Introdução

Os instrumentos para registros de informações sobre a saúde da criança são utilizados há muitos anos em diversos países e buscam promover o maior envolvimento das famílias no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil^1,2. Poucos estudos avaliaram a efetividade do uso de tais instrumentos no monitoramento da saúde da criança e não há evidência científica que seu uso esteja associado à melhoria nos indicadores de saúde ou no acesso aos serviços de saúde, com exceção às melhores taxas de imunização^3,4. As implicações do uso dos instrumentos de registros estão para além da assistência individual da criança e eles devem ser considerados como estratégia no âmbito das políticas de informação em saúde⁴.

No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança (CSC) é o instrumento recomendado pelo Ministério da Saúde desde 2005, se propõe a acompanhar a saúde, o crescimento e o desenvolvimento da criança até os 10 anos de idade, com potencial para favorecer o diálogo entre a família e os profissionais de saúde⁵. A versão atual da CSC é organizada em duas partes, uma destinada à família e outra destinada aos profissionais de saúde. Dados sobre gravidez, parto e puerpério e dados sobre o recém-nascido são itens a serem preenchidos pelos profissionais de saúde na maternidade. Dados sobre a vigilância infantil são itens a serem preenchidos pelos profissionais de saúde nos serviços de saúde usados pela criança⁵.

A CSC tem sido avaliada desde a sua implementação, com predomínio de estudos transversais, que buscaram quantificar a frequência de preenchimento dos itens da CSC por meio da observação direta do instrumento^6–10. Alguns estudos, de abordagem analítica, avaliaram a qualidade de preenchimento como variável dependente^6,7,9,11. Nesses estudos, essa variável foi definida pelo percentual mínimo de itens considerados essenciais para o acompanhamento do desenvolvimento infantil atendidos⁷, pelo preenchimento conjunto das informações relativas à identificação, crescimento, desenvolvimento e imunização⁹, ou pelo preenchimento adequado da curva de crescimento e desenvolvimento^6,11.

De modo geral, os estudos evidenciaram falhas no preenchimento da CSC, sugerindo que o instrumento não tem atingido os seus objetivos. Os resultados apresentaram concordância quanto aos itens mais frequentemente preenchidos, sendo referentes à identificação da criança e da mãe, vacinação e peso ao nascer ou peso marcado no gráfico^6–8. Quanto à qualidade do preenchimento, 31,8% das CSC apresentaram menos de 60% de preenchimento de 20 itens essenciais para o acompanhamento do desenvolvimento infantil⁸. Já em estudo realizado no Piauí, o preenchimento conjunto da identificação, crescimento e desenvolvimento e imunização foi observado em 22,2% das CSC⁹. O preenchimento dos itens de desenvolvimento e crescimento foi incompleto em 95,4% e 79,6% das CSC¹¹.

Estudos anteriores evidenciaram que a baixa escolaridade da mãe mostrou associação com a pior qualidade do preenchimento^7,9 e com o menor preenchimento da curva de desenvolvimento⁶. A menor renda e o fato da mãe trabalhar fora do lar foram associados ao preenchimento insatisfatório da curva de crescimento⁶. A menor idade da criança foi associada à maior qualidade de preenchimento dos itens essenciais da CSC⁷ e dos gráficos de crescimento^6,11 e desenvolvimento⁶. As CSC de mães primíparas apresentaram maior preenchimento da curva de desenvolvimento em Feira de Santana⁶, já em Mato Grosso, foi observada maior frequência de preenchimento completo dos dados de desenvolvimento nas CSC quando as mães possuíam dois filhos ou mais¹¹. Variáveis relacionadas à atenção em saúde da criança foram também investigadas. Quando o médico generalista não participou da assistência à criança na Atenção Primária à Saúde, observou-se maior frequência de preenchimento insatisfatório dos itens essenciais da CSC⁷. Quando as consultas pediátricas das crianças foram na puericultura, os cartões da criança (antecessor da CSC) apresentavam maior frequência de algum registro de peso na curva ponderal¹². As CSC apresentaram maior preenchimento dos itens essenciais quando as mães receberam informações sobre a CSC na maternidade⁷.

