Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil

Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil

Autores:

Erno Harzheim,
Luiz Felipe Pinto,
Lisiane Hauser,
Daniel Soranz

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.5 Rio de Janeiro maio 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015215.26672015

Introdução

Várias evidências suportam a Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora de um sistema, isto é, que os serviços que conformam as Redes de Atenção à Saúde sejam estruturados de acordo com as necessidades da população, identificadas pelas Equipes de Saúde da Família1. A Portaria nº 4.279 do Ministério da Saúde reafirma o papel ordenador deste nível de atenção no SUS2. Além disso, países com APS forte (como a Inglaterra, Canadá, França, Espanha e Portugal) apresentam melhores indicadores com menores investimentos em saúde em relação a países com APS fraca (como os EUA)3. Muitos outros estudos realizados no Brasil4-10 mostram efeitos importantes, especialmente da Estratégia Saúde da Família (ESF), na melhoria da saúde da população. Hoje mais de 35.000 equipes atuam em todo o país, sendo responsáveis pelo cuidado de mais da metade da população. Estudos demonstraram que a ESF teve impacto positivo sobre a mortalidade infantil, sobre a redução de internações por condições sensíveis à APS, sobre a qualidade da atenção pré-natal e de puericultura, assim como ampliação do acesso a serviços de saúde para população vulnerável do ponto de vista sociossanitário5-11.

Vista como o primeiro nível de atenção à saúde, é definida como o acesso de um sistema de saúde (‘acesso de primeiro contato’), caracterizando-se, principalmente, pela longitudinalidade, integralidade da atenção e a coordenação do cuidado dentro do próprio sistema de saúde, podendo contar com características complementares como a orientação familiar e comunitária e a competência cultural. Esta definição explicita seus atributos essenciais e derivados. Os quatro atributos essenciais são: (1) acesso de primeiro contato: acessibilidade e utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episódio de um mesmo problema de saúde, com exceção das verdadeiras emergências e urgências médicas, (2) longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção, assim como sua utilização ao longo do tempo. A relação entre a população e sua fonte de atenção deve se refletir em uma relação interpessoal intensa que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais de saúde, (3) integralidade: leque de serviços disponíveis e prestados pelo serviço de atenção primária. Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que os usuários recebam atenção integral, tanto do ponto de vista do caráter biopsicossocial do processo saúde-doença, como ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, adequadas ao contexto deste nível de atenção, mesmo que algumas ações não possam ser oferecidas dentro destes tipos de unidades. Incluem os encaminhamentos para especialidades médicas focais, hospitais, entre outros, (4) coordenação: pressupõe alguma forma de continuidade, seja por parte do atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio de prontuários médicos, ou ambos, além do reconhecimento de problemas abordados em outros serviços e a integração deste cuidado no cuidado global do paciente. O provedor de atenção primária deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe através da coordenação entre os serviços. Os três atributos derivados são: (1) orientação familiar: na avaliação das necessidades individuais para a atenção integral deve-se considerar o contexto familiar e seu potencial de cuidado e, também, de ameaça à saúde, incluindo o uso de ferramentas de abordagem familiar; (2) orientação comunitária: reconhecimento por parte do serviço de saúde das necessidades em saúde da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto com a comunidade; sua relação com ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços; (3) competência cultural: adaptação do provedor (equipe e profissionais de saúde) às características culturais especiais da população para facilitar a relação e a comunicação com a mesma.

No Brasil, diversos estudos apontam a heterogeneidade da qualidade da atenção prestada pelas equipes da ESF, assim como desafios de se ampliar sua capacidade de resposta frente a novos e velhos agravos que caracterizam a saúde no país5,12-14.

