Introdução

A organização do Sistema Único de Saúde (SUS) baseia-se em um modelo pautado na integração interfederativa, na regionalização e na hierarquização dos serviços, que está disposto na Constituição brasileira. Embora se reconheça que a Carta Magna contribuiu para avanços na ampliação do acesso a serviços públicos, para a reestruturação do modelo de atenção e para a melhoria de indicadores de saúde, a implantação do SUS explicitou contradições entre agendas: de um lado, a universalização da saúde, de outro, a reforma do Estado de inspiração liberal nos anos subsequentes ¹.

A partir da década de 1990, a descentralização político-administrativa do SUS centrada na municipalização ², ao ampliar as atribuições municipais na provisão de serviços e ao desconsiderar o papel dos estados, favoreceu a inflexão do processo de regionalização ³. Por outro lado, a fragilidade no planejamento da descentralização comprometeu sua adequação às múltiplas realidades brasileiras ao desconsiderar as condições políticas, administrativas, técnicas, financeiras e de necessidades de saúde dos municípios, visando à redução das desigualdades. Apenas nos anos 2000 a regionalização ganhou relevo, e a definição de Região de Saúde apareceu pela primeira vez na Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), cujo principal objetivo era a equidade na alocação de recursos e no acesso às ações e serviços de saúde ³, relevante ante as desigualdades que demarcam o território brasileiro ⁴.

Diante do complexo cenário demográfico e epidemiológico nacional, caracterizado pelo rápido envelhecimento populacional associado a elevadas taxas de morbimortalidade por doenças crônicas e causas externas, sobrepostas às infecciosas e parasitárias, com níveis diferenciados de transição entre grupos sociais ^5,6, impuseram-se transformações nas respostas sanitárias, inclusive na forma como o sistema de saúde se organiza para ofertar serviços de assistência e vigilância ^6,7. A ampliação do escopo de atuação da vigilância em saúde em decorrência desses desafios, além da mobilidade das pessoas em busca de assistência e de melhores condições de vida, influenciou sua estrutura organizacional e gerou necessidades de respostas por vezes não viáveis aos municípios.

A legislação brasileira vigente compreende a vigilância em saúde como um processo sistemático que envolve desde a coleta e análise até a disseminação de dados sobre eventos relacionados com a saúde, articulando saberes e práticas relativas às vigilâncias: epidemiológica, ambiental, do trabalhador e sanitária, com vistas à implementação de políticas públicas de promoção da saúde, proteção, prevenção e controle de riscos, agravos e doenças ⁸. Esse conceito foi sendo ressignificado e o lançamento, em 2018, da Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) reflete o esforço e os debates, nem sempre consensuais, quanto à necessidade de reorganização da vigilância em saúde na perspectiva de um sistema de saúde universal, integral e equânime ^9,10.

Dentre as estratégias para a organização da vigilância em saúde, destacam-se: a articulação entre as vigilâncias; a integração com a rede de atenção à saúde; os sistemas de informação integrados; a gestão do trabalho; a educação permanente; os estudos e pesquisas; a comunicação e o controle social, associado à regionalização das ações e serviços de vigilância em saúde ⁹. No entanto, apesar da publicação da PNVS, os atos normativos do Ministério da Saúde sobre a vigilância em saúde não preveem a reorganização de serviços e ações na perspectiva regionalizada, embora se depreenda o seu papel na consolidação da regionalização ^8,11,12,13. Ressalta-se que compete ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária a execução dessas ações e serviços relacionados com a política ⁹.

Inúmeros são os estudos sobre avaliação da vigilância em saúde ^{14,15,16,17,18,19}, entretanto, ainda são escassos os que abordam o tema sobre a estruturação da regionalização e o seu desempenho. Não há consenso quanto à melhor abordagem para aferir o desempenho de sistemas de saúde, em parte pelo seu caráter contingente, variável conforme valores, princípios e concepções sobre saúde, aliado à pluralidade conceitual e metodológica dos modelos avaliativos ^20,21,22. Apesar disso, a avaliação de desempenho é apontada como propulsora de mudanças e promotora de maior responsabilização, transparência e qualidade ^23,24.

No Brasil, as avaliações de desempenho da vigilância em saúde utilizaram diferentes abordagens metodológicas: da análise da conformidade ¹⁵ a modelos multidimensionais ¹⁹, com o uso de dados primários ¹⁵, secundários ¹⁴ ou ambos ¹⁹, e diferentes recortes geográficos. Entretanto, nenhum deles adotou a perspectiva regional. A diversidade de estratégias e modelos adotados sinaliza a busca de abordagens adequadas para a avaliação do desempenho da vigilância em saúde, considerando seu estágio de desenvolvimento e as necessidades prementes ¹⁹.