A CSC é distribuída gratuitamente a todas as crianças nascidas em território brasileiro e é entregue às famílias ainda na maternidade, ficando estas responsáveis por levar o documento sempre que a criança necessitar de atendimento de saúde. Além disso, é um dos elementos preconizados pelas políticas públicas de saúde vigentes que envolvem a atenção à saúde integral da criança, incluindo a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB)¹³. Nos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde está descrito que “são fundamentais a utilização e o adequado preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança para o registro das principais informações de saúde da criança (Caderneta de Saúde da Criança – Passaporte da Cidadania/MS, 2011)”¹⁴. Em função disso, espera-se que a CSC seja um efetivo instrumento de vigilância, principalmente, no âmbito dos serviços de saúde pública. Estudos analíticos anteriores não avaliaram o efeito do tipo de serviço na qualidade do preenchimento da CSC^7–9. A avaliação do efeito do tipo de serviço usado pelos pais para acompanhamento de saúde dos seus filhos, na qualidade do preenchimento, pode contribuir no entendimento das práticas dos profissionais de saúde no serviço público ou privado quanto ao uso da CSC, apontando para novas diretrizes que favoreçam a sua utilização na rede de atenção à criança. Os resultados desse estudo podem contribuir na discussão sobre o emprego de instrumentos de registros de informações sobre a saúde da criança em contextos internacionais onde ferramentas dessa natureza não são ou já têm sido usadas, colaborando com o reconhecimento e fortalecimento do debate desse importante tema na área de saúde coletiva.

Neste contexto, a hipótese testada neste estudo foi que há maior qualidade de preenchimento das CSC de crianças cujas mães relataram usar o serviço público para acompanhamento da saúde dos seus filhos. Objetivou-se avaliar a associação entre qualidade do preenchimento das CSC e o tipo de serviço usado pelos pais para o acompanhamento de saúde dos filhos.

Métodos

Estudo transversal, analítico, realizado entre crianças de três a cinco anos de idade, de Belo Horizonte, que portavam a CSC nas versões distribuídas a partir da 6ᵃ edição (2009). Belo Horizonte é a capital do Estado de Minas Gerais, localizada na região Sudeste do Brasil e possuía, em 2010, um Índice de Desenvolvimento Humano alto de 0,810¹⁵. A projeção da população do município para 2014 foi de 2.491.109 habitantes¹⁶, e o número de nascidos vivos em 2014, segundo o local de residência da mãe, foi 31.627¹⁷. O município contava, em 2013, com 147 Unidades Básicas de Saúde (UBS), 509 Equipes de Saúde da Família e 261 Equipes de Saúde Bucal, distribuídas pelos nove Distritos Sanitários os quais coincidem geograficamente com as nove regiões administrativas.

Resultados

Um total de 382 pais foram abordados, sendo que 15 (3,93%) se recusaram a participar da pesquisa. Entre as 367 (96,10%) CSC observadas, a maioria (72,5%) dos entrevistados foram mães. A média de idade foi de 33,75 anos (DP = 6,54) e a renda per capita média de R$ 1.422,73 (DP = R$1.277,46).

A frequência de CSC com qualidade de preenchimento satisfatório foi de 44,5%. O percentual de preenchimento dos itens da CSC variou de 0,8% (registro do odontograma) a 99,5% (nome da criança). Não houve diferença na frequência de preenchimento da maioria dos itens da CSC, segundo o tipo de serviço usado para acompanhamento da saúde da criança. As CSC de crianças que fazem acompanhamento de saúde realizado por profissionais do serviço público apresentaram, significativamente, maior frequência de preenchimento dos itens perímetro cefálico ao nascer, Apgar no 5° minuto e número de consultas de pré-natal (Tabela 1).

