Avaliação dos tempos operatórios das múltiplas especialidades cirúrgicas de um hospital universitário público

Avaliação dos tempos operatórios das múltiplas especialidades cirúrgicas de um hospital universitário público

Autores:

Altair da Silva Costa Jr.

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.2 São Paulo abr./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017gs3902

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde estimou que foram realizados 312 milhões de procedimentos cirúrgicos no mundo em 2012.1 Nos Estados Unidos da América foram realizadas ao redor de 8 milhões de internações com procedimentos em centro cirúrgico em 2012, com custo hospitalar aproximado de 168 bilhões de dólares.2 O centro cirúrgico é uma das estruturas mais complexas do sistema hospitalar pois, mais de 60% dos pacientes internados, geralmente precisam de alguma intervenção cirúrgica.3-5 Para gestão do centro cirúrgico, a unidade é a sala de operação e pode ser dividida em: tempo de anestesia, tempo operatório, tempo de sala e tempo de preparo da sala. A duração da anestesia é constituída por quatro momentos: indução anestésica, manutenção, despertar e recuperação. O tempo operatório consiste em diérese, hemostasia, exérese e síntese. O tempo de sala é computado pela permanência do paciente, desde sua entrada até a saída. O tempo de preparo da sala operatória ocorre entre a saída de um paciente até a entrada do próximo e engloba a limpeza e reposição dos materiais necessários.6 A etapa mais longa durante um procedimento é a anestesia. Com certa frequência, o planejamento da utilização das salas não ocorre do modo previsto, e sim com atrasos, pois a sala precisa ser compartilhada por múltiplas especialidades.6,7

A decisão de tratar um paciente através de uma intervenção é fundamentada em conhecimentos baseados em evidencias cientificas. Paradoxalmente, a previsão da duração de uma operação é estimada pela experiência do cirurgião.6-8 Ou seja, toda a programação da grade de operações no centro cirúrgico, depende de estimativas confiáveis das diversas equipes que agendam os procedimentos de maneira estocástica (do grego stokhastikós, “capaz de estimar, de prever”).8,9 Quando uma operação demora mais tempo do que o previsto, as subsequentes atrasam, em cascata.7

O agendamento pode ser feito de duas maneiras:7,8,10,11 na estimativa estocástica do tempo de duração do procedimento ou baseada em dados mensuráveis da equipe, como média de duração deste procedimento específico, desempenho histórico (atrasos), tecnologia disponível, estrutura local e capacidade de solução de eventos adversos. O cirurgião, de um modo geral leva em consideração tais dados e fundamenta, de forma empírica, sua decisão para estimar a duração de um procedimento. A capacidade de estimar a duração do procedimento depende da sabedoria (conhecimento e experiência) do profissional e, na maioria dos centro cirúrgicos, o mais frequente é ter atrasos, tanto no setor publico como no privado.7,10,11 Infelizmente, encontramos poucos dados nacionais na literatura consultada sobre durações das operações e anestesias das diversas especialidades.

OBJETIVO

Avaliar os indicadores de tempo operatório de diversas especialidades do centro cirúrgico de um hospital público universitário.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo descritivo transversal a partir da base de dados do sistema de tecnologia de informação do centro cirúrgico do hospital universitário de uma universidade federal. A amostra foi constituída por operações realizadas no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012. Foram incluídas intervenções cirúrgicas realizadas durante o horário de rotina no centro cirúrgico, entre 7 e 17h, eletivas ou de urgências. Foram excluídos os procedimentos com dados incompletos no sistema, operações com início após às 17h ou realizadas nos finais de semana ou feriados. O centro cirúrgico do hospital universitário era composto, na época, por 19 salas ativas.

O processo que ocorreu na sala de operação foi dividido em 7 etapas para coleta das respectivas variáveis: 1- tempo de permanência do paciente em sala ou tempo de sala; 2- intervalo de tempo entre a entrada do paciente em sala e inicio da anestesia (indução anestésica); 3- intervalo de tempo entre a indução anestésica e o inicio da operação; 4- duração da anestesia; 5- duração da operação; 6- intervalo de tempo entre o final da operação e o final da anestesia (despertar); 7- intervalo de tempo entre o final da anestesia e a saída do paciente da sala. Os dados coletados foram submetidos à analise descritiva.

