Introdução

A obstrução nasal é queixa comum na população geral. É definida como um desconforto manifestado pelo sentimento de fluxo de ar insuficiente através do nariz. A sensação de obstrução ao fluxo aéreo através do nariz pode ser um dos mais severos sintomas de doença nasal. O grau de obstrução nasal que causa sintomas é determinado não somente pela severidade da obstrução, mas também pela percepção subjetiva da obstrução ao fluxo aéreo nasal.¹

O nariz como entrada da via aérea superior, e com suas múltiplas funções, como o caminho para o fluxo aéreo, como um sensor químico, um condicionador do ar, é a primeira linha de defesa contra infecções. Nos seres humanos e mamíferos, o nariz é dividido em duas vias anatômicas distintas e cada uma dessas tem seu próprio aporte sanguíneo e inervação. O septo nasal divide o nariz em duas cavidades e essas são compostas de uma parte óssea e uma parte cartilaginosa. A parede lateral de cada uma dessas cavidades é composta basicamente de três cornetos salientes para o interior da cavidade nasal.²

Quatro estruturas compõem a válvula nasal. Dois componentes são anatômicos: o ângulo formado entre a cartilagem lateral superior e o septo e o diâmetro lateral da abertura piriforme. Dois componentes são mucovasculares: a cabeça do corneto inferior, que é um tecido erétil, bem como o tecido mucoso do septo caudal, região situada dorsalmente ao corneto inferior. O estreitamento da abertura piriforme e a congestão do tecido erétil da parede lateral, principalmente do corneto inferior, associado aos desvios septais, determinam resistência ao fluxo aéreo nasal.³

Em estudo que analisou 88 narizes de indivíduos coreanos, foram encontrados valores de 30,1 mm em média para homens e de 28 mm em média para as mulheres, transversalmente no nível da abertura piriforme. A forma e o tamanho da abertura piriforme exercem significante impacto na efetividade da respiração nasal. O tamanho e a forma dos ossos nasais e da abertura piriforme podem ser usados para esclarecer a característica antropológica de cada etnia. A abertura piriforme do povo coreano é maior do que a da etnia branca (fig. 1).⁴

Figura 1 A, medida da abertura piriforme na junção dos ossos próprios do nariz com o processo frontal da maxila. B, maior diâmetro transversal da abertura piriforme. 

O tratamento da obstrução nasal atribuída à disfunção da válvula nasal é tipicamente direcionado a intervenções endereçadas a componentes da válvula nasal interna ou externa. Um estudo de 2015 indica que esses pacientes podem obter melhoria da função respiratória através da correção cirúrgica no nível da abertura piriforme. De 26 pacientes submetidos à piriformeplastia, 23 (88%) reportaram uma significativa melhoria da sua obstrução nasal bilateralmente. Os outros três (11,5%) tiveram uma melhoria menos significativa. O resultado desse estudo foi obtido de maneira subjetiva através de questionário próprio. Nesse estudo, as medidas através da tomografia computadorizada (TC) demonstraram valores de 23,6-25,32 mm em homens e de 22,6-23,7 mm em mulheres.⁵

O alívio da obstrução nasal através da remoção parcial do processo nasal da maxila pode melhorar sintomas respiratórios, boca e garganta seca, respiração bucal exclusiva, rinorreia posterior, tosse e irritação da membrana mucosa faríngea, alteração da voz por ausência da ressonância nasal, cefaleia, sensação de pressão nos olhos e perda do paladar.⁶

Por causa de a severidade dos sintomas da obstrução nasal não ser bem correlacionada com as medidas da obstrução nasal, é importante ter acurácia de medidas da obstrução fisiológica do nariz. Os métodos objetivos para obter medidas da patência e resistência nasal incluem rinomanometria (RM) e rinometria acústica (RA). Esses dois métodos diagnósticos fornecem informações importantes da via aérea nasal. Em geral, a RM fornece informações sobre fluxo e resistência da via aérea nasal, enquanto a RA mostra áreas de secção anatômica da cavidade nasal que podem estar diminuídas.^7,8