Diante dos desafios que a vigilância em saúde enfrenta ao considerar as complexas inter-relações do processo saúde/doença ²⁵ e a necessidade de um sistema mais efetivo, em particular nas Regiões de Saúde pelo insuficiente acúmulo gerencial para este nível organizacional ²⁶, este artigo tem por objetivo avaliar o desempenho da regionalização da vigilância em saúde em Regiões de Saúde com diferentes níveis de desenvolvimento no Brasil.

Método

Estudo integrante da pesquisa Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil - Região e Redes²⁷, em que se realizou uma avaliação do desempenho da regionalização da vigilância em saúde em seis regiões, com base na abordagem quantitativa transversal.

A seleção das unidades de análise partiu das 436 Regiões de Saúde brasileiras, fundamentada em tipologia previamente desenvolvida ²⁸, que adotou a análise de cluster para o desenvolvimento socioeconômico e a oferta e complexidade dos serviços de saúde no contexto regional como condições estruturais de regionalização. Identificaram-se cinco grupos: (1) baixo desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços; (2) médio/alto desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta; (3) médio desenvolvimento socioeconômico e média oferta de serviços; (4) alto desenvolvimento socioeconômico e média oferta de serviços; e (5) alto desenvolvimento socioeconômico e alta oferta de serviços.

De cada grupo foi selecionada uma região e agregada uma interestadual por suas características particulares, de Unidade Federada diferente, totalizando seis regiões; e em cada uma delas foram selecionados 3 a 4 municípios em uma amostra não probabilística, incluindo o município-sede e os demais escolhidos por conveniência, perfazendo um total de 21, descritos na Tabela 1. Os dados da Região de Saúde I (RS I) referentes à V Diretoria Regional de Saúde do Estado de São Paulo não separaram Barretos Norte e Sul, devido ao número de respondentes, e na região interestadual, Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale Médio do São Francisco (Petrolina, Pernambuco e Juazeiro, Bahia - PEBA), os dados foram apresentados separadamente para a RS V (VIII Região de Saúde de Pernambuco) e RS VI (Núcleo Regional de Saúde Norte, Bahia), pois o arranjo organizacional da vigilância em saúde nesta região difere da assistência (Tabela 1).

Para a análise do desempenho da regionalização foram consideradas as dimensões: Política, Estrutura e Organização, categorizadas em atributos, conforme descrito na Tabela 2.

Baseando-se nos atributos de cada dimensão, pesquisadores de 18 instituições de todas as macrorregiões brasileiras elaboraram um questionário estruturado para apreender o desempenho da regionalização da vigilância em saúde ²⁹, posteriormente validado por especialistas, sendo 15 da vigilância em saúde e cinco da avaliação em saúde, conforme técnica previamente descrita ²⁹. As questões contidas no instrumento foram expressas majoritariamente na escala de Likert, embora também contenham algumas dicotômicas e multinomiais. O questionário foi aplicado a gestores e a profissionais da vigilância em saúde ou, na sua ausência, da vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária, conjuntamente, totalizando 31 respondentes, sendo 25 municipais e seis regionais. Os questionários foram aplicados entre agosto de 2015 e junho de 2016.

Para as questões expressas na escala de Likert calculou-se o escore médio (EM), em que o valor um (1) equivale à pior avaliação; e o cinco (5), à melhor em relação à questão investigada. Para as questões dicotômicas e multinomiais utilizou-se o percentual das respostas afirmativas e/ou positivas em relação ao item investigado. O índice de cada dimensão foi obtido por meio de média aritmética baseando-se na padronização das questões em uma escala de 1 a 10 pontos. Para cada atributo foram construídos índices sintéticos, expressos na mesma escala, compostos pela média dos resultados das variáveis. A classificação do desempenho de cada região, dimensão e atributo considerou insatisfatórios valores iguais ou abaixo de 4,99; intermediários, entre 5,00 e 6,99; e satisfatórios, iguais ou acima de 7,00. Utilizou-se o software Excel (https://products.office.com/) para as tabulações e o programa SPSS para Windows, versão 21.0 (https://www.ibm.com/), para a análise estatística.

Para a compreensão de aspectos estruturais e organizacionais, foram utilizadas o dengue e a tuberculose como condições traçadoras ³⁰, por apresentarem alta prevalência e disseminação em todo o território nacional, explicitação quanto aos critérios normativos para seu diagnóstico e tratamento, e à existência de programas de prevenção e controle com ações e fluxos determinados entre as instâncias gestoras.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FM/USP), com o número de protocolo 071/2015.

