Avaliação de serviços em saúde mental no Brasil: revisão sistemática da literatura

Avaliação de serviços em saúde mental no Brasil: revisão sistemática da literatura

Autores:

Pedro Henrique Antunes da Costa,
Fernando Antonio Basile Colugnati,
Telmo Mota Ronzani

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.10 Rio de Janeiro out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.14612014

Introdução

As atuais políticas de saúde mental brasileiras originam-se de mobilizações e lutas de usuários, familiares e trabalhadores, visando mudanças no cenário de exclusão e aprisionamento das pessoas com transtornos mentais. Tal processo de reivindicação e participação popular ganha força na década de 80 e resulta na Reforma Psiquiátrica (RP) brasileira que, ao embasar políticas de Estado - como a Lei n.° 10.216, de abril de 2001 -, representa um grande avanço no tratamento de pessoas com transtornos mentais, em direção à comunidade, assegurando direitos humanos e potencializando a cidadania1,2.

Tem-se o redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental, com a criação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, isto é, uma rede de dispositivos para atender a população com transtornos mentais de forma aberta, comunitária e com atuação em seus territórios. No processo de ampliação da RP surge a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que a partir de 2011 passa a integrar o Sistema Único de Saúde (SUS)3. A RAPS é a articulação dos pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento, transtorno mental e/ou usuárias de drogas. Ela é constituída por seis níveis de atenção e dispositivos como: Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), podendo ser de três tipos (I, II e III), de acordo com a estrutura e horário de funcionamento, voltados especificamente para crianças e adolescentes (CAPSi) ou usuários de drogas (CAPSad); Unidades Básicas de Saúde (UBS); equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), consultórios na rua, residências terapêuticas, dentre outros3. Como dimensão da expansão da RP no Brasil nos últimos anos, segundo dados do SUS, até o final de 2014 existia 2209 CAPS de todos os tipos em 1413 municípios brasileiros, em detrimento de 1326 CAPS em 947 municípios no ano de 20084.

Nesse cenário, a avaliação adquire uma função fundamental para a superação dos modelos hospitalocêntricos tradicionais e também para a participação social na temática5. A partir da reformulação do modelo assistencial em saúde mental e sua expansão, os processos avaliativos adquirem função política de servir como instrumento de potencialização das práticas substitutivas ao modelo hospitalocêntrico6.

Embora existam diversos conceitos sobre a avaliação em saúde e saúde mental, esta é compreendida pelos autores a partir da saúde coletiva, como um processo reflexivo sobre um objeto, que produz informações essenciais para o seu entendimento e aprimoramento7. Corrobora-se com Almeida e Escorel5, que apontam a necessidade da avaliação em saúde mental permitir retroalimentações, objetivando reverter ou minimizar entraves, bem como potencializar a assistência prestada.

Assim, a avaliação em saúde mental apresenta-se como um processo capaz de influenciar a tomada de decisão, produzindo informações para julgamentos com maior validade5,7. Considerando a complexidade da temática e a reformulação do modelo de atenção, estratégias de avaliação desse modelo são necessárias para acompanhar sua implantação e funcionalidade8. Os serviços, suas racionalidades e práticas podem ser potencializados a partir de reflexões aprofundadas, visando maior eficácia, efetividade e melhoria da vida dos usuários.

Contudo, conforme enfatizam Medina et al.9, a visão de mundo do avaliador e suas inserções orientam o recorte de objeto e objetivos. Para a minimização destes fatores, deve-se considerar o ponto de vista dos diferentes atores dos serviços (usuários, familiares, profissionais etc.), visando orientar as políticas da área, bem como a organização da RAPS3.

Por outro lado, considerando a participação de diferentes atores, os programas frequentemente apresentam lógicas distintas, nem sempre havendo consenso sobre seus objetivos e resultados. A dificuldade em se obter consenso e as diferentes posições e visões de mundo interpelam desafios epistemológicos e metodológicos que podem impactar a validade da avaliação9.