A válvula nasal interna (VNI) é definida como a porção caudal da cartilagem lateral superior e também pelo ângulo formado entre essa e a cartilagem quadrangular. Lateralmente é composta por um tecido fibroadiposo que se une à abertura piriforme, onde podem ser encontradas as cartilagens acessórias. Medialmente, a VNI é delimitada pelo septo nasal. Inferiormente ela é delimitada pela pré-maxila e posteriormente pela cabeça do corneto inferior. A válvula nasal externa (VNE) é descrita como estruturas caudais à VNI, como a asa nasal e os ligamentos justapostos à crus lateral da cartilagem lateral inferior (CLI), medialmente é delimitada pela columela e inferiormente pelo assoalho das narinas.⁹

A técnica cirúrgica usada para tratamento da estenose óssea da abertura piriforme foi descrita primeiramente por Douglas⁶ em 1952. Essa técnica de ressecção óssea da abertura piriforme pode ser usada em combinação com rinomanometria para diferenciar se a obstrução nasal é essencialmente mucosa através da condução do teste antes e depois do uso de descongestionante tópico nasal. O teste objetivo é usado em avaliação quantitativa do benefício de terapias medicinais e cirúrgicas. O teste pode ser usado para avaliação da efetividade da septoplastia e/ou turbinoplastia no tratamento da obstrução nasal. Em estudos da fisiologia nasal, a rinomanometria fornece informações quantitativas na resposta da mucosa nasal e mudanças dessa mucosa em resposta a alérgenos e outros tipos de estímulos químicos e físicos.¹⁰

A pressão nasal é usualmente medida em Pascal (Pa). Pascal é a unidade internacional padrão e é uma unidade muito pequena. Uma pressão de 100 Pa equivale a 1 cm de altura na coluna de água. O fluxo aéreo nasal é usualmente medido em unidades de centímetros cúbicos por segundo (cm³/seg.).

A rinomanometria é potencialmente o melhor método para a medida objetiva da obstrução ao fluxo aéreo nasal é muito útil para seleção de pacientes candidatos a septoplastia ou reconstrução da válvula nasal.¹¹

Método

De 2015 a abril de 2016, oito pacientes triados no Ambulatório de Otorrinolaringologia foram selecionados para o estudo. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética sob o parecer 796.464.

Foram incluídos neste estudo pacientes de ambos os gêneros, com idade superior a 16 anos, que apresentavam queixa de obstrução nasal, que melhorava à manobra de Cottle. Todos esses pacientes foram submetidos à avaliação subjetiva pelo questionário Nose. Em seguida foram submetidos à avaliação objetiva do fluxo aéreo nasal pela rinomanometria com equipamento Atmos Rhinomanometer 300^®, inicialmente sem o uso de vasoconstrictor nasal e, em seguida, com o uso de vasoconstrictor Oximetazolina 0,5 mg/mL, na dose de 100 microgramas, ou dois jatos, seguidos de mais um jato após cinco minutos, total de 150 microgramas, conforme resolução do ISCR.¹²

Foram excluídos pacientes que apresentaram comorbidades que contraindicassem formalmente qualquer procedimento cirúrgico, portadores de doenças ulcerogranulomatosas e tumores nasossinusais, que tivessem sido submetidos a cirurgia nasal prévia e/ou que apresentassem desvio de septo nasal caudal.

Resultados

Os dados coletados por meio do questionário Nose foram analisados quantitativamente, cada paciente poderia pontuar de 0 a 100, nota 0 imputada ao paciente com nariz totalmente livre, sem obstrução, e nota 100 imputada ao paciente que apresentasse nariz totalmente obstruído. Os resultados são apresentados na tabela 1.