Resultados

O desempenho da regionalização da vigilância em saúde foi satisfatório apenas na RS I (EM 7,56), insatisfatório na RS II (EM 4,75) e intermediário nas demais, RS III (EM 6,70), RS IV (EM 6,21), RS V (EM 6,95) e RS VI (EM 6,32). Em geral, entre as três dimensões que influenciam o processo de regionalização, os melhores desempenhos foram da Política e da Organização; e o mais frágil, da Estrutura (Tabela 3).

Na dimensão Política, as RS I, RS III e RS V alcançaram desempenho satisfatório, reconhecendo a importância da instância regional na tomada de decisão e na operacionalização das ações de vigilância em saúde, enquanto a RS II foi a única com desempenho insatisfatório. No atributo “protagonismo da região”, as RS I e RS V apresentaram desempenho satisfatório, e a RS II, insatisfatório, destacando-se os órgãos/instituições que influenciaram este resultado: “organizações da sociedade civil”, “instituições acadêmicas” e Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). O único órgão/instituição que atingiu resultado satisfatório em todas as regiões no atributo “protagonismo da região” foi a Secretaria Estadual de Saúde (SES) - nível central (Tabela 4).

A dimensão Estrutura atingiu desempenho intermediário (RS I, RS IV, RSV e RSVI) ou insatisfatório (RS II e RS III), com os atributos “suficiência financeira” e “suficiência de recursos humanos” obtendo os piores resultados. Com relação à “suficiência financeira”, ressalta-se nas RS I, RS II, RS III e RS IV a participação da esfera federal no custeio da vigilância em saúde, em detrimento das estadual e municipal. Em todas as regiões, o percentual de execução dos recursos do Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde e o investimento na vigilância em saúde nos últimos três anos registraram resultado negativo (Tabela 4).

Quanto à “suficiência de recursos humanos”, os itens “médicos epidemiologistas”, “sanitaristas” e “inspetores sanitários” foram insatisfatórios em todas as regiões, já “digitadores para os sistemas de informação da vigilância em saúde” foram satisfatórios nas RS I, RS II e RS VI; e “codificadores de causa básica” nas RS III e RS VI. Ao analisar a “suficiência de recursos físicos”, os itens referentes aos agravos traçadores tuberculose e dengue apresentaram resultado satisfatório em todas as regiões, com exceção da RS II (Tabela 4).

Com relação à dimensão Organização, percebeu-se a importância do “planejamento e gestão” em todas as regiões, exceto na RS II, que alcançou resultado intermediário. O atributo “integração” apresentou desempenho satisfatório nas RS I, RS III, RS IV e RS VI; e o “controle de determinantes, riscos e danos à saúde”, apenas na RS III (Tabela 5).

No que se refere às práticas e processos de trabalho da vigilância em saúde, a RS II atingiu resultado satisfatório apenas nos itens “vigilância da situação de saúde da população” e “vigilância, prevenção e controle das doenças transmissíveis”. Observou-se desempenho insatisfatório da RS V relacionado com a “existência de integração intrassetorial da vigilância em saúde” e da RS II no que diz respeito à “existência de integração entre a vigilância em saúde e os demais serviços de saúde” (Tabela 5).

Quanto à “frequência no envio de amostra laboratorial de exames de interesse para a vigilância em saúde para análise em outra região”, as RS I, RS II, RS IV, RS V e RS VI registraram resultado insatisfatório, e apenas a RS II no que se refere à “frequência de encerramento por critério laboratorial dos casos de doenças de notificação compulsória”. Ressalta-se o resultado insatisfatório das RS II e RS V em relação à “existência de acompanhamento dos casos de tuberculose resistente e tuberculose multidroga resistente na região” (Tabela 5).

Discussão

Os resultados deste estudo mostram que, em geral, quanto maior o nível de desenvolvimento socioeconômico e da oferta de serviços, melhor o desempenho da regionalização da vigilância em saúde, e que as dimensões Organização e Política alcançam melhores escores e a Estrutura apresenta maior debilidade.

A opção por avaliar o desempenho da regionalização da vigilância em saúde na amplitude do seu constructo em detrimento das especificidades de cada uma das vigilâncias (epidemiológica, sanitária, saúde do trabalhador, ambiental) que a compõem permitiu uma análise global do desempenho, mas fragilizou a avaliação em profundidade de cada uma delas. Adicionalmente, a seleção dos municípios nas Regiões de Saúde com base no critério de conveniência, exceto o município-sede, ao priorizar aqueles com maior adesão à pesquisa e que receberam os pesquisadores nas datas propostas, pode ter sobrevalorizado o desempenho da vigilância em saúde na região. A aplicação do questionário tanto aos gestores quanto aos profissionais da vigilância em saúde buscou, ao confrontar fontes, ampliar a confiabilidade das informações.

