versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.8 no.2 São Paulo abr./jun. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010ao1464
Paliativo é uma palavra de origem latina que significa manto, coberta e também pode ser aquilo que possui a capacidade de acalmar temporariamente, por exemplo, uma dor(1–2).
Por definição, cuidado paliativo é uma abordagem que incrementa a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, enfrentando-se o problema associado a doença grave por meio da prevenção e alívio do sofrimento, o que significa uma identificação precoce e avaliação impecável para tratamento da dor e dos problemas físicos, psicossociais e espirituais(3).
Atualmente, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)(3), o cuidado paliativo promove o alívio da dor e de outros sintomas desconfortáveis, com a utilização de sistemática analgésica adequada, assim como a previsão de seus efeitos colaterais.
O cuidado paliativo confirma a vida e considera a morte como um processo normal. Possui a intenção de não apressar nem postergar a morte e integra os aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do paciente. Além disso, oferece um sistema de suporte para auxiliar o paciente a viver o mais ativamente possível até que faleça e um sistema de suporte para auxiliar os familiares a enfrentarem a doença do paciente e a lidarem com os seus próprios lutos. O cuidado paliativo utiliza-se também de uma abordagem multiprofissional para atender às necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo o acompanhamento do luto, a melhora da qualidade de vida, o que pode influenciar positivamente o curso da doença(4).
O cuidado paliativo visa promover a ortotanásia, o que significa a atuação correta frente à morte. É a abordagem adequada diante de um paciente que está morrendo, adotando-se os cuidados paliativos adequados prestados aos pacientes nos momentos finais de suas vidas. A ortotanásia difere-se da distanásia, que é a morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento, e da eutanásia, que é a prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida por um especialista, o que é considerado um crime pelo Código Penal Brasileiro e pelo Código de Ética Médica(5).
As primeiras práticas de cuidados paliativos datam do século IV. Porém, os cuidados paliativos conhecidos atualmente derivam de um movimento de atenção ao paciente, os hospices(6). A palavra francesa hospice é a tradução do vocábulo latino hospitium, cujo significado é hospedagem, hospitalidade, traduzindo um sentimento de acolhida. O hospitium significava o local e o vínculo estabelecido entre as pessoas. Um bom exemplo de hospice é originado do século VI, quando beneditinos cuidavam de monges e peregrinos exaustos. Assim, quando os doentes também passaram a ser recebidos nesse local, originaram-se os primeiros hospices religiosos. Nesses hospices, as pessoas que não tinham a possibilidade de cura recebiam cuidados básicos de alimentação e conforto, aliados aos cuidados espirituais. Portanto, antigamente o hospice representava um lugar de descanso. Posteriormente, o tema foi relacionado a hospitais, conventos e asilos(7).
Um grande movimento, visando à abordagem do cuidado não-fragmentado e indo além do órgão doente e da cura, ocorreu na década de 1960, no Reino Unido, com o início do desenvolvimento dos cuidados paliativos – o chamado movimento hospice moderno. A transformação dos hospices, tal como se apresentam hoje, foi elaborado pela enfermeira, assistente social e médica Cicely Saunders, que fundou o Saint Christopher's Hospice, na Inglaterra, no ano de 1967, dando uma nova dimensão aos cuidados paliativos(6–7).
O modelo de cuidados paliativos chegou ao Brasil no início da década de 1980, fase na qual os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura, cujo sistema de Saúde priorizava a modalidade hospitalocêntrica, essencialmente curativa. Tanto o ensino de Enfermagem como o da Medicina estavam voltados para os aspectos biológicos – os trabalhos eram predominantemente individuais, ocorrendo uma morte solitária e desumana.
Atualmente, no Brasil, existem 30 serviços de cuidados paliativos, distribuídos em 26 estados e no Distrito Federal, com maior concentração nas capitais. Esses serviços, na maioria das vezes, iniciaram suas ações com o objetivo de controlar a dor e, posteriormente, agregaram-na com centros de cuidados paliativos. Tais serviços estão inseridos em instituições hospitalares públicas e clínicas privadas(8).
No Brasil, é crítica a qualidade de vida de uma pessoa com doença grave sem possibilidades de cura. Mais de 70% desses pacientes dão entrada em atendimentos com dores e fragilizados, e 50% deles morrem sentindo dor. Internados em hospitais e unidades de saúde afins, a maioria não é tratada de forma adequada, com direito, além da terapêutica e da medicação, à assistência interdisciplinar, emocional e psicossocial que, aliás, teria de se estender também aos familiares, se contássemos, no Brasil, com uma política pública direcionada aos cuidados paliativos(9).