Dentre as CSC classificadas com qualidade de preenchimento satisfatório, o registro das vacinas e o nome da criança e da mãe estavam preenchidos em 100%. O desenvolvimento neuropsicomotor, uso de ferruginoso, registro da erupção e odontograma apresentaram baixa frequência de preenchimento, mesmo entre aquelas classificadas com qualidade satisfatória (Tabela 2).

A maioria das mães possuíam 9 ou mais anos de estudo e 70,1% trabalhavam fora do lar. Entre as CSC observadas, 56,9% foram de crianças do sexo masculino. A maioria das mães relatou que as crianças nasceram com 2500 g ou mais (90,1%), e idade gestacional de 37 ou mais semanas (84,5%). Pouco mais da metade das mães era multípara (55,1%) (Tabela 3). Das variáveis de condições da gestação/nascimento da criança, na análise bivariada, a qualidade de preenchimento da CSC foi significativamente associada ao peso ao nascer e à idade gestacional (Tabela 3).

Quanto à atenção em saúde recebida pela criança, a maioria é feita no serviço convênio/particular (72,3%). As crianças são acompanhadas mais frequentemente pelo Pediatra (97,3%). Mais da metade das mães/pais (59,6%) relatou ter recebido informações sobre a CSC. A maioria das CSC não possuía anotações das mães (77,9%). O fato das mães terem recebido informações sobre a CSC na maternidade e a presença de anotações delas na CSC foram significativamente associadas à qualidade do preenchimento. Não houve associação significativa entre a qualidade do preenchimento e o acompanhamento da saúde da criança realizado pelo serviço público ou convênio/particular (Tabela 4).

No modelo ajustado, observou-se maior proporção de qualidade insatisfatória do preenchimento nas CSC de crianças de mães que tiveram idade gestacional < 37 semanas, quando os pais não receberam explicações sobre a CSC e nas CSC sem anotações dos pais (Tabela 5).

Discussão

Os resultados desse estudo indicam que os problemas de preenchimento da CSC aconteceram independentemente do tipo de serviço usado pelos pais para acompanhamento dos seus filhos, não confirmando a hipótese testada.

A frequência de CSC com qualidade satisfatória de preenchimento foi de 44,5%, resultado inferior ao observado em 2009, em Belo Horizonte, utilizando metodologia semelhante (68,2%)⁷, sugerindo uma redução no uso desse instrumento quase uma década depois. No referido estudo, foram incluídas somente crianças que faziam acompanhamento na rede pública de saúde, sendo excluídas aquelas que relatavam acompanhamento em serviços com outro tipo de financiamento. Essa diferença observada entre os dois estudos poderia ser explicada pelo perfil da amostra quanto ao tipo de serviço usado. Contudo, não foi observada diferença na qualidade de preenchimento entre público e convênio/particular embora tenha sido observada, na análise bivariada, maior preenchimento do perímetro cefálico ao nascer, Apgar no 5° minuto e número de consultas de pré-natal nas CSC das crianças acompanhadas pelo serviço público. Esses três itens são de preenchimento na maternidade⁵. Uma limitação desse estudo foi não ter avaliado o local de realização do parto, se maternidade pública ou privada. Contudo, acredita-se que mães que usaram o serviço público de saúde para acompanhamento dos seus filhos tenham também maior probabilidade de ter tido seu parto em maternidades públicas. Novos estudos deverão compreender melhor o uso de instrumentos de registro de saúde no contexto das maternidades e dos serviços de saúde. Devem-se relacionar os processos de trabalhos nesses pontos de atenção com a qualidade do uso do instrumento, construindo indicadores de qualidade de uso da CSC coerentes com a sua proposta de uso na rede de cuidados às gestantes e crianças.

O número de consultas no pré-natal é um indicador de qualidade da atenção às gestantes na rede pública de saúde. A captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação e a realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal estão entre as ações que devem ser garantidas por estados e municípios, por meio das unidades integrantes do sistema de saúde brasileiro²¹. Essa orientação descrita no Manual Técnico de Pré- natal e Puerpério pode explicar o maior registro dessa informação por profissionais da rede pública. Mesmo possuindo maior preenchimento no serviço público, a frequência de preenchimento desse item foi baixa dada a sua importância, evidenciando o não uso da CSC como instrumento de vigilância à saúde infantil.