Destarte, é preciso apropriar-se das discussões que perpassam a avaliação em saúde mental, refletindo sobre os desafios e possibilidades na produção de conhecimento neste campo. Assim, a presente revisão sistemática objetiva analisar a produção brasileira sobre avaliação de serviços em saúde mental, assim como identificar e discutir perspectivas avaliativas nestes serviços e seus resultados. Toma-se como base a RAPS, avaliando os serviços assistenciais nela constados. Como recorte temporal, é utilizada a Lei n.° 10.216, de abril de 2001, um marco que redireciona o modelo de atenção em saúde mental no Brasil1.

Metodologia

A estratégia de busca foi delineada nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde: Lilacs, IBECS e SciELO. Na definição dos descritores foi empregado o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), um dicionário de indexação de termos criado pela Bireme. A periodicidade da busca foi de janeiro a fevereiro de 2013.

No processo de busca utlizou-se o operador booleano and, na associação dos seguintes descritores: Health Services Research; Health Services Evaluation; Health Evaluation; Program Evaluation; Health Care Quality, Access, and Evaluation; Evaluation Studies; Health Research Evaluation; Evaluation com Community Mental Health Services; Mental Health; e Mental Health Services. Em seguida, o mesmo operador foi utilizado na associação dos descritores traduzidos para o português, de acordo com o DECS.

Empregados os descritores supracitados, apareceram 1235 artigos que faziam referência à associação dos termos procurados. Em seguida, foi realizada a leitura dos resumos dos trabalhos, avaliando-os para inclusão ou exclusão.

Os critérios de inclusão foram: 1) pesquisas empíricas avaliando serviços brasileiros em saúde mental; 2) estudos realizados após a regulamentação da lei federal 10.216 até o momento da coleta (fevereiro de 2013); 3) avaliações com usuários, profissionais, familiares ou demais atores participantes do cotidiano destes serviços; e 4) estudos em português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos com pelo menos uma das seguintes características: 1) artigos teóricos, relatos de experiências, estudos avaliando propriedades psicométricas de instrumentos, teses, dissertações e/ou pesquisas em serviços fora do Brasil; 2) estudos realizados antes da regulamentação da lei federal 10.216; 3) avaliações com atores que não participam da dinâmica destes serviços; e 4) estudos que não estivessem em português, inglês e espanhol.

Após leitura dos resumos, aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e descarte dos resumos duplicados, restaram 65 trabalhos. Todos foram lidos na íntegra, descartando mais 35 que também não estavam de acordo com os critérios supracitados. Após consultoria com especialistas na área, dois artigos foram incorporados. As referências bibliográficas dos 32 artigos restantes foram lidas e mais três artigos foram incluídos, resultando nos 35 artigos que compõem a amostra final. O processo de busca está ilustrado na Figura 1.

Fonte: Dos autores.

Figura 1 Processo de seleção dos estudos. 

Estes artigos foram tabulados, discriminando os seguintes itens: autores, ano, periódico de publicação, descrição do tema de estudo, tipo de avaliação, referenciais teórico-metodológicos, métodos e resultados encontrados. Por fim, realizou-se análises descritiva da amostra e qualitativa dos resultados das avaliações, acompanhadas de discussão crítica do material.

Todo o procedimento de busca ocorreu por meio da avaliação por pares, com dois pesquisadores coletando e lendo os artigos, avaliando-os em relação aos critérios de inclusão e exclusão e chegando a um consenso. O programa EndNote web foi utilizado como ferramenta de apoio e organização do material.

Resultados

Indicadores Bibliométricos

A partir do recorte temporal estabelecido – implantação da lei federal 10.216 – em oito dos 11 anos que se sucederam pelo menos um estudo foi publicado dentro dos critérios de busca da revisão. Somente em 2002, 2003 e 2005 não foram detectados nenhum artigo publicado. Foram publicados em média quatro artigos por ano (DP=3,16). Destacam-se os anos de 2009 e 2011 com nove e dez estudos, respectivamente. A maioria dos artigos foi publicada em periódicos de saúde pública ou coletiva, seguidos por revistas de enfermagem, psiquiatria e psicologia.

Dos 35 estudos da revisão, oito (22,9%) originaram-se de uma pesquisa multicêntrica ocorrida em CAPS da região Sul. Ressalta-se a grande participação de grupos das universidades Federal de Pelotas (UFPEL), Federal de São João Del Rei (UFSJ), Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Estadual de Campinas (UNICAMP).

