versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.86 no.2 São Paulo mar./abr. 2020 Epub 11-Maio-2020
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.11.009
O desvio do septo nasal (DSN) é uma das principais causas de obstrução das vias aéreas superiores.1 É possível que a obstrução crônica das vias aéreas superiores possa causar hipóxia crônica, hipercapnia devido a hipoventilação alveolar.1-4 Além disso, o desvio acentuado do septo nasal (DASN) leva à obstrução das vias aéreas superiores de forma crônica e grave.
A coroide, uma estrutura vascularizada, é suprida pelas artérias ciliares posteriores e é responsável por aproximadamente 90% do fluxo total de sangue ocular. A vasculatura da coroide é a principal fonte de oxigênio e nutrientes para a retina externa. O fluxo sanguíneo coroidal também pode esfriar e aquecer a retina. A coroide, por ser uma estrutura vascular, está propensa a ser afetada por circunstâncias sistêmicas, como diabetes, insuficiência cardíaca crônica e hipertensão. Estudos anteriores relataram que a circulação aumentada ou diminuída da coroide pode estar associada à espessura coroidal (CT, do inglês Choroidal Thickness) anormal.5 A parte mais espessa da coroide normal está sob a fóvea, enquanto se torna mais fina nas áreas ao redor dela.6 Atualmente, a tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade melhorada (EDI-OCT, do inglês Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography) é uma técnica relativamente nova, mas já comumente usada, demonstrou ser uma técnica para avaliação qualitativa e quantitativa por imagem da coroide na prática diária.6
Muitos estudos na literatura investigaram o efeito da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) na CT.7-11 Em uma metanálise que avaliou esses estudos, foi encontrada uma diminuição na CT de pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS).12 Argumentou-se que o efeito de melhoria das obstruções recorrentes do trato respiratório superior durante o sono sobre a atividade simpática, hipóxia e hipercapnia resultou da deterioração da circulação vascular e do fluxo sanguíneo da coroide.
A hipóxia e hipercapnia crônicas devido ao desvio do septo nasal (DSN) podem afetar o fluxo sanguíneo da coroide e alterar sua espessura. Embora vários estudos tenham investigado a CT em pacientes com SAOS,7-11 que seja de nosso conhecimento, não há estudo que investigue a CT em pacientes com DSN. Portanto, no presente estudo, objetivamos avaliar a CT com o uso da EDI-OCT em pacientes com DASN.
Este estudo prospectivo de caso-controle foi feito nos departamentos de Otorrinolaringologia e Oftalmologia entre setembro de 2016 e março de 2017. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa clínica (Aprovação n° 2016.3.9) e conduzido de acordo com os princípios da declaração de Helsinque. Um consentimento informado verbal e por escrito foi obtido de cada participante.
Um exame otorrinolaringológico detalhado, inclusive orofaringe, passagens nasais, regiões da nasofaringe, laringe e hipofaringe, foi feito com endoscópio flexível de fibra ótica. Este estudo incluiu 52 olhos de 26 pacientes que apresentavam sintomas de obstrução nasal, diagnosticados com DASN por rinoscopia anterior e endoscopia nasal, programados para septoplastia e entre 18 e 55 anos, avaliados em nosso hospital. O grupo controle consistiu de 52 olhos de 28 indivíduos saudáveis, pareados por idade, sexo e índice de massa corporal.
Pacientes com outras condições relacionadas à obstrução das vias aéreas superiores (OVAS) - rinite, conchas nasais aumentadas, polipose nasal, hipertrofia adenotonsilar, apneia obstrutiva do sono) - foram excluídos deste estudo. Além disso, pacientes com doença inflamatória crônica, doença autoimune, doença sistêmica (diabetes mellitus, hipertensão, doença arterial coronariana, doenças cardíacas e pulmonares), tabagismo e uso de drogas por longo prazo também foram excluídos do estudo. Os critérios de exclusão também incluíram: miopia ou hipermetropia de alto grau (> + 3 ou -3 dioptrias de equivalente esférico), histórico de cirurgia.
Todos os participantes foram submetidos a um exame oftalmológico detalhado, inclusive biomicroscopia com lâmpada de fenda, tonometria e exame de fundo de olho. Todos os participantes foram submetidos também a medidas de espessura central da córnea (ECC) e Comprimento Axial (CA), com uma varredura ultrassônica. Todos os exames foram feitos entre 9h e 12h. Todos os participantes foram solicitados a não comer ou beber qualquer alimento com cafeína por 12 horas antes do exame.
