Avaliação de dor em idosos dementados: validação da versão brasileira da escala PACSLAC

Avaliação de dor em idosos dementados: validação da versão brasileira da escala PACSLAC

Autores:

Karol Bezerra Thé,
Fernanda Martins Gazoni,
Guilherme Liausu Cherpak,
Isabel Clasen Lorenzet,
Luciana Alves dos Santos,
Edlene Maria Nardes,
Fânia Cristina dos Santos

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.2 São Paulo abr./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082016AO3628

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno universal. A projeção para 2030 é que os indivíduos acima de 60 anos representarão mais de 20% da população dos Estados Unidos.(1) Estima-se que o Brasil, onde o envelhecimento populacional ocorre mais rápido no mundo, será o sexto em número de cidadãos idosos em 2025.(2) Esse cenário epidemiológico mostra um aumento no número de doenças crônicas, câncer e deficiências, e muitos casos estão relacionados à dor.(3)

De acordo com o conhecimento epidemiológico, a prevalência de dor aumenta com a idade. A avaliação e a conduta para dor devem ser rápidas e efetivas. O controle inadequado da dor em idosos causa diminuição de mobilidade e da realização das Atividades da Vida Diária (AVD), distúrbios do sono, depressão e distúrbio cognitivo. Esses problemas podem estar associados a outras morbidades, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, quedas, fraturas e piora na qualidade de vida.(1,4) Além disso, a dor não controlada nesses indivíduos pode aumentar significativamente os custos de saúde.(5)

Dor não é mais vista apenas como uma simples sensação e recentemente foi considerada uma experiência sensorial complexa, modificável por memória, expectativas e emoções do indivíduo. A dor apresenta componentes discriminativos, sensoriais, cognitivos, afetivos e emocionais, relativos a uma experiência subjetiva. É moldada pelo contexto e pela percepção de significado pelo indivíduo. Não é fácil abordar a dor crônica em pacientes idosos e o é ainda mais difícil em pacientes dementados.

A demência é uma das principais causas de deficiência e perda de qualidade de vida em idosos.(6) Estima-se que a incidência de demência aumente de 25 milhões, em 2000, para 114 milhões, em 2025.(7) A literatura mostra que a prevalência de demência é de 5 a 10%, aos 64 anos, subindo para 15 a 20%, aos 75 anos, e para 40% entre 90 e 95 anos.(8)

Situações potencialmente dolorosas são muito comuns em idosos dementados institucionalizados. A prevalência de dor, nesses indivíduos, varia entre 49 a 83%,(9,10) sendo frequentemente subdiagnosticada e subtratada, em especial naqueles indivíduos com demência avançada, com dificuldade de expressar sua dor e cuja avaliação é mais trabalhosa.(11-13) Estudos revelaram que 25% dos idosos com dor não receberam nenhum analgésico, e aqueles com mais de 85 anos e comprometimento cognitivo receberam ainda menos tratamento.(14)

A percepção sensorial da dor é geralmente mantida em idosos. Porém, a habilidade de expressar a dor pode ficar comprometida, devido ao declínio cognitivo ou ao delírio.(15) Há poucos estudos que mostraram que as interpretações de estímulos dolorosos podem estar alteradas em consequência da demência, e a resposta afetiva à dor pode ser elevada em pacientes dementados. Outros estudos sugeriram que esses pacientes não são menos sensíveis à dor, porém são menos capazes de perceberem determinadas sensações, incluindo a dor.(16,17) Assim, idosos com demência avançada e dor descrevem esta como menos intensa que aqueles com cognição normal e recebem menos analgésicos, apesar de possivelmente terem o mesmo diagnóstico de dor.(10)

Avaliar a dor não é fácil. Trata-se de uma experiência subjetiva, e difícil de quantificar e qualificar, devido aos fatores fisiológicos e psicológicos envolvidos. É necessário medir a dor para tratá-la de forma apropriada.

