Avaliação de tromboprofilaxia em hospital geral de médio porte

Avaliação de tromboprofilaxia em hospital geral de médio porte

Autores:

Cesar Roberto Busato,
Ricardo Zanetti Gomes,
Dieyson Martins de Melo Costa,
Tiago Francisco Meleiro Zubiolo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.13 no.1 Porto Alegre jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.003

CONTEXTO

A TVP tem sua etiopatogenia relacionada à tríade, descrita em 1856 por Virchow: estase sanguínea, lesão do endotélio e hipercoagulabilidade.1

Antes de Virchow, Brailie provavelmente foi o primeiro a associar a estase sanguínea com a etiopatogenia da TVP.2

A TVP é uma entidade frequente e grave, que ocorre principalmente como consequência de procedimentos cirúrgicos ou clínicos, tendo como complicações mais comuns o TEP em sua fase aguda e a síndrome pós-trombótica (SPT) em sua fase crônica.

A incidência mundial de TVP foi estimada em 50 casos por 100.000 habitantes/ano, mostrando-se ligeiramente maior nas mulheres. Aumenta com a idade, de 20 a 30 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etária de 30 a 49 anos, para 200 casos por 100.000 pessoas/ano na faixa etária de 70 a 79 anos.3

Um estudo nacional realizado por Maffei et al. relata a incidência de 60 casos de TVP por 100.000 habitantes/ano, confirmados por mapeamento dúplex ou flebografia.4 , 5

O TEP também é descrito como a causa mais comum de mortalidade hospitalar prevenível e eleva esta estimativa em aproximadamente 0,2% de todas as mortes de pacientes internados. Além disso, em sua fase crônica, o tromboembolismo venoso (TEV) pode ser responsável por inúmeros casos de incapacitação física e enormes custos socioeconômicos, com o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica severa.6

A maioria dos casos de TEV está associada a situações clínicas e cirúrgicas de risco bem definidas, denominadas fatores de risco. Muitas décadas de observações clínicas e epidemiológicas permitiram identificar uma série desses fatores e de doenças que precediam ou acompanhavam os quadros clínicos de TVP.7 , 8

Embora já se conhecessem os fatores de risco e medidas profiláticas empíricas de prevenção para TVP e TEP fossem tomadas, apenas a partir do final da década de 1970 é que houve uma preocupação generalizada e um aprofundamento nas pesquisas de métodos profiláticos.9

Importantes centros americanos e europeus dedicaram-se ao estudo dos fatores de risco clínicos e cirúrgicos, e à elaboração de protocolos de profilaxia internacionais, que pudessem nortear e unificar as ações para evitar casos de TVP e TEP.9 , 10

No Brasil, algumas entidades, como o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira, o Ministério da Saúde e a SBACV, propuseram diretrizes de combate ao TEP, dando ênfase a ações específicas, sobre cada um dos fatores de risco associados.11 , 12

Spyropoulos et al., em meta-análise recente, concluíram que o TEV continua sendo uma causa significativamente importante de morbimortalidade em pacientes internados, mesmo com a utilização de protocolos de profilaxia; isso, provavelmente, é devido, em parte, à subutilização e ao desconhecimento por parte de alguns profissionais.13

Nosso estudo tem por objetivos avaliar a profilaxia de TVP e TEP na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG), e estratificar o perfil de risco.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte descritivo, com a finalidade de avaliar a profilaxia da TVP nos pacientes internados na SCMPG no dia 15 maio de 2009.

A amostra, definida pelo número de pacientes internados na ocasião e que se submeteram livremente ao questionário, foi de 104 pacientes, de um total de 173 internados em diferentes clínicas na SCMPG. A coleta de dados foi realizada pelo médico residente do serviço, através de respostas obtidas por meio de um questionário, previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ponta Grossa, e pela análise de prontuários hospitalares eletrônicos. A aplicação deste ocorreu mediante pleno conhecimento e aceitação do termo de consentimento livre e esclarecido.

A amostra foi dividida em dois grupos: clínico e cirúrgico, e estratificados nas diferentes especialidades de acordo com as informações obtidas através de consulta aos prontuários de internação.

A entrevista com os participantes foi realizada apenas no dia referido, sendo considerados cirúrgicos aqueles submetidos a algum procedimento na então atual internação.

Os critérios de exclusão para 69 pacientes foram: não adesão ao preenchimento do questionário e indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos com alta no mesmo dia.

Os grupos foram avaliados e estratificados quanto ao risco para TVP, com base nas recomendações da SBACV e nas Diretrizes do 7.º Consenso do American College of Chest Physicians 7 (Tabela 1). Vale ressaltar que estas diretrizes contemplam a TVP de membros inferiores, dividindo a mesma em proximal, quando acomete as veias ilíaca, femoral e/ou poplítea, com ou sem trombose em veias da perna, e distal, quando acomete somente as veias da perna.14

Tabela 1 Risco de tromboembolismo em pacientes cirúrgicos e estratégias recomendadas. 