O Apgar no 5° minuto é consistentemente associado à mortalidade infantil, pois é uma das medidas de viabilidade dos recém-nascidos²². O não preenchimento desse dado pode representar a não realização dessa medida na sala de parto, o que sugere baixa qualidade da atenção prestada ao parto e recém-nascido ou a realização da medida, mas pouco cuidado com seu registro²³. Uma hipótese para explicar o maior preenchimento desse indicador em maternidades públicas é o fato de que se constituem mais frequentemente em referência para partos de alto risco²⁴. Nessas situações de parto de alto risco, pode haver um maior comprometimento dos profissionais no registro desse indicador. Com relação ao maior preenchimento do perímetro cefálico, não foram identificados estudos anteriores que possam elucidar essa associação, devendo ser objeto de futuros estudos.

Contudo, as diferenças observadas nas frequências de preenchimento desses três itens, quanto ao uso de serviços públicos e privados, não se mantiveram ao considerar a qualidade de preenchimento dos 21 itens. Uma explicação é que a baixa frequência de preenchimento desses itens refletiu em pouco impacto na análise da qualidade de preenchimento por tipo de serviço. O número de consultas de pré-natal, por exemplo, não foi preenchido em 64,9% das CSC. Outra possível explicação foi o tamanho da amostra não ter sido suficiente para detectar a associação estudada. A amostra foi estimada para estudo de prevalência, usando a fórmula de estimativa para proporções. Nesse estudo, buscou-se investigar a associação entre qualidade do preenchimento da CSC e o tipo de serviço usado para acompanhamento da em unidade neonatal crianças. A verificação do poder de teste da amostra pós hoc evidenciou um valor de 0,72. Para uma amostra com poder de teste de 80%, seria necessária a observação de 450 CSC.

Dessa forma, o indicador proposto permite uma avaliação exploratória, mais geral, da qualidade, não possuindo sensibilidade para diferenciar qualidade de preenchimento item a item. Além disso, esse estudo não avaliou a validade das informações registradas, o que permitiria conhecer se os registros na CSC refletem a verdadeira condição das crianças ao longo de sua vida. A avaliação da validade deve ser objeto de futuras investigações. Não obstante, a compreensão de diferenciais na qualidade do preenchimento da CSC de forma mais abrangente pode contribuir na busca de estratégias para melhorar o uso desse instrumento no contexto dos serviços de saúde brasileiros. Cabe ainda destacar sua potencialida de como instrumento de vigilância e promoção de saúde. Assim, a melhoria na qualidade dos dados da CSC, com validade, possibilitaria seu uso como instrumento de pesquisa.

Nesse sentido, observou-se maior qualidade de preenchimento nas CSC que possuíam anotações das mães ou pais. Essa associação evidencia a importância da participação da família no cuidado da criança¹. Aqueles pais que relataram fazer anotações nas CSC dos seus filhos, provavelmente, se interessam mais pelo instrumento, buscam usá-lo e devem exigir maior preenchimento pelos profissionais. Estudo qualitativo evidenciou que muitos profissionais da saúde relataram vivenciar situações onde se estabelece um vínculo entre a mãe e o instrumento, demonstrado quando as mães exigem que os dados sejam anotados na CSC, acompanham as anotações realizadas pelos profissionais e conversam com os profissionais assuntos relacionados aos temas da CSC²⁵. Por outro lado, outro estudo qualitativo demonstrou que profissionais da saúde que atuavam na rede básica não reconheciam o papel da família no preenchimento da CSC²⁶. Na percepção desses profissionais, a família não “entende disso”, “não deve preencher porque perde muito dado e a gente até orienta não preencher”, “nem sempre a família tem um cognitivo”. Reforçando esse resultado, muitos profissionais afirmaram não motivar as mães a fazerem anotações na CSC. Esse tipo de atitude profissional pode contribuir para o resultado de que somente V das mães relataram fazer anotações nas CSC dos seus filhos. Essas percepções dos profissionais refletem a falta de prestígio da família como produtora do cuidado, e o não reconhecimento de que os cuidados em saúde são também produzidos na rede informal, representada pela família²⁷. Tais práticas profissionais limitam a participação ativa da família e da mãe, não favorecem a autonomia dos sujeitos no cuidado em saúde e podem ser também resultado de questões históricas e culturais, pois as ações de saúde sempre foram delegadas aos profissionais, não sendo permitida a participação de outros atores nesse processo⁶.

