Introdução

Na população mundial e também na brasileira as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram atualmente um grande desafio para os sistemas de saúde. Perante o cenário mundial favorável ao aumento da expectativa de vida, à concentração proporcional de mortes em grupos etários acima de 70 anos, à diminuição da carga global de doença por malária e HIV/AIDS e à leve queda da mortalidade infantil abaixo de 5 anos de forma geral, as DCNT assumiram um papel central na atribuição da mortalidade e de sobrevida com incapacidades ¹. Cabe ressaltar que as camadas pobres da população são as mais afetadas por este cenário ².

A quantificação do impacto das doenças crônicas na saúde em nível global tem sido realizada por meio de esforços acadêmicos da comunidade científica que colocaram em evidência diversos cenários da saúde global como o aumento do controle das doenças infecciosas e substancial progresso na redução de mortes prematuras por doenças cardiovasculares. Desta forma, as doenças crônicas e seus fatores de risco têm se mostrado como os maiores causadores de incapacidades na última década ^1,3. Por exemplo, a pressão arterial elevada, o consumo de álcool e a dieta inadequada representam os maiores fatores de risco para morte e doenças incapacitantes em todo o mundo ^4,5 e também no Brasil ¹.

Neste sentido, políticas públicas que contemplem ações de intervenções consideradas efetivas e de elevado custo/benefício por resultarem rapidamente em aumento da sobrevida e redução da incidência dessas doenças têm sido altamente desejáveis ⁶. No Brasil, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011-2022 tem-se pautado na redução da taxa de mortalidade prematura (< 70 anos) por DCNT, redução da prevalência de obesidade e do consumo nocivo de álcool, aumento da prevalência de atividade física no lazer, melhora do consumo alimentar com foco em frutas e hortaliças e baixo consumo de sódio, e redução da prevalência de tabagismo em adultos ⁷.

Recentemente, foram desenvolvidas definições de saúde cardiovascular associadas a sobrevida sem incapacidades e a menor mortalidade por doença cardiovascular. Estes são baseados em 4 fatores comportamentais: não fumar, praticar atividade física regularmente, ter índice de massa corporal (IMC) < 25kg/m² e uma dieta saudável; e a 3 fatores biológicos: colesterol < 200mg/dL, pressão arterial < 120/80mmHg e glicemia de jejum < 100mg/dL ⁸.

Nos últimos 10 anos, a população urbana brasileira apresentou importante redução do tabagismo, um pouco mais de 50% ⁷. Apesar disso, os níveis de atividade física no lazer na população adulta são baixos (30%); apenas 20,2% consomem cinco ou mais porções diárias de frutas e hortaliças; 34,6% consomem carnes com elevado teor de gordura e 29,8% consomem refrigerantes 5 ou mais dias por semana; o que contribui para o aumento da prevalência de excesso de peso e obesidade, que atingem 48,5% e 15,8% dos adultos, respectivamente ⁹. Cabe ressaltar, também, que as populações rurais apresentam maiores problemas de saúde quando comparadas à urbana, e os problemas cardiovasculares são o principal motivo do absenteísmo ou da não realização das atividades habituais ¹⁰. Esta desvantagem entre o meio urbano/rural ainda piora, devido à menor oferta, menor complexidade dos serviços e pior qualidade da assistência de saúde na área rural ^11,12,13, reduzindo o acesso ao tratamento e às ações de promoção e prevenção à saúde. Ademais, pouca atenção é dada à saúde das populações rurais.

Dentro deste contexto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência de fatores comportamentais e fatores biológicos em níveis ideais em uma população rural brasileira.

Métodos

Fatores comportamentais

Fatores biológicos

Resultados

Observou-se uma distribuição relativamente homogênea em relação ao sexo e às faixas etárias. A escolaridade da população é baixa, cerca de 20% eram analfabetos e aproximadamente 45% possuíam de 1-4 anos de estudo. A maioria é casada (65,6%) (dados não mostrados).

A análise dos fatores individuais do escore de saúde cardiovascular mostrou que a maioria dos indivíduos foi classificada na categoria saúde ideal, exceto para hipertensão arterial e dieta, para os quais a prevalência da classificação de saúde ruim foi de 30,9 e 86,4%, respectivamente (Tabela 2).

