INTRODUÇÃO

A confecção da fístula arteriovenosa autógena (FAV) no punho, conforme descrito inicialmente em 1966,¹ continua sendo o acesso vascular de escolha para o tratamento hemodialítico, pois está associada a baixos níveis de complicações e melhor durabilidade a longo prazo.² Além disso, a FAV autógena está associada a uma menor taxa de mortalidade nos primeiros 6 meses de hemodiálise, comparada ao uso de cateteres venosos centrais e acesso vascular com prótese.³ Em 2016, no Brasil, a prevalência de pacientes em diálise utilizando cateter venoso central como acesso vascular foi de 20,5%; e 2,2% estavam em uso de prótese, o que significa que 77,3% apresentavam FAV autógena.⁴

A falência da FAV é um importante problema clínico com altos custo e morbidade no tratamento de pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio 5 em hemodiálise.⁵ Os gastos com acesso vascular para hemodiálise são altos; por exemplo, em 2007, nos Estados Unidos, os gastos do Medicare com acesso vascular para diálise foram de cerca de US $ 1,8 bilhão.⁶ A falha de acesso vascular para hemodiálise aumenta significativamente as taxas de morbidade e os custos do tratamento,⁷ enquanto a FAV em funcionamento está associada a menores taxas de mortalidade.⁸

Nos Estados Unidos, o acesso vascular é criado principalmente pelo cirurgião vascular, em contraste com outros países, nos quais o nefrologista planeja e confecciona a FAV.⁹ Por exemplo, na Itália e no Japão, as taxas de confecção de FAV pelo nefrologista são 85% e 25%, respectivamente. Nesses países, o tempo entre a indicação e a criação de acesso vascular é de 5 a 6 dias, muito abaixo dos 40 a 43 dias relatados para Canadá e Reino Unido, países nos quais a FAV é feita por cirurgiões. Como resultado, esse atraso influenciou a proporção de pacientes que iniciaram diálise com FAV.⁷

Até o momento, nenhuma publicação relatou a experiência da criação de FAV por nefrologistas brasileiros, justificando assim, os estudos que avaliam essa possibilidade como uma estratégia para reduzir o uso de cateteres venosos centrais no início da diálise. Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar as taxas de patência imediata e tardia da FAV criada por um nefrologista e identificar as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais associadas à funcionalidade do acesso vascular.

METODOLOGIA

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software IBM SPSS Statistics para Macintosh, Versão 21.0 (Armonk, NY: IBM). As variáveis do estudo corresponderam àquelas registradas no banco de dados mencionado acima. Foram calculados a frequência e as médias, desvios-padrão e percentuais indicados para cada variável. As taxas de patência das fístulas com as outras variáveis do estudo foram colocadas em tabelas de contingência linha por coluna ou tabelas de análise de variância (ANOVA). A significância estatística das diferenças obtidas nas comparações foi determinada usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para tabelas ANOVA. As variáveisdependentes - patência imediata e tardia - foram avaliadas por modelos de regressão logística e ajustadas para PA elevada no momento do procedimento, nível de Hb e número de procedimentos por paciente para obter o odds ratio (OR), intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e valor de P. O nível de significância estatística para a análise foi de 5%.

RESULTADOS

Estudamos 101 pacientes (49 homens [48,5%], 52 mulheres [51,5%]; 38 [37,6%] com DM como causa ou comorbidade da DRC) com idade média de 56,3 ± 16,2 anos. Das 159 FAVs, 54 (34%) foram criadas entre junho de 2010 e junho de 2011, 53 (33,3%) entre julho de 2011 e junho de 2012 e 52 (32,7%) entre julho de 2012 e junho de 2013. As FAV foram criadas uma vez em 100 pacientes (62,8%), duas vezes em 38 (23,9%) e três ou mais vezes em 21 (13,2%). O número máximo de FAVs por paciente foi de cinco. PA elevada foi observada em 92 (58,6%) cirurgias. A porção distal foi utilizada em 95 (59,7%) procedimentos. Patências imediata e tardia da FAV ocorreram em 124 (78,0%) e 110 (69,2%) procedimentos, respectivamente.

A Tabela 1 apresenta as variáveis clínicas e laboratoriais durante a confecção da FAV com patência imediata. Como pode ser observado, esta não foi infuenciada pelo gênero, diagnóstico de diabetes, os diferentes períodos de confecção da FAV, o número de procedimentos por paciente, a área anatômica da fístula ou o nível de iPTH e P. Por outro lado, é evidente que a PA elevada, o produto de Ca × P ≤ 55, e os níveis de Hb de 10,1 a 12,0 g/dL tendem a favorecer a patência imediata da FAV.