Regiões e Serviços Estudados

Com relação às regiões estudadas, quase todos os estudos concentraram-se nas regiões Sul e Sudeste, com 20 avaliando serviços da região Sudeste, e 15 da Sul. Além destes, um artigo avaliou um serviço da região Norte, e outro realizou uma avaliação em âmbito nacional de CAPS e hospitais psiquiátricos, englobando serviços do Nordeste e Centro-oeste, também. Por envolver todas as regiões, tal estudo é contado quatro vezes ao invés de uma, fazendo com que o somatório seja de 38, e não 35.

Os CAPS foram avaliados em 24 estudos (68,6%). As UBS foram objeto de avaliação em cinco artigos (14,3%). Os CAPSad, CAPSi, ambulatórios de saúde mental, hospitais psiquiátricos e residências terapêuticas foram alvo de três avaliações cada (8,6%). Duas pesquisas avaliaram centros regionais de referência em saúde mental de um município mineiro (5,7%), um estudo avaliou um programa de geração de renda, e outro um serviço de psiquiatria de um hospital geral. Oito estudos (22,8%) avaliaram mais de um tipo de serviço, fazendo com que a soma da frequência ultrapasse os 100%. Destes oito, dois trabalhos abordam diretamente o conceito de rede, com um estudo avaliando a rede de CAPS de Campinas e outro a rede de serviços substitutivos de São Paulo, sendo ambos anteriores a promulgação da RAPS.

Métodos, Instrumentos e Participantes

A maioria dos estudos teve abordagem qualitativa (15 estudos – 42,9%). Os estudos com abordagem quantitativa representaram 40,0% da amostra (14 estudos). Seis artigos (17,1%) tiveram uma abordagem mista, agregando métodos quantitativos e qualitativos. Nos trabalhos qualitativos observou-se predominância de estudos de caso e pesquisas participativas. Nos quantitativos foram comuns os delineamentos transversais (descritivos e correlacionais).

Dezenove avaliações (54,3%) utilizaram mais de uma forma de coleta dos dados. As mais empregadas foram as entrevistas, em 17 (48,6%). Questionários e escalas foram utilizados em 16 (45,7%), com a Escala de Avaliação da Satisfação dos Pacientes com os Serviços de Saúde Mental (SATIS-BR) como um dos instrumentos de coleta de dados em 12 avaliações (34,3%), e a Escala de Avaliação do Impacto do Trabalho em Serviços de Saúde Mental (IMPACTO-BR) em cinco (14,3%). Outras formas de coleta de dados foram: prontuários clínicos (três estudos), grupos focais (quatro) e observação de campo (sete).

Os usuários de serviços em saúde mental foram parte da população-alvo de 22 avaliações (62,9%); profissionais dos serviços em 23 (65,7%); familiares de usuários em 19 (54,3%); e gestores dos serviços ou da rede de saúde mental participaram em três avaliações (8,6%). Vinte e um estudos (60,0%) avaliaram mais de um grupo de participantes, repetindo-se na contagem das frequências. Os estudos foram conduzidos por pesquisadores vinculados a instituições de ensino superior (professores, alunos de graduação e pós-graduação) e em coautoria com profissionais dos serviços.

Referenciais Teórico-Metodológicos

O referencial teórico-metodológico mais utilizado foi a Avaliação de Quarta Geração, de Guba e Lincoln10, embasando nove estudos (25,7%). A Hermenêutica Gadameriana foi utilizada em quatro (11,4%), o método avaliativo de Donabedian, a pesquisa somativa de Selltiz et al.11 e Contandriopoulos et al.12, em três cada (6,2%). Outros referenciais teórico-metodológicos, como a teoria da representação social, o discurso do sujeito coletivo e teorias de gestão da produção fundamentaram um estudo cada. Treze avaliações quantitativas (37,1%) não explicitaram seus referenciais teóricos, dificultando a classificação.

Classificação dos Tipos de Avaliação

Para a classificação das avaliações foram utilizadas as tipologias propostas por Novaes13 e Donabedian14. Tais referenciais foram empregados por se tratarem de esforços de identificação e sistematização dos enfoques e critérios nucleares dos processos de avaliação em saúde. Dessa forma, podem possibilitar uma compreensão mais aprofundada das abordagens e das funções das avaliações para a saúde mental.