Nível de risco Trombose venosa profunda (%) Tromboembolismo pulmonar (%)
Proximal* Distal** Clínico Óbito Estratégias de prevenção propostas
Baixo RiscoCirurgia Menor em pacientes < 40 anos sem outros fatores de risco 2 0,4 0,2 <0,01 Sem profilaxia farmacológica, mobilização precoce
Moderado Risco- Cirurgia menor em pacientes com fatores de risco adicionais- Cirurgia em paciente de 40 a 60 anos sem fatores de risco adicionais 10-20 2-4 1-2 0,1-0,4 Heparina não fracionada em baixas doses, Heparina de baixo peso molecular em dose baixa, meias elásticas, dispositivos de compressão intermitente
Alto Risco- Cirurgia em pacientes >60 anos, ou 40-60 anos com fatores de risco(trombose venosa profunda prévia, câncer, hipercoagulabilidade) 20-40 4-8 2-4 0,4-1,0 Heparina não fracionada 5.000 U 8/8 horas, Heparina de baixo peso molecular em altas doses, meias elásticas, dispositivos de compressão intermitente
Altíssimo risco- Cirurgia com múltiplos fatores de risco (>40 anos, câncer, tromboembolismo pulmonar prévios, trombofilia grave, artroplastia de quadril e joelhos) 40-80 10-20 4-10 0,2-5,0 Heparina não fracionada 5.000 U 8/8 horas, Heparina de baixo peso molecular em altas doses, Foundaparinux, anticoagulantes orais, meias elásticas, dispositivos de compressão intermitente

* Quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea com ou sem trombose em veias da perna

**Quando acomete somente as veias da perna. Adaptada de Geerts et al.7

A correta utilização da profilaxia para TVP foi avaliada segundo as recomendações da SBACV, considerando-se os métodos utilizados e as informações explícitas encontradas no prontuário.12

Da mesma maneira, o subgrupo clínico foi classificado, de acordo com os perfis de risco, em baixo, moderado e alto risco para TVP e TEP12, sendo recomendada a profilaxia motora para o primeiro e medicamentosa e motora para os demais, como preconizada aos cirúrgicos (Tabela 2).

Tabela 2 Avaliação do risco e profilaxia indicada para pacientes clínicos na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG), Paraná. 

Risco Paciente Profilaxia
Baixo Qualquer paciente Movimentação no leito; deambulação precoce, fisioterapia motora
Moderado Pacientes com mais de 65 anos, acamados por doenças clínicas sem outros fatores de risco 5.000 U de Heparina não-fracionada 8/8 horasHeparina de baixo peso molecular em menor dose
Alto Qualquer doença associada à TVP / TEP, trombofilias, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, lesão de medula, pacientes em unidade de terapia intensiva, neoplasias. 5.000 U de heparina não-fracionada 8/8 horasHeparina de baixo peso molecular em maior doseHeparina não-fracionada em doses corrigidas (ttpa=1,5 6/6h)

Adaptado das Diretrizes para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.12

A fisioterapia motora é recomendada para todos os pacientes com diferentes riscos de TVP, atuando como adjuvante à terapia farmacológica e ainda nos casos com contraindicação ao uso de anticoagulantes.3 , 6 , 7 , 13

As análises estatísticas foram realizadas através do programa InStat -3.05, produzido por GraphPad Software, Inc. Esse programa foi utilizado para o cálculo das porcentagens das variáveis, considerando-se validados os dados com p < 0,05. Foi aplicado, ainda, o teste exato de Fisher para análise univariada.

RESULTADOS

Foram analisados 104 (60,1%) de um total de 173 indivíduos. Em relação ao gênero, 43 (41,3%) eram do gênero masculino e 61 (58,7%), do feminino. A idade da amostra variou de 7 a 88 anos, com idade média de 50,8 anos e desvio-padrão de 32,6 anos. Destes, 51 (49,1%) eram pacientes de especialidades clínicas e 53 (50,9%), de especialidades cirúrgicas.

Ao analisarmos os dados referentes à utilização da profilaxia nos pacientes pertencentes aos grupos cirúrgico e clínico, observamos uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05). A porcentagem de pacientes que receberam tromboprofilaxia no grupo clínico chega a 74,6%, de um total de 51 pacientes, enquanto que a profilaxia entre os pacientes do grupo cirúrgico foi de 57,0%, em um total de 53 pacientes.

Dentre os 51 pacientes do grupo clínico, 13 (25,4%) não receberam tromboprofilaxia, enquanto que, no grupo cirúrgico, do total de 52 pacientes, 23 (43%) ficaram sem profilaxia para TVP/TEP.