Foi calculado o percentil 80 (P80) dos tempos anotados e sua variação em relação à média. Com essa informação, constatamos qual foi o valor de 80% da duração das seguintes etapas - anestesia, operação e permanência em sala. Estes dados foram mais pragmáticos que a média da duração das etapas. Para cálculo da variação entre a média e o P80 utilizamos a seguinte formula: (valor do P80/valor da média) -1. Também foi medido a proporção das etapas anestesia e operação em relação à permanência do paciente em sala, valores expressos em percentagem.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, no parecer 165.292/2012, número CAAE: 07233312.9.0000.5505, com autorização da coordenação do centro cirúrgico do hospital. Houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em razão do método de pesquisa aplicado.

RESULTADOS

Foram realizados 12.114 procedimentos no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012. Destes, foram incluídas no estudo 8.337 operações (68,82%) e foram excluídos por dados incompletos 3.777 procedimentos (31,18%).

A variação do tempo das operações foi de 1,2 minutos a 14,6 horas. A complexidade também foi muito diversa, incluindo desde procedimentos como retirada de cateter, ressecção de nevos, até transplantes. A Ortopedia foi a disciplina com maior número de procedimentos, 1.385 operações, equivalente à 16,6% do total. Na tabela 1 estão listadas as especialidades com os respectivos números de procedimentos analisados, assim como a duração da anestesia, da operação e o tempo de permanência em sala (Tabela 1 e Figura 1).

Tabela 1 Número de procedimentos analisados por especialidade, com a respectiva percentagem, média e desvio-padrão (em minutos) 

Especialidades Número de operações (%) Duração da anestesia Duração da operação Tempo de sala
Ortopedia 1.385 (16,6) 207,52±104,96 151,95±92,45 228,18±110,30
Cirurgia Geral e Gastrointestinal 1.324 (15,9) 200,01±110,38 150,95±98,27 218,01±113,73
Ginecologia/Mastologia 1.116 (13,4) 109,95±89,34 79,32±79,43 128,46±92,46
Urologia 959 (11,5) 135,44±86,85 94,00±77,30 153,99±90,24
Cirurgia Plástica 779 (9,3) 205,73±106,92 157,72±97,44 225,75±111,74
Otorrinolaringologia 719 (8,6) 176,54±96,48 129,23±86,64 194,88±98,54
Oftalmologia 669 (8,0) 153,54±94,85 111,38±86,19 172,02±97,26
Neurocirurgia 447 (5,4) 199,27±104,05 135,06±92,12 218,45±105,66
Cirurgia Vascular 314 (3,8) 193,53±114,88 144,78±102,34 215,36±117,57
Cabeça e Pescoço 280 (3,4) 257,63±145,36 202,45±133,31 279,19±147,67
Cirurgia Torácica 231 (2,8) 163,39±106,15 104,95±82,58 183,64±107,09
Cirurgia Cardiovascular 114 (1,4) 268,00±141,89 189,34±123,76 283,25±140,52
Média Geral 8.337 (100) 178,12±110,46 130,45±97,23 197,30±113,71

Figura 1 Média do tempo da operação por especialidades 

Com os parâmetros observados na análise descritiva, verificamos a variação entre o percentil 80% (P80) e a média da duração dos procedimentos nas diferentes especialidades (Tabela 2). Na média geral, 80% das anestesias tiveram uma duração até 41% maior que a média (252 minutos), nas operações a variação entre a média e o P80 foi até 49% (195 minutos – figura 2) e no tempo de sala, até 44% (285 minutos – figura 3).

Tabela 2 Média, percentil 80 e variação entre eles, nas etapas anestesia, operação e permanência em sala (em minutos) 

Especialidades Duração da anestesia Duração da operação Tempo de sala



Média P80 Variação (%) Média P80 Variação (%) Média P80 Variação (%)
Ortopedia 207,5 282,0 36 152,0 210,0 38 228,2 300,0 31
Cirurgia Geral e Gastrointestinal 200,0 282,0 41 151,0 222,0 47 218,0 300,0 38
Ginecologia e Mastologia 110,0 180,0 64 79,3 132,0 66 128,5 192,0 49
Urologia 135,4 192,0 42 94,0 144,0 53 154,0 225,0 46
Cirurgia Plástica 205,7 294,0 43 157,7 237,0 50 225,7 316,2 40
Otorrinolaringologia 176,5 255,8 45 129,2 193,2 50 194,9 280,2 44
Oftalmologia 153,5 195,0 27 111,4 162,0 45 172,0 225,0 31
Neurocirurgia 199,3 279,8 40 135,1 189,0 40 218,5 294,0 35
Cirurgia Vascular 193,5 278,4 44 144,8 222,0 53 215,4 307,2 43
Cabeça e Pescoço 257,6 379,8 47 202,5 312,6 54 279,2 417,0 49
Cirurgia Torácica 163,4 240,0 47 105,0 168,0 60 183,6 264,0 44
Cirurgia Cardiovascular 268,0 409,2 53 189,3 291,0 54 283,3 414,0 46
Média geral 178,1 252,0 41 130,5 195,0 49 197,3 285,0 44