Todos os participantes foram examinados com o equipamento Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). O padrão de varredura usado pelo Zeiss Cirrus, HD 5 Line Raster é uma linha de 6 mm com 4096 A-scans. Estas imagens foram obtidas com a interface vitreorretiniana adjacente à linha zero-delay e não foram invertidas para trazer a coroide adjacente à linha zero-delay, já que a inversão de imagem com o software Cirrus resulta em uma imagem de baixa qualidade. A varredura HD 5 Line Raster tem 20 B-scans calculados em média sem rastreamento. O procedimento para medições de EDI-OCT já foi descrito anteriormente.6 A CT foi medida a partir da porção externa da linha hiperrefletiva correspondente ao epitélio pigmentar da retina (EPR) da superfície interna da esclera. As seções horizontal e vertical que atravessam o centro da fóvea foram selecionadas para análise mais detalhada. Assim, a medida da CT foi feita na fóvea e a 1.000 µ da fóvea nas regiões nasal (N1) e temporal (T1). Linhas perpendiculares foram traçadas a partir da borda posterior do EPR até a junção coroide/esclera com o software Cirrus HD-OCT. As imagens foram obtidas e avaliadas por dois técnicos experientes (NS e SEB), ambos cegados em relação aos grupos. A espessura macular da retina (espessura central de 1000 µ da fóvea) também foi medida com o Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA).
A análise estatística foi feita com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados descritivos foram expressos em média ± desvio-padrão. A normalidade dos dados foi confirmada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os testes t independente e Mann Whitney-U foram usados para comparar as variáveis entre os grupos. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
No grupo com DASN, 52 olhos de 26 pacientes (razão homem/mulher: 44/8) com média de 26,34 ± 8,14 anos, foram avaliados. No grupo controle, foram avaliados 52 olhos de 28 indivíduos saudáveis (razão homem/mulher: 41/11) com média de 26,69 ± 7,84 anos. As características demográficas e oftalmológicas dos grupos foram resumidas na tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação a idade, sexo, índice de massa corporal, equivalente esférico, comprimento axial e pressão intraocular (p > 0,05).
Tabela 1 Características demográficas e oftalmológicas dos grupos
| DASN | Controle | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Olho (n) | 52 | 52 | |
| Idade (anos) | 26,34 ± 8,14 | 26,69 ± 7,84 | 0,686 |
| Sexo masculino/feminino | 44/8 | 41/11 | 0,446 |
| IMC(kg/m2) | 23,58 ± 4,41 | 24,32 ± 4,40 | 0,429 |
| EE | -0,2021 ± 0,62 | -0,3798 ± 0,83 | 0,227 |
| CA (mm) | 23,26 ± 0,81 | 23,50 ± 0,72 | 0,142 |
| PIO (mm Hg) | 16,02 ± 2,73 | 15,46 ± 2,83 | 0,318 |
CA, comprimento axial; EE, equivalente esférico; IMC, índice de massa corporal;PIO, pressão intraocular.
Os valores médios da CT subfoveal, nasal e temporal no grupo DASN foram 300,67 ± 39,08, 282,06 ± 48,73, 294,71 ± 47,89, respectivamente, e 292,19 ± 49,22, 282,31 ± 41,70, e 282,37 ± 48,27 no grupo controle, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significante na CT das três regiões entre os grupos (p > 0,05) (tabela 2).
Tabela 2 Medidas da espessura da coroide em diferentes posições
| DASN | Controle | p‐valor | |
|---|---|---|---|
| Subfoveal | 300,67 ± 39,08 | 292,19 ± 49,22 | 0,344 |
| Nasal | 282,06 ± 48,73 | 282,31 ± 41,70 | 0,762 |
| Temporal | 294,71 ± 47,89 | 282,37 ± 48,27 | 0,202 |
A espessura foveal média de 1.000 µ foi de 249,42 ± 21,83 no grupo de pacientes e 257,42 ± 26,25 no grupo controle, indicou que não houve diferença estatisticamente significante na espessura macular entre os dois grupos (p > 0,05).
A obstrução nasal por DSN é uma das causas mais comuns de obstrução das vias aéreas superiores1,4 e um fator de risco para distúrbios respiratórios do sono.4,13 Foi mencionado que obstruções mecânicas das vias aéreas superiores poderiam levar à hipóxia crônica e hipercarbia e causar ativação simpática e disfunção circulatória vascular.14 Assim, o DSN poderia alterar o equilíbrio do sistema simpático-parassimpático e afetar o fluxo sanguíneo na coroide e, portanto, a saúde ocular. Investigamos, com esse propósito, os efeitos do DASN na espessura da coroide. Embora a CT não seja uma medida direta do fluxo sanguíneo na coroide, a qual é avaliada principalmente pela fluxometria por laser-Doppler,15 neste estudo tentamos mostrar a regulação do fluxo sanguíneo coroidal através de medidas de espessura com uso do EDI-OCT. No presente estudo, considerou-se a CT como associada ao fluxo sanguíneo coroidal, foi comparada entre os pacientes com DASN e controles saudáveis. No entanto, neste estudo, não foi observada diferença significante entre os grupos em relação às medidas da espessura da coroide nas áreas subfoveal, T1 e N1.