Um dos fatores de risco mais encontrados, relacionados ao perfil dos integrantes deste estudo, foi idade maior do que 40 anos (72,1%), além das comorbidades que os acompanharam, tais como: insuficiência cardíaca congestiva (classe III - New York Heart Association)15 e neoplasias, presentes em mais de 20% da amostra. (Tabela 3)

Tabela 3 Principais fatores de risco encontrados. 

Fator n (%)
Idade maior que 40 anos ( 72,1% )
Insuficiência cardíaca congestiva ( 24,0% )
Neoplasias ( 23,0% )
Obesidade 20 ( 19,0% )

De acordo com a estratificação do risco, 17 (16,3%) foram classificados como baixo risco; 37 (35,5%) como risco moderado; 46 (44,2%) como alto risco, e quatro (3,85%) como altíssimo risco para TVP ou TEP (Tabela 4).

Tabela 4 Classificação quanto ao risco de Trombose Venosa Profunda. 

Pacientes Baixo(n-%) Moderado(n-%) Alto (n-%) Altíssimo(n-%)
Cirúrgicos 9-16,98% 17-32,08% 24-45,28% 3-5,66%
Clínicos 8-15,69% 20-39,22% 22-43,14% 1-1,96%*
Total 17-16,35% 37-35,50% 46-44,23% 4-3,85%

*Paciente oncológico operado em internação anterior.

Do total dos participantes, 68 (65,3%) receberam profilaxia, sendo que, destes, em apenas 56 (53,8%) foi aplicada corretamente, e 36 (34,6%) não receberam nenhuma profilaxia. Foi aplicada de maneira adequada em cinco (29,4%) pacientes de baixo risco, 27 (72,9%) de moderado risco e em 32 (69,3%) de alto risco.

Dos pacientes clínicos estudados, três (5,88%) receberam profilaxia farmacológica no grupo de baixo risco, 17 (33,33%) nos grupos de moderado e alto risco, e um (1,96%) no grupo de altíssimo risco. Nos pacientes cirúrgicos, aplicou-se a profilaxia farmacológica em dois (3,77%) pacientes considerados de baixo risco, dez (18,76%) de moderado risco, 15 (28,3%) de alto risco e três (5,60%) de altíssimo risco, para eventos tromboembólicos.

Os pacientes ainda foram agrupados por especialidades e listados, conforme o uso e a adequação de profilaxia.

A Tabela 5 mostra a divisão dos grupos conforme as especialidades e compara o uso da profilaxia com os protocolos utilizados.

Tabela 5 Uso da tromboprofilaxia por especialidades. 

Especialidades Pacientes analisados Pacientes sem profilaxia Pacientes com profilaxia Pacientes com profilaxia adequada
Cirurgia Cardíaca 10 00 10 09 (90%)
Cardiologia 06 01 05 05 (83,33%)
Ginecologia 17 16 01 01 (5,88%)
Oncoginecologia 11 06 05 04 (36,36%)
Cirurgia Geral 05 00 05 05 (100%)
Cirurgia de Cabeça e Pescoço 01 01 00 01 (100%)
Cirurgia Tórácica 06 00 06 05 (83,33%)
Neurocirurgia 02 01 01 00 (0,0%)
Neurologia Clínica 03 01 02 01 (33,33%)
Urologia 08 04 04 02 (25%)
Nefrologia 06 03 03 02 (33,33%)
Cirurgia Vascular 10 00 10 10 (100%)
Hematologia 03 01 02 02 (66,67%)
Gastroenterologia 01 00 01 01 (100%)
Pneumologia 03 01 02 00 (0,0%)
Clínica Médica 07 00 07 05 (71,43%)
Oncologia Cirúrgica 05 01 04 03 (60%)
Total 104 36 68 56 (53,85%)

DISCUSSÃO

Kakkar et al., no final da década de 1960, demonstraram que o exame clínico da TVP, isoladamente, era pouco confiável e, através de métodos, como o teste do fibrinogênio marcado e a flebografia, demonstraram que 50% ou mais dos casos de TVP confirmada não apresentavam sinais clínicos.16

A partir dessa descoberta, recrudesceu a importância da profilaxia da TVP e da TEP, o que levou à elaboração de consensos e recomendações para cada grupo de risco, dentro dessa entidade nosológica. Apesar disso, o TEV continua sendo a maior causa de morte súbita em ambiente hospitalar, em pacientes com riscos aumentados.17

O risco de TEV é alto tanto em pacientes cirúrgicos quanto naqueles internados para tratamento de doenças clínicas, especialmente quando acometidos agudamente por uma enfermidade que os imobilize ou altere seus mecanismos de coagulação.18

Os principais fatores de risco observados na pesquisa foram: idade maior do que 40 anos, insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias e obesidade. Todas em consonância com os achados de Spyropoulos et al.13 e Argawal et al.19.

A importância e os benefícios de uma correta e efetiva profilaxia medicamentosa estão bem documentados, sendo amplamente defendidos por reduzir as ocorrências de TVP e TEP.18 , 20

Tendo isso em vista, diversas sociedades, incluindo a SBACV, desenvolveram seus próprios protocolos de prevenção de TVP/TEP12 , 21 - 23. Um dos mais atuais e reconhecidos pela comunidade científica mundial foi o desenvolvido por Holbrook et al.24, publicado em 2012, no periódico científico Chest. Este conta com dez grandes grupos de recomendações, dependendo do estado clínico ou cirúrgico dos pacientes.

O presente estudo mostra, na SCMPG, uma situação melhor em relação aos demais hospitais participantes dos estudos revisados. Dos 104 pacientes com indicação para receber profilaxia medicamentosa e/ou física, 69% dos de alto risco e 72% dos de risco moderado receberam profilaxia. Embora estes números estejam condizentes com a literatura, vale aqui a ressalva de que, de todos os pacientes arrolados no trabalho, apenas 53% receberam a profilaxia medicamentosa de maneira correta, segundo os critérios da SBACV.

Inúmeros trabalhos na literatura mundial trazem índices de tromboprofilaxia muito abaixo dos obtidos por este serviço; dentre os mais importantes, podemos citar: Agarwal et al., com índices de 34,7%%; Spyropoulos et al., que traz índices norte-americanos de 44% e europeus de 38%. Além destes, podemos citar Tapson et al., que descreveram, em estudo multicêntrico internacional, índices de tromboprofilaxia nos Estrados Unidos da América de 52%.

Em estudo realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Castro et al. analisaram 265 pacientes, a maior parte dos quais estratificada em alto ou muito alto risco. Apenas em 30,7% dos pacientes, a profilaxia em uso estava de acordo com a recomendada pelos protocolos vigentes.25

O perfil dos pacientes da SCMPG se encontra, predominantemente, na classificação de moderado e alto riscos, com percentagens de 35,5% e 44,3%, respectivamente. Dentre os subgrupos de maior risco, destacamos o grupo cirúrgico, que abrangia 52,17% do total de pacientes na faixa de alto risco para TVP/TEP.

Um possível fator para a não utilização de profilaxia, especialmente em pacientes cirúrgicos, poderia ser o medo de ocorrência de grandes sangramentos, embora tenha sido mostrado que o uso dos agentes profiláticos não aumentou o risco de sangramento durante os procedimentos6 , 20. Os agentes anticoagulantes, como o fondaparinux25 e as heparinas de baixo peso molecular (HPBM), oferecem maior praticidade posológica e menor risco de sangramento, inclusive para pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte26 - 28.

Em um estudo publicado em 2009, foi demonstrado que há falhas no reconhecimento e na classificação de risco dos pacientes. Fatores de risco, como imobilidade e obesidade, foram facilmente lembrados. Entretanto, risco de TVP associado ao câncer, especialmente o de próstata, costuma ser subestimado, razão pela qual a profilaxia não foi realizada adequadamente.25 No nosso estudo, os pacientes de moderado e alto riscos para TVP/TEP devem-se à participação de algumas especialidades, como Oncologia Clínica e Cirúrgica, Oncoginecologia e Cirurgia Cardíaca.

A análise dos subgrupos, conforme as especialidades, mostra a Ginecologia com baixa aderência à profilaxia correta, como encontrado em outros trabalhos da literatura mundial.7 , 9

Entre as especialidades, a Ginecologia, seguida da Oncoginecologia e da Urologia, foram as que menos utilizaram os métodos de profilaxia de TVP e TEP, mantendo convergência com os dados obtidos por Canonico et al., que além de estabelecer perfis semelhantes com os nossos em relação aos pacientes ginecológicos e oncoginecológicos, ainda ressaltaram as possibilidades de uso da profilaxia para pacientes que estão fazendo uso de terapia de reposição hormonal.29

Kawasaky et al., em estudo publicado, enfatizam a necessidade de programas de educação continuada na prevenção do TEV, evidenciando a importância da implementação de protocolos de ação e, mais ainda, da execução dos protocolos e diretrizes já existentes.30

CONCLUSÃO

O perfil dos pacientes assistidos na SCMPG pode ser considerado como de moderado a alto risco para TEV. Os pacientes clínicos receberam mais profilaxia do que os cirúrgicos. Nossos índices de realização de tromboprofilaxia estão acima das médias da literatura nacional e internacional.1 , 6 , 8 , 9 , 21 , 25 No entanto, devemos direcionar nossos esforços para obter números crescentes de profissionais que utilizem protocolos de profilaxia para TVP/TEP.

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