Avaliação do ensino de ultrassonografia em urgência e trauma para graduandos em Medicina

Avaliação do ensino de ultrassonografia em urgência e trauma para graduandos em Medicina

Autores:

José Cruvinel Neto,
Vinicius Rinaldi Vieira Marcondes,
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.1 São Paulo 2019 Epub 07-Fev-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019ao4469

INTRODUÇÃO

A anamnese e o exame físico são pontos críticos da semiologia. Entretanto, condições adversas frequentes em situações de emergência e urgência, como alto nível de ruído, espaço escasso entre as macas, impossibilidade de mobilização dos pacientes e sua condição clínica, podem impedir a execução adequada dessas técnicas propedêuticas.

A semiologia clássica também é ineficaz em 10% dos pacientes com traumatismo de alta energia com sinais de lesões abdominais detectados durante o exame físico de rotina, ou em casos de lesões cerebrais traumáticas moderadas a severas com sinais clínicos inespecíficos, que podem confundir o médico.(1,2)O mesmo se aplica a emergências clínicas envolvendo pacientes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de monitoramento, quando não é possível obter dados hemodinâmicos confiáveis por meio de sinais vitais, aferições de pressão venosa central ou mesmo de cateter arterial pulmonar.(3)Assim, os procedimentos propedêuticos clássicos podem deixar de fornecer informações relevantes para a tomada de decisão no atendimento de emergência ou urgência envolvendo pacientes traumatizados ou não traumatizados.

O advento de novas tecnologias permitiu o desenvolvimento de técnicas ultrassonográficas passíveis de uso à beira do leito para avaliação de pacientes nessas situações críticas, como forma de aprimorar o diagnóstico e o tratamento. Dentre as diversas vantagens da ultrassonografia (US) à beira do leito, destacam-se a possibilidade de realização do exame no paciente acamado, sem necessidade de transferência para outro setor; a ausência de necessidade de contraste; a possibilidade de análise imediata da imagem; e a realização de exames seriados. A US também pode ser usada para avaliação hemodinâmica, realização de punções venosas e arteriais guiadas, aferição da pressão intracraniana e diagnóstico de trombose venosa profunda.(4,5)

Atualmente, existem poucos programas de ensino voltados para estudantes de Medicina ou residentes interessados na especialização em ultrassonografia à beira do leito no Brasil. Um desses programas é o oferecido pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde (FICS) e combina técnicas de US à beira do leito à modalidade de ensino Team Base Learning (TBL) nos primeiros anos da graduação. Outra opção de treinamento são os cursos de aperfeiçoamento promovidos por diversas sociedades médicas e hospitais, porém com carga horária teórica e prática média de 8 horas.(6)Considerando que a US é um exame operador-dependente, os cursos devem definir diferentes níveis de treinamento e limites, além de determinar as vantagens do uso adequado da US ao integrar dados clínicos e do exame físico, a fim de satisfazer as necessidades de aprendizagem dos estudantes e permitir a aplicação da técnica na prática diária.(7)A incorporação da US na prática clínica requer o desenvolvimento de habilidades cognitivas e psicomotoras por parte dos médicos.(8)A capacidade de interpretar imagens precede o domínio das técnicas de aquisição de imagens, devido a erros associados ao ajustes de ganho e, consequentemente, profundidade inadequada de imagem, que podem ser corrigidos com o treinamento persistente.(9)Acredita-se que médicos especializados em técnicas de US à beira do leito percam o grau de competência necessário para aquisição, interpretação e compreensão de imagem em aproximadamente 1 ano.(10)

A fim de evitar essa perda de continuidade e facilitar a curva de aprendizagem, recomenda-se que essa nova tecnologia seja incluída nos programas de residência médica e, até mesmo, na graduação.(11-13)Entretanto, não é essa a realidade da maioria dos serviços disponíveis no Brasil. Uma abordagem alternativa para mitigar as deficiências do ensino das técnicas ultrassonográficas seria a incorporação desse conteúdo no currículo do curso de Medicina.