O aparelho Rinomanômetro Atmos Rhinomanometer 300^® fornece, através de software próprio, resultados de fluxo aéreo nasal nos níveis de pressão de 75, 150 e 300 Pascal (Pa). Esses valores obtidos através das medidas de fluxo e resistência ao fluxo aéreo nasal formam um gráfico com as curvas próprias do caso, obtidas nas narinas direita e esquerda.

Os resultados da rinomanometria com pressões de 75 Pa, 150 Pa e 300 Pa, em cada narina, antes e após o uso de vasoconstritor nasal, antes e após a cirurgia piriformeplastia, estão apresentados nas tabelas 2-4.

A análise estatística foi feita pelo método de Wilcoxon para os resultados do questionário Nose pré e pós-piriformeplastia, bem como para os resultados do fluxo aéreo nasal avaliados pela rinomanometria, nas pressões de 75 Pa, 150 Pa e 300 Pa, no pré e pós-operatório (tabelas 5^-8).

Discussão

O nariz é fisiologicamente muito dinâmico, temos alterações de volume de suas estruturas a toda hora e, por isso, não podemos deixar de fazer vários testes num mesmo paciente para que possamos chegar a uma conclusão e a um diagnóstico funcional mais acertado.

Em relação à análise subjetiva, feita através do questionário respondido pelos nossos pacientes a respeito da qualidade de vida (Nose), nos casos 1 e 2 os pacientes apresentaram ligeira melhoria em suas respostas e o caso 3 não referiu modificações, manteve o mesmo índice no pré e no pós-operatório. Já nos casos 4, 5, 6, 7 e 8, os pacientes referiram melhoria acentuada do quadro de obstrução nasal. Os resultados ótimos, com acentuada melhoria do fluxo aéreo nasal, talvez se justifiquem porque esses pacientes apresentavam obstrução ao fluxo aéreo nasal mais dependente da válvula nasal, principalmente da sua porção óssea, ou seja, estreitamento da abertura piriforme.

A rinomanometria é atualmente o exame de maior acurácia objetiva para avaliação da função respiratória nasal. Deve ser aplicado de acordo com as regras do ISCR (Comitê Internacional de Estandardização na Avaliação da Via Aérea Nasal-1984).¹² Por esse motivo escolhemos a rinomanometria com método objetivo para avaliação dos nossos pacientes.

Através do exame rinomanometria, quatro comparações puderam ser feitas em cada nível de pressão, 75 Pa, 150 Pa e 300 Pa, considerando tomadas de narinas direita e esquerda, antes e após o uso do vasoconstritor, e antes e após serem submetidos a piriformeplastia. Portanto, obtivemos 12 comparações de medidas para cada paciente.

Segundo Cole³ em 2003, tanto o estreitamento da abertura piriforme quanto a congestão do tecido erétil da parede lateral, principalmente do corneto inferior, associados aos desvios septais, determinam a resistência ao fluxo aéreo nasal. Esse fato foi observado nos nossos resultados, nos quais todos os pacientes apresentaram melhoria do fluxo aéreo nasal após o uso de vasoconstritores, antes e após serem submetidos à cirurgia piriformeplastia.

Segundo Battacharyya e Deschler² (2016), o corneto inferior está a poucos milímetros da abertura piriforme e dessa forma acreditamos que o aumento do diâmetro da abertura piriforme promove aumento da área nessa região da cabeça do corneto inferior, bem como na região da asa nasal, representada pela cartilagem lateral inferior.

Com base nas assertivas de Bhattacharyya e Deschler² (2016) e de Rohrich et al.¹³ (2011), podemos supor que, pela conexão entre cartilagem lateral superior com a abertura piriforme, após a piriformeplastia, a CLS e a CLI devem se posicionar mais lateralmente e aumentar o ângulo formado entre a CLS e o septo nasal, ou seja, promover incremento do fluxo aéreo nasal através da VNI. Como o ligamento de Rohrich et al.¹³ (2011) é uma estrutura de conexão fibrosa que une a cruz lateral da CLI à abertura piriforme, é esperado que, após a piriformeplastia, o ligamento de Rohrich vá se unir mais lateralmente à abertura piriforme alargada e promover o incremento do fluxo aéreo nasal no nível da VNE também (fig. 6).