Desde o lançamento da CSC, o Ministério da Saúde recomenda maior participação, apropriação e compromisso dos pais de modo a garantir o cuidado integral à criança e seus direitos como cidadã⁵. O modelo atual da CSC contém somente o campo de identificação para preenchimento dos pais ou responsáveis, o que pode gerar um conflito na compreensão e orientação para preenchimento pelos familiares e pelos profissionais. Essa análise indica uma necessidade de revisão da CSC, quanto ao ator responsável pelo seu preenchimento.

Observou-se maior frequência de preenchimento satisfatório nas CSC, quando as mães/pais relataram ter recebido orientações sobre a CSC nas maternidades ou em outros serviços de saúde. Nesse estudo não foi investigado o conteúdo da orientação ofertada. A mesma associação foi previamente observada em estudos anteriores^7,8, e o acesso a orientações sobre a CSC foi também associado ao maior preenchimento da curva de peso por idade⁸. O acesso a orientações pode ser necessário para que a família compreenda a função da CSC no acompanhamento da saúde infantil. Estudo, em 2014, evidenciou que mães que receberam orientações sobre a CSC e aquelas que relataram observar quando o profissional faz anotações na CSC portavam com mais frequência a CSC na consulta¹⁰. Os profissionais devem usar o instrumento para favorecer o diálogo com a mãe e a família sobre as condições de saúde da criança. Essa abordagem é fundamental, pois favorece o cuidado articulado e cooperativo entre mãe, família e profissionais²⁸. O Manual para a utilização da CSC afirma que “É importante que todos aqueles que cuidam da população infantil, seja nas famílias, seja nas creches, nas pré-escolas e em outras instituições, observem as informações contidas nesse instrumento para o efetivo acompanhamento da saúde da criança, proporcionando um maior conhecimento do seu histórico de saúde”⁵.

Nesse estudo, a frequência de mães que relataram ter recebido informações sobre a CSC na maternidade ou outros serviços foi de 59,6%. Valores na literatura variaram de 33% a 67,5%^7,8,29. Os resultados sugerem que a prática de orientação aos pais não está consolidada nas maternidades e/ou outros serviços de saúde. Não ofertar orientações aos familiares pode ter como consequência a desmotivação e também o não reconhecimento da importância da CSC pelos pais. Em estudo, que interrogou mães sobre a função da CSC, para 45% delas, a CSC serve como cartão de vacinação; para 12%, serve como instrumento de informação e comunicação entre profissionais e a família; e para 6,5% das mães, a CSC não serve para nada²⁹.

As CSC das crianças prematuras apresentaram maior frequência de preenchimento insatisfatório. Estudo que analisou a dificuldade do cuidado com o filho prematuro apontou que problemas na integralidade da atenção à saúde infantil e a falta de humanização na relação entre a mãe e o serviço de saúde foram obstáculos ao desenvolvimento de crianças prematuras³⁰. Sentimentos de insegurança e medo foram associados à situação de prematuridade e o apoio e suporte assistencial à família mostraram-se fundamentais para o seu enfrentamento³¹. A importância do empoderamento materno, no cuidado de crianças hospitalizadas foi destacada em estudo no Canadá³², e a comunicação entre os profissionais de enfermagem e as famílias contribuiu no processo de empoderamento individual das mães de recém-nascidos prematuros³³. Esses achados revelam a importância do envolvimento da mãe e das ações dos serviços de saúde no cuidado à criança prematura. A prematuridade pode representar uma situação nova no núcleo familiar, repleta de cuidados e aspectos que devem ser observados pelos familiares, podendo a CSC assumir um lugar menos importante no cuidado da criança.