A capacidade de relatar a dor varia de acordo com o estágio de comprometimento cognitivo. Pacientes com demência leve a moderada geralmente conseguem responder questionários unidimensionais e fornecer relatos de dor, apesar da dificuldade de expressar a localização específica, e de informar a duração e os fatores predisponentes e de alívio.(18) Pacientes com demência moderada a grave têm limitações na comunicação, e os relatos de dor são geralmente inadequados.(19) Os distúrbios de comportamento, como apatia, agitação, vocalização, franzir das sobrancelhas, postura antálgica, atitudes inadequadas no leito, dilatação da pupila e sudorese, apresentam-se como parâmetros de dor.(12) Esses relatos devem ser explorados durante as entrevistas médicas, com familiares ou cuidadores.

Desse modo, a avaliação de dor em idosos com comprometimento cognitivo e comunicação verbal limitada é um grande desafio na prática clínica. É muito importante rever a história de dor e avaliá-la relacionada a mudanças de comportamento, com atenção a relatos da família e de cuidadores. A prescrição empírica de analgésicos pode ser benéfica em casos difíceis.(20,21)

Há diversas ferramentas para a avaliação de dor em pacientes idosos com demência avançada que já validadas ou em processo de validação no mundo todo. Todavia, não há ferramenta padrão-ouro para essa população. Em 2002, a American Geriatrics Society (AGS) estabeleceu diretrizes amplas para determinar os indicadores comportamentais de dor.(22) Recentemente, a AGS criou o Nurses’ Pain Management Task Force, com o objetivo de avaliar a dor em pacientes que não conseguem se comunicar, incluindo aqueles com demência. A AGS recomenda uma abordagem abrangente e hierárquica, integrando os autorrelatos e as mudanças comportamentais.(23)

Uma revisão da literatura sobre a análise psicométrica de diversas ferramentas de medição de dor para pessoas com limitações de comunicação mostrou que a maioria delas apresentam validade, confiabilidade e uso prático precários. Essa revisão também sugeriu que o Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) é um instrumento de aplicação rápida e com qualidades promissoras.(24)

O PACSLAC foi elaborado especialmente para avaliar dor em pacientes idosos com habilidade comunicativa limitada. É composto por 60 itens observacionais, divididos em quatro subescalas diferentes: expressões faciais, movimentos corporais, vocalizações e outros. Além de ser rápido de usar, é também de fácil entendimento para os profissionais da saúde.(25,26) Originalmente, o PACSLAC foi validado em inglês, mas já foi traduzido e validado para o francês e o holandês.(24,27) Na Holanda, é a ferramenta de medição de dor mais usada por enfermeiros e considerado o instrumento mais promissor para avaliação de dor em demência.(24) Os enfermeiros que utilizam o PACSLAC rotineiramente avaliam que o instrumento é menos estressante e não causa esgotamento, em comparação a outros que preenchem checklists que não fazem sentido.(28)

O PACSLAC já foi traduzido para português do Brasil e adaptado culturalmente como o Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Portuguese (PACSLAC-P),(29) mas ainda não foi validado e nem teve suas propriedades psicométricas estudadas

OBJETIVO

Validar o Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Portuguese com idosos dementados com habilidades comunicativas limitadas, em uma casa de repouso, e também avaliar suas medições psicométricas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo metodológico, descritivo e analítico, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), protocolo CAAE: 07004112.0.0000.0071.

A escolha dos participantes foi baseada na amostragem de conveniência, um tipo de método de amostragem não probabilística, que depende da coleta de dados de membros da população convenientemente disponíveis para participar do estudo. Dessa forma, a amostra foi composta por todos os pacientes idosos diagnosticados com qualquer tipo de demência, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV),(30) com habilidade comunicativa limitada e expostos (em período recente ou não) a circunstâncias potencialmente dolorosas (contusões, luxações, fraturas, infecções/inflamações e cirurgias), residentes no Residencial Israelita Albert Einstein (RIAE) na cidade de São Paulo, SP. Os indivíduos tinham 60 anos ou mais, eram de ambos os sexos e de qualquer grupo étnico.