DP: desvio padrão; min: mínimo; max: máximo.

Figura 2 Duração da etapa operação geral e por especialidades 

DP: desvio padrão; min: mínimo; max: máximo.

Figura 3 Tempo do paciente em sala geral e por especialidades 

Em relação a variação entre a média e o valor máximo dos respectivos tempos, a diferença é bem maior, mas somente 20% dos procedimentos estavam neste cenário. Uma laparotomia exploradora de urgência foi o procedimento mais longo dentre os analisados, a duração da anestesia foi 980 minutos, 4,2 vezes a média e a operação foi 880 minutos - 5,7 vezes a média. Dentre as especialidades, a maior variação da média em relação ao valor máximo foi da Urologia, na etapa operação - 7,18 vezes ou 718% (Figura 2). Isso pode ser notado nos gráficos das figuras 2 e 3, pois o maior valor de todas as etapas foi na cirurgia geral e gastrocirurgia. A osteossíntese foi o procedimento mais frequente realizado (726 operações), com tempo operatório médio de 174,9±92,6 minutos, P80 de 228 minutos e variação entre a média e o P80 de 30%. A duração média da anestesia foi de 234,2±102,8 minutos, P80 de 297 minutos, variação de 27%. O tempo de sala médio foi de 255±107,2 minutos, P80 de 312 minutos e variação de 22%.

Todas as sete etapas foram medidas na analise descritiva dos 8.337 procedimentos. Na tabela 3 podemos notar as respectivas médias e o percentil 80 (P80). Ao final da operação, a soma do tempo para o paciente despertar mais o tempo de saída de sala foi de 31,4 minutos, com P80 de 61 minutos. A soma da média do tempo de entrada na sala mais a indução anestesia foi de 48,4 minutos, com P80 de 69 minutos.

Tabela 3 Tempos das etapas na sala operatória, com a média e percentil 80 (P80) 

Etapas na sala operatória Média P80
1 Permanência na sala operatória 197,3 285
2 Intervalo entre a entrada na sala e início da anestesia 12,3 15
3 Tempo entre o início da anestesia e início da operação 36,1 54
4 Duração da anestesia 178,1 252
5 Duração da operação 130,5 195
6 Intervalo entre o final da anestesia e o final da operação 11,6 28
7 Intervalo entre o final da anestesia e saída do paciente da sala 19,8 33
Tempo de despertar + tempo de saída da sala (6+7) 31,4 61

Em relação à permanência do paciente em sala operatória, na média geral, a anestesia ocupou 88,4% do tempo de sala e a operação 61,1%. Após o termino da operação, a soma do tempo de despertar e saída do paciente da sala, correspondeu à 19,8% do tempo de sala. A soma do intervalo entre a entrada do paciente em sala e o inicio da anestesia mais o intervalo entre o final da anestesia e saída do paciente da sala, corresponderam, em média, à 11,6% do tempo do total de permanência em sala. A indução anestésica e o despertar, corresponderam à 27,3% do tempo de sala. Nas especialidades cirurgia torácica, ginecologia e mastologia, neurocirurgia e oftalmologia, a operação ocupou menos que 60% do tempo de sala (Figura 4).