Novaes13 identifica três tipos de avaliação na saúde: pesquisa de avaliação, avaliação para gestão e avaliação para decisão. Com relação aos estudos da revisão, 19 foram classificados como avaliações para gestão (54,3%), cujas principais características foram: buscar aprimorar o serviço; contexto natural; presença do avaliador interno ao serviço; maior ênfase nos métodos quantitativos; e indicadores que possam ser quantificados e replicados13. Os outros 16 estudos (45,7%) foram categorizados como avaliações para decisão, obedecendo aos seguintes critérios: caracterização e compreensão em profundidade do serviço; objetivo de impactar o processo de tomada de decisão; posição decisiva do avaliador interno; maior utilização de métodos qualitativos; e apreensão em contexto natural13. Enquanto a primeira se ocupa da formulação de indicadores e posterior proposição de critérios para o bom funcionamento do serviço, a segunda busca uma compreensão mais contextualizada para auxiliar nas tomadas de decisão de seus atores13.

Já Donabedian14 propõe a avaliação da qualidade dos serviços em saúde a partir de três categorias: estrutura, processos e resultados. Ao todo, 20 estudos (57,1%) avaliaram aspectos relacionados à estrutura e atributos dos serviços (recursos materiais, humanos e estrutura organizacional); 25 (71,4%) avaliaram a categoria processos, que diz respeito às ações realizadas tanto na oferta quanto no recebimento do cuidado (atividades dos usuários e profissionais); e 29 (82,9%) abarcaram a dimensão dos resultados, envolvendo efeitos do cuidado nas condições de saúde dos usuários, familiares e profissionais. Ressalta-se que 22 estudos (62,9%) combinaram mais de uma categoria de avaliação, com 16 (45,7%) avaliando estrutura, processos e resultados.

Análise Qualitativa dos Resultados dos Artigos

Visando possibilitar avanços substanciais em torno do trabalho empírico e, considerando a insuficiência de dados meramente percentuais para a abordagem de 35 artigos, os resultados das avaliações foram destrinchados e analisados qualitativamente. As seguintes categorias analíticas foram levantadas previamente e aprimoradas com a leitura dos estudos, sendo pormenorizadas ao longo dos resultados: eficácia e efetividade dos tratamentos; nível de satisfação dos usuários, familiares e profissionais; recursos (humanos, estruturais, financeiros etc.); processos de trabalho e cuidado; e gestão.

As avaliações apontam para os avanços no cuidado às pessoas com transtornos mentais a partir da RP brasileira. As recentes políticas na área, os serviços substitutivos e a RAPS representam estes progressos, garantindo acesso ao tratamento humanizado, participativo e comunitário15,16.

Os usuários e familiares apresentam níveis de satisfação elevados com os serviços substitutivos, em especial aos CAPS, ESF e residências terapêuticas1723. Observa-se essa satisfação atrelada ao cuidado integral, postura acolhedora e humanizadora, ruptura com o isolamento social, estabelecimento de vínculos, melhoras nas condições clínicas, qualidade de vida e auxílio na relação com os transtornos mentais1619,22,2426. Contudo, devido à comparação com os modelos hospitalocêntricos tradicionais, torna-se difícil a avaliação crítica dessas estratégias, onde a própria noção de tratamento adquire sentido a partir do contato com os serviços substitutivos17,26.

Em estudo realizado nos CAPS III de Campinas, Campos et al.27 constataram alta eficácia na continência de usuários e familiares no momento da crise e reabilitação psicossocial. Tomasi et al.28 observaram reduções significativas na ocorrência de crises, uso de medicamentos e número de internações psiquiátricas entre os usuários com maior tempo de CAPS e em atendimento intensivo. Entre os não intensivos, o uso de medicamentos também diminuiu e a participação em grupos e oficinas terapêuticas aumentou. Em estudo de Silva et al.23 os usuários relataram melhoras em relação ao humor, problemas pessoais, interesse pela vida, autoconfiança, qualidade do sono, estabilidade emocional e capacidade de suportar situações difíceis. Jaegger et al.21, ao avaliarem o grau de satisfação de usuários de residências terapêuticas, observaram a importância destes dispositivos no cuidado e inserção comunitária. Tais estudos trazem indicativos sobre a eficácia e efetividade das estratégias substitutivas.