Foram excluídos os pacientes que não tinham um cuidador formal ou informal para se responsabilizar por seus cuidados, ou aqueles em que houve necessidade de mudança ou introdução imediata de tratamento analgésico prescrito pelo médico assistente. Os representantes legais ou, em sua ausência, os da administração do HIAE, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram coletados dados sociodemográficos, como sexo e idade, causa provável da demência e da dor, e medicamentos utilizados. A dor foi medida por meio da Escala Visual Analógica (EVA)(31) referida por cuidadores que estavam presentes diariamente.

O PACSLAC-P foi aplicado pelos pesquisadores (E1 e E2), separadamente, no mesmo dia, e, em um segundo momento, com intervalo de, no máximo 14 dias, o instrumento foi reaplicado por um deles (agora chamado E3), certificando-se de que nenhuma nova intervenção analgésica tivesse sido feita neste período.

Para o estudo das propriedades psicométricas do PACSLAC-P, foram avaliadas a confiabilidade e a validade, conforme recomendado para medição de instrumentos.(32) A confiabilidade será verificada de acordo com a consistência de seus pontos internos (correlações entre diferentes itens no teste) e a reprodutibilidade (teste de reteste e confiabilidade interobservador).

Alguns métodos são usados no processo de validação, como validade de face (que avalia subjetivamente se o instrumento mede o que deve medir; ela foi obtida para PACSLAC-P durante seu processo de adaptação cultural),(29) validade de conteúdo (que avalia se o objeto de medição é representativo; também foi obtida durante o processo de adaptação cultural), validade de construção (se refere ao caso geral da operacionalização de qualquer construção), validade de critério (se refere ao grau em que a operacionalização tem semelhanças com outras às quais deve ser similar) e outros.(33) Aqui, foi obtida a validade de critério, do tipo convergente. Os escores de PACSLAC estavam correlacionados aos escores da EVA referidos pelos cuidadores. A validade de construção não foi obtida, pois não havia nenhum instrumento de medição de dor considerado padrão-ouro para demência na época.

Para a análise estatística, foram utilizados os programas Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17, Minitab 16 e Microsoft Excel 2010. Para a caracterização da distribuição e da frequência relativa das variáveis qualitativas, foi o usado o teste de igualdade de duas proporções. O coeficiente alfa de Cronbach foi usado para consistência interna, e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e o coeficiente de Kappa foram utilizados para reprodutibilidade. O teste de correlação de Pearson também foi usado na validação. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 50 indivíduos com idade média de 87,8 anos, com predominância do sexo feminino (78%), e a maioria com demência relacionada à doença de Alzheimer (59,2%), em uso constante de medicamentos, principalmente analgésicos, e com dores, em geral musculares e articulares (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra 

Características n (%) Valor de p
Idade (anos)
Média (DP) 87,8 (6,5) 50 (100)
Min-max 75-100
Sexo
Feminino 39 (78) <0,001
Masculino 11 (22)
Tipo de demência
Alzheimer 29 (59,2) Referência
Vascular 2 (4,1) <0,001
Mista 18 (36,7) 0,026
Tipo de medicação
Nenhuma 6 (4,3) <0,001
Antidepressivo 24 (17,4) <0,001
Anticonvulsivante 30 (21,7) <0,001
Analgésico 99 (71,7) Referência
Antipsicótico 54 (39,1) <0,001
Vitamina D 72 (52,2) <0,001
Relaxante muscular 3 (2,2) <0,001
Causa da dor
Muscular 132 (89,8) Referência
Articular 126 (85,7) 0,286
Vascular 54 (36,7) <0,001
Neuropática 42 (28,6) <0,001
Neoplásica 6 (4,1) <0,001
Ostomia 24 (16,3) <0,001
Lesão cutânea 6 (4,1) <0,001
Outra 9 (6,1) <0,001

DP: desvio padrão; Min-Max: mínima e máxima.