Algumas variáveis previamente associadas à qualidade do preenchimento da CSC não mostraram associação no presente estudo: idade da mãe, escolaridade, renda, número de gestações. Estudo na Inglaterra observou que mães mais jovens e em condições de desvantagem social (residência em comunidades mais pobres, mães de famílias grandes, baixa escolaridade da mãe) apresentaram um uso menos efetivo do instrumento de registro⁴. Já Cormack et al., (1998) não encontraram efeito significativo da idade da mãe³⁴. A escolaridade da mãe não teve associação com a qualidade do preenchimento da CSC, ao contrário de estudos anteriores que encontraram associação entre maior escolaridade e melhor preenchimento de instrumentos de registros de saúde da criança^4,6,7,9. Estudo, em 2005, apontou associação entre o melhor preenchimento da curva de crescimento do Cartão da Criança e mães que trabalham no lar, também houve associação entre melhor preenchimento da curva de desenvolvimento e mães primíparas⁶. Instrumentos de registro de saúde da criança foram mais usados em mães primíparas de acordo com alguns estudos internacionais^34,35. Contudo, a comparabilidade entre os estudos ficou prejudicada pela variabilidade na metodologia em aspectos relacionados ao método de coleta, aos itens da CSC avaliados e à seleção da amostra. No presente estudo, o método de seleção da amostra escolhido pode ter influenciado os resultados observados, pois as crianças/pais foram selecionados em um sábado da campanha de multivacinação, o que pode ter favorecido a inclusão daquelas que usam o serviço de saúde com menos regularidade, que usam o serviço privado de saúde (72,3%), com renda média e escolaridade alta, pois a maioria trabalha fora do lar (70,1%), se considerados os perfis das mães que usam o serviço público para acompanhamento dos seus filhos⁷. Contudo, os fatores associados à qualidade de preenchimento no modelo múltiplo, permaneceram associados independentemente do sexo da criança, dos anos de estudo da mãe e local de trabalho da mãe.

A PNAB descreve como um dos fundamentos e diretrizes da Atenção Básica coordenar a integralidade em seus vários aspectos e estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à saúde¹³. Ações de promoção à saúde, prevenção de agravos e vigilância à saúde integram o eixo da integralidade e identificam- se com as propostas da CSC. O preenchimento insatisfatório da CSC coloca em questão o uso desse instrumento na atenção infantil, indicando prejuízos no seu potencial de favorecer a comunicação com a família e o cuidado integral à criança. Os resultados apontaram que o trabalho com a família é um caminho que pode contribuir no uso do instrumento. Esse achado foi coerente com uma das diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) que é o fomento à autonomia do cuidado e à corresponsabilidade da família³⁶. A qualidade do preenchimento das CSC não foi influenciada significativamente pelo acompanhamento da criança no serviço público. Se por um lado é um alerta às práticas que vêm perpetuando no setor, tornase também um estímulo à efetiva implementação e consolidação dos eixos e das ações estratégicas da PNAISC.

Os resultados sugerem que há problemas na qualidade do preenchimento da CSC, independentemente do tipo de serviço usado pelos pais para acompanhamento dos seus filhos. O não preenchimento da CSC pode comprometer o monitoramento e a promoção de saúde infantil. Orientar e contar com a participação das mães/familiares se configuram como ações essenciais ao uso da CSC. O uso efetivo da CSC passa por um aprimoramento do instrumento, incluindo adequação de forma e linguagem visando maior compreensão por parte da família, assim como viabilizando o registro de informações pelos profissionais de saúde. A capacitação dos profissionais envolvidos pode promover maior valorização do instrumento, contribuindo para que a CSC cumpra seus objetivos.