Atenção primária em saúde no município do Rio de Janeiro

O município do Rio de Janeiro, até o ano de 2008, apresentava uma organização de seu sistema público de saúde pobremente embasada na APS. Em dezembro de 2008, das 163 equipes de Saúde da Família registradas no CNES, apenas 68 possuíam médicos. Se considerarmos que cada ESF era responsável em média por 3.450 pessoas (valor de referência utilizado na época pelo DAB/SAS/MS), encontraremos um total de 234.600 usuários com médicos de família em equipes completas. Isto é, em meados de 2009, a cobertura da Estratégia Saúde da Família era em torno de 3,5%. A partir desse ano, uma mudança radical na gestão da saúde pública foi iniciada. Forte ênfase foi dada por meio do estímulo à Estratégia Saúde da Família, chegando ao ano de 2014 a uma cobertura de cerca de 45% da população carioca. Estamos nos referindo ao número de pessoas, após a crítica e a “gestão da lista de duplicados”, isto é, mais de 2,7 milhões de cariocas passaram a estar cadastrados e efetivamente acompanhados.

Em 2009, a SMS-RJ redefiniu a nomenclatura existente para caracterizar conceitualmente todos os estabelecimentos de saúde da APS. Até 2008 havia diversas siglas: UCPS, PACS, OS, PAM, PU, posto de saúde, unidade mista, centro municipal de saúde. Como pode ser pesquisado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, a rede da APS do município do Rio de Janeiro passou a ter apenas duas nomenclaturas: Centros Municipais de Saúde (CMS) e Clínicas da Família (CF). Nos dois anos seguintes, entre 2010 e 2011, uma “carteira padronizada de serviços e ações” passou a ser ofertada em cada uma destas unidades e foi adotada uma tipologia para diferenciar aquelas que desenvolviam apenas o modelo de atenção associado à Estratégia Saúde da Família. O modelo “tipo A” corresponde àquelas unidades onde todo o território é coberto por Equipes de Saúde da Família (podendo ser Clínica da Família ou Centro Municipal de Saúde). O modelo “tipo B” se refere a unidades mistas, onde somente parte do território é coberto pelo Saúde da Família. Finalmente, as unidades do modelo “tipo C” se relacionam a unidades onde ainda não há equipe de saúde da família, mas existe um território de referência bem definido15. As unidades “tipo C” não fizeram parte da pesquisa realizada por representarem apenas uma unidade de APS. Todas as chamadas “Clínicas da Família” foram classificadas como unidades “tipo A” e os “Centros Municipais de Saúde”, ainda hoje, estão divididos: uma parte forma um conjunto do “tipo A” e outra do “tipo B”. Do total de 194 estabelecimentos de Atenção Primária em Saúde existentes em 2014, cerca de 75% representavam unidades com ESF “puro sangue” (unidades tipo A, quer sejam CF ou CMS-A).

O objetivo deste estudo é avaliar os limites e as possibilidades dos avanços obtidos na atenção primária à saúde do município do Rio de Janeiro, desde a experiência dos usuários, tanto adultos como crianças.

Metodologia

O estudo teve um desenho de estudo transversal, com amostras aleatórias independentes de usuários dos serviços para cada uma das dez áreas de planejamento do município do Rio de Janeiro. No total, a amostra realizada para crianças foi de n1 = 3.145, e de adultos, n2 = 3.530 pessoas. Os usuários adultos, ou seus cuidadores responsáveis (no caso das crianças), responderam ao Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool-Brasil16 que mede o grau de orientação à APS dos serviços de saúde e algumas perguntas estruturadas em questionário acerca de variáveis sociodemográficas e de morbidade referida. Os questionários foram aplicados por entrevistadores devidamente treinados com a utilização de um “Manual do Entrevistador”.