A Tabela 2 mostra as variáveis clínicas e laboratoriais em relação à patência tardia da FAV. Um nível de Hb de 10,1 a 12,0 g/dL foi a única variável que impactou positivamente a patência tardia da FAV.

As Tabelas 3 e 4 apresentam o OR do modelo de regressão logística ajustado para PA alta no momento da cirurgia, número de procedimentos por paciente (valor de referência igual a um procedimento) e Hb (valor de referência de 10,1 a 12,0 g/dL); as variáveisdependentes foram patência imediata e tardia. Houve uma tendência clara para a PA elevada no momento da confecção da FAV com patência imediata da FAV (Tabela 3) e o impacto positivo dos níveis de Hb de 10,1 a 12,0 g/dL na patência tardia.

Em relação às complicações do procedimento, dois pacientes (1,25%) apresentaram pseudoaneurisma roto, três FAV foram associadas à síndrome do roubo do acesso vascular (1,88%) e um paciente (0,62%) apresentou infecção com boa resposta ao tratamento com antibióticos de curto espectro.

DISCUSSÃO

Embora nosso estudo tenha sido retrospectivo e realizado em um único centro, o que limita a generalização de seus resultados, sua importância decorre de ser o primeiro relato de experiência com FAVs criadas por um nefrologista no Brasil. Os dados brasileiros sobre terapia de substituição renal indicam um número crescente de pacientes com insuficiência renal funcional em necessidade de diálise (mais que o dobro da última década) e que uma proporção significativa desses pacientes inicia o tratamento por acesso vascular temporário⁴. Assim, nossos resultados no cenário brasileiro de diálise são encorajadores, pois apontam para a possibilidade de os nefrologistas se capacitarem para confeccionar a FAV.

Há evidências publicadas de que a experiência do médico que confecciona a FAV tem um impacto positivo em sua patência. Por exemplo, Fassiadis et al. observaram associação entre a experiência do cirurgião que criou as fístulas radiocefálicas e o sucesso do procedimento¹⁰. Em nosso estudo, após dividir a construção de fístulas em três períodos consecutivos, descobrimos que a taxa de sucesso da FAV foi igual nos três períodos e não foi associada à experiência cirúrgica do nefrologista.

A pressão arterial é um aspecto interessante durante a criação da FAV. Na clínica de diálise, não é incomum observar perda da FAV devido a episódios hipotensivos. Uma análise secundária do estudo HEMO⁶ demonstrou, pela primeira vez, uma associação entre hipotensão pré, intra e pós-dialítica e perda da FAV. Em nossos pacientes, a PA elevada (> 140/90 mmHg) apresentou um efeito protetor na patência imediata da FAV, com uma menor necessidade de novos procedimentos por paciente, mas isso não se correlacionou com a patência tardia. Conforme descrito por Gandhi et al., a PA elevada não se associou a complicações e se apresentou como uma questão segura para o paciente submetido a procedimento de acesso vascular¹¹. Não analisamos especificamente o nível da PA, mas tabulamos apenas se o paciente era hipertenso ou não no momento da cirurgia, como dados qualitativos e não para análise quantitativa. No entanto, nossa opinião é que pacientes hipertensos assintomáticos não devem ser tratados. Em estudos futuros, pretendemos analisar qual nível de PA é mais favorável na promoção de melhor patência de acesso.

A não uniformidade da distribuição do gênero nos estudos publicados limita a avaliação de possíveis associações entre gênero e patência da FAV. Embora Wang et al. (2008)¹² tenham observado que pacientes do sexo feminino apresentaram maior insucesso da patência das fístulas braquiocefálicas, a taxa de sucesso da FAV foi igual para os gêneros, resultado semelhante ao nosso.

A associação entre idade e patência da FAV permanece controversa, com estudos a favor⁹ e contra¹², embora pacientes idosos realizem hemodiálise com menor frequência¹³. Entre nossos pacientes, apenas 27% eram idosos, o que não permite inferir o impacto da idade na patência da FAV.

Diabetes mellitus é reconhecidamente um fator de risco para doença endotelial e, portanto, potencialmente favorece a taxa de falha da FAV. No entanto, de acordo com os achados de Kazemzadeh et al. (2008)¹⁴, não observamos impacto negativo do DM na patência da FAV em nossos pacientes.