Observa-se que a distribuição das categorias de saúde cardiovascular por sexo não foi similar para a maioria dos componentes do escore. Maiores prevalências de escore de saúde cardiovascular na categoria ruim no grupo de mulheres foram observados para os fatores: atividade física (20,1%), peso corporal (15,3%) e colesterol (23,5%). No grupo dos homens as prevalências de escore na categoria ruim foram altas para tabagismo (30,4%), dieta (89,5%) e pressão arterial (31,9%), essas diferenças foram consideradas estatisticamente significativas (p < 0,05).

Analisando o índice de fatores comportamentais (Figura 1) observou-se baixa prevalência (1,0%) de indivíduos com os quatro fatores comportamentais em níveis ideais, independente do sexo. Ademais, um maior número de homens com 2 e 3 fatores em níveis ideais (48,5 e 25,8%, respectivamente) foi observado, em detrimento das mulheres (44,2 e 19,8%, respectivamente) (p = 0,01). Em contrapartida, observou-se no índice de fatores biológicos que as mulheres apresentam maior número dos quatro fatores biológicos em níveis ideais (19,1%), quando comparadas com os homens (7,9%) (p < 0,001) (Figura 2).

Figura 1 Distribuição dos participantes segundo número de fatores comportamentais ideais (0-4) para a população total, homens e mulheres. Virgem das Graças, Caju, São Pedro do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil, 2008-2010. 

Figura 2 Distribuição dos participantes segundo número de fatores biológicos ideais (0-4) para a população total, homens e mulheres. Virgem das Graças, Caju, São Pedro do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil, 2008-2010. 

Os homens apresentaram maior número de fatores em níveis ideais, em relação às mulheres (p = 0,03). Somente três participantes (0,4%) da população estudada, todos eles homens, apresentaram os sete fatores componentes do escore de saúde cardiovascular na categoria ideal. Seis indivíduos (0,7%) não apresentaram fatores em níveis ideais. A maioria da população (72,7%) apresentou quatro ou menos fatores em nível ideal (Figura 3). Nenhum indivíduo apresentou todos os fatores componentes do escore em nível ruim (dados não mostrados).

Figura 3 Distribuição dos participantes segundo número de fatores de saúde cardiovascular ideais (0-7) para a população total, homens e mulheres. Virgem das Graças, Caju, São Pedro do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil, 2008-2010. 

Discussão

Os resultados da avaliação dos indicadores de saúde cardiovascular obtidos neste estudo indicaram baixos níveis de adequação à dieta saudável, altas frequências de hipertensão e alta prevalência de fumantes. Um recente relatório sobre a carga global de doenças mostrou que os fatores: dieta inadequada, hipertensão, IMC elevado, tabagismo, glicemia de jejum elevada e inatividade, nessa ordem de importância, estão dentre os que contribuem em maior magnitude para a causa de mortes e de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade na população brasileira¹. Dessa forma a população estudada potencialmente apresentaria uma diminuição da sobrevida sem incapacidades e elevado risco de mortalidade por doenças cardiovasculares conforme indicado pela baixa frequência de indivíduos da população que apresentaram os sete fatores em nível ideal (Figura 3).

A maioria da população foi classificada como ideal na avaliação isolada dos fatores, exceto para os fatores dieta e pressão arterial, cujas prevalências em níveis ideais foram 3,9% e 31,5%, respectivamente (Tabela 2). O achado referente ao consumo inadequado de frutas e hortaliças é esperado tanto na população urbana quanto na rural. A última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) mostrou que somente 2,8% das calorias ingeridas diariamente eram provenientes destes alimentos ¹⁹, sendo o esperado de 6% a 7%. Esse mesmo inquérito encontrou, ainda, menor consumo destes alimentos em homens do que em mulheres e no meio rural em comparação ao urbano ^19,20. Dados recentes do sistema de vigilância ²¹ também mostram baixa aderência a uma dieta saudável, sendo que somente 27,2% e 17,6% de mulheres e homens das capitais brasileiras, respectivamente, relataram consumo de cinco ou mais porções por dia, em 5 ou mais dias da semana. Estudos similares ao presente estudo, que avaliam fatores relacionados a promoção da saúde cardiovascular em outras populações, confirmam a falta de adequação a dietas saudáveis ^1,22,23,24.