Na metanálise de He et al.12 foi detectada redução significante na espessura da coroide em pacientes com SAOS, quando comparados com pacientes normais. A CT de pacientes com SAOS moderada ou grave foi identificada como mais fina do que o grupo controle, enquanto medidas semelhantes foram observadas no grupo controle versus grupo com SAOS leve. A existência de medidas semelhantes de CT entre o grupo com SAOS leve e o grupo controle pode ser explicada possivelmente pelos mecanismos de autorregulação da coroide. Em pacientes com SAOS leve, o equilíbrio entre a terminação das fibras simpáticas e parassimpáticas na coroide foi considerado como preservado. Em nosso estudo, parece que o DASN pode ter efeito limitado sobre a autorregulação da coroide, assim como a SAOS leve.
No estudo de Karaca et al. não houve correlação entre SAOS leve, moderada e grave e a espessura coroidal. Neste estudo, todos os pacientes foram diagnosticados recentemente e os pacientes previamente diagnosticados não foram incluídos devido ao efeito das diferenças nos regimes de tratamento sobre os resultados.11 Eles sugeriram que os pacientes recém- diagnosticados tinham a inervação parassimpática da coroide saudável e, portanto, o fluxo sanguíneo coroidal estaria preservado nesses pacientes recém-diagnosticados. De forma similar em nosso trabalho, no caso da obstrução nasal por DASN, a circulação vascular e o equilíbrio entre a regulação simpática e parassimpática podem permanecer estáveis.
A correlação direta entre a gravidade da obstrução nasal e a gravidade dos distúrbios respiratórios do sono ainda não foi claramente estabelecida. Os resultados dos estudos que investigam os efeitos da obstrução nasal na respiração durante o sono são controversos.16-20 No estudo de Young et al.,16 houve associação entre congestão nasal e ronco e sonolência diurna. Em outro estudo, houve uma correlação entre a resistência das vias aéreas na postura do sono de 37 pacientes e o ronco habitual, avaliado por polissonografia e rinomanometria.17 Lofaso et al.18 relataram que a obstrução nasal foi um fator de risco independente para AOS. No estudo conduzido por Miljeteig et al.,19 683 pacientes que se candidataram à polissonografia do sono foram divididos em três grupos de acordo com a resistência nasal e não houve diferença significativa nas taxas de apneia e ronco entre os três grupos. McNicholas20 mostrou uma relação entre o nariz e a AOS e sugeriu que obstrução nasal reversível (rinite alérgica, iatrogênica) estava mais associada a distúrbios respiratórios do sono do que a obstrução nasal permanente, como o desvio nasal. Em uma revisão que investigou todos esses estudos, Georgalas et al.13 concluíram que a obstrução nasal estava associada ao ronco simples e a distúrbios respiratórios do sono leves, particularmente aqueles reversíveis. Além disso, eles argumentaram que a obstrução nasal não havia contribuído para a maior parte dos pacientes com SAOS moderada e grave. Apesar de o nosso estudo não ter o objetivo de identificar uma relação entre DSN e distúrbios respiratórios do sono ou SAOS, podemos dizer que nossos resultados parecem ser relativamente consistentes com a associação mais fraca de obstrução nasal persistente com distúrbios respiratórios do sono, se tomarmos como base os efeitos similares com SAOS leve na espessura da coroide.
Em nosso estudo, também investigamos a espessura macular central e não houve diferença significante entre os dois grupos. A coroide é totalmente responsável por suprir a parte foveal da camada macular do olho. Portanto, a espessura macular central, onde a influência do estado de hipóxia da isquemia é mais evidente na fóvea central macular, devido ao maior consumo de oxigênio dos fotorreceptores nessa área.7 No estudo feito por Xin et al.,7 não houve diferença significante na espessura da mácula foveal entre pacientes com SAOS leve e moderada e o grupo controle, enquanto o grupo com SAOS grave apresentou espessura foveal estatisticamente mais fina que o grupo controle.
Esses resultados podem ser interpretados como o fato de que a obstrução nasal desenvolvida em pacientes com DASN pode não levar à hipóxia significativa e ativação simpática, resultar na deterioração do fluxo sanguíneo coroidal e no consequente espessamento da coroide.
Este é o primeiro estudo que investiga as medidas da espessura da coroide em pacientes com desvio acentuado de septo nasal. Não encontramos correlação significante entre o desvio e a espessura coroidal. Os desvios acentuados do septo nasal podem não causar hipóxia grave e podem não levar a uma deterioração significativa no equilíbrio do sistema simpático-parassimpático, dessa forma não causam uma alteração na espessura da coroide. No entanto, mais estudos de grande escala são necessários para confirmar esses achados.