Dependendo das condições do enfermo, o objetivo é mantê-lo o maior tempo possível em casa, pois o tempo e a qualidade de vida são maiores e melhores com o amparo da família; além disso, a mesma equipe de profissionais o atendem em casa, responsabilizando-se pelo tratamento, alívio dos sintomas e até pelo apoio e preparação para a despedida, aliviando o sofrimento de todos os envolvidos(9).
A OMS enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente exclusivos e propõe que os cuidados paliativos podem ser aumentados gradualmente, como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até a morte(3). A falta de investimentos na Medicina paliativa é decorrência da escassez de informação da sociedade e do preconceito de muitos profissionais, além da inexistência de políticas públicas e da ausência de educação médica específica(9–10).
As evidências parecem demonstrar que esquecemos o ensinamento clássico que reconhece como função do médico “curar às vezes, aliviar muito frequentemente e confortar sempre”. Deixamos de cuidar da pessoa doente e nos empenhamos em tratar a doença, desconhecendo que nossa missão primacial deve ser a busca do bem-estar físico e emocional do enfermo, já que todo ser humano sempre será uma complexa realidade biopsicossocial e espiritual(11).
As escolas de Medicina e o estágio nos hospitais preparam os futuros médicos para tornarem-se oficiais maiores da ciência e gerentes de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os médicos aprendem pouquíssimo a lidar com a morte e a realidade mais fundamental é que houve uma revolução biotecnológica que possibilita o prolongamento interminável do morrer(12).
Com a aprovação da resolução 1.805/2006, sobre terminalidade de vida, o Conselho Federal de Medicina trabalha para ampliar a abordage à área de cuidados paliativos. O objetivo é tornar os cuidados paliativos uma disciplina nas universidades brasileiras, do mesmo modo que o tratamento de doenças é ensinado. É a maneira ideal para formação de médicos mais humanos e dedicados aos pacientes(9).
Com a lei da humanização da atenção e da gestão, de 2001, torna-se necessário verificar se os futuros profissionais de saúde estão se preparando adequadamente para o seu cumprimento(13).
Definir o período de tempo como “final da vida” é difícil, porém necessário. Geralmente, não é fácil saber quando o paciente entrará no período de fase final da vida, não havendo ainda uma uniformidade de definição na literatura. Viganò et al.(14) definem o começo da fase terminal como o período em que as metas estabelecidas primariamente para o tratamento e controle da doença precisam ser redefinidas para controle de sintomas e citam três condições que precisam ser conhecidas antes de se definir uma doença terminal: confirmação diagnóstica de doença maligna progressiva, reconhecimento de aproximação da morte e exaustão de todas as alternativas terapêuticas.
Apesar da falta de uniformidade na literatura em relação à definição do que é final de vida, o tempo de sobrevida geralmente não é um ponto final importante em cuidados paliativos, nos quais a ênfase é a qualidade e não a quantidade de vida(15).
Mesmo após o óbito do paciente, a equipe de cuidados paliativos deve dar atenção à discussão de como todo o processo de morte ocorreu e quais impactos trouxe aos familiares e à própria equipe multiprofissional(16). A assistência familiar pós-morte pode ocorrer de três formas: por meio de uma ligação telefônica para expressar condolências, pela presença de um dos membros da equipe no funeral ou por meio da participação dos familiares em um dos eventos promovidos pela equipe de cuidados paliativos. Outra forma de assistência pode se dar por meio da identificação de membros da família que possam se beneficiar de intervenções preventivas(17). Apesar das definições de períodos de tratamento de câncer e suas relações com cuidados paliativos, a possibilidade de sobreposição entre os grupos existe e as distinções podem não ser exatas, à medida que a doença progride ou responde ao tratamento.
Classificações e definições não apenas baseadas nas características da doença, mas também nas atitudes psicológicas e nos objetivos do paciente, podem diminuir os conflitos e dúvidas em relação às decisões terapêuticas(18).
Avaliar o conteúdo do conhecimento de acadêmicos do curso de Medicina do nono e décimo semestres da Universidade Nove de Julho sobre cuidados paliativos em pacientes terminais e avaliar se a formação médica acadêmica contempla este tema com critérios de qualidade assistencial.
Foi desenvolvido um questionário autoaplicável e autoexplicativo (Anexo 1) apresentando questões com, no mínimo, 3 alternativas (em algumas, poderia ser marcada mais de uma alternativa correta), direcionado a 50 alunos do curso de Medicina da UNINOVE que cursam os últimos semestres (nono e décimo). O aluno começava a responder o questionário na hora em este que fosse entregue e assim que terminasse, deveria entregá-lo. O questionário deveria ser respondido sem pressa e em um local tranquilo, sem barulhos externos ou interferência de outras pessoas. Os critérios de inclusão nesta pesquisa foram o fato de o aluno ser acadêmico de Medicina da UNINOVE e ter interesse em participar da avaliação.
