INTRODUÇÃO

A sepse é definida como “disfunção de órgãos, com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção”.⁽¹⁾ Com as melhoras técnicas no Suporte Avançado de Vida nos últimos anos, mais pacientes apresentaram sepse. No Brasil, a sepse é responsável por quase 13% de todas as internações em unidades de terapia intensiva (UTI), e o número de mortes por sepse aumentou em cerca de 6% de 2000 a 2010.^(2-4) Dados do Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS) mostram que a taxa de mortalidade relacionada à sepse, nos hospitais privados e públicos brasileiros, varia de 30% a 70%, respectivamente.^(5,6) Fatores relacionados à mortalidade incluem o tempo até o início dos antibióticos, o controle da infecção e a infusão de fluidos, além de fatores intrínsecos ao paciente, como idade e comorbidades.⁽⁷⁾

A hemocultura é o padrão-ouro para diagnóstico microbiológico para confirmar a infecção e indicar os antimicrobianos apropriados necessários para o tratamento.⁽¹⁾ Apesar de baixa sensibilidade e tempo mais longo para obter resultados, é o método que está disponível na maioria dos hospitais. Os métodos moleculares são muito sensíveis e rápidos para o diagnóstico etiológico; no entanto, sua aplicabilidade em contextos clínicos ainda é limitada.⁽⁸⁾

No Brasil, as informações sobre o impacto clínico da sepse nos hospitais públicos, assim como dados de prevalência de microrganismos associados a infecções graves em UTI são escassos. Neste estudo, descrevemos os achados clínicos, epidemiológicos e microbiológicos de pacientes internados em UTI de um hospital terciário público e comparamos os dados de pacientes com e sem sepse.

OBJETIVO

Descrever as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com e sem sepse, em unidades de tratamento intensivo de um hospital público.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal no período de maio de 2012 a abril de 2013. Os dados foram obtidos de forma retrospectiva, em prontuários do Sistema de Informação Hospitalar do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Trata-se de uma instituição de ensino com atendimento terciário público, contando com 593 leitos e 5 UTI: adultos, semi-intensiva adultos, cardíaca, pediátrica e neonatal. A capacidade combinada é de 78 leitos em UTI. O Comitê de Ética em Pesquisa da instituição aprovou este estudo (CAAE: # 03377612.5.0000.0096).

Durante o período do estudo, houve 1.767 admissões para as 5 UTI mencionadas. Considerando um intervalo de confiança de 95% (IC95%) e uma taxa de erro amostral de 5%, e definindo a distribuição da resposta para 50% (a premissa mais conservadora), o tamanho mínimo representativo da amostra foi estimado em 316 internações.⁽⁹⁾ Desta forma, incluímos aleatoriamente 466 internações em UTI, o que correspondeu a 26% do total de internações. As admissões foram designadas como casos de sepse ou não sepse, com base nos resumos de alta. Dados como idade, tipo de UTI, tempo de internação hospitalar, presença de sepse, gravidade da sepse (choque séptico), local da infecção e desfecho (óbito ou alta) foram avaliados. Paralelamente, a taxa de positividade das hemoculturas e os microrganismos isolados também foram avaliados.

Sepse foi definida como casos de infecção com repercussão sistêmica (atendendo a pelo menos dois dos seguintes critérios: temperatura central >38°C ou <36°C, frequência cardíaca ≥90bpm, frequência respiratória ≥20/minuto e/ou pressão parcial de dióxido de carbono − PaCO₂ <32mmHg). Já sepse grave foi definida como disfunção de órgãos relacionados à sepse (disfunção renal, disfunção pulmonar − síndrome do desconforto respiratório agudo, disfunção hematológica ou circulatória responsiva à fluidoterapia). Choque séptico foi definido como casos de hipotensão refratária à ressuscitação volêmica, necessitando de drogas vasoativas e com presença de hiperlactatemia. É importante ressaltar que o estudo foi desenhado utilizando as definições de sepse e choque séptico revisadas em 2001.⁽¹⁰⁾ As definições atualizadas relatadas por Singer et al.,⁽¹⁾ foram publicadas após a coleta de dados deste estudo.

RESULTADOS

Foram avaliadas 466 internações, correspondendo a 409 pacientes; 58% (273) eram homens; a mediana de idade foi 40 anos (IQ: 1-62). No total, 35,5% das internações ocorreram nas UTI pediátricas, e 65,5% nas UTI adultas; a sepse foi apontada como uma das complicações em 146 (31%) internações. A mediana do tempo de internação em UTI foi de 11 (IQ: 5-24,5) e 4 (IQ: 1-9) dias para sepse e não sepse, respectivamente. Em média, o grupo não sepse foi 10 anos mais jovem que o grupo sepse, e essa diferença foi estatisticamente significativa; no entanto, não houve significância quando os pacientes da UTI neonatal foram excluídos do grupo não sepse (Tabela 1).

A mortalidade geral foi 20% (93 pacientes) e os fatores associados à mortalidade na UTI em uma análise univariada foram a presença de sepse (OR: 6,1, IC95%: 3,7-10,5), a idade dos pacientes (OR: 3,6, IC95%: 1,4-7,2) e o tempo de internação (OR: 0,96, IC95%: 0,94-0,98). Pacientes pediátricos e aqueles sem diagnóstico de sepse exibiram tempos de sobrevida significativamente maiores (log-rank; p=0,001) (Figura 1). Entre os pacientes com sepse, 57 (39%) foram a óbito. O grupo sepse apresentou risco de morte cinco vezes maior, além de tempo de permanência na UTI duas vezes mais longo que o grupo não sepse. Mais da metade dos pacientes admitidos com diagnóstico de sepse (52%) desenvolveram choque séptico, o que foi relacionado a maior risco de mortalidade (OR: 38, IC95%: 12,3-116,8).

UTI: unidade de terapia intensiva.

Figura 1 Análise de sobrevida de pacientes pediátricos e adultos em unidades de terapia intensiva 

No geral, os pacientes com sepse admitidos nas UTI adultas com menor tempo de internação foram mais propensos a morrer nas UTI. Utilizando os parâmetros do modelo de regressão logística e o tempo de permanência na UTI nos dias 5, 11 e 24, calculamos os valores de probabilidade de morte (Tabela 2). Com base nessa análise, podíamos prever, por exemplo, que um paciente com sepse em UTI adulto com 5 dias de internação teria 60% de probabilidade de morrer. Em contraste, um paciente sem sepse em uma UTI pediátrica com permanência de 24 dias teria 3% de probabilidade de morrer.

Quase metade dos casos de sepse foi secundária a infecções pulmonares (49%), seguidos de infecções abdominais (20%) e casos de infecções com focos não identificados (9%) (Figura 2). Ao avaliar a fonte de infecção com base nos desfechos, apenas infecções abdominais foram associadas a maior chance de choque séptico, mas não com maior mortalidade (Tabela 3).

Figura 2 Casos de sepse por sítio de infecção 

Comparando os casos com local de infecção identificado ou presumido com casos sem local identificado, foi observada diferença significativa em relação à idade. O grupo sem local identificado de infecção tinha mediana de idade de 71,5 anos (IQ: 25-80), enquanto o grupo com local de infecção identificado tinha mediana de idade de 45,5 anos (IQ: 2,7-63,8), com p=0,0225.

Foram coletadas amostras para hemocultura em 195 (42%) dos pacientes admitidos nas unidades de terapia intensiva, e 18% delas foram positivas. Entre os casos de não sepse, amostras de hemocultura de 89 pacientes (28%) estavam disponíveis, sendo 3% positivas (todas para estafilococos coagulase-negativa). Entre os casos sepse, 73% (106) tiveram amostras coletadas para hemoculturas, com positividade de 23%. Os casos de infecção por cateter/corrente sanguínea tiveram a maior positividade em culturas, com 40% das amostras coletadas positivas. Estafilococo coagulase-negativa foi o patógeno mais comumente isolado, exceto para infecções em um sítio abdominal, nas quais bactérias Gram negativas (BGN) entéricas foram mais detectadas (Figura 3).

BGP: bactérias Gram positivas; BGN: bactérias Gram negativas; CGP: cocos Gram positivo; CoNS: estafilococos coagulase negativa.

Figura 3 Micro-organismos isolados em hemoculturas por sítios de infecção 

DISCUSSÃO

A sepse é uma endemia global e um problema de saúde pública evidente, com incidência crescente.^(11,12) Análises críticas de fatores que podem estar associados a sepse, como frequência e distribuição de casos nas diferentes UTI de nosso hospital, bem como o tempo e os procedimentos de coleta de amostras, são relatados neste estudo, visando ampliar os dados epidemiológicos disponíveis quanto ao impacto clínico da sepse em hospitais públicos no Brasil.

Dados brasileiros mostram aumento de até 40% nos óbitos relacionados a sepse em um período de 8 anos até 2010, predominantemente em grupos de pacientes mais velhos.⁽⁴⁾ O aumento na expectativa de vida levou à maior proporção de pacientes idosos hospitalizados por infecção, evoluindo para sepse e morrendo.^(4,12) Wang et al.,⁽¹³⁾ em coorte de 188 hospitais norte-americanos, mostraram que 60% das internações graves relacionadas a sepse foram de pacientes com mais de 60 anos. Hospitais em países em desenvolvimento, especialmente hospitais públicos e de ensino, tendem a receber uma população relativamente mais jovem em suas UTI, uma vez que a expectativa de vida nesses países é menor, e a assistência médica, muitas vezes, é insuficiente.^(5,14-16)

A idade dos pacientes avaliados neste estudo tendeu a ser menor do que em outros estudos brasileiros; no entanto, ao contrário da maioria dos estudos epidemiológicos sobre sepse, optamos por avaliar todas as UTI do hospital em conjunto, e isso incluiu as unidades neonatal e pediátrica, contribuindo para menor mediana de idade. Considerando que apenas 8% das internações em UTI neonatal e pediátrica foram devidas à sepse,⁽¹⁷⁾ ao contrário de 30% de internações relacionadas à sepse nas UTI gerais,^(14,15) a diferença de idade desapareceu ao serem excluídas de ambos os grupos as internações nas UTI neonatal e pediátrica. Além disso, estudos epidemiológicos em UTI pediátrica e neonatal mostraram mortalidade de 25%, independente de estarem localizadas em países desenvolvidos ou subdesenvolvidos,⁽¹⁷⁾ contrastando com a média de 50% nas unidades adultas. Assim, ao avaliar todas as UTI juntas, também podemos ter subestimado a mortalidade geral.

As unidades de cuidados avançados para doenças cardiovasculares geralmente admitem pacientes com complicações, como síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca. Casos de infecções nessas unidades são geralmente secundários e menos comuns do que nas UTI gerais. No entanto, foi relatada tendência crescente de infecções nessas unidades nos últimos anos, com significativo impacto na mortalidade.^(18,19) A UTI cirúrgica de nossa instituição não recebe pacientes no pós-operatório e admite principalmente pacientes que necessitam de atendimento de emergência, recebendo a maioria dos casos complicados de infecção. A unidade de terapia intensiva adulto recebe pacientes em pós-operatório de todas as especialidades cirúrgicas e, consequentemente, apresenta maior equilíbrio entre os casos sepse e não sepse.

Além da sepse representar um alto custo para os serviços de saúde, os óbitos na UTI também estão associados a maiores despesas em comparação aos sobreviventes.^(6,20) A morte ocorreu em quase 50% dos casos de sepse com maior permanência na UTI, em comparação com outras doenças comuns.^(6,10-22) Neste estudo, observou-se aumento estatisticamente significativo do tempo de internação para pacientes com sepse. No entanto, na avaliação dos resultados (óbito ou alta), os pacientes que faleceram tiveram menor tempo de internação – sendo esta provavelmente uma consequência do acesso tardio à UTI.