Com relação à satisfação dos profissionais, os estudos observaram níveis intermediários e altos de satisfação com os serviços, tendo como principais fontes de satisfação os fatores relacionados ao trabalho em equipe interdisciplinar18,25,2933. Observou-se nos serviços substitutivos altos escores de satisfação relacionados ao trabalho realizado, a partir de projetos inovadores e diferenciados25,3133.

Em detrimento destes resultados positivos, grande parte dos estudos aponta para insatisfações e sobrecarga de trabalho devido à grande demanda, escassez de recursos humanos, infraestrutura, formação insuficiente, dentre outros aspectos. Estes fatores limitam a autonomia de atuação, atrapalhando a organização dos serviços e fazendo com que os profissionais assumam diversas responsabilidades e se sintam desmotivados15,18,19,22,23,3140.

Ademais, questiona-se o número insuficiente de CAPS, sobretudo os CAPSad e CAPSi41. Há a necessidade de maior enfoque em temáticas relacionadas à saúde mental e/ou aspectos globais da saúde, como a promoção de saúde, uso de drogas, sexualidade etc.24,27,42,43 Em estudo que avaliou a abordagem às doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) em CAPS e hospitais psiquiátricos do Brasil, verificou-se os CAPS apresentando melhores resultados que os hospitais psiquiátricos na prevenção e assistência às DSTs e nos recursos terapêuticos, principalmente na reinserção social. Apesar disso, poucos eram os serviços com programas de educação sexual e os CAPS possuíam maior escassez de recursos humanos e materiais que os hospitais psiquiátricos34.

Com relação ao processo de trabalho e cuidado, a organização em equipe interdisciplinar é colocada como fator imprescindível para um cuidado integral, acolhedor e diferenciado. Os procedimentos e abordagens são discutidos e organizados por técnicos ou equipes de referência, variando de acordo com as necessidades e sendo elaborados por meio de projetos terapêuticos singulares26,27,4345.

Contudo, essa dinâmica interdisciplinar, com as equipes de referência organizando o processo de trabalho, enfrenta alguns obstáculos, como: invisibilidade de alguns usuários, com atividades e projetos terapêuticos estabelecidos sem abarcar suas necessidades40; visão inferiorizada sobre o técnico de referência nos CAPS; delimitação de papéis rígidos e sua influência no trabalho46; sobrecarga profissional e excesso de responsabilização pelos casos43; atuação isolada de alguns profissionais, em especial os psiquiatras45; e falta de conhecimento sobre os próprios modelos de atenção dos CAPS37.

Ao mesmo tempo em que alguns estudos constataram diversas modalidades terapêuticas e projetos extravasando os muros das instituições26,34,36,45, outros apontaram para os serviços e ações não abrangendo características e necessidades dos usuários15,22,27,36,37,47. Destarte, as seguintes modificações são sinalizadas: maior diversificação e aumento na oferta de atividades e atendimento nos CAPS22; extensão da assistência, com funcionamento 24 horas por dia27,35; e reversão da atenção intramuros de alguns CAPS, com maior inserção no cotidiano das comunidades e utilização de seus recursos15,37,47.

Observou-se um cenário contraditório também na inserção da família no tratamento. Em alguns casos o cuidado à família é tido como ponto positivo das estratégias substitutivas19, mas em outras situações é difícil abarcar e empoderar a família no tratamento e cotidiano dos serviços através do cuidado compartilhado15,16,18,35,37,40,45. As visitas domiciliares aparecem como importantes estratégias de cuidado em saúde mental19, mas com uma aparente subutilização por algumas equipes15,45. Em estudo com usuários de residência terapêutica, esta estratégia adquire um caráter paradoxal, sendo fator de segurança, mas vista por alguns usuários como invasão de privacidade21.

A articulação entre os serviços, numa perspectiva de trabalho em rede, aparece como um objetivo a ser alcançado. Os serviços aparecem pouco integrados36, carecendo de redes articuladas44. A construção de redes externas aos CAPS é reconhecida pelos profissionais, mas sua sustentação é difícil, devido à escassez de recursos comunitários, sobrecarga de trabalho etc.43 Aponta-se a necessidade da organização da assistência em saúde mental nas UBS, principalmente através das equipes de ESF, fortalecendo a atuação da atenção básica42.