A Região de Saúde caracterizada pelo alto desenvolvimento socioeconômico e pela alta oferta de serviços, RS I (grupo 5), apresentou desempenho satisfatório em duas dimensões (Política e Organização), já as de níveis socioeconômicos e de oferta de serviços mais baixos, RS IV, RS V e RS VI, integrantes dos grupos 3, 2 e 1, respectivamente, apenas em uma dimensão. A exceção foi a de médio/alto desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços, RS II (grupo 4), que apresentou resultado insatisfatório em todas as dimensões.

O desempenho insatisfatório da RS II, apesar da tipologia, decorre possivelmente do contexto local, estado de dimensão continental e municípios extensos, com meios de transporte precários, muitas vezes por via fluvial, o que dificulta a integração das ações e serviços em âmbito regional ³¹. Adicionalmente, a Fundação de Vigilância em Saúde, órgão vinculado à Secretaria de Saúde do Amazonas, atua, por vezes, cartorialmente, protagonizando ações, a exemplo da disponibilização de agentes de endemias na quase totalidade dos municípios, inclusive na capital. Há evidências de que a Região Amazônica requer intervenções complexas e que estas são particularmente sensíveis aos contextos organizacionais em que se inserem, com repercussões sobre o seu nível de implantação e desempenho ³¹.

Os achados deste trabalho corroboram os resultados da pesquisa geral ²⁷, que aponta para um melhor desempenho da dimensão Política ante as demais, e apresenta a Estrutura como a mais precária em todas as regiões. Também apresenta a RS II como tendo o pior desempenho da regionalização e a RS I em uma posição intermediária, sem exercer protagonismo em relação ao processo de regionalização.

Com relação à dimensão Estrutura, a insuficiente disponibilidade de recursos físicos, humanos e financeiros dificulta o avanço da política de regionalização e o alcance de seu macro-objetivo, a constituição de um sistema de saúde universal e integrado, com ações e serviços coordenados. Os resultados da dimensão Estrutura nas seis Regiões de Saúde avaliadas não traduzem as suas diferenças socioeconômicas, tampouco a tipologia adotada neste estudo, sinalizando uma dificuldade estrutural generalizada da vigilância em saúde no território nacional.

Apesar das iniciativas para fortalecer e qualificar a descentralização da vigilância em saúde, especialmente em relação à infraestrutura e à capacidade técnica, a exemplo do Projeto Vigisus ³² e do Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS) ³³, estudos ^15,16,17 apontam para a necessidade de esforços adicionais para alcançar um melhor desempenho das práticas de vigilância em saúde no nível local. O resultado deste trabalho mostra que falhas estruturais permanecem como impedimento para a regionalização das ações e serviços de vigilância em saúde.

A despeito do progresso nas políticas de saúde no Brasil ao longo dos anos, a gestão dos recursos humanos convive com dificuldades relacionadas com a precariedade dos vínculos, contratações que não consideram as necessidades do setor, baixos salários e falta de planos de cargos e carreira, entre outros aspectos, acarretando a insuficiência de equipes para a execução das ações, as relações temporárias de trabalho e a baixa qualificação técnica em nível local ^16,17.

Em contraponto, a Organização da vigilância em saúde tem se consolidado nos últimos anos valendo-se de sua base normativa e legal, por meio de portarias, políticas e planos, no intuito de nortear e qualificar o planejamento e a gestão democrática do sistema de saúde ²⁹. No entanto, a conformação do sistema de saúde brasileiro interfere diretamente na estruturação e no desempenho da vigilância em saúde. O baixo desempenho do atributo “controle de determinantes, riscos e danos à saúde” em relação aos demais da dimensão Organização - principalmente em decorrência da debilidade na execução de ações de controle e da “frequência no envio de amostra laboratorial de exames de interesse para a vigilância em saúde para análise em outra região” - explicitam esta questão.

A adoção de estratégias de controle, baseadas em programas verticalizados nos anos 2000, apresentou pouco impacto no combate de agravos, como tuberculose, dengue, entre outros. Assim, a incorporação dessas ações na atenção básica, sob a responsabilidade municipal, integradas aos demais serviços da rede de atenção, atuando com o usuário em seu contexto de vida, são instrumentos para ampliar a efetividade dos programas ^34,35, porém, a expansão de uma atenção básica pouco resolutiva representa uma barreira para a organização de serviços e para a constituição das Regiões de Saúde ³⁶. Evidências recentes mostraram que a cobertura da Estratégia Saúde da Família aumenta as chances de sucesso do tratamento de algumas doenças em pessoas pobres, a exemplo da tuberculose, apontando o benefício da proteção social nos desfechos de doenças ³⁷.