Uma potencial explicação para o baixo consumo de frutas e hortaliças no meio rural está relacionada ao acesso a esses alimentos, visto este ser influenciado por períodos de safra e entre safra o que afeta principalmente o consumo de frutas ²⁵ e pelo clima, onde a seca predomina sobre a época de chuvas, o que dificulta o cultivo da terra ²⁶ e justifica a dificuldade de plantio e produção de verduras e legumes. Destaca-se, ainda, a baixa renda ²⁷ e a ausência de implementação das políticas públicas voltadas a promoção de alimentação saudável ²⁶. Para concretização dessas políticas deve considerar os aspectos biológicos, socioculturais dos indivíduos e da coletividade, bem como o uso sustentável do meio ambiente, desenvolvendo habilidades pessoais em alimentação e nutrição saudável. Além disso, devem transcender as unidades de saúde com inserção nos demais equipamentos sociais ²⁸.

Outro indicador de saúde cardiovascular avaliado foi o peso corporal. A maior prevalência de excesso de peso nas mulheres é consistente com estudos prévios em nível nacional. Pesquisa recente sobre peso corporal da população brasileira encontrou uma prevalência de excesso de peso em 41,3% e 50,2% respectivamente em homens e mulheres do sudeste rural ²⁹. Evidências sugerem que essa prevalência diferencial entre os sexos, além dos fatores biológicos, pode ser explicada pelo maior desequilíbrio energético positivo nas mulheres ^19,29. Neste estudo, além da dieta inadequada observada na maior parte da população, verificou-se maior proporção de inatividade física nas mulheres, uma vez que suas atividades são predominantemente restritas ao ambiente domiciliar. Estudo nesta mesma população mostrou que grande percentual dos moradores concentra suas atividades físicas nos domínios trabalho (82,9%), domicílio (63,5%) e deslocamento (32%), sendo a atividade física no trabalho a que mais contribuiu com a atividade de intensidade moderada ou vigorosa ³⁰, o que justifica o comportamento ativo dos homens e menor proporção de excesso de peso.

Em relação ao tabagismo mais da metade dos homens avaliados fumam ou já fumaram. Atualmente, cerca de 17% da população brasileira fuma, sendo que esta prevalência pode alcançar níveis maiores dependendo do sexo (21,6% para homens) e de características sociodemográficas (25,7% entre os menos escolarizados) ³¹. Políticas públicas de combate ao tabagismo têm tido bastante sucesso, com redução de 50% na prevalência nos últimos 20 anos ³². Portanto, apesar da queda alcançada, o tabagismo continua importante problema de saúde pública e certamente na população estudada, pois o consumo de cigarros se concentra em populações de baixa renda, de menor escolaridade e residentes em área rural ³¹.

Quanto aos fatores biológicos a hipertensão arterial e hipercolesterolemia foram os fatores mais prevalentes entre os homens e as mulheres, respectivamente. No Brasil, em 2011, 22,7% (25,4% mulheres e 19,5% homens) e 5,6% (5,2% homens e 6% mulheres) dos indivíduos maiores de 18 anos apresentavam diagnóstico de hipertensão arterial e diabetes, respectivamente ⁹. Em relação à dislipidemia, 14,1% dos homens e 19,3% das mulheres com 18 anos ou mais relataram diagnóstico médico de dislipidemia em 2009 ³³. A maioria dos estudos se baseia em dados autorreferidos podendo subestimar a prevalência da doença. Entretanto, as prevalências encontradas nesta população podem ser mais realistas uma vez que se apoiam em aferições diretas, justificando maiores frequências de hipertensão e de hipercolesterolemia.

Considerando a análise agregada dos indicadores, resultados de estudos internacionais que aplicaram o escore proposto pela American Heart Association também mostraram prevalências muito baixas, com diferenças entres os sexos ^{22,23,24,34,35,36}. Diferentemente dos resultados encontrados em populações americanas ^23,35, em nosso estudo o cenário foi desfavorável às mulheres, marcado pelo pior desempenho no índice de fatores comportamentais, porém os homens apresentaram pior desempenho no índice de fatores biológicos. Em geral no Brasil as mulheres relatam maior morbidade e utilizam com mais frequência os serviços de saúde¹¹. Por outro lado, estudos que avaliaram somente os comportamentos de saúde de forma isolada observaram maior exposição a fatores de risco comportamentais para doenças cardiovasculares em homens, enquanto fatores protetores foram mais frequentes nas mulheres ^37,38.

As inequidades em saúde em populações rurais, tais como dificuldade de acesso a cuidados oportunos ²⁴ e à informação sobre hábitos de vida saudáveis ^12,26,28 em relação às comunidades urbanas podem potencialmente explicar os resultados encontrados. No Brasil as necessidades de serviços de saúde em comunidades rurais são supridas pela equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF). Em todas as áreas de estudo pode ser encontrada uma unidade básica de saúde (UBS), presença de agente comunitário de saúde e técnico de enfermagem diariamente e visitas programadas semanais pela enfermeira e quinzenalmente pelo médico ³⁹; e em São Pedro do Jequitinhonha, unidade com maior infraestrutura, o funcionamento é diário, e atendimento do médico e do enfermeiro de duas a três vezes por semana ⁴⁰. Entretanto, estudo sobre o acesso a serviços de saúde na região evidenciou aspectos organizacionais que afetam a oferta de serviços, bem como dificuldades de acesso decorrentes das características topográficas das áreas geográficas onde estão localizadas as comunidades ³⁹. Dessa forma, as altas prevalências de indicadores em níveis intermediário e ruim podem ser atribuídas ao baixo acesso a serviços de saúde e má qualidade dos serviços, o que pode influenciar negativamente a prevenção e a continuidade de tratamentos direcionados a estas condições crônicas.

O cenário encontrado nesta população rural pode contribuir fortemente para níveis altos de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade e com isso a mortes prematuras, perda de qualidade de vida, alto grau de limitação das pessoas em suas atividades de trabalho e de lazer, além de ocasionar impactos econômicos negativos para as famílias, as comunidades e a sociedade em geral ⁷. Como a população rural é aproximadamente 15% da população brasileira, os resultados deste estudo podem potencialmente dar uma dimensão das doenças crônicas na população rural brasileira.

O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser listadas. A primeira está relacionada à definição dos fatores avaliados, pois foram realizadas adaptações dos indicadores decorrentes da ausência de informações, tais como: tempo que o indivíduo parou de fumar, consumo de medicamentos e diagnóstico de diabetes. Da mesma forma, a aferição da dieta foi baseada apenas na referência ao consumo de frutas e hortaliças e não a outros marcadores de consumo alimentar como sódio, peixes e grãos como originalmente proposto. Este marcador de qualidade de dieta também foi utilizado anteriormente para avaliar a saúde cardiovascular em população americana ³⁵ e o consumo de 5-7 vezes por semana de cada um dos alimentos investigados (frutas, saladas cruas e verduras/legumes) sugere um padrão alimentar composto por alimentos minimamente processados, contribuindo para baixa densidade energética e alta densidade de nutrientes (fibras, vitaminas e minerais) da dieta ⁴¹, constituindo-se um indicador protetor de saúde cardiovascular. Outra adaptação foi que neste estudo a atividade física foi contabilizada levando em consideração todos os domínios e não só no lazer. Sabe-se que os novos paradigmas das relações entre atividades físicas e saúde mostram que é primordial a avaliação das práticas em outros domínios como no trabalho e no ambiente doméstico ⁴².

A segunda limitação esta relacionada à validade externa, apesar de se tratar de um estudo com uma amostra relativamente grande da população rural esta pode não ser representativa. Em contrapartida, pesquisas com amostras representativas de padrão de consumo das populações rurais confirmam o sentido dos nossos achados ^1,20. Ademais, acreditamos que o cenário encontrado pode ser o de várias populações rurais brasileiras que apresentam características semelhantes à da população estudada.

Em resumo, este estudo mostrou que uma alta proporção da população rural apresentou baixas prevalências de indicadores de saúde cardiovascular em níveis ideais, com diferenças entre os sexos, para o qual os homens apresentaram maior potencial de risco de mortalidade e as mulheres, maior potencial de risco de desenvolver doenças ao longo da vida. De uma forma geral, o cenário registrado neste estudo é de impacto negativo sobre os anos de vida perdidos ajustados por incapacidades e a carga global de doenças, com predisposição ao aumento de anos de vida potencialmente perdidos e desenvolvimento de incapacidades ao longo da vida.

Estes resultados podem auxiliar no reconhecimento de que a promoção da saúde cardiovascular continua sendo precária nas áreas rurais e na implementação das metas do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011-2022, proposto recentemente pelo Ministério da Saúde. Assim, as políticas públicas de saúde deveriam ser prioritárias para essas populações, que se beneficiariam de ações de promoção e prevenção à saúde.