Figura 4 Duração da anestesia e da operação em relação ao tempo de permanência do paciente em sala operatória geral e das diversas especialidades 

DISCUSSÃO

Em países desenvolvidos o gasto em saúde per capita anual foi maior que US$ 1,000.00; a taxa de operações foi de 11.110 procedimentos por 100.000 habitantes. Por exemplo, na Hungria, foi relatado 23.369/100.000 em 2004. Em países subdesenvolvidos, que gastam menos que US$ 100 per capita anual, a taxa foi de 295/100.000. Na Etiópia, a taxa foi de 148/100.000.1,12 A taxa de operações média anual no mundo foi de 4.016/100.000 habitantes. Atualmente estima-se que são realizados mais de 230 milhões de operações por ano no mundo.1,2,12 Uma Vez que o numero de operações realizadas no mundo é expressivo, a aquisição de informação adequada é fundamental para conhecer as características do centro cirúrgico, identificar as falhas e torná-lo mais eficiente.3 A coleta de informação no setor foi realizada pela enfermagem por meio de um formulário preenchido à mão. Obtivemos ao redor de 30% de informações incompletas, principalmente pela ausência dos dados em determinados campos do formulário ou por dados ilegíveis. O sistema de coleta deve ser otimizado e feito de maneira digital.3,5,13,14

Neste estudo foram avaliadas as operações realizadas de 12 especialidades cirúrgicas durante um ano, em um total de 8.337 procedimentos. Cada especialidade tem suas características e peculiaridades. Mesmo com essa variabilidade, a gestão do centro cirúrgico pode ser feita de forma dinâmica e eficiente, para evitar desperdícios.11,13 Informações sobre gestão de centro cirúrgico e número de operações realizadas no Brasil são escassos.3 Foram analisadas mais de 8.000 procedimentos com informações completas, foi possível obter médias da duração de procedimentos específicos. Apesar das imprevisibilidades e complicações que podem ocorrer numa operação, o planejamento da gestão do tempo no centro cirúrgico dever ser feito com base nessas informações.5,13,14 A duração de uma operação depende da individualidade do paciente, da característica peculiar da doença e da habilidade do cirurgião, mas a média da duração do procedimento contempla tais variações.3 A média do tempo de duração das operações foi semelhante ao desempenho padrão de referência à média descrita na literatura, ao redor de 120 minutos.11

As especialidades apresentam diferenças entre elas e entre a média geral, conforme esperado. Tais diferenças ficaram nítidas nas tabelas e nas figuras apresentadas em nossos resultados. O cálculo do percentil 80% (P80) possibilitou verificar que a maioria das operações tem suas peculiaridades mesmo dentro da própria especialidade. Por exemplo, na Ortopedia (especialidade com maior número de procedimentos) a média de tempo operatório geral foi 23 minutos menor que a média do procedimento mais realizado, osteossíntese. Além disso, o P80 dos respectivos exemplos acima apresentaram uma diferença de 18 minutos. Com este nível de informação, o agendamento de um procedimento pode ser mais preciso, devido às informações sobre o cirurgião e o tipo de operação. Se o ortopedista agendar uma osteossíntese com a estimativa de duração ao redor de 120 minutos, o sistema já detecta que este tipo de procedimento tem uma média histórica de 174 minutos, sendo que pode variar em 30% e em 80% das vezes, a duração será de até 228 minutos. O agendamento baseado no método de estimativa do cirurgião, aliado à fatores históricos temporais, fornecem um modelo estatístico para ajustar essas estimativas para maior precisão. Nesta outra analise de 8.093 procedimentos, os autores melhoraram as previsões em 39 minutos por procedimento.15 Outros autores analisaram 116.599 operações de diversas especialidades com uma superestimação do agendamento das operações em até 30 minutos.6

A disponibilidade da médias histórica de duração das etapas das operações, proporcionou a possibilidade dos cirurgiões compararem seus tempos operatórios históricos para um determinado procedimento. Técnicas similares foram sugeridas em outros artigos que examinam diferentes métricas e referências (benchmarks) que foram considerados importantes no desempenho e na utilização geral da sala do centro cirúrgico.5-9,13-15 A média histórica de duração da especialidade pode ser útil como um controle interno. Se o cirurgião acredita que seu próximo paciente é semelhante à outros recentes, ele poderia utilizar seu histórico como base de estimativa. Ou, se ele acredita que seu próximo paciente é mais complexo, ele poderia ainda comparar com a média histórica de duração e calcular melhor sua estimativa de duração.6 As estimativas podem ser otimizadas potencialmente nas especialidades para permitir uma melhor alocação de recursos, como o tempo, no centro cirúrgico.