Campos et al.42 compararam o desempenho de UBS segundo a implantação de arranjos de atenção básica e saúde mental, como o apoio matricial, projetos terapêuticos, discussão de casos clínicos, dentre outros. Os autores identificaram melhores resultados nas UBS que implantaram um maior número de estratégias que articulassem atenção básica e saúde mental nos seguintes aspectos: integração dos agentes comunitários nas equipes; percepção de melhora da assistência pelos profissionais; e facilidade para encaminhamentos e assistência42. Outro estudo identificou que a implantação da ESF aumentou a eficácia no agendamento de consultas para saúde mental48. Ribeiro et al.49compararam o perfil de assistência em saúde mental realizado por UBS com e sem equipe de ESF e observaram que a UBS com equipe de ESF apresentou melhor padrão de registros de dados e maior participação de médicos nas referências.

Contudo, a articulação da saúde mental com a atenção básica também apresenta os seguintes entraves: insuficiência de serviços e profissionais na atenção básica41; dificuldades na implantação do apoio matricial42,49; falta de preparo dos profissionais, com desentendimento da proposta de cuidado e carência de esclarecimentos aos usuários48; encaminhamento como repasse de responsabilidades40; obstáculos na referência e contrarreferência influenciando na interlocução entre serviços34,42,45,49; e escassez de políticas para além da saúde26.

Sobre o papel da gestão municipal em subsidiar a atuação dos profissionais e funcionamento dos serviços, os seguintes problemas são destacados: investimento em modelos hospitalocêntricos45; carência de diálogo com os profissionais22; precarização de mão de obra e insuficiência de recursos para capacitação27; falta de investimento na estruturação dos CAPS40; e necessidade de projetos políticos que invistam na estruturação e fluxo da rede em saúde mental40.

Ficam evidentes os diversos estigmas às pessoas com transtornos mentais45. Tais estigmatizações advêm da sociedade, mas também de profissionais47. Assim, os serviços substitutivos e RAPS trabalham na direção da inclusão social, como desmistificador dos ideários tradicionais sobre o sofrimento psíquico46,47.

Discussão

A avaliação é uma atividade complexa, que não deve ser realizada de maneira instrumental tecnicista, mas considerando os serviços como sistemas reflexivos, numa amplitude de conexões e interdependências que expressam relações conflituosas nos contextos em que se inserem50. Essa racionalidade dos sistemas abrangentes é tomada para a saúde mental, pois uma aplicação isolada de avaliações pode deslegitimar serviços públicos de tratamento, como os CAPS, cujos obstáculos encontrados para a sua efetividade também refletem as barreiras de outros serviços e cenários51.

Nesse sentido, a partir das conceituações de Novaes13, é importante ressaltar a predominância de avaliações que visam impactar os processos de decisão ou contribuir para o aprimoramento das intervenções e serviços em saúde mental. Contrapõem-se, assim, às avaliações que visam somente produzir conhecimentos reconhecidos pela academia, a partir de uma objetividade e neutralidade supostamente alcançáveis pela distância entre avaliadores e pessoas do serviço13.

Logo, é preciso entender a importância de se criar condições para julgamentos críticos, implementando estratégias que favoreçam trocas, aprendizado e abertura de novas frentes de intervenção, entendendo a avaliação para além de um guia racional de escolhas7. Como elucidam Contandriopoulos et al.52, "sendo o objetivo final da avaliação o de ajudar na tomada de decisões, é preciso se interrogar sobre a influência que as informações fornecidas pelo avaliador podem ter nas decisões".

Sabe-se que os atores que fazem parte do sistema de saúde mental possuem necessidades distintas de informação e, em grande parte, não conseguem chegar a um consenso sobre os métodos de avaliação ou os resultados não satisfazem às expectativas de todos. Um desafio para a avaliação é conseguir incorporar os pontos de vista desta pluralidade de atores e suas posições, possibilitando informações pertinentes para decisões contextualizadas7.