Em relação à intensidade da dor, de acordo com os cuidadores, foi observada uma média de 60,94mm na EVA. Assim, a amostra apresentava prevalência de dor moderada (Tabela 2).

Tabela 2 Intensidade da dor, de acordo com cuidadores 

Dor n (%)
EVA (mm)
Média (DP) 60,94 (2,24)
Min-max 30-100
Leve (0-30) 7 (10)
Moderada (31-70) 31 (44)
Grave (71-100) 32 (46)

EVA: Escala Visual Analógica; DP: desvio padrão; Min-Max: mínima e máxima.

Foi obtido um escore médio do PACSLAC-P de 3,20 (±0,62), e o tempo médio de aplicação foi de 5 a 7 minutos, considerado um período curto, demonstrando a facilidade em aplicar a ferramenta e entendê-la.

Com relação às propriedades psicométricas, a consistência interna, conforme coeficiente alfa de Cronbach, apresentou valores de 0,646 para expressões faciais, 0,619 para movimentos/atividades corporais, 0,618 para sociabilidade/personalidade/humor e 0,247 para a subescala denominada outros. O escore total do PACSLAC-P foi de 0,827. Logo, foram observados valores adequados.

Segundo o CCI, a confiabilidade do instrumento, por meio de sua reprodutibilidade, foi considerada boa ou excelente, com 85,2% de correlação interobservador (E2 e E3) e 64,3% de correlação no teste de reteste (E1 e E3) (Tabela 3). De acordo com o coeficiente de Kappa de variabilidade e reprodutibilidade, a confiabilidade foi considerada significativa (Kappa de 0,381). Houve importante concordância interobservador para todas as perguntas do instrumento, mas os valores foram interpretados como apenas consideráveis (valores entre 0,21 e 0,40) (Tabela 3).

Tabela 3 Reprodutibilidade, conforme coeficiente de correlação intraclasse e coeficiente de Kappa 

PACSLAC-P (escore total) E1 E2


CCI (%) Kappa CCI (%) Kappa
E2 70,7 0,322
E3 64,3 0,215 85,2 0,381

Valor de p<0,001. PACSLAC-P: Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Portuguese; CCI: coeficiente de correlação intraclasse.

Para a validade de critério do PACSLAC-P, também foram obtidos valores adequados. Houve correlação positiva e significativa entre o escore total do PACSLAC-P e a EVA no teste de correlação de Pearson. Quanto mais alto foi o escore do PACSLAC-P, mais alto o escore de EVA, e vice-versa (Tabela 4).

Tabela 4 Validade, conforme o teste de correlação de Pearson 

PACSLAC-P (subescalas e escore total) Intensidade da dor

Correlação (r)(%) Valor de p
Expressões faciais 58,6 <0,001
Atividades/movimentos corporais 43,8 0,001
Social/personalidade/humor 38,6 0,003
Outras 58,0 <0,001
Escore total 64,3 <0,001

PACSLAC-P: Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Portuguese.

DISCUSSÃO

Esta amostra foi composta por indivíduos de idade bastante avançada (média de 87,7 anos), que representam um segmento populacional que cresce rapidamente.(23) A amostra apontou predominância feminina (77,6%), o que é corroborado pela literatura, que reporta um feminização do envelhecimento, principalmente no grupo de idade mais avançada.

Entre os tipos de demência, a de Alzheimer foi a mais prevalente, em 59,2% dos participantes, consistentemente com a literatura, que relata a doença como a causa mais comum de demência.(34) A resposta mais frequente para as prováveis causas de dor foi dor muscular e articular (89,8% e 85,7%, respectivamente). Esses dados são corroborados pela literatura, que descreve as doenças ósseas como altamente associadas a dores em idosos dementados.(34)

O PACSLAC-P foi considerado facilmente entendível e de rápida aplicação, requerendo um curto período de tempo para ser respondido (5 a 7 minutos). Analisando-se as propriedades psicométricas e a confiabilidade, de acordo com a consistência interna de cada item, foram observados resultados muito satisfatórios para o escore total e para as subescalas, com exceção da escala outros, cujo resultado foi baixo (0,247). Portanto, mostrou-se boa consistência interna do PACSLAC-P (coeficiente alfa de Cronbach > 0,6).

Com relação à reprodutibilidade (confiabilidade inter- e intraobservador), os valores não foram todos altos, porém foram considerados adequados. Para o CCI, os valores foram considerados bons ou excelentes (85,2%; concordância interobservador); então, segundo o coeficiente de Kappa, os valores foram consideráveis (0,381, sendo considerável entre 0,21 e 0,40). Assim, foi observado um nível de confiabilidade.

Além da versão original em inglês, o PACSLAC foi traduzido e validado para outras línguas, como holandês,(27) francês,(28) e coreano.(35) Os níveis de correlação e confiabilidade foram adequados em todas essas versões, assim como os níveis de validade.

Os achados desse estudo não foram muito diferentes do PACSLAC original.(24) Comparativamente, no PACSLAC original, a consistência interna da escala total mostrou-se alta (0,82 a 0,92), e os valores alfa de Cronbach para as subescalas foram mais baixos (0,55 a 0,73). Na validação mais recente, para o coreano (PACSLAC-K), também foi determinada uma alta consistência interna (0,90), além de alta confiabilidade inter- (0,86) e intraobservador (0,93).(29)

A validação de critério foi moderada, usando uma escala de intensidade de dor a partir da percepção dos cuidadores da dor do paciente como padrão-ouro. Considerando-se o escore total do PACSLAC-P, a correlação foi melhor (64,3%), e valores foram adequados. Obteve-se uma relação positiva de escore total do PACSLAC-P e da medição de dor por meio da opinião dos cuidadores, enfatizando a validade do instrumento. Nas subescalas, os valores foram mais baixos, variando entre 38,6 e 58,6% (correlação de Pearson, alta >0,7; moderada entre 0,5 e 0,7; e fraca entre 0,3 e 0,5).

Se existisse um teste de avaliação padrão-ouro, certamente ajudaria e enriqueceria o processo de validação atual. Esta foi uma das limitações desse trabalho. Atualmente, há poucos instrumentos elaborados para os mesmos propósitos que o PACSLAC-P disponíveis no país. No entanto, no momento em que este estudo foi planejado, não foi possível aplicar outros instrumentos para comparação. Essas ferramentas são o Pain Assessment Tool in Confused Older Adults (PATCOA),(36) o Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)(37) e o Non-Communicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN).(38)

É importante notar também que trabalhamos com uma amostra pequena, porém composta por indivíduos elegíveis da instituição de longa permanência, onde foi feito o estudo.

O PACSLAC e o PAINAD foram os instrumentos mais extensivamente avaliados e com propriedades psicométricas mais sólidas.(39)

Com relação à utilidade clínica do PACSLAC-P, também foi considerada uma revisão sistemática de qualidade, que examinou as propriedades psicométricas de diversos instrumentos de medição de dor. No Brasil, o PACSLAC-P foi o primeiro instrumento traduzido e culturalmente adaptado para avaliação de dor em idosos com limitações comunicativas. Portanto, este é o instrumento utilizado há mais tempo e, agora, suas propriedades psicométricas foram estudadas. Entretanto, são necessárias mais pesquisas, e os pontos de corte ainda requerem validação.

CONCLUSÃO

O Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate – Portuguese mostrou-se confiável e válido, estabelecendo-se como importante ferramenta na avaliação e no gerenciamento da dor em pacientes idosos com habilidades comunicativas limitadas. De aplicação fácil e rápida, pode ajudar profissionais da saúde a prestarem cuidados de qualidade a idosos dementados, com queixa de dor.

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