Figura 6 Em vermelho a intersecção das CLS e CLI com a abertura piriforme. 

Spielmann et al.¹⁴ (2009) afirmaram que cada paciente terá indicação de uma técnica específica, mais apropriada para o seu caso. Concordamos com tal assertiva e julgamos que cada caso de obstrução nasal necessitará de uma ou mais técnicas cirúrgicas associadas para se obter um bom resultado, a piriformeplastia é uma delas.

A manobra de Cottle pode especificar se a obstrução nasal ocorre no nível da área valvular nasal. Essa manobra foi usada neste trabalho como um dos fatores de inclusão para seleção dos pacientes que seriam candidatos a piriformeplastia (obstrução nasal com manobra de Cottle positiva). Eventualmente, os melhores resultados do fluxo aéreo nasal após a piriformeplastia poderiam ser mais acentuados se associados a outros procedimentos cirúrgicos nasais, septoplastia e turbinectomia, por exemplo.^14,15 Concordamos com esses autores.

Procedimentos cirúrgicos associados e tratamentos clínicos devem ser considerados, visto que houve melhoria em quase todos os casos após o uso do vasoconstrictor nasal, o que demonstrou presença de processo de intumescimento da mucosa nasal.

Pacientes que apresentam atresia de abertura piriforme associada a palato ogival com mordida cruzada bilateral irão se beneficiar da disjunção palatina assistida cirurgicamente. Para aqueles que apresentam atresia maxilar, sem mordida cruzada, está indicada a piriformeplastia. Ambas as técnicas promovem o alargamento da abertura piriforme.¹⁶

Se analisarmos todas as medidas da rinomanometria, positivas e negativas, no nível de pressão inspiratória de 75 Pa em todos os pacientes, em ambas as narinas, com e sem vasoconstritor, chegamos ao valor positivo de 1.434 cm³/seg., que, divididos por 32 análises, quatro em cada paciente, resulta na medida de 44,81 cm³/seg. de incremento na média. Sob a pressão de 150 Pa, obtivemos incremento de 2.676 cm³/seg., que, divididos por 32 análises, dá a média de 83,62 cm³/seg. de incremento. Sob a pressão de 300 Pa, obtivemos incremento de 4.200 cm³/seg., que, divididos por 32 medidas nos oito pacientes, dá a média de incremento de 131,25 cm³/seg. em cada medida. Conclui-se que o fluxo aéreo nasal melhora mais após a piriformeplastia conforme aumenta a pressão inspiratória, no exercício físico, por exemplo.

Pela análise estatística através dos gráficos box plot, podemos observar a mediana (percentil 50) sempre aumentada no pós-operatório em relação ao pré-operatório. Na resistência de 75 Pa nas narinas direitas, com vasoconstrictor, observa-se elevação do fluxo com diferença estatisticamente significante. Também ocorreram diferenças estatisticamente significantes na resistência de 150 Pa nas narinas direitas com vasoconstritor e na resistência de 300 Pa observaram-se diferenças estatisticamente significantes nas narinas direitas, com vasoconstritor, e nas narinas esquerdas sem vasoconstrictor.

No questionário Nose também se observa queda dos valores com diferença estatisticamente significante.

Este trabalho pode ter seguimento com o intuito de sedimentar essa tese, inclusive outras técnicas de avaliação pré e pós-operatórias, que podem ser motivo de outras teses, até como avaliações com TC e medida volumétrica da cavidade nasal através de software próprio para tal.

Conclusão

Houve melhoria do fluxo aéreo nasal após a piriformeplastia, quando comparado com o fluxo aéreo nasal pré-cirúrgico.