Os dados foram coletados no período de Novembro de 2007 a Fevereiro de 2008. O questionário contém nove questões conceituais sobre: distanásia, eutanásia, ortotanásia, acolhimento e humanização da assistência, conduta médica e da equipe diante de um caso clínico e sobre o quanto o aluno está preparado para encarar a morte de um paciente, de forma acolhedora e humanizada.
Nas Questões 1, 2, 3, 4, 7, 8 e 9, em que tinham apenas uma alternativa correta, 84% das pessoas responderam a Questão 1 corretamente. Em relação à Questão 2, 42% responderam corretamente (alternativa A), enquanto 4% responderam alternativa B e 12% responderam a alternativa C.
Na Questão 3, 38% dos alunos responderam a alternativa B, considerada a correta, 44% responderam a alternativa A e 14% a alternativa C; 40% responderam a Questão 4 corretamente; 8% responderam a alternativa A como certa, 50% a alternativa C e 2% responderam B. Na Questão 7, 84% responderam corretamente (alternativa B), enquanto 6% marcaram a alternativa A e 10% a alternativa C. Na Questão 8, 30% responderam corretamente (alternativa C), 50% responderam A, 20% B, 0% D e 0% E; 100% responderam a Questão 9 corretamente com a alternativa B (0% A, 0% C, 0% D e 0% E).
Em relação à Questão número 5, não havia alternativa certa ou errada; o aluno deveria responder uma das alternativas que se aproximasse de sua opinião pessoal, e os resultados obtidos foram: 24% responderam alternativa A, 32% alternativa B, 44% alternativa C.
Na Questão 6, o aluno poderia responder mais de uma alternativa, se achasse necessário, em relação ao ensino médico e os cuidados paliativos. Os resultados encontrados foram: 22% responderam somente a alternativa A; 6% responderam somente a alternativa B; 2% responderam somente alternativa C; 20% responderam somente alternativa D; 6% responderam somente alternativa E; 36% responderam as alternativas B e D e 6% dos alunos responderam as alternativas B, C e D.
Os cursos na área de Saúde, fundamentalmente para médicos e enfermeiros, têm enfatizado os procedimentos técnicos em detrimento de uma formação mais humanista. O procedimento de cada médico na abordagem da doença grave é fazer o diagnóstico, planejar e efetuar a cura específica. Nuland denominou esse procedimento de “a charada”. A satisfação de resolver a charada é a própria recompensa; é o combustível que faz funcionar a maquinaria clínica dos especialistas mais bem treinados da Medicina. É a medida da capacidade de cada médico; é o ingrediente mais importante de sua autoimagem profissional.
O estudante de Medicina, já no início do primeiro ano, entra em contato com o cadáver na sala de dissecção. Mas o cadáver não é a morte, é tão somente o invólucro descartável do homem como um todo, isto é, aquele constituído de corpo, mente e espírito. Na realidade, a morte é um processo que pode ser instantâneo ou lento, despercebido ou sofrido. O processo de morte e morrer envolvem etapas, fenômenos que antecedem a morte clínica propriamente dita.
Esse primeiro encontro dos estudantes de Medicina com cadáveres, na aula de anatomia, geralmente causa intenso sofrimento em alguns. Como a expressão de sentimentos é pouco aceita socialmente, observa-se, com frequência, a presença de manifestações contrafóbicas, como fazer piadinhas ou ficar indiferente(19). Tira-se qualquer identidade humana do cadáver, pois pode ser muito angustiante manipular órgãos se houver o pensamento de que se tratava de um ser humano. A desvalorização dos valores humanos principia na faculdade de Medicina, como coloca Lown(12). O autor segue afirmando que é um erro iniciar o curso de Medicina pela dissecção de cadáveres na aula de anatomia.
Para contrabalançar o horror dessa tarefa, os estudantes preferem considerar como objeto inanimado o corpo repugnante que cheira a formol. Isso os leva a esquecer que “aquilo” já foi um ser humano como os vivos que o estudam. A partir daí, e durante toda a aprendizagem dos alunos, percebe-se a dessensibilização com relação a elementos que possam dar a entender a possibilidade de morte.
Os corpos são então transformados em órgãos, ou “partes”, como ossos, sangue, e a sua manipulação permite o conhecimento e uma falsa ideia de que, ao se combater doenças e sintomas, estar-se-ia também lutando contra a morte. Uma boa parte dos sentimentos de onipotência poderia estar ancorada aí(20).