Sobretudo, é forçoso considerar a participação dos usuários envolvidos na construção das políticas e contexto dos serviços6. Tal fator deve sobrepor possíveis incapacidades ou indisponibilidades dos serviços em ouvir o usuário e considerar suas opiniões, provendo espaços de empoderamento sobre suas próprias condições de vida19,23.

Analisando a necessidade de produção de informações coerentes para os sujeitos envolvidos nos serviços e a complexidade da saúde mental, é imperativo considerar a associação de indicadores objetivos e fenômenos subjetivos, combinando diferentes técnicas e métodos que captem realidades em constante movimento8, possibilitem processos de transformação coletiva e sejam capazes de produzir informações coerentes para os sujeitos envolvidos7. A junção de métodos qualitativos e quantitativos, com atores dos vários grupos de interesse, representa um caminho para as políticas brasileiras em saúde mental baseadas em evidências53. Assinala-se a necessidade de mais estudos empregando métodos mistos, mas entendendo que o processo de interpretação e reflexão sobre os dados é essencialmente qualitativo.

Nos estudos de abordagem qualitativa, verificou-se a triangulação agregando consistência e sendo utilizada nos delineamentos, coleta e análises dos dados. Nas avaliações com métodos quantitativos, iniciativas de adequação de instrumentos através de adaptações e validações aumentaram a validade e confiabilidade dos dados, possibilitando comparabilidade54.

Devido à intrínseca relação entre fatores estruturais, processos de trabalho e resultados, destaca-se que, a partir da classificação de Donabedian14, quase metade dos estudos avaliou a qualidade do cuidado abarcando estas três dimensões integradas. Isto pode auxiliar para uma compreensão mais abrangente e integrada da realidade dos serviços.

Destarte, é importante pensar em possibilidades de integração da produção avaliativa, consolidando caminhos para os serviços e desenvolvendo um sistema em saúde mental baseado em evidências8,55. O objetivo não é construir "um pensamento único e dominante" e restringir a criatividade dos pesquisadores, mas abarcar certa coerência teórica entre os saberes5. Assim, é importante incorporar indicadores de estudos prévios e replicar modelos e técnicas avaliativas consistentes, para que seja possível comparar resultados e refletir sobre serviços e políticas8.

A produção na área aparenta crescer nos últimos anos, tendo como possíveis explicações: 1) maior interesse sobre a temática pela academia, potencializada pelo trabalho precursor de grupos de pesquisa na área, como os da UFPEL, UFSJ e UNICAMP8; e 2) maior investimento das agências de fomento, possibilitando "uma modesta, mas crescente presença na pesquisa em saúde mental no cenário internacional"55.

Contudo, essa tendência de crescimento deve ser problematizada, devido à concentração de estudos nas regiões Sul e Sudeste. Tais achados nos fazem questionar os porquês da não apropriação da temática para as regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste. Assim, é necessário considerar diferenças locais, regionais e nacionais entre os serviços, fornecendo um panorama expandido sobre a realidade brasileira54. O desenvolvimento de pesquisas sobre serviços em saúde mental nestas regiões pode ser fomentado através de grupos, redes colaborativas ou fomentos direcionados.

Um aspecto importante diz respeito à consideração na avaliação das particularidades de algumas condições dentro da saúde mental, como o uso de drogas, o cuidado a crianças e adolescentes, dentre outros. Acredita-se que o baixo número de avaliações em serviços como os CAPSad e CAPSi seja reflexo de insuficiências destes dispositivos (existem somente 309 CAPSad e 201 CAPSi no Brasil4), ou de entraves no cuidado compartilhado. Tais aspectos e serviços não podem ser considerados como meras adjacências a partir de transposições de modelos reificados, cristalizando práticas e desconsiderando particularidades. Estes são fatores que devem ser englobados integralmente, ajustando de forma equânime e democrática as ações às necessidades da população, dentro de uma perspectiva ampliada da saúde44.

Acerca da análise dos resultados das avaliações, imperam melhores condições de trabalho e assistência, com: reversão do cenário de insuficiência dos serviços substitutivos; avanços no financiamento e disposição de recursos humanos e estruturais; melhores garantias trabalhistas; fortalecimento do trabalho em rede; e modificações na formação e qualificação profissional15,18,19,22,23,27,3440.