A mortalidade de 40% observada neste estudo é preocupante e reforça a necessidade de identificar os fatores associados a essas disparidades, que podem ser consequência de atraso na hospitalização ou no diagnóstico, além de conduta terapêutica inadequada, entre outros. Devemos considerar também a possibilidade de redução da taxa de mortalidade devido à inclusão de unidades de menor mortalidade, como UTI cardíaca e neonatal/pediátrica.^(17,19) De fato, analisando apenas os dados das unidades críticas de adultos (UTI adultos e semi-intensiva adultos), a mortalidade da sepse observada em nossa coorte foi semelhante à taxa de mortalidade nacional relatada (55%).⁽⁵⁾

A mortalidade relacionada à sepse é muito variável, conforme o país, a instituição e até mesmo a unidade de internação.^(11,14) Dados da Austrália e Nova Zelândia relatam menores taxas de mortalidade por sepse (<20%).⁽²³⁾ No entanto, em um mesmo país, os hospitais podem ter taxas diferentes, como mostrado por Wang et al.,⁽¹³⁾ em um consórcio de 188 hospitais, de 42 Estados norte-americanos, onde a mortalidade relacionada à sepse variou de 8 a 18%, dependendo do perfil do hospital. O ILAS possui o maior número de dados de sepse registrados em hospitais brasileiros, embora conte apenas com cooperação voluntária de alguns locais para coleta de dados. No Brasil, dentro do mesmo hospital, de acordo com o local (enfermaria, pronto-socorro ou UTI), a mortalidade varia de 29% a 64%. Essa discrepância também é observada quando se comparam hospitais privados e públicos: 34,5% dos pacientes com sepse morrem em hospitais privados, enquanto nos hospitais públicos a taxa média de mortalidade é de 55,7%.^(1,5)

Mais de 25% dos pacientes suspeitos de sepse não tinham amostra de sangue para cultura, o que é um ponto fraco no atendimento ao paciente. Infelizmente, este cenário é comum em muitos contextos clínicos no país, como mostra o relatório nacional do ILAS, no qual até 40% dos pacientes com sepse não realizaram hemocultura.⁽⁵⁾

Neste estudo, 20% das hemoculturas foram positivas. Alguns estudos prévios relataram taxa de positividade de aproximadamente 50% para pacientes no pronto-socorro⁽²⁴⁾ e unidade neonatal⁽²⁵⁾ com suspeita de sepse. Entretanto, usualmente essas taxas variam entre 10% e 30%.^(17,26,27) Nesta análise, hemocultura positiva foi encontrada em 3% dos casos de não sepse, e estafilococo coagulase-negativa foi detectado em todos esses casos, o que pode indicar provável contaminação no momento da coleta.⁽²⁸⁾ Nos casos de sepse, foi observada positividade de 23%.

Embora seja controverso se as hemoculturas positivas implicam aumento da mortalidade,⁽²⁹⁾ elas são ferramenta muito útil tanto para o uso racional de antibióticos, quanto para o diagnóstico de infecções persistentes, como bacteremia por Staphylococcus aureus e Candida sp. Os dados coletados retrospectivamente não permitem essa avaliação prognóstica das hemoculturas positivas.

O pulmão é geralmente o local mais comum de infecção, o que foi corroborado por nossos dados. Os sítios abdominal e urinário geralmente se alternam como segundo e terceiro focos mais frequentes de infecção.^{(3,5,6,15,20,26,27)} Curiosamente, identificamos focos abdominais e não os identificados como segundo e terceiro focos mais comuns de infecção, enquanto na UTI neonatal o mais prevalente foi a infecção da corrente sanguínea.⁽¹⁷⁾ O perfil dos pacientes nesses ambientes e a organização do sistema de saúde podem explicar, em parte, esses achados. As infecções intra-abdominais frequentemente demandam equipe cirúrgica para seu tratamento, e estes especialistas não estão disponíveis nas unidades de emergência que encaminham esses pacientes para o Hospital das Clínicas, o que contribui para o diagnóstico tardio dessas infecções. A sepse urinária, provavelmente bastante prevalente, não é mais passível de identificação na chegada ao hospital terciário, pois esses pacientes recebem antibióticos nas unidades de pronto atendimento, sendo que a maioria utiliza sonda vesical de demora, fatores que dificultam o diagnóstico final do foco.