Durante os seis anos de faculdade, acrescidos dos anos de estágio e residência, e pelo resto da vida profissional, tanto o médico, a enfermeira como os demais profissionais da área da Saúde irão se deparar com a morte em diversas ocasiões e circunstâncias; a maioria, pela sua própria formação, tenderá a não aceitar, não compreender. Eles a temem tanto quanto o leigo. Principalmente o médico, que precisa vencê-la, anulá-la, provavelmente para afastar de si o pensamento de sua própria finitude(21). A partir dessa afirmação, a Questão 5 nos mostra que a maioria dos alunos dizem não estar preparados para encarar a morte de um paciente, mas afirmam não associá-la com a derrota, perda ou frustração. Talvez por ainda não estarem formados, não tomam para si a responsabilidade pela morte de um paciente que acompanham.
Há uma necessidade de abertura de espaços para sensibilização e discussão do tema da morte na formação dos profissionais da área da Saúde, tendo em vista que estes irão se confrontar com o assunto em suas atividades cotidianas. Prova-se essa necessidade na Questão número 6, ao questionar o aluno sobre o que faltou no curso de Medicina que lhe proporcionasse o preparo adequado para assistir o paciente e sua família na hora da morte. A maioria respondeu que faltou a inclusão de uma disciplina que tratasse de questões como o processo de morte e do morrer e que faltou espaço para abordagem dos aspectos emocionais e sociais do ser humano, como o contato com o paciente sem possibilidade de cura. Isso mostra que os próprios alunos reconhecem a deficiência do ensino médico em relação a tal aspecto.
Com essa deficiência na formação acadêmica, que não prepara os futuros médicos e profissionais da saúde para compreender melhor o processo de morte e morrer, o que vemos é um “olhar defeituoso” ante o óbito de um paciente(22).
A Questão 4 perguntava se o aluno achava importante o paciente terminal morrer em casa, junto aos seus familiares, e a maioria respondeu que era o paciente que deveria escolher o local onde queria morrer. Porém, uma pequena parte achou que morrer em casa significa que o paciente não teve assistência médica necessária – talvez essa pequena parte tenha considerado que poderia levar a vida do paciente até o último minuto possível, causando uma morte possivelmente menos dolorosa.
No caso clínico apresentado no questionário, a maioria dos estudantes respondeu corretamente a Questão 7, cuja alternativa enunciava que o paciente tem o direito de saber o que se passa e escolher o que deseja fazer no tempo que lhe resta. Já na Questão 8, na qual foi perguntado, em relação ao mesmo caso clínico, se o vínculo do médico com a família mudaria a situação do paciente, a maioria dos alunos respondeu que sim, mas do ponto de vista de que só o médico poderia fazer alguma coisa diferente, e não um integrante de uma equipe que já tivesse um vínculo anterior com o paciente em questão, visto que os cuidados paliativos são formados por uma equipe interdisciplinar que trabalha em conjunto, em prol do paciente, e qualquer pessoa da equipe tem capacidade de decidir sobre o que será ou não será bom para seu paciente.
Na Questão 9, todos os alunos concordaram que a equipe de cuidados paliativos é uma equipe interdisciplinar que segue o eixo da humanização, do bem-estar físico, emocional e espiritual do enfermo.
Com relação às questões conceituais sobre ortotanásia, eutanásia e distanásia, verificou-se que a maioria não sabia o que significa distanásia.
A própria concepção de cuidados paliativos – por ser baseada no princípio da qualidade de vida para o paciente e seu entorno, muito mais do que no princípio de sacralidade de vida, e por ter em conta a globalidade do paciente e suas necessidades – constitui um complemento, senão uma alternativa, ao assim chamado “positivismo médico”, graças a uma maior humanização das práticas de tratar e cuidar do paciente.
Ao insistir sobre a integralidade da experiência do viver, que implica o morrer, surge um novo enriquecimento metafísico para o jovem médico, o qual poderá também se sentir mais confortado em suas inevitáveis frustrações profissionais.
Os cuidados paliativos talvez delineiem uma espécie de justo meio, constituído pela preocupação em responder ao chamamento do outro, sem, ao mesmo tempo, expropriá-lo da experiência fundamental de seu morrer(14,23–24).
Assim, de acordo com a pesquisa realizada, percebe-se que o estudante de Medicina que concluirá sua graduação em breve é consciente, teoricamente, do que é e qual a importância dos cuidados paliativos – mesmo não tendo a vivência durante o período acadêmico – mas talvez não tenha base prática para colocar em uso a teoria que concorda ser importante. Daí a importância de ser incluída no currículo médico uma disciplina que mostre ao aluno a forma correta na abordagem de pacientes em cuidados paliativos – sem que ele tenha que aprender sozinho ou de maneira inadequada – preparando-o para o futuro próximo, em que será o profissional a tratar desse tipo de paciente.