Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e o refluxo laringofaríngeo (RLF) são doenças com alta prevalência na população em geral, chegam a 2%-4% e 20%-40% na população adulta, respectivamente.^1,2 Ambas levam a um impacto importante na qualidade de vida e ao aumento na morbidade nos indivíduos afetados.^1,2 No entanto, apesar de sua associação ser sugerida na literatura, não está claro se sua correlação existe de fato ou se são doenças com os mesmos fatores de risco e coexistentes nas mesmas populações.^3-5

Há diversas teorias que dão suporte à associação entre refluxo laringofaríngeo e SAOS, as principais baseiam-se na inflamação e redução do calibre das vias aéreas superiores pelo contato prolongado do conteúdo gastroduodenal na faringe e laringe.⁴ Além disso, ambas as doenças compartilham a obesidade como importante fator de risco, podem justificar a apneia e o refluxo em um mesmo indivíduo pela redução da permeabilidade das vias aéreas superiores e o aumento da pressão intra-abdominal.⁴

Sabe-se que o sono diminui a efetividade do esfíncter esofagiano superior (EES) em atuar como barreira contra o refluxo laringofaríngeo, particularmente durante o sono de ondas lentas. A pressão do EES varia também com a respiração, com valores mínimos durante a expiração. Já a pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI), por sua vez, também é mínima durante a expiração, mas não é afetada pelos estágios do sono.⁶

Em um recente estudo feito no Brasil, a prevalência de sinais e sintomas sugestivos de refluxo laringofaríngeo em adultos com SAOS foi de 89%, significativamente maior em indivíduos obesos.⁷ No entanto, ainda há uma carência de estudos populacionais que avaliem essa correlação e prevalência entre as doenças.

O objetivo do presente estudo é avaliar e determinar a prevalência do refluxo laringofaríngeo (RLF) em pacientes diagnosticados com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) moderada e acentuada.

Método

Foi feito estudo clínico de coorte histórica com corte transversal de pacientes entre 18 e 70 anos, encaminhados a um ambulatório de otorrinolaringologia em serviço terciário, com diagnóstico polissonográfico de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) moderada ou acentuada de acordo com os critérios da última classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (International Classification Sleep Disorders - 2014). Os pacientes procuraram o ambulatório com queixa primária de roncos e/ou sonolência excessiva diurna (SED) e, após diagnóstico clínico e polissonográfico de SAOS moderada ou acentuada, foram submetidos a avaliação e pesquisa de refluxo laringofaríngeo (RLF), por meio de escores padronizados de sinais e sintomas dessa última condição.

Os pacientes foram submetidos à polissonografia de noite inteira. O polígrafo usado foi o EMBLA^® S7000 (Embla Systems, Inc., Broomfield, CO, USA), com monitoração do eletroencefalograma, eletromiograma (região mentoniana e músculos tibiais anteriores), eletrocardiograma, fluxo aéreo (cânula nasal associada a transdutor de pressão e termístor oronasal), esforço respiratório (tórax e abdome), saturação periférica de oxi-hemoglobina (SpO₂), ronco e posição corporal. O estagiamento do sono foi feito de acordo com os critérios propostos por Rechtschaffen & Kales⁸ e os despertares foram feitos de acordo com os critérios da American Sleep Disorders Association (ASDA).⁹ A análise dos eventos respiratórios foi feita de acordo com os critérios propostos pela American Academy of Sleep Medicine (AASM).¹⁰

Foram excluídos os pacientes em uso de inibidor de bomba de prótons (IBPs) ou outras medicações gástricas nos últimos 30 dias, submetidos a cirurgias esofágicas prévias, com doenças clínicas e/ou psiquiátricas descompensadas, usuários de álcool ou outras substâncias psicoativas, em uso de medicações sedativas (que possam alterar o tônus esofagiano) e com doenças neuromusculares. Também foram excluídos pacientes que já estavam em uso de terapia de pressão positiva na via aérea (CPAP) nos últimos três meses.

O estudo foi submetido e aprovado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição/Plataforma Brasil sob o número 195196 (CAAE 35375814.0.0000.5505).

A participação no estudo foi voluntária. Os pacientes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição.

Foram aplicados o questionário sobre sintomas de refluxo laringofaríngeo - Reflux Sympton Índex (RSI) (fig. 1), sempre pelo mesmo examinador, e a Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER) ou Reflux Finding Score (RFS) (fig. 2), após laringoscopia indireta com nasofibroscópio flexível Machida 3,2 mm. Em uma tentativa de diminuir a subjetividade da Avaliação da Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER ou RFS), o exame foi feito sempre por dois laringologistas, que conjuntamente pontuaram para cada parâmetro considerado no escore RFS. O tempo máximo entre a polissonografia e avaliação clínica com a aplicação dos questionários e da laringoscopia indireta foi de seis meses.

Figura 1 Índice de Sintomas de Refluxo - Reflux Symptom Index (RSI). 

Figura 2 Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER) - Reflux Finding Score (RFS). 

Foram considerados portadores de refluxo laringofaríngeo os indivíduos que apresentarem nota acima de 13 no RSI e/ou nota acima de 7 no RFS, conforme os trabalhos de descrição original dos escores.^11,12 O questionário e a escala foram traduzidos, adaptados e validados para o português brasileiro^13-15 e sua versão final é mostrada nas figuras 1 e 2.

Resultados

Foram avaliados 59 pacientes, 33,9% do sexo feminino e 66,1% do masculino. Foram excluídos três pacientes das análises estatísticas por falhas no preenchimento dos dados (prontuários incompletos). A média de idade dos pacientes avaliados foi de 49 ± 11 anos e a média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi de 31,8 ± 4,7 kg/m². A média do IAH foi 52,0 ± 30,6 eventos/h, da saturação mínima da oxi-hemoglobina 75,2 ± 20,7% e a porcentagem média do tempo total de sono com saturação da oxi-hemoglobina abaixo de 90% foi 73 ± 9,7%. Considerando como critério de positividade para refluxo laringofaríngeo o escore > 13 no instrumento RSI ou escore > 7 no RFS, conforme classificação dos trabalhos de descrição originais, observamos que 64,3% dos pacientes podem ser considerados como portadores de refluxo laringofaríngeo (RSI ou RFS positivos). Entretanto, ao considerarmos RSI e RFS positivo para esse diagnóstico, encontramos uma porcentagem significativamente mais baixa da amostra de 12,5%.

Verificou-se que a porcentagem de pacientes com RSI positivo foi de 37,9%, o escore médio foi de 13,7 ± 9; a porcentagem de pacientes com RFS positivo foi de 38,6%, e o escore médio, 6,9 ± 3,9.

Não foram verificadas diferenças com significância estatística nos parâmetros clínicos e polissonográficos avaliados entre os grupos de pacientes que pontuaram positiva e negativamente para refluxo laringofaríngeo nos questionários RSI e RSF quando avaliados isoladamente.

Quando comparados os grupos de pacientes portadores e não portadores de refluxo laringofaríngeo segundo critério de RSI ou RFS positivos, observou-se que o IMC foi maior com significância estatística (p = 0,03) no grupo de pacientes com refluxo (tabela 1) e também foi maior com significância estatística no grupo de pacientes que pontuou positivamente em ambos os instrumentos (p = 0,02) (tabela 2).

No grupo de pacientes que apresentaram concomitantemente RSI e RFS positivos (12,5%), houve uma tendência à significância (p = 0,05 - teste de Mann-Whitney) para maior índice de apneia e hipopneia e maior porcentagem do tempo de sono com saturação de oxi-hemoglobina abaixo de 90% (tabela 3).

Não houve diferenças quanto ao sexo quando comparados os grupos.

Por meio da regressão logística verificou-se que o IMC foi fator preditor da presença de refluxo laringofaríngeo (considerando critério RSI ou RFS positivos) (tabela 3) em pacientes com a síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada a grave, o acréscimo de risco de ser portador de refluxo foi cerca de 30% maior com o aumento do IMC (IC 95%: 1,050-1,599). Porém, não foram identificados preditores quando avaliada presença de refluxo laringofaríngeo conforme critério de ambos os instrumentos RSI e RFS positivos (tabela 4).

Discussão

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição de alta prevalência na população em geral e definida como sintomas e/ou complicações causadas pelo retorno do conteúdo gástrico e/ou duodenal para o esôfago e/ou trato aerodigestivo superior. Pirose retroesternal e regurgitação ácida são os sintomas mais característicos da doença e, uma vez presentes, podem estabelecer seu diagnóstico sem a necessidade de exames complementares. Entre os sintomas extraesofágicos da DRGE estão os distúrbios do sono, dor torácica, tosse, pigarro, asma e erosões dentárias.^1,3

Jaspersen et al., em um estudo que incluiu 6.215 pacientes com DRGE, as manifestações extraesofágicas foram observadas em 32,8%. Nesse mesmo estudo, a duração da doença por um período maior do que um ano e o tabagismo estiveram associados de forma estatisticamente significante com a presença de manifestações extraesofágicas da doença.¹¹ Paralelamente, a DRGE tem sido diagnosticada com frequência em pacientes com SAOS.¹⁶

O termo refluxo laringofaríngeo (laryngopharingeal reflux) começou a ser usado após uma conferência em New Orleans, Lousiana, Estados Unidos, em setembro de 1995, por Koufman et al.¹⁷ Participaram do consenso otorrinolaringologistas, gastroenterologistas e pneumologistas. O relatório do consenso foi publicado em 1996 e estabelecia as diferenças iniciais entre RLF e RGE:

No entanto, muitas vezes as duas condições podem estar associadas em um mesmo indivíduo. O RLF tem sido identificado em aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico de DRGE.¹⁹ Alguns autores chegaram a incluir no diagnóstico de refluxo laringofaríngeo a presença de três ou mais eventos de refluxo na faringe com Ph ˂ 5, registrado por pHmetria de 24 horas de duplo-probe.¹⁹ Um dos problemas associados a esse critério diagnóstico é o fato de a pHmetria detectar somente a presença dos refluxos ácidos e não detectar a presença de refluxo alcalino. Nesse sentido, tem-se preconizado o uso da pHmetria-impedanciometria como um método mais preciso de diagnóstico. Entretanto, mesmo com esse método diagnóstico, nem sempre durante a monitoração o paciente apresentará episódios de refluxo suficientes para o diagnóstico, muitas vezes originalmente relacionados a hábitos de vida que não estiveram presentes durante o exame.²⁰

Mesmo os estudos mais recentes que mostraram não haver um padrão-ouro para o diagnóstico de RLF ou concordância entre os métodos diagnósticos,⁵ consideramos o fato de os pacientes em nosso estudo não terem sido submetidos a pHmetria-impedanciometria para efeitos comparativos, um fator limitante do trabalho.

Nesse sentido, na tentativa de se aproximar de um diagnóstico mais provável do refluxo laringofaríngeo, foi desenvolvido, em 2001, um questionário conhecido como Reflux Sympton Index (RSI) (fig. 1). No trabalho original da validação do questionário, 25 pacientes com diagnóstico de refluxo laringofaríngeo por pHmetria de duplo-probe (com o probe proximal locado 1 cm superior ao esfíncter esofagiano superior) foram avaliados antes do tratamento e após seis meses de uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) administrados em duas tomadas diárias e comparados com um grupo de 25 indivíduos do Grupo Controle sem o diagnóstico de RLF. Verificou-se que a média de pontuação do RSI nos pacientes com RLF após seis meses de tratamento aproximou-se de forma estatisticamente significante da pontuação do Grupo Controle de indivíduos assintomáticos. A média da pontuação do RSI em indivíduos assintomáticos foi de 11,6 (95% IC 9,7-13,6). Esse valor de normalidade foi significativamente menor do que em indivíduos com RLF ainda não submetidos ao tratamento, mas foi também estatisticamente similar ao valor dos indivíduos com RLF submetidos a seis meses de tratamento com IBPs. Dessa forma, concluiu-se que um valor de pontuação do RSI ˃ 13 era compatível com o diagnóstico de RLF.¹¹ Posteriormente, o questionário foi traduzido e adaptado culturalmente para o português brasileiro.¹⁵ Em nosso trabalho, verificou-se que a porcentagem de pacientes com RSI positivo foi de 37,9%, o escore médio foi de 13.7 ± 9.

Em 2001, também foi desenvolvido outro instrumento para diagnóstico do refluxo laringofaríngeo, um escore baseado nos achados da laringoscopia indireta, conhecido como Reflux Finding Score (RFS) (fig. 2). No trabalho original, 40 pacientes com diagnóstico de RLF confirmado por pHmetria de duplo-probe foram avaliados com o RFS inicialmente, e após dois, quatro e seis meses de tratamento com IBPs, e comparados com um Grupo Controle de 40 indivíduos assintomáticos submetidos ao RFS.

Os escores foram pontuados por dois laringologistas independentes de maneira cega no estudo original. A média do escore do RFS para os indivíduos do grupo-controle foi de 5,2 (95% IC 3,6-6,8). A conclusão do estudo é que, para um indivíduo com escore do RFS acima de 7, há 95% de certeza do diagnóstico de refluxo laringofaríngeo.¹² Posteriormente, o RLF foi traduzido, adaptado e validado para o português brasileiro, recebeu o nome de Escore de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER).^13,14 Em nosso estudo, verificou-se que a porcentagem de pacientes com RFS positivo foi de 38,6%, o escore médio foi de 6,9 ± 3,9. Consideramos o fato de que a análise da videolaringoscopia pelos dois laringologistas independentes não ter sido submetida a cegamento ou análise em pares um fator limitante de nosso estudo.

Pelo fato de o questionário RSI ser apenas paciente-dependente, e também pelo fato de as porcentagens encontradas entre RSI positivo (37,9%) e RFS positivo (38,6%) serem muito semelhantes em nosso estudo, acreditamos que esses achados podem se aproximar mais da realidade em pacientes com SAOS, diferentemente de outros trabalhos prévios que mostram porcentagens maiores desse dado.⁷ Além disso, optamos por considerar o diagnóstico de refluxo laringofaríngeo positivo com apenas um dos instrumentos (RFS ou RSI) positivos, assim como os resultados dos trabalhos originais de validação desses instrumentos por Belafsky et al., como já descritos acima.^11,12 Dessa forma, a prevalência de refluxo laringofaríngeo em nosso estudo foi de 64,3%.

Belafsky et al. demonstraram que os achados indiretos de RLF, inclusive o escore do RFS, tendem a ter melhoria mais lenta em relação aos sintomas de refluxo em pacientes submetidos a tratamento com IBPs durante seis 6 meses.²¹ Isso pode ser considerado um potencial viés de nosso estudo e de outros que levam em consideração os achados laríngeos, mesmo tendo sido excluídos de nosso trabalho os pacientes em uso de IBPs.

Em relação à associação entre RFL E DRGE, sabe-se que, uma vez diagnosticado o refluxo em pacientes sintomáticos por meio do Reflux Finding Score (RFS ou Escore de Achados Endolaríngeos) e do Reflux Sympton Index (RSI ou Escala de Sintomas de Refluxo), menos de 40% desses pacientes tem o diagnóstico de DRGE confirmado por métodos mais específicos, como pHmetria de 24 horas.²² Estudos recentes corroboram o fato de não haver um padrão-ouro para o diagnóstico de RLF, uma vez que não há concordância entre os métodos diagnósticos, mesmo considerando os mais precisos.^5,23,24 A presença de sintomas e sinais clássicos de refluxo laringofaríngeo e que respondem a IBPs em muitos pacientes com pHmetria-impedanciometria normal confirma esses achados.^23,24

Em uma revisão sistemática recente, Karkos et al. concluíram que existe relação entre refluxo laringofaríngeo e SAOS, mas sem evidências de relação direta de causalidade.⁵ Ainda há poucos estudos bem desenhados e controlados nesse sentido. Diversos fatores podem gerar um viés nessa análise, uma vez que se trata de doenças multifatoriais influenciadas por alterações anatômicas, massa corporal e comorbidades.²⁵

Em um estudo nacional com 105 pacientes, foi encontrada uma relação entre maiores escores do RSI e a gravidade da apneia em pacientes obesos (IMC > 30 kg/m²). Os valores médios de RSI no grupo de não obesos (n = 66 pacientes) foram semelhantes para SAOS leve (RSI = 11,96) e moderada/severa (RSI = 11,43). Já os valores médios do RSI no grupo de obesos (n = 39) foram estatisticamente diferentes para SAOS leve (RSI = 6,7) e moderada/severa (RSI = 11,53). A mesma relação não foi encontrada com os escores do RFS nos dois grupos, de obesos e não obesos. A conclusão desse estudo foi que pacientes obesos com SAOS moderada/acentuada têm sintomas mais severos do que pacientes não obesos. Já em pacientes não obesos, o RLF e a SAOS são fatores independentes, dado os escores similares de RSI.²⁵ Além disso, outro estudo com pHmetria de 24 horas de duplo-probe nos pacientes com SAOS mostrou que tanto o número quanto a duração dos episódios de refluxo durante o sono correlacionam-se significativamente com a severidade da apneia.²⁶ Esses resultados vem ao encontro dos achados de nosso estudo.

Em relação aos parâmetros clínicos e polissonográficos avaliados em nosso estudo, observou-se que o IMC foi maior com significância estatística no grupo dos pacientes portadores de refluxo laringofaríngeo, ao mesmo tempo em que foi um preditor da presença de refluxo em pacientes com apneia obstrutiva do sono, revelou dados similares aos encontrados por Xavier et al.,⁷ que verificaram que a prevalência de refluxo laringofaríngeo foi significativamente maior nos obesos (IMC ˃ 30 kg/m²) e que a diferença significativa nos sinais inflamatórios sugestivos de refluxo entre obesos e não obesos sugere que a obesidade pode interferir nos achados inflamatórios na faringe e laringe.

O Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) e a porcentagem do tempo com a saturação de oxi-hemoglobina abaixo de 90% não foram identificados como preditores do refluxo nos pacientes avaliados, porém foram parâmetros com significância limítrofe (p = 0,05) na comparação entre os grupos de pacientes que apresentaram RSI e RFS positivos. É possível que pacientes que tenham apresentado escore positivo em ambos os instrumentos que avaliam o refluxo sejam portadores de formas mais graves de refluxo laringofaríngeo. Nesses pacientes, observou-se uma tendência a maior dessaturação da oxi-hemoglobina, o que sugere que formas mais severas do refluxo possam ser predispostas por uma maior severidade da SAOS.

Conclusão

A ocorrência de refluxo laringofaríngeo (RLF) em pacientes com SAOS foi maior em comparação com estudos populacionais prévios. O IMC mais elevado foi um preditor da presença de refluxo nesses pacientes. Houve uma tendência a maior dessaturação de oxi-hemoglobina em pacientes com ambos os instrumentos RFS e RSI positivos.