Sepse com foco abdominal foi estatisticamente relacionada a choque séptico. Como um foco de infecção abdominal é frequentemente sujeito à drenagem cirúrgica, não fazer controle de abscessos intra-abdominais pode manter a estimulação imunológica, resultando em choque séptico. O alto número de hemoculturas positivas nesse local (28%) pode indicar a persistência da origem da infecção não drenada na cavidade abdominal.

Uma potencial contaminação no momento da coleta provavelmente resultou na superestimativa dos casos de estafilococo coagulase-negativa em nosso estudo. Os estafilococos coagulase-negativa são responsáveis por 20 a 30% das infecções em pacientes graves, e geralmente estão associados a cateteres centrais e dispositivos implantáveis.⁽³⁰⁾ Quando observamos a distribuição de patógenos por foco infeccioso, esse microrganismo predomina em praticamente todos os sítios. Como os dados dos pacientes e os resultados das hemoculturas foram independentes, é possível que esses pacientes tenham sofrido múltiplos episódios de sepse e, consequentemente, tenham tido diversas amostras de hemocultura, e esse patógeno pode, em algumas situações, ser responsável pela infecção. No entanto, devido à natureza retrospectiva deste estudo, não foi possível avaliar se a detecção de estafilococos coagulase-negativa estava associada à infecção ou à contaminação de amostras durante a coleta; esses achados precisam ser analisados em estudos prospectivos Em geral, e como já descrito, os patógenos isolados de cada sítio foram predominantemente BGN entéricas e não fermentativas em infecções respiratórias, e BGN entéricas e enterococos em infecções intra-abdominais.⁽²⁷⁾

A coleta de dados retrospectiva é a principal limitação deste estudo, e alguns fatos devem ser mencionados:

- Um relato preciso dos eventos durante a hospitalização não pode ser obtido a partir de revisão dos resumos de alta.

- A inclusão de dados pediátricos e adultos pode ter afetado características peculiares de cada unidade, mas o objetivo deste estudo foi ter uma visão geral dos casos de sepse na instituição.

- Não foram adotadas as definições atualizadas de sepse relatadas por Singer et al.,⁽¹⁾ pois as definições consensuais foram divulgadas após a coleta de dados deste estudo. No entanto, a fim de evitar achados conflitantes com as definições atuais, analisamos os resultados comparando apenas os grupos com presença ou ausência de sepse, e para a avaliação da gravidade foram incluídos apenas os casos de choque séptico.

- Devido ao desenho retrospectivo do estudo, a avaliação de dados laboratoriais e clínicos para calcular o escore de gravidade, como o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), foi limitada aos dados disponíveis. Mesmo com esses vieses, os dados são consistentes com os encontrados em relatórios nacionais, e destacam a necessidade de melhorar o atendimento a essa condição importante e, muitas vezes, fatal.

Os impactos da sepse em uma instituição estão frequentemente relacionados às características clínicas e epidemiológicas de seus pacientes. No entanto, uma avaliação crítica dos dados e as comparações entre as variações interinstitucionais são importantes, pois podem indicar diferenças significativas em (i) organização e distribuição da assistência, (ii) capacidade dos prestadores de cuidados de saúde e (iii) recursos disponíveis. Essas análises podem ser usadas para formular políticas locais para o gerenciamento desse grave problema de saúde pública.

CONCLUSÃO

A mortalidade de pacientes em unidades de terapia intensiva foi maior em pacientes mais velhos com sepse e com tempo de internação mais longo. A demora na hospitalização e a dificuldade no diagnóstico de sepse podem ser fatores que justifiquem esta mortalidade alta. Os principais focos de infecção encontrados foram pulmonares e intra-abdominais. A baixa positividade das hemoculturas e a alta frequência de estafilococos coagulase-negativa isolados reforçam a importância da implementação de boas práticas de coleta de amostras.