A interação entre equipe cirúrgica e hospital é fundamental e dinâmica, onde a complexidade e particularidade de cada paciente deve ser considerada no agendamento e estimativa da duração do procedimento.6,7,10,16 O agendamento das operações e o mapa dos horários do centro cirúrgico deve seguir as regras estabelecidas pela diretoria. De nada adianta este esforço hercúleo, recursos e programas sofisticados se, alguns cirurgiões se julgam acima das regras, com privilégios para mudanças de ultima hora em procedimentos eletivos.14-16 Operações eletivas e de urgência também interferem na estimativa de duração do procedimento, sendo que as urgência tendem a demorar mais que o previsto.16É notório que o centro cirúrgico deve contemplar os eventuais procedimentos de urgência, mas, é imprescindível, que as alterações das operações eletivas sejam exceção, evitadas ao máximo.5-11 As modificações interferem em cascata nos outros procedimentos previamente agendados e geralmente as alterações envolvem aumento do tempo de sala ou de complexidade.14-16 O tipo de complexidade é importante para o organização das salas cirúrgicas, uma vez que a previsão para operações de longa duração é menos precisa do que as de curta duração. Operações mais simples, com durações menores, ao redor de 60 minutos, tem variações e riscos menores, são mais previsíveis.7,10 A duração de procedimentos complexos, como neurocirurgia, transplantes, hepatectomias, tendem a ser superestimadas.6 Para estimativa de duração de uma operação, também deve ser levado em consideração as peculiaridades do paciente - índice de massa corpórea, operações prévias, doenças associadas, neoplasia, infecção sistêmica, doença localizada ou avançada, classificação capacidade física (I a IV), ventilação mecânica e tipo de anestesia.7,10,11

Os desafios surgem, por exemplo, quando o tempo real do procedimento, é subestimado. Os atrasos de horas se acumulam num efeito em cascata com as operações subsequentes. Assim, ocasionam desperdício de recursos e tempo, desgaste das equipes, com profissionais de saúde e pacientes insatisfeitos. Portanto, a previsão de tempo de cirurgia tem uma série de efeitos a jusante, não só sobre o procedimento em si, mas também em áreas como a unidade de recuperação anestésica, terapia intensiva e internações. Por outro lado, se o tempo cirúrgico for superestimado, a sala de operação pode ficar ociosa, que também ocasiona desperdício de recursos, por subutilização.6 As operações envolvem uma serie de outros profissionais, especialidades e recursos, como farmácia, central de material, engenharia clinica e anestesia, que dependem dessa programação para trabalhar adequadamente.

Em relação ao tempo de permanência do paciente em sala operatória, a anestesia ocupou, em média, a maior parte do tempo de sala, 88,4% e a operação em si, 61,1%. Existe uma tendência a subestimar tempo de anestesia para o tempo total do processo. Em geral, pode-se basear o tempo de anestesia no tempo operatório, com acréscimo de 33% (invés de um número fixo de minutos) e, assim, prever melhor o tempo total de sala.6,14,16

Além disso, algumas ações podem ser desencadeadas para antecipar o preparo da sala para a operação subsequente, logo ao final da operação atual, antes do paciente despertar. Nosso estudo mostrou que, a média do tempo de despertar somado ao tempo de saída de sala, foi de 31,4 minutos, 19,8% do tempo de permanência em sala. Ou seja, é possível otimizar em 20% do tempo de sala para iniciar o preparo para o próximo procedimento.9 Os processos devem ser paralelos, não em série. O conhecimento das etapas da sala de operação e suas mensurações são fundamentais para o planejamento do setor. Basear todo a organização no centro cirúrgico somente na estimativa das equipes cirúrgicas acarreta imprevistos mais frequentes.14

Em geral, a estimativa do tempo operatório pelo cirurgião é um forte preditor do tempo total da sala operatória, mas, é uma avaliação subjetiva. Um problema potencial é a reprodutibilidade desta estimativa, pois é uma opinião, não um fator objetivo.7,14-16 As melhorias significativas na utilização da sala de operação são possíveis. Mais estudos devem ser realizados para identificar as causas e encontrar novas soluções, uma vez que o centro cirúrgico está presente na maioria, senão na totalidade dos hospitais brasileiros.

CONCLUSÃO

Este estudo identificou padrões de durações nas operações de diversas especialidades e suas variações nas respectivas etapas, tempo operatório, anestésico e permanência em sala. Os indicadores oferecem uma ferramenta e oportunidade para melhorar a eficiência na gestão do tempo das salas de cirurgia e no agendamento. Os hospitais são capazes de prover a média histórica das etapas dos procedimentos para melhor estimativa dos cirurgiões.

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