstico de DTM têm sido apresentados, porém não há consenso5. São observadas vantagens, desvantagens e limitações, bem como aplicabilidades distintas6. Uma limitação é o fato de a maioria ter sido desenvolvida em inglês. Para que estes instrumentos sejam utilizados no Brasil, a adaptação cultural e testes que avaliem suas propriedades de medida são recomendados7 - 9.

Há questionários relacionados à DTM que foram adaptados para a língua portuguesa e que tiveram algumas propriedades de medida avaliadas e testadas, mas não existe um estudo que sintetize essas informações. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi descrever e analisar, por meio de uma revisão sistemática, os procedimentos de tradução e adaptação para a língua portuguesa, bem como as respectivas propriedades de medida, de questionários que avaliaram as DTMs, verificando, assim, quais são os melhores questionários para DTM disponíveis no Brasil.

METODOLOGIA

Para identificar os instrumentos que avaliam a DTM na língua portuguesa foram realizadas buscas sistematizadas em cinco bases de dados (MEDLINE via PubMed, Embase, CINAHL via EBSCO, SciELO e LILACS). Os termos de busca e os operadores utilizados foram: (stomatognathic OR temporomandibular disorders OR tmd OR oro-facial pain OR orofacial pain OR craniomandibular disorders OR chewing OR masticatory muscles OR temporomandibular joint OR tmj) AND (questionnaire OR index OR scale OR score OR assessment OR evaluation OR self-report OR inventory) AND (Brazil OR Brasil OR Portuguese OR Brazilian Portuguese OR Brazilian). As buscas não foram limitadas por idioma ou data de publicação. A última busca foi realizada em janeiro de 2013.

Foram incluídos estudos que apresentaram questionários desenvolvidos para avaliação da DTM, não podendo ser combinado com disfunções de outras articulações ou músculos que não fazem parte deste sistema, e que tenham sido submetidos a qualquer procedimento de tradução e/ou adaptação e validação para a língua portuguesa, nos quais foram testadas suas propriedades de medidas.

A seleção dos artigos foi realizada por três avaliadores independentes; divergências foram sanadas por intermédio de consenso. A seleção foi realizada inicialmente por títulos, seguida dos resumos e, por fim, leitura completa do artigo.

Os estudos incluídos foram avaliados segundo as diretrizes para os procedimentos de adaptação transcultural de questionários7, adaptadas por Menezes-Costa10, das quais fazem parte as seguintes etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, análise do comitê e pré-teste da versão final. A classificação de cada item foi pontuada como positiva (+): procedimento realizado de acordo com os critérios de qualidade das diretrizes utilizadas; negativa (-): procedimento realizado da maneira esperada, porém com número insuficiente de tradutores e/ou retrotradutores; nula (0): não havia informações disponíveis para quantificar a etapa; ou indefinida (?): delineamento ou método não adequado ou não especificado. Maiores detalhes sobre as etapas de tradução podem ser consultados no artigo de Beaton et al.7.

De acordo com as diretrizes utilizadas, a tradução deve ser realizada por dois ou mais tradutores de forma independente. Na síntese das traduções, os tradutores sintetizam todas as traduções e produzem uma versão consensual. A retrotradução deve ser realizada por tradutores que não tenham conhecimento do questionário e traduzam a versão consensual para a língua original do questionário. A análise do comitê deve ser realizada por especialistas, que examinam todas as versões do questionário e desenvolvem a versão pré-final, esta versão é testada em membros da população-alvo e finalizam com um pré-teste.

Para a análise das propriedades de medida dos artigos selecionados, foram utilizados os critérios de qualidade para propriedades de medidas de questionários da Área de Saúde8 adaptados por Menezes-Costa10. Foram analisados os aspectos: consistência interna, validade do construto, reprodutibilidade (concordância e confiabilidade), responsividade e efeitos de Teto e Piso.

A qualidade de cada etapa dos critérios de qualidade das propriedades de medida foi classificada como positiva (+): procedimentos realizados de acordo com o critério de qualidade adotado; indefinida (?): métodos ou delineamento do estudo questionáveis; negativa (-): dados referentes a cada propriedade tinham valores maiores ou menores que os definidos pelos critérios adotados pelo estudo; ou nula (0): não havia informação suficiente para qualificar cada propriedade de medida.

Segundo os critérios de qualidade, a consistência interna deve ser medida por meio do alfa de Cronbach, que indica o nível de homogeneidade do instrumento ou das perguntas que o compõem. Tal instrumento estatístico é utilizado para verificar se a exclusão de uma questão específica afeta a consistência do instrumento. O valor recomendado para o alfa de Cronbach é entre 0,70 e 0,958.

A validade do construto examina a extensão de cada pontuação de um questionário específico relacionado com outras medidas similares, de forma que as hipóteses estejam fortemente relacionadas com os conceitos que estão sendo medidos, sendo que pelo menos 75% dos resultados devem estar de acordo com tais hipóteses.

Reprodutibilidade é o grau em que medidas repetidas em um mesmo indivíduo fornecem respostas semelhantes. A reprodutibilidade inclui a confiabilidade e a concordância. Em relação à confiabilidade, é considerada positiva quando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) ou kappa é >0,70.

A concordância mede o quanto duas medidas ou mais estão próximas umas das outras. A classificação positiva ocorre quando Mudança Minimamente Importante (MMI) > Menor Mudança Detectável (MMD) ou MMI fora dos Limites de Concordância (LC), ou outros argumentos convincentes.

A responsividade é a capacidade que o questionário tem de detectar mudanças clínicas ao longo do tempo. Foi considerado positivo quando MMD individual ou MMD do grupo <MMI ou MMI fora dos LC, ou razão da responsividade >0,96, ou área abaixo da curva >0,70.

Os efeitos de Teto e Piso são definidos pelo número de entrevistados que alcançaram o máximo ou o mínimo escore possível; para obter pontuação positiva, menos de 15% dos entrevistados deveriam alcançar o máximo ou mínimo escore possível.

RESULTADOS

Foram encontrados 1.418 estudos, sendo que apenas 6 foram considerados elegíveis para a análise dos dados. Foram incluídos em busca manual dois artigos e um capítulo de livro (Figura 1), totalizando nove estudos elegíveis. Quatro instrumentos diferentes foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa, sendo eles: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Axis II (RDC/TMD)11 - 14, Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca5 , 15, Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial (QAADO)2 , 16 e Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ)17 (Tabela 1).

Figura 1 Fluxograma da revisão sistemática 

Tabela 1 Análise dos questionários em língua portuguesa para avaliação das desordens temporomandibulares de acordo com as diretrizes do processo de adaptação transcultural dos questionários9 

Estudos Tradução Síntese Retrotradução Revisão do comitê Pré-teste
QAADO 2 0 0 0 0 0
RDC/TMD11 0 + 0 + +
FONSECA15 0 0 0 0 0
MFIQ17 + + + +

RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Axis II

FONSECA: Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca

QAADO: Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial

MFIQ: Mandibular Function Impairment Questionnaire

+: classificação positiva

-: classificação negativa

0: sem informações

Dentre os nove estudos analisados, quatro traduziram e/ou adaptaram algum instrumento. Nenhum realizou completamente todas as etapas da adaptação transcultural conforme as diretrizes de Beaton et al.7. As etapas de síntese, revisão do comitê e pré-teste foram realizadas adequadamente para o instrumento RDC. O QAADO foi traduzido por um único tradutor, o Questionário Índice Anamnésico de Fonseca foi adaptado de um questionário preexistente18, porém não há informações sobre como foi feita a adaptação cultural, e o MFIQ17 foi traduzido de forma adequada, realizada a síntese, análise e pré-teste, mas a retrotradução foi realizada por somente um tradutor.

Os resultados referentes às avaliações dos estudos selecionados de acordo com os critérios de qualidade para propriedades de medida de questionários da Área de Saúde8 estão expostos na Tabela 2.

Tabela 2 Avaliação das propriedades de medida dos questionários em língua portuguesa para avaliação das desordens temporomandibulares de acordo com os critérios de qualidade para propriedades de medida de questionários da área de saúde10 

Estudos Reprodutibilidade(Concordância) Reprodutibilidade(Confiabilidade) Consistência Interna Responsividade Validade do construto Efeitos de Teto e Piso
FONSECA15 0 ? 0 0 0 0
QAADO16 0 0 0 0 0
RDC/TMD14 0 + 0 ? 0
RDC/TMD13 + 0 + 0 0 0
MFIQ17 0 + + 0 + 0
FONSECA5 + ? 0 0 0
RDC/TMD12 + 0 + 0 0 0

RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Axis II

FONSECA: Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca

QAADO: Questionário da Academia Americana de Dor Orofacial

MFIQ: Mandibular Function Impairment Questionnaire

+: classificação positiva

-: classificação negativa

0: não há informações disponíveis

?: delineamento ou método indefinido

Em relação às propriedades de medida, no estudo de Fonseca15 a confiabilidade foi analisada por meio do teste de correlação de Spearman e da análise linear de regressão simples, na qual o grau de confiabilidade dos valores propostos para o exame anamnésico e clínico foi da ordem de 95%. A validade do construto no estudo de Lucena14 faz referência da realização desta análise, porém, como não foram especificadas as hipóteses, este quesito não foi considerado válido.

DISCUSSÃO

A adaptação de um instrumento é necessária quando há distinção entre a cultura do local de elaboração e onde o recurso será utilizado, pois pode haver discordância na interpretação dos itens do questionário19. Assim, é necessário que seja feita uma avaliação rigorosa de sua adaptação cultural, bem como suas propriedades de medidas20.

A maioria das etapas de adaptação transcultural dos instrumentos RDC/TMD11 e MFIQ17 foi realizada de acordo com as normas adotadas neste estudo7. O RDC/TMD11 teve as etapas de síntese, revisão do comitê e pré-teste. No MFIQ17 foi realizada a tradução, síntese, análise e pré-teste; no entanto, a retrotradução foi realizada por um único tradutor. O QAADO foi traduzido para o português e apresentado em um capítulo de livro2, sem descrição do processo. Já o Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca15 foi construído no Brasil, em língua portuguesa, e baseado principalmente nos estudos de Helkimo21 , 22.

Nenhum dos questionários avaliou completamente todas as propriedades de medida. O RDC/TMD apresentou o maior número de propriedades de medida testadas (concordância, confiabilidade, consistência interna e validade do construto), seguido pelo MFIQ, que avaliou confiabilidade, consistência interna e validade do construto.

Nesta revisão foi possível identificar que a maioria dos questionários teve sua concordância avaliada, sendo que somente dois12 , 13 apresentaram resultados adequados, porém ambos avaliaram o RDC/TMD (Tabela 2). Dois diferentes estudos também examinaram a concordância: um deles avaliou o QAADO16; o outro, o Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca5, mas apresentaram mudança minimamente importante dentro dos limites de concordância.

A confiabilidade foi testada em três instrumentos, no Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca5, no RDC/TMD14 e no MFIQ17, sendo que os testes foram aplicados de forma adequada.

A consistência interna foi avaliada no RDC/TMD12 , 13 e no MFIQ17, por meio do alfa de Cronbach, com resultados considerados positivos. Outro estudo que avaliou a consistência interna do RDC/TMD14 obteve alfa de Cronbach variando de 0,68 a 0,73, o que não foi considerado adequado. O estudo que avaliou o Questionário e Índice Anamnésico de Fonseca5 calculou a consistência interna por intermédio do coeficiente de Kuder-Richardson, o qual foi considerado indefinido. A responsividade e o efeito de piso e teto não foram testados em nenhum dos estudos.

A validade do construto foi testada em dois instrumentos, RDC/TMD14 e MFIQ17. O estudo que avaliou o RDC/TMD14 utilizou o teste de correlação de Spearman, relacionando o questionário com outras medidas similares. O teste apresentou correlação positiva para uma das medidas comparadas, porém, não foram formuladas hipóteses antes de testar a validade do construto, o que tornou o delineamento do estudo indefinido. No estudo que avaliou o MFIQ17, a validade do construto foi considerada positiva.

É importante salientar que o Questionário e Índice Anamnético de Fonseca é considerado simples e de fácil aplicação, tendo, por este motivo, seu uso favorecido em estudos epidemiológicos populacionais, porém não oferece classificação diagnóstica de DTM3.

O MFIQ possui um sistema de pontuação que possibilita classificar categorias de severidade de limitação funcional relacionadas à DTM3. Uma de suas vantagens é medir a limitação funcional relativa à DTM, diferenciando-a de outros índices que avaliam a severidade dos sinais e sintomas3. Todavia, tal questionário ainda não é bem difundido mundialmente, o que pode ser observado neste estudo, no qual foi possível verificar apenas um manuscrito abordando o tema.

É recomendada a utilização do QAADO associada a uma avaliação da história e exame clínicos2. Além disso, no estudo avaliado, os autores verificaram que o QAADO é útil para uma pré-triagem dos pacientes, mas não permite a obtenção de diagnóstico16.

O RDC/TMD foi traduzido para 18 idiomas, incluindo o português23, e por este motivo é amplamente utilizado, porém é bastante completo e extenso. Por se tratar de um critério para pesquisa, alguns pacientes com sinais e sintomas de DTM podem não ser considerados como portadores da mesma nas classificações do RDC/TMD6. Apesar disso, este é um instrumento que contempla grande parte dos aspectos que envolve as DTMs, fazendo com que este seja uma boa ferramenta diagnóstica e bem-aceito na literatura.

Apesar de as buscas ocorrerem nas bases de dados mais utilizadas, alguns estudos não foram capturados e optou-se por uma busca manual. Ainda assim, alguns estudos podem não ter sido incluídos, já que algumas revistas brasileiras podem não estar indexadas nas bases utilizadas, fator considerado limitante desta revisão.

CONCLUSÃO

O RDC/TMD e o MFIQ podem ser considerados os instrumentos mais adequados para serem utilizados quando comparados aos outros questionários testados, pois foram os que tiveram mais etapas da adaptação transcultural e propriedades de medida apropriadamente testadas.

É importante ressaltar que este estudo pode nortear a realização de novos estudos avaliativos sobre as propriedades de medidas que ainda não foram testadas ou realizadas conforme as diretrizes utilizadas.

Visto que o RDC é uma ferramenta amplamente utilizada e difundida em diversos países, sugere-se que uma adaptação do RDC/TDM voltada para a prática clínica seja considerada, pois este instrumento foi desenvolvido para fins de pesquisa, sendo considerado longo e de difícil aplicação; no entanto, é um bom instrumento para classificar as DTMs e sua severidade.

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