Mesmo diante do acompanhamento longitudinal das pessoas ocorrendo na atenção primária, a continuidade do cuidado pode implicar intervenções diagnósticas e tratamentos de média e alta complexidades, frequentemente indisponíveis em municípios com menores contingentes populacionais. A insuficiente atuação das estruturas regionais das SES, tanto no desenho da rede de prestação de serviços quanto no estabelecimento de mecanismos para sua integração, condição imprescindível para o sucesso dos programas de controle dos agravos, constitui desafios para o avanço do processo de regionalização ²⁷.

Apesar do descompasso da vigilância em relação ao sistema de saúde ³⁸, uma vez que seus serviços e ações permaneceram centralizados até o século XX e, quando descentralizados, foram direcionados aos municípios, os resultados da dimensão Política no atributo “importância da instância regional” mostraram a Comissão Intergestores Regional (CIR) como espaço para discussão de temas da vigilância em saúde, em três das seis regiões pesquisadas. Entretanto, há evidências de que os fóruns intergovernamentais estão esvaziando porque as decisões sobre as Regiões de Saúde estão centralizadas nos estados, ou nos municípios-sede ²⁷. O fortalecimento das regiões requer pautas estruturadas desses fóruns para discutir sobre a intersetorialidade das políticas públicas e favorecer a construção do território regional ³⁹. No caso da vigilância em saúde, esses espaços de pactuação e deliberação, em geral, restringem-se às discussões sobre o financiamento de ações, especialmente quanto ao controle de arboviroses ²⁹.

A efetivação da regionalização pressupõe laços cooperativos interinstitucionais e o compromisso político que transcendam o atendimento a preceitos legais e normativos, com uma visão para a atuação complementar ²⁹. A delimitação de ações e serviços de ordem geográfica, por vezes, mascara o reconhecimento de que meios sociopolíticos e institucionais são tão ou mais importantes para superar os desafios impostos pelo espaço natural. Para isso, os contextos adversos precisam ser reconhecidos e considerados no planejamento regional.

A regionalização, mais do que um processo de organização das ações e dos serviços de saúde no território, com foco na integralidade da atenção, é uma construção política que favorece o diálogo entre os atores locais e os gestores federados para o reconhecimento e enfrentamento das necessidades de saúde dos territórios específicos ³⁹. No entanto, estabelecer os limites entre as ações de vigilância em saúde estritamente local e as que necessitam de articulação regional permanece como desafio, em particular, pela ausência de instruções normativas que regulem o compartilhamento de atribuições, de recursos humanos e de materiais na Região de Saúde, bem como o financiamento regional ²⁹.

Ainda com relação ao financiamento, destaca-se a Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017 ⁴⁰, que alterou o repasse dos recursos federais do SUS, restringindo-o a dois blocos - custeio e investimento. Não se sabe que impacto essa mudança trará, ao flexibilizar o uso dos recursos federais da saúde nos âmbitos municipal e estadual, e suas implicações na manutenção e na ampliação dos serviços de vigilância em saúde. Igualmente, há dúvidas quanto às repercussões para as instâncias indutoras de políticas estruturantes da vigilância em saúde, especialmente no que concerne à regionalização. O nível local é importante na organização do sistema de saúde, mas o planejamento da oferta regionalizada precisa ser regulado e financiado pelo sistema de saúde para ser custo efetivo.

Novos estudos mostrarão impasses, desafios e saídas desse novo ciclo do SUS, mas é certo que suas debilidades são claras e apontam para a necessidade de lideranças institucionais, a serem exercidas pelos estados; políticas públicas mais efetivas; ambientes organizacionais voltados para cooperação e arranjos de participação e controle social, sem os quais a consolidação da regionalização não será viável ⁴¹.

A análise do desempenho da regionalização da vigilância em saúde apresentada retrata a complexidade de contextos de diferentes regiões brasileiras, o que contribui para o entendimento da dinâmica da regionalização da vigilância em saúde no país, explicitando suas concepções e práticas de gestão e suscitando a necessidade de investimentos adicionais para sua estruturação e produção de normativas que balizem o compartilhamento de atribuições, recursos humanos e materiais na Região de Saúde, bem como de fontes de financiamento regional para potencializar as ações.