As diretrizes sobre o acesso vascular do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) em pacientes com DRC em tratamento dialítico¹⁵ recomendam a colocação de FAV distal nas extremidades superiores para aumentar a possibilidade de criação de novas fístulas, se necessário. Em nosso estudo, a maioria das FAVs foram confeccionadas distalmente (58,6%), enquanto aquelas confeccionadas proximalmente foram associadas à necessidade de mais de um procedimento.

Os níveis de iPTH e P, assim como o produto de Ca × P, estão associados a alterações vasculares como calcificação¹⁶, aterosclerose¹⁷ e hiperplasia miointimal¹⁸ isoladamente ou em combinação, podendo impactar negativamente na patência da FAV. Em nossos pacientes, na confecção da FAV, os valores de PTH, P e Ca×P foram encontrados dentro dos limites clínicos recomendados na maioria dos casos, e não influenciaram o resultado da patência da FAV.

Estudos recentes realizados em pacientes com DRC não dependente de diálise mostraram um impacto geralmente negativo da correção dos níveis de Hb à normalidade na mortalidade cardiovascular^19,20. Por outro lado, menos estudos correlacionaram a patência da FAV e o nível de Hb, mas um relatou que os pacientes com níveis de Hb de 10,1 a 12,0 g/dL tiveram as taxas de patência mais altas²¹. Em nosso estudo, embora os registros de valores de Hb estivessem ausentes em aproximadamente 20% dos pacientes no momento da confecção do acesso vascular, a OR da patência tardia da FAV também foi maior se o nível de Hb foi 10,1-12 g/dL, enquanto valores <10,0 g/dL e > 12 g/dL afetaram adversamente o sucesso do acesso venoso.

Como mencionado anteriormente, no Brasil, a incidência e prevalência de pacientes que utilizam o acesso venoso central temporário para hemodiálise são inaceitavelmente altas⁴. Existem várias razões para explicar essa infeliz observação: 1) encaminhamento tardio de pacientes com DRC avançada ao nefrologista; 2) financiamento inadequado da FAV; e 3) na maioria dos programas de terapia de substituição renal, a FAV é confeccionada por cirurgiões vasculares, que têm pouco tempo longe de suas práticas para criar FAVs em vista do crescente número de novos pacientes com indicação de hemodiálise. Assim, é importante avaliar se os nefrologistas podem ser capacitados para confeccionar FAVs para seus pacientes. As experiências relatadas em outros países sugerem que isso é possível. Por exemplo, Garcia-Trío et al. não encontraram diferença nas taxas de patência de FAV colocadas por nefrologistas e cirurgiões e relataram uma taxa de falha primária de 21,8%²². Em nosso estudo, 78,0% das FAVs apresentavam critérios de patência imediata, muito semelhantes a esses dados. Além disso, 69,2% dos nossos pacientes apresentavam FAVs com patência tardia, ou seja, fístulas adequadas para punção venosa, percentual semelhante ao observado em outros estudos ^23,24. Esses achados são de grande importância, pois indicam uma nova possibilidade na abordagem das FAVs, pois os nefrologistas podem preparar e criar a FAV para seus pacientes e, assim, encurtar o tempo de confecção do acesso venoso, comparado ao longo tempo do procedimento quando realizado por cirurgiões⁷. Além disso, pode se tornar uma estratégia importante para formalizar um currículo de treinamento no âmbito da nefrologia intervencionista, a fim de aumentar este excelente campo de atuação ainda não disponível para os nefrologistas brasileiros.

Finalmente, é importante enfatizar os baixos índices de complicações relacionadas às FAVs em nossos pacientes. A porcentagem de complicações observadas está de acordo com dados publicados²⁵. Nenhuma complicação grave precoce ou tardia, que poderia causar consequências ou danos permanentes aos pacientes, foi observada. Isso reflete a importância de uma boa técnica cirúrgica e da experiência do profissional na colocação segura da FAV, evitando complicações e obtendo bons resultados finais.

Em conclusão, este estudo retrospectivo sobre a confecção de FAV por um nefrologista brasileiro indicou uma taxa de sucesso de patência tardia semelhante à de nefrologistas e cirurgiões em outros países. Além disso, a PA elevada (> 140/90 mmHg) é importante para a patência imediata do acesso venoso, e os níveis de Hb de 10,1 a 12,0 g/dL são recomendados para garantir a patência tardia da FAV.