O tamanho de amostra foi estimado considerando o objetivo de comparar o grau de orientação à APS (Escore Geral – 0 a 10) entre as Clínicas da Família (CF), os Centros de Saúde (CMS-A) e os Centros de Saúde “mistos” (CMS-B), na perspectiva de usuários crianças e adultos. Para isso, assumiu-se uma diferença mínima de 0,5 no escore geral médio entre os três tipos de serviços de APS. Utilizou-se nível de significância de 5% e poder estatístico de 80% para usuários crianças, e 90% para usuários adultos. A estrutura complexa da amostra também foi incorporada ao cálculo amostral utilizando-se o fator de ajuste com um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) igual a 0,0117. Dessa maneira, o tamanho de amostra estimado para usuários crianças foi de 2.600 e para usuários adultos foi de 2.884. Com acréscimo de 10% para perda, o número total de entrevistas necessário para a amostra selecionada foi de 6.033. A distribuição das entrevistas nas unidades de saúde foi proporcional ao tamanho da população cadastrada na mesma e selecionada de forma independente por área de planejamento. Dentro destas, por usuário adulto e criança em subamostra proporcionais ao número de pessoas cadastradas por ESF. Duas APs (2.1 e 5.3) optaram por ampliar a amostra e solicitaram à equipe de coordenação da pesquisa nova seleção amostral. Os critérios de inclusão/exclusão consideraram unidades de saúde com no mínimo seis meses de implantação da Saúde da Família conforme a lista da SMS-RJ fornecida em julho de 2013. Além disso, os usuários elegíveis foram os adultos com 18 anos ou mais e crianças com 12 anos ou menos, que saíam de consulta médica na unidade de saúde no dia da entrevista e haviam consultado com o(a) médico(a) na mesma unidade de saúde no mínimo duas vezes nos últimos dois anos (considerando a consulta realizada no dia da entrevista). Foram excluídos os usuários que não apresentaram condições físicas e mentais para responder ao questionário e aqueles que não consultaram no mínimo duas vezes na unidade de saúde nos últimos dois anos. A coleta de dados foi realizada no período de janeiro até julho de 2014. Utilizou-se o programa Teleform na versão 10.518 para o desenho dos questionários, a leitura das imagens dos questionários e a validação dos dados.

Os escores dos itens foram obtidos pela transformação na escala original do item (variando de 1 a 4) para a mesma escala dos escores dos atributos (variando de 0 a 10). Um escore acima de 6,6 indica uma elevada qualidade de atenção à saúde no respectivo item/atributo.

Os escores dos atributos, escore essencial e escore geral foram comparados entre dois grupos de serviços de saúde (A = Clínica da Família e CMS-A (juntos) x CMS B) utilizando o teste t para duas amostras independentes, tanto para usuários crianças quanto para usuários adultos.

Na comparação entre as dez áreas de planejamento (AP) utilizou-se a metodologia da análise de variância que foi seguida da estatística de teste Tukey, quando houve a rejeição da hipótese de igualdade.

Nas análises que contemplaram toda a amostra, seja de usuário criança seja de usuário adulto, foi considerada a estrutura do plano amostral o que permite incorporar ajustes nas estimativas de variabilidade. Os resultados foram apresentados pelo escore médio e o respectivo intervalo com 95% de confiança. Considerou-se 5% para nível de significância e utilizou-se o Data Analysis and Statistical Softwares (STATA) versão 1219 e o Statistical Analysis Software (SAS) versão 9.420.

A Pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal da Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ). As entrevistas foram realizadas mediante entrega da carta de apresentação da pesquisa aos usuários ou responsáveis, bem como leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os usuários ou responsáveis receberam a carta de apresentação da pesquisa e uma via do TCLE.

Resultados

Ao fim da pesquisa, obtivemos entre as duas amostras independentes realizadas um total de 3.530 adultos e 3.145 responsáveis por crianças, que responderam ao instrumento. A maior proporção de respondentes foi observada entre usuários das Clínicas da Família, cerca de 50%, seguidas pelos CMS-A (em torno de 30%) e pelos CMS-B (aproximadamente 20%). Esta distribuição é semelhante ao universo de pessoas cadastradas no período de seleção das duas amostras, demonstrando a representatividade amostral do ponto de vista da distribuição das entrevistas realizadas. O tempo de cada entrevista no caso do questionário de criança foi de 30 minutos (média) e 29 minutos (mediana). Para adultos, 33 minutos (média) e 30 minutos (mediana).

A Tabela 1 apresenta os escores médios obtidos dos atributos com intervalo de confiança de 95% na experiência de usuários adultos e crianças nos serviços de Atenção Primária à Saúde da cidade do Rio de Janeiro comparando unidades tipo A e unidades tipo B. Na primeira parte da Tabela 1, para os adultos, não houve diferença estatisticamente significante nos atributos essenciais, nos atributos derivados e nos escores essencial e geral, quando comparados ambos os tipos de unidade (p-valores > 0,05). Os resultados obtidos para o escore médio essencial e o escore médio geral apresentaram valores próximos de 6,0, isto é, abaixo do valor de 6,6 que indicaria uma boa qualidade geral da atenção primária em saúde. Ao desagregar esta análise, pode-se perceber os motivos dessas notas gerais pelos atributos que os compõem. Por um lado, “acessibilidade”, “orientação comunitária” e “integralidade – serviços prestados” contribuíram negativamente para os escores médios gerais; por outro lado, “afiliação”, “utilização”, “coordenação – sistema de informação”, e “coordenação do cuidado” foram decisivos para melhorar o desempenho obtido.

Tabela 1 Escores# médio e intervalos de confiança (IC 95%) dos atributos da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários adultos e crianças. Município do Rio de Janeiro – 1º semestre de 2014. 

Fonte: Harzheim et al.15. # Escores assumem valores de 0 a 10. IC: intervalo de confiança. * Associado ao teste t para duas amostras independentes.

A segunda parte da Tabela 1 analisa os dados para as crianças, em que, de forma semelhante aos resultados para adultos, também não houve diferença estatisticamente significante para os escores essencial e geral quando comparadas as unidades tipo A e tipo B (p-valores > 0,05). Os resultados obtidos entre estes dois escores médios gerais obtiveram valores superiores a 6,0, mas ainda abaixo de 6,6, que indicaria uma boa qualidade geral da atenção primária em saúde. Ao desagregar esta análise, pode-se perceber os mesmos motivos dos usuários adultos para as notas gerais dos atributos que os compõem. Novamente, “acessibilidade”, “orientação comunitária” e “integralidade – serviços prestados” contribuíram negativamente para os escores médios gerais. E também com maior peso, “afiliação”, “utilização”, “coordenação – sistema de informação” e, também, neste caso, o atributo “longitudinalidade” contribuíram para maiores escores médios gerais.

A Figura 1 descreve os resultados dos escores médios por atributo da Atenção Primária à Saúde comparando-se todas as dez áreas de planejamento na experiência dos usuários adultos. Há diferenças importantes e estatisticamente significantes entre cada área do município pesquisadaoem amostras independentes para compor o total do município do Rio de Janeiro, especialmente nos resultados negativos da área 5.1. Por outro lado, as evidências de melhor qualidade foram estimadas para as áreas de planejamento: 2.2 (maior escore geral = 6,52), 4.0, 2.1 e 3.1 – nesta ordem, com escores gerais de APS iguais ou superiores a 6,0. Os intervalos de confiança estimados para as áreas 2.1, 2.2 e 4.0 incluem o valor de referência de 6,6, o que significa em termos estatísticos que estas três áreas obtiveram na amostra realizada o grau de boa qualidade em APS no desenho metodológico de Starfield11. Por outro lado, os piores escores gerais foram observados nos distritos sanitários 5.1 (menor escore = 5,09), 3.2, 1.0, 3.3, 5.2 e 5.3 – também nesta ordem.

Fonte: Harzheim et al.15.

Figura 1 Escore médio e intervalos de confiança (IC 95%) dos atributos da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários adultos por Área de Planejamento - Município do Rio de Janeiro – 1º semestre de 2014. 

Entre as áreas, os escores que mais se destacaram na avaliação dos adultos foram: longitudinalidade e coordenação do cuidado (maiores escores médios entre os atributos).

A Figura 2 descreve os resultados para as crianças, cujas estimativas foram superiores àquelas observados para os adultos, mantendo-se, contudo, diferenças estatisticamente significantes entre cada área pesquisada do município.

Fonte: Harzheim et al.15.

Figura 2 Escore médio e intervalos de confiança (IC 95%) dos atributos da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários crianças por Área de Planejamento - Município do Rio de Janeiro – 1º semestre de 2014. 

Os resultados dos escores gerais evidenciam uma melhor qualidade da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários crianças nas áreas de planejamento: 2.2 (maior escore = 7,26), 2.1, 3.1, 4.0, 1.0 e 3.2 – nesta ordem, com escores iguais ou superiores a 6,0. Os intervalos de confiança estimados para as áreas 2.1, 2.2, 3.1 e 4.0 incluem o valor de referência de 6,6, o que significa em termos estatísticos que estas quatro áreas obtiveram ótimos resultados. Por outro lado, os piores escores foram observados nos distritos sanitários 5.1 (menor escore = 5,47), 3.2, 3.3, 5.3 e 5.2 – também nesta ordem.

Entre as áreas, os escores que mais se destacaram na avaliação das crianças foram: longitudinalidade e coordenação do cuidado.

Discussão

As unidades tipo A – Centros Municipais de Saúde e Clínicas da Família obtiveram desempenho superior na avaliação de adultos e crianças que utilizam os serviços de Atenção Primária à Saúde no município do Rio de Janeiro. A experiência de crianças nos serviços foi mais bem avaliada do que a de adultos, especialmente em unidades tipo A. O atributo “acesso – primeiro contato/acessibilidade” mostrou-se o mais desfavorável e contribuiu em todas as dez áreas de planejamento para diminuir os escores essencial e geral. A “orientação comunitária” e “orientação familiar” também se revelaram atributos em construção, embora os resultados nas unidades tipo A tenham sido invariavelmente superiores ao modelo tipo B. Por outro lado, a “coordenação do cuidado” e “longitudinalidade” encontram-se em trajetória de qualidade: os escores essenciais e gerais foram quase sempre superiores a 6,0.

Chamou-nos a atenção os resultados das áreas 2.1 e 2.2 – usuários crianças. Nessas unidades, possivelmente pela atual existência de um Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade (UERJ e SMS-RJ, já consolidado em 2014), os resultados foram superiores aos das demais áreas com significância estatística, isto é, obtiveram escores essenciais acima de 7,0 e gerais próximos desse valor.

Se comparamos os resultados obtidos com pesquisas com metodologia semelhante, podemos observar que os escores gerais de Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários adultos no município do Rio de Janeiro são superiores aos obtidos em Porto Alegre no ano de 200714. Além disso, os escores de acessibilidade e integralidade – serviços prestados –, mesmo obtendo os piores resultados entre os atributos no município do Rio de Janeiro, são superiores aos obtidos em Porto Alegre. Já os escores de orientação comunitária em adultos em ambas cidades são muito semelhantes, marcando superioridade do modelo baseado na Estratégia Saúde da Família em relação ao tradicional. Isto demonstra que o Rio de Janeiro tem conseguido avançar na direção de maior qualidade da APS em curto espaço de tempo, visto que Porto Alegre tinha uma história superior a 10 anos de Saúde da Família no ano de 2007, com uma cobertura, naquele momento, em torno de 30% da população. Por outro lado, os escores de orientação comunitária obtidos em ambas cidades mostram que este atributo vai muito além da presença e ação do Agente Comunitário de Saúde, sendo necessário incrementar o planejamento das Unidades de Saúde com base em dados epidemiológicos e também nas preferências e valores dos usuários.

Ao compararmos os resultados obtidos em nosso estudo com dados mais antigos de Porto Alegre, com metodologia semelhante, entre usuários crianças, no ano de 200421, percebe-se grande semelhança entre os escores, com menor presença de diferença estatística superior para Estratégia Saúde da Família. Como no Rio de Janeiro, os escores obtidos por meio da experiência das crianças em Porto Alegre são superiores aos dos adultos em muitos atributos, incluindo o escore geral de APS. Esses resultados mostram a capacidade dos serviços de Atenção Primária no Brasil, especialmente a Saúde da Família, em priorizar o cuidado das crianças, com consequências positivas já demonstradas sobre mortalidade infantil5,6. Por outro lado, parece haver dificuldades em garantir tanto o acesso de primeiro contato como a lista ampliada de ações em saúde dirigidas aos adultos. Nessa direção, é preciso adotar micropolíticas de gestão inovadoras que ampliem a acessibilidade dos usuários adultