Primeira etapa - satisfação dos médicos do SEA com o SACL

Entre os 13 médicos pertencentes ao quadro efetivo do SEA e os nove médicos residentes para os quais os questionários foram enviados, 10 (45%) responderam, sendo cinco efetivos e cinco residentes. A satisfação dos médicos em relação ao SACL está descrita na Tabela 2.

Para 30% (três) dos médicos, o prazo aceitável para a liberação do exame parcial de urina (a partir da coleta) de pacientes da emergência é de 45 minutos; 40% (quatro) consideram 60 minutos e 30% (três), 90 minutos (Tabela 3). Em relação ao hemograma e aos exames de bioquímica e coagulação, o prazo aceitável para liberação do resultado a partir da coleta é de 45 minutos para 60% (seis) dos médicos (Tabela 3).

Todos os médicos (10) responderam que confiam nos resultados dos exames liberados pelo SACL e adotariam a solicitação eletrônica de exames, caso esta agilizasse a entrega de resultados.

A maioria (90% - nove) dos médicos respondeu que “na maioria das vezes” o atraso no tempo de liberação de exames retardou o tratamento ou a liberação de pacientes e que a notificação antecipada de valores críticos para o SEA é “muito importante”.

Quanto à frequência com que os médicos receberam a notificação de valores críticos pelo laboratório, 10% (um) respondeu “na maioria das vezes”; 20% (dois), “às vezes”; 50% (cinco), “poucas vezes”; e 20% (dois), “nunca” foram notificados.

Em geral, foram citados como principais problemas do SACL: 1. coletas solicitadas com urgência muitas vezes não são realizadas com a devida urgência; 2. tempo de liberação dos resultados; 3. demora na coleta e na realização dos exames; 4. tempo prolongado entre a solicitação e a liberação do exame; 5. demora para coletar, principalmente em horário de plantão.

Como sugestão para a melhoria do SACL, foram feitas as seguintes propostas: 1. manter um profissional somente para os exames de urgência, além dos coletadores de rotina; 2. agilizar todos os procedimentos; 3. contratar um maior número de funcionários ou otimizar o tempo daqueles que já atuam na instituição para agilizar o serviço; e 4. criar um posto de coleta com funcionários na UE.

Segunda etapa - análise do tempo dispendido na fase pré-analítica

A Figura 1A apresenta o tempo gasto em cada etapa da fase pré-analítica para a realização dos exames laboratoriais solicitados pelo SEA, ou seja, o tempo entre a solicitação do exame e a coleta da amostra e entre a coleta da amostra e o seu cadastro no SIL.

Figura 1 Tempo envolvido nas diferentes etapas do processo laboratoriaA) tempo das etapas da fase pre-analitica; B) tempo entre a coleta da amostra e a liberacao do resultado. As linhas continuas e pontilhadas azuis representam a media e o desvio padrao, respectivamente; as linhas pretas, a mediana; e as barras de erros, os quartis minimo e maximo. 

Terceira etapa - análise do tempo dispendido nas fases analítica e pós-analítica

O tempo médio da fase analítica, ou seja, o tempo entre o recebimento/cadastro da amostra e a liberação do resultado de cada exame estudado está representado na Tabela 3. Já o tempo médio entre a coleta da amostra e a liberação do resultado e entre a solicitação do exame e a liberação do resultado estão representados na Figura 1B e Tabela 3, respectivamente.

A comunicação é feita por telefone nos setores de hematologia e microbiologia, embora neste, tanto a comunicação quanto a liberação de resultado preliminar sejam feitas no sistema informatizado. Também para ambos os setores, os valores críticos são reportados para qualquer indivíduo que atender o telefone sem qualquer obrigação de registro no prontuário. O registro da comunicação de valor crítico no setor de microbiologia é realizado no próprio mapa de trabalho de cada exame, onde são registrados o resultado crítico, o nome e a função de quem recebeu a informação, bem como a data, a hora e o nome de quem comunicou o resultado. Esse mapa é desprezado depois de um ano. O registro de comunicação não é realizado pelo setor de hematologia.

Quarta etapa - Análise da comunicação de valores críticos

Apenas o setor de hematologia tem uma lista de valores críticos, que foram obtidos na literatura. O setor de bioquímica também possui lista obtida a partir da literatura, contendo parâmetros de várias áreas, mas sem rotina de utilização. O setor de uroanálise não possui lista de valores críticos. Embora o setor de microbiologia não possua um procedimento operacional padrão, a comunicação de valores críticos é realizada sempre que ocorre hemocultura positiva em qualquer unidade do hospital. A comunicação de alguns valores críticos também é realizada de forma não sistematizada pelo setor de hematologia. Já os setores de bioquímica e uroanálise não realizam a comunicação de valores críticos.

Visando ao aperfeiçoamento do sistema de serviço de saúde, a satisfação dos usuários é considerada uma meta a ser alcançada^(7,18,19). A utilização de questionário de satisfação como ferramenta é apenas uma maneira de receber um retorno dos profissionais que utilizam um serviço^(18,19); no caso desta pesquisa, o SACL do HU não pode ser considerado o único critério de avaliação da qualidade do serviço.

Em nosso estudo, embora o número de participantes da pesquisa de satisfação pareça pequeno - 45% daqueles em posição de responder -, em pesquisas semelhantes a taxa média de médicos respondentes foi de 40,8% e 57,3%^(20,21).

A cortesia é importante para o bom relacionamento entre os profissionais da equipe. Nesse contexto, a cortesia do pessoal do laboratório foi considerada boa por aproximadamente 75% dos médicos. Resultado semelhante foi observado em estudos realizados em hospitais da Etiópia, onde a satisfação médica foi observada em relação à cortesia pelo pessoal do laboratório^(22,23). No entanto, essa taxa fica abaixo da satisfação média (96%) relatada por um estudo realizado pelo Colégio Americano de Patologistas (CAP) com 81 laboratórios⁽²⁴⁾.

O elevado percentual de médicos que consideraram que o atraso no tempo de liberação de exames tem retardado muitas vezes o tratamento ou a alta de pacientes é preocupante, pois geralmente o atraso no diagnóstico e/ou tratamento prolonga a permanência de pacientes no SEA, contribuindo para sua superlotação e aumentando os custos hospitalares.

Todos os participantes da pesquisa de satisfação responderam que confiam nos resultados dos exames liberados pelo SACL/HU. Em outros estudos, a taxa de confiança nos resultados foi de 80% a 98%^(22,24). A confiança nos resultados é importante para agilizar o atendimento ao paciente e evitar os custos da repetição dos exames. Além disso, todos os médicos participantes responderam que fariam a solicitação eletrônica de exames, se isso pudesse agilizar a entrega dos resultados, o que demonstra uma oportunidade de melhoria do processo.

Enquanto a satisfação geral quanto ao SACL foi considerada “regular” para 60% dos médicos, em outros estudos a taxa variou de 51% a 84%^(7,22-24). Contudo, diferentemente do que foi exposto em nossa pesquisa, outro estudo reportou 86% de satisfação no tratamento de pedidos urgentes⁽²²⁾.

As reclamações e as sugestões descritas pelos participantes ao SACL foram muito diferentes daquelas citadas no estudo de Mengesha⁽²³⁾, o que demonstra diversas realidades organizacionais dos laboratórios e dos hospitais.

A utilização de questões abertas em questionário de satisfação de clientes pode ser muito útil, visto que as respostas podem apontar problemas desconhecidos do laboratório⁽¹⁸⁾. O monitoramento da satisfação do cliente é um componente valioso de um programa de melhoria de qualidade do laboratório, pois permite que se tenha um retorno quanto à qualidade do serviço oferecido⁽²⁵⁾.

No entanto, o monitoramento em si não aumenta a qualidade caso ações corretivas não sejam adotadas⁽¹⁸⁾.

O CAP requer que os laboratórios meçam a satisfação dos usuários (médicos, clientes e pacientes), pelo menos uma vez a cada dois anos, como um componente vital para avaliação do desempenho do laboratório⁽²⁴⁾.

Entre os médicos que responderam ao questionário de satisfação, a maioria (80%) considerou que o tempo entre a solicitação de um exame e a coleta da amostra é “regular” no SEA. Verificou-se que o tempo médio entre a solicitação e a coleta da amostra foi de 50 minutos, o que realmente pode ser excessivo quando se trata de pacientes em estado crítico. Esse tempo excessivo da fase pré-analítica do SACL pode ocorrer devido a vários fatores, incluindo falha de comunicação ao SACL da solicitação de exame, não exclusividade dos coletadores para o SEA, grande número de solicitações para coleta, tempo de locomoção dos coletadores entre o SACL e o SEA e tempo para cadastro das requisições, além de variáveis eventuais.

Para 70% dos participantes da pesquisa de satisfação, o tempo total entre a solicitação de um exame e a liberação do resultado no sistema foi considerado “regular”. Em outros estudos foi observada satisfação semelhante (61% a 80%)^(7,22). Em geral, o CAP afirma que o TAT é uma área de insatisfação, sem associação significativa com a satisfação geral quanto ao serviço laboratorial. Esse paradigma destaca a necessidade dos laboratórios permanecerem vigilantes sobre o TAT²⁴.

Embora a medida do tempo de liberação de exames seja um método comum em análises clínicas, a comparação de estudos é complexa pois há diferentes definições de TAT sendo utilizadas. Alguns autores consideram que o TAT começa com a solicitação do exame; outros, com a coleta da amostra; e outros, ainda, com a entrada da amostra no setor de análises²⁶. Considerando o TAT o tempo entre a solicitação do exame e a liberação do resultado, observamos que o tempo desejável pela maioria dos médicos participantes do estudo está condizente com o descrito na literatura^{(2,12-14,16,17)}. Contudo, o tempo de liberação de exames do SACL foi aproximadamente três vezes maior do que aquele desejado pelos médicos do SEA da instituição.

Da mesma forma, considerando o TAT o tempo entre o cadastro/ o recebimento da amostra e a liberação dos resultados, também chamado TAT laboratorial, o SACL demonstrou desempenho muito abaixo do descrito na literatura^(2,13,15). Podemos perceber que o TAT laboratorial (tempo das fases analítica e pós-analítica) do SACL do

HU (para os exames pesquisados) está próximo daquele encontrado em outras instituições como TAT total (tempo entre a solicitação e a liberação do resultado). Nota-se ainda que o TAT laboratorial foi aproximadamente 50% do TAT total. Esse percentual também foi observado por Goswami et al. (2010)⁽²⁷⁾, embora eles tenham encontrado um TAT total para todos os exames de emergência muito inferior (60 a 90 minutos) ao encontrado em nosso estudo. No nosso caso, os dados sugerem que a fase pré-analítica deve ser o principal alvo de melhoria.

Guidelines recomendam que o tempo de liberação do resultado de troponina, a partir da coleta da amostra, seja de 30 minutos⁽¹⁵⁾, tempo quatro vezes menor do que o observado em nosso estudo; quando for superior a 1 hora, deve ser implantado teste laboratorial remoto no local⁽¹⁵⁾.

Nesta pesquisa, a falta de informatização dos processos dificultou a coleta dos tempos de liberação de exame. Esse fato foi o motivo do reduzido número de solicitações monitoradas, as quais podem não representar o SACL de forma geral. A dificuldade de obtenção dos dados reforça ainda mais a necessidade de informatização de todas as etapas do processo, desde a requisição eletrônica do exame e do recebimento automático da solicitação de coleta, o cadastro, a impressão de etiquetas e a identificação das amostras no momento da coleta até o registro (leitura de código de barras) no momento da entrada da amostra no setor de análise, para que se possa ter controle sobre cada uma das etapas.

A notificação antecipada de valores críticos para o SEA foi considerada importante por todos os médicos participantes da pesquisa e muito importante por 90% deles. Esse resultado corrobora a opinião descrita na literatura⁽²⁸⁾ e provavelmente demonstra a possibilidade de ação imediata diante de uma situação de risco para o paciente. Apesar disso, metade dos participantes refere que poucas vezes recebeu notificação de valores críticos pelo laboratório. De forma semelhante, outros estudos também relataram insatisfação de 39% a 56% dos médicos em relação à falta de comunicação de valores críticos^(7,22). Por outro lado, o estudo realizado pelo CAP apresentou uma taxa de 95% de satisfação com as notificações realizadas, demonstrando essa cultura na relação dos laboratórios com os médicos⁽²⁴⁾. Ainda relatou que a notificação de valores críticos é uma área de insatisfação sem associação com a satisfação geral quanto ao serviço laboratorial⁽²⁴⁾.

Quando há o monitoramento em tempo real da ocorrência de resultados críticos, por meio de sistema informatizado de alerta e/ou os profissionais estão motivados a realizar a notificação efetiva, a comunicação de valores críticos fornece informações que podem acelerar decisões terapêuticas e, potencialmente, melhorar o cuidado ao paciente. Constatou-se também que não há cultura de notificação de valores críticos no SACL pelos setores analisados. Não observamos a padronização na maneira de se estabelecer a lista de resultados considerados críticos, os procedimentos de comunicação e tampouco os treinamento dos colaboradores (tanto do laboratório quanto do SEA), conforme preconizado na literatura⁽²⁸⁾.

Para que ocorra comunicação ativa dos valores críticos é preciso que haja sistematização do processo. O ideal é que os valores críticos sejam estabelecidos de acordo com a patologia ou a especialidade médica e que haja um consenso entre equipe médica, laboratório e bibliografias acerca desses valores e da melhor forma de comunicá-los^(28-30). A tecnologia deve ser uma aliada, de forma que o próprio sistema de informação, alimentado com os valores considerados críticos, emita alerta quando detectado um valor relevante durante o interfaceamento dos resultados^(28,31).

Assim como o laboratório deve se organizar para comunicar os valores críticos de forma eficiente, a unidade de emergência também deve estar preparada para receber e registrar a informação. Alguns critérios devem ser estabelecidos - como quem está apto a receber o valor crítico e onde registrá-lo - e são fundamentais para o sucesso da sistemática⁽²⁸⁾.