O apoio matricial aparece como estratégia para reversão da lógica de encaminhamentos, definindo fluxos, qualificando as equipes e operacionalizando o cuidado compartilhado. A partir do contato com a realidade, tal arranjo permite a constituição de espaços reflexivos sobre práticas e saberes56. Deve ser potencializado e institucionalizado através de sistemas estruturados, onde as equipes especializadas, como os CAPS, impliquem ações contínuas de supervisão, educação permanente ao restante dos profissionais e serviços da rede49. Assim, é possível reorientar o trabalho, promovendo a integração dos serviços, com os encaminhamentos indiscriminados dando lugar à corresponsabilização42,56,57.

Tais constatações são corroboradas por Gregório et al.58 que, ao revisarem a agenda de pesquisa em saúde mental no Brasil, identificaram as seguintes prioridades: intervenções ao nível dos cuidados primários, articulando atenção básica e saúde mental; avaliação das políticas dos serviços; análises sobre custo-efetividade dos antipsicóticos; desenvolvimento de intervenções para diminuir o consumo de drogas; identificação de obstáculos ao tratamento; e capacitação e supervisão de profissionais não especialistas.

Dessa forma, questiona-se a participação da gestão (federal, estadual e municipal) na formulação e implementação de políticas e projetos que permitam o trabalho integrado e ampliado, a partir da RP37. A necessidade de gestões democráticas e de se aprimorar a formação de gestores também deve ser considerada, pois é responsabilidade desses atores o gerenciamento da RAPS, além do trabalho das equipes interdisciplinares27.

A partir dos achados, observa-se o início de um segundo momento (ou fase) na avaliação dos serviços em saúde mental no Brasil. As estratégias substitutivas e o processo de desinstitucionalização, apesar dos entraves, mostram-se mais humanos, efetivos e eficazes do que os modelos hospitalocêntricos. Nesse sentido, os processos avaliativos devem ultrapassar a mera comparação dos serviços substitutivos com os hospitais psiquiátricos. Isto não quer dizer que tais comparações sejam desnecessárias e não precisem ser reforçadas através das avaliações, considerando a complexidade do campo e fatores políticos. Contudo, propõe-se que se vá além destas comparações, com exercícios críticos - como alguns artigos da revisão - que problematizem os entraves das políticas e modelos de atenção substitutivos, ‘descristalizando’ práticas e saberes. Deste modo, acredita-se que os serviços possam ser potencializados, contribuindo para a consolidação da RP brasileira, que é um processo contínuo.

Por fim, o presente estudo possui as seguintes limitações: desconsideração de artigos indexados em outras bases de dados ou publicados posteriormente; terminologia utilizada, não havendo uma padronização nas palavras-chave de artigos; e a não inclusão de dissertações, teses, relatos e toda uma literatura cinzenta de difícil sistematização de busca. Apesar destas limitações, acredita-se que foi possível demonstrar e analisar criticamente o panorama da avaliação de serviços em saúde mental no Brasil.

Conclusões

A presente revisão, assim como uma avaliação bem-sucedida, ao invés de findar as discussões sobre a avaliação de serviços em saúde mental no Brasil, tem o papel de problematizar e abrir possibilidades para novas perguntas. A própria avaliação em saúde mental não é finita em si, sendo um exercício questionador contínuo e dinâmico, abarcando diversos atores, métodos e envolvendo competências variadas52.

Foram observadas diversas conceituações sobre avaliação na saúde mental, abrangendo variados métodos e participantes, o que reflete a complexidade da área. Postula-se uma maior integração entre as pesquisas, visando agregar e aprofundar o conhecimento, o que não quer dizer uma imposição de paradigmas e métodos, nem a restrição da criatividade dos pesquisadores.

É forçosa a ampliação dos dispositivos substitutivos e RAPS, com maiores investimentos em infraestrutura, qualificação de recursos humanos e melhorias organizacionais. Contudo, somente os componentes estruturais não são suficientes para avançar frente aos desafios impostos pela complexidade do tema. Coloca-se a necessidade das avaliações sobre os serviços em saúde mental irem além destes aspectos e da comparação com os modelos hospitalocêntricos tradicionais, problematizando as dificuldades de concretização dos novos modelos e políticas e fortalecendo as potencialidades.

REFERÊNCIAS

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