OBJETIVO

Avaliar o modelo atual de ensino das técnicas ultrassonográficas de emergência e urgência a estudantes de Medicina.

MÉTODOS

Estudo prospectivo conduzido no Hospital Geral do Grajaú, em São Paulo (SP), com estudantes matriculados no sexto ano do curso de graduação em Medicina da Universidade Santo Amaro, de maio a setembro de 2015. Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, protocolo 1.070.632/20015, CAAE: 45243215.6.0000.5447. Todos os estudantes concordaram em participar e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Informado. Os estudantes foram divididos em grupos de oito ou nove alunos, segundo a escala de rodízio da instituição, tendo sido submetidos a uma carga horária teórica e prática de 5 horas.

O conteúdo programático foi distribuído conforme mostrado na tabela 1 . A uma introdução teórica de cada tema, seguiram-se demonstrações de janelas ultrassonográficas e a prática das mesmas pelos alunos. Um manequim masculino jovem foi empregado em todos os grupos. O mesmo profissional especialista em US de urgência e emergência foi incumbido das aulas teóricas e práticas.

Tabela 1 Conteúdo das disciplinas 

Descrição Categoria Carga horária (minutos)
Aspectos básicos de ultrassonografia e transdutores Aula teórica 40
Protocolo FAST Aula teórica 40
Ultrassom de pulmão Aula teórica 40
Aula prática Aula prática 40
Avaliação hemodinâmica – janelas cardíacas e veia cava Aula teórica 40
Acesso vascular guiado Aula teórica 20
Aula prática Aula prática 40
Discussão de caso Sessão interativa 40
Total 300

FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma .

Durante a primeira parte das sessões práticas, o professor demonstrou o protocolo Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) e as janelas acústicas pulmonares. Em seguida, os alunos praticaram até obter a visualização adequada. Os seguintes parâmetros foram considerados adequados nas janelas em questão: espaço hepatorrenal (visualização do diafragma, fígado e rins); espaço esplenorrenal (visualização do diafragma, baço e rins); espaço perivesical (visualização das porções extra- e intraperitoneal da bexiga); pericárdio (visualização do coração e pericárdio); pulmão (visualização do deslizamento pleural entre duas costelas).

Na segunda parte das sessões práticas, foram demonstradas as janelas paraesternais longas e curtas, a janela apical e a veia cava. As seguintes estruturas foram consideradas adequadas: janela paraesternal longa (visualização do ventrículo esquerdo, válvula mitral e átrio esquerdo); janela parasternal curta (visualização do ventrículo esquerdo e músculos papilares); janela apical (visualização das quatro câmaras cardíacas); veia cava inferior (visualização da veia cava inferior na entrada do átrio direito).

Os estudantes foram avaliados com base nos conhecimento teórico e prático adquiridos. A avaliação teórica consistiu de um teste de múltipla escolha com dez questões ( Apêndice 1 ) aplicado antes, logo após e 90 dias após o curso (avaliação pré-curso, pós-curso e de 90 dias, respectivamente). As questões propostas abordaram aspectos técnicos, protocolo FAST, o pulmão, avaliações hemodinâmicas, acessos vasculares e a aplicação clínica da US. A avaliação prática se voltou às habilidades adquiridas e foi realizada da seguinte maneira: uma de cinco habilidades predefinidas (janela hepatorrenal, esplenorrenal, perivesical, pulmonar ou cardíaca) foi selecionada por sorteio; em seguida, os alunos tiveram 5 minutos para demonstrar as imagens correspondentes usando o sistema Venue 50®de US (GE Healthcare, EUA).

Após as avaliações, os estudantes completaram um questionário relacionado às alterações observadas após o curso, incluindo o grau de conhecimento do assunto. As respostas foram graduadas de acordo com a seguinte escala Likert: 1 para nada; 2, pouco; 3, neutro; 4, muito; e 5, extremamente. Os dados foram analisados com base nos escores médios.(14)Considerou-se que os estudantes que atingiram média de 4 ou superior foram capazes de fornecer respostas satisfatórias.

As variáveis categóricas (sexo, avaliação, habilidade prática e especialidade de escolha) foram descritas por meio de distribuições de frequência. As variáveis numéricas (idade, notas finais e tempo de curso) foram descritas empregando-se medidas de tendência central e variabilidade. A análise de variância com medidas repetidas foi utilizada para investigar associações entre as notas finais de acordo com os períodos de aplicação dos testes (pré-curso, pós-curso e aos 90 dias). A normalidade dos dados (notas finais) foi verificada empregando-se o teste de Shapiro-Wilk. A distribuição das notas finais foi representada na forma de diagramas de caixa. O nível de significância de 5% foi adotado nos testes estatísticos. As análises foram realizadas empregando-se a versão 10.0 do programa STATA.

RESULTADOS

A média de idade dos 66 estudantes avaliados foi de 25,8 anos, com predominância do sexo feminino (65,2%). A nota pré-teste média nas avaliações teóricas foi 4,9, com aumento para 7,6 após o curso e queda para 5,9 no teste aplicado aos 90 dias (p<0,001). A figura 1 mostra a distribuição das notas finais dos estudantes. Só um estudante deixou de completar o teste de 90 dias.

Figura 1 Distribuição das notas obtidas nos testes, por quartil. As áreas destacadas em preto, vermelho e azul correspondem às notas obtidas nos testes aplicados antes, logo após e 90 dias após o curso, respectivamente 

A tabela 2 lista as perguntas incluídas nas avaliações pré-curso, pós-curso e de 90 dias. O índice de sucesso foi claramente mais elevado nas questões relacionadas aos aspectos técnicos, ao protocolo FAST e às avaliações hemodinâmicas. A maioria dos estudantes não foi capaz de responder corretamente às perguntas relacionadas às aplicações clínicas da US, mesmo após a conclusão do curso. O número de resposta corretas decaiu entre o teste pós-curso e o teste de 90 dias.

Tabela 2 Distribuição de respostas, por tópico das questões 

Tópicos das questões Respostas Testes

Pré-curso n (%) Pós-curso n (%) 90 dias n (%) Valor de p
Aspectos técnicos Errada 46 (69,7) 6 (9,1) 28 (43,1) <0,001
Correta 20 (30,3) 60 (90,9) 37 (56,9)
Aspectos técnicos Errada 43 (65,2) 7 (10,6) 19 (29,2) <0,001
Correta 23 (34,8) 59 (89,4) 46 (70,8)
Aplicação clínica Errada 37 (56,1) 55 (83,3) 50 (76,9) <0,001
Correta 29 (43,9) 11 (16,7) 15 (23,1)
FAST Errada 36 (54,6) 2 (3,0) 25 (38,5) <0,001
Correta 30 (45,4) 64 (97,0) 40 (61,5)
Aplicação clínica Errada 48 (72,7) 60 (90,9) 54 (83,1) 0,018
Correta 18 (27,3) 6 (9,1) 11 (16,9)
Pulmão Errada 62 (93,9) 9 (13,6) 36 (55,4) <0,001
Correta 4 (6,1) 57 (86,4) 29 (44,6)
Aplicação clínica Errada 22 (33,3) 3 (4,6) 18 (27,7) <0,001
Correta 44 (66,7) 63 (95,4) 47 (72,3)
Acesso vascular Errada 16 (24,2) 10 (15,2) 10 (15,4) <0,001
Correta 50 (75,8) 56 (84,8) 55 (84,6)
Avaliação hemodinâmica Errada 14 (21,2) 1 (1,5) 8 (12,3) <0,001
Correta 52 (78,8) 65 (98,5) 57 (87,7)
FAST Errada 13 (19,7) 6 (9,1) 9 (13,8)
Correta 53 (80,3) 60 (90,9) 56 (86,2) <0,001

Valor de p obtido do teste Q de Cochran.

FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma.

No que se refere à avaliação prática, a Habilidade III foi selecionada com maior frequência (16 casos; 24,2%), seguida da Habilidade V (15 casos; 22,7%), Habilidades II e IV (12 casos; 18,2%) e Habilidade I (11 casos; 16,7%). Foram capazes de demonstrar a imagem correta após as aulas 44 estudantes (81,8%), com 100% de sucesso apenas na janela acústica pulmonar. A tabela 3 mostra a distribuição das habilidades selecionadas.

Tabela 3 Distribuição por habilidades selecionadas (66 casos) 

Habilidade prática Conceito

Sim Não
n (%) n (%)
Habilidade I – janela hepatorrenal 10 (90,9) 1 (9,1)
Habilidade II – janela esplenorrenal 8 (66,7) 4 (33,3)
Habilidade III – janela perivesical 13 (81,2) 3 (18,8)
Habilidade IV – janela pulmonar 12 (100,0) 0
Habilidade V – janela paraesternal de longo eixo 11 (73,3) 4 (26,7)
Total 54 (81,8) 12 (18,2)

No questionário de avaliação, a maioria dos estudantes considerou importante a inclusão do treinamento ultrassonográfico no currículo do curso de Medicina. Entretanto, a maior parte relatou que o treinamento recebido não foi suficiente para fornecer o nível de confiança necessário para a realização da US à beira do leito ( Tabela 4 ).

Tabela 4 Resultados do questionário de avaliação após as aulas, considerando as médias ponderadas da escala de Likert 

Questão Min-Max Média
O tempo do treinamento foi ideal para adquirir conhecimentos 2-5 4,06
Adquiri conhecimentos básicos e técnicos sobre ultrassom 3-5 4,42
Sou capaz de operar um aparelho de ultrassom para fazer avaliação à beira do leito 2-5 3,56
Sinto seguro para operar um aparelho de ultrassom 2-5 3,33
O curso melhorou minha forma de cuidar de pacientes 3-5 4,36
O treinamento em ultrassonografia deve ser parte do currículo de graduação 2-5 4,89
Acho que um aparelho de ultrassom portátil útil para minha rotina 1-5 4,52
O curso atendeu minhas expectativas 3-5 4,74
O curso propiciou conhecimentos que são importantes para meu treinamento profissional futuro 3-5 4,68
O curso serviu como motivação para decidir sobre minha futura especialidade médica 3,17

Escala Likert: 1 − nada; 2 − pouco; 3 − indiferente; 4 − muito; 5 − totalmente.

DISCUSSÃO

A US à beira do leito é uma ferramenta propedêutica capaz de guiar o tratamento rápido e eficaz do paciente em emergências traumáticas e não traumáticas. A técnica começou a ser investigada por médicos emergencistas na década de 1980 e tem sido cada vez mais usada nos últimos 20 anos.(15)A US à beira do leito se aplica a uma ampla gama de condições patológicas, podendo ser usada para guiar procedimentos ou como modalidade diagnóstica.(16)Em estudo publicado por Ferrada et al., o tratamento de pacientes traumatizados com mais de 65 anos de idade foi alterado com base em achados US em 96% dos casos.(17)A ressuscitação hemodinâmica também pode ser realizada facilmente em todos os casos, empregando-se a US, uma vez que a técnica permite definir a necessidade de soluções cristaloides e drogas vasoativas na reversão do choque.(18-20)

Sabe-se que as situações de emergência e trauma são as melhores formas de ensinar técnicas ultrassonográficas a graduandos em Medicina.(21-24)O maior desafio reside na definição da melhor maneira de incluir o treinamento em US de emergência e trauma no programa de ensino de graduação em Medicina. Em junho de 2014, a Association for Medical Ultrasound organizou um fórum para a criação de um guia para integração da US ao currículo do curso de Medicina.(25)

Em revisão sistemática recente, Mohammad et al., avaliaram 52 artigos relacionados a métodos de ensino da US à beira do leito e concluíram que cursos de 2 dias de duração seriam ideais – 1 dia de aulas teóricas e práticas em modelos humanos saudáveis (4 horas de cada) e 1 dia de prática em modelos animais e simuladores, discussão de casos e vídeos.(6)Entretanto, segundo Hempel et al., apenas 12% da informação adquirida é retida 14 dias após o término do curso; os autores sugeriram aulas teóricas mais curtas e prática diária adicional após o curso, para melhorar esse índice.(26)Do mesmo modo, este estudo revelou retenção 55% superior no teste pós-curso em relação ao teste pré-curso, com queda de 22% após 90 dias. Portanto, cursos de curta duração não parecem proporcionar treinamento eficaz das técnicas de US e devem se voltar para atualização geral e aperfeiçoamento de habilidades.

Lewiss et al., acreditavam que a competência ideal depende do desenvolvimento das habilidades de aquisição e interpretação de imagens, assim como da compreensão das associações entre as imagens e a tomada de decisão terapêutica.(27)Os erros mais comuns observados durante o período de aprendizagem são relacionados aos ajustes de ganho e à profundidade insuficiente das imagens, à falha em identificar estruturas anatômicas e à interpretação equivocada da presença de líquido livre. Entretanto, tais deficiências tendem a ser corrigidas conforme o profissional ganha experiência.(9)A avaliação voltada à aplicabilidade clínica da US mostrou que o treinamento fornecido foi insuficiente para a aquisição de conhecimentos específicos, uma vez que as perguntas relacionadas abordam questões multidisciplinares e envolvem o tratamento clínico do paciente, o que requer não só o domínio das técnicas de aquisição de imagem, como também conhecimentos mais específicos de cuidados de emergência e urgência. Deste modo, a incorporação das técnicas de US de emergência e urgência na formação médica pode ser uma boa estratégia para promover o aprendizado de forma segura e supervisionada. Considerando que as habilidades técnicas precisam ser adquiridas paralelamente a outras disciplinas curriculares e, mais tarde, durante a especialização, o ensino da US deve se voltar para a aquisição de habilidades técnicas − e não para o tratamento do paciente.

A avaliação da capacidade de aquisição de imagens revelou que, em grande parte, os alunos foram capazes de obter as imagens corretas, embora tenham atingido 100% de acurácia apenas na janela acústica pulmonar, como previamente relatado. A janela esplenorrenal foi associada a um maior grau de dificuldade (66,7% de acurácia).(28)Uma vez que as técnicas de US não foram associadas a um alto grau de dificuldade, pode-se supor que as imagens adquiridas tenham sido altamente precisas.

A maioria dos estudantes considerou o ensino de US de emergência e urgência durante a graduação muito importante para o melhor cuidado do paciente e para maior bagagem de conhecimentos para treinamentos futuros. Todavia, não se consideraram aptos a operar um equipamento de US na prática clínica.(13,21,29,30)

Com relação à metodologia de ensino empregada neste estudo, cabem algumas considerações. O mesmo profissional foi responsável pelo ensino e pelas avaliações. Além disso, o grau de dificuldade das questões relacionadas ao conteúdo teórico requeria conhecimentos profundos e específicos de comportamentos clínicos ainda não dominados pelos alunos. A curta duração do curso é outra limitação digna de nota. Cabe também considerar que o fato de os estudantes não terem recebido nenhum treinamento ultrassonográfico nos anos pré-clínicos pode ter influenciado no desempenho nas avaliações propostas de forma negativa, dada à falta de bagagem clínica. Recomenda-se a realização de novos estudos em outras instituições, para análise comparativa de metodologias de ensino e desempenho em avaliações voltadas exclusivamente às habilidades ultrassonográficas adquiridas durante a graduação.

CONCLUSÃO

A ultrassonografia de emergência e urgência pode ser incorporada ao currículo médico, devendo contribuir para o aprendizado da aquisição de imagens ultrassonográficas e o desenvolvimento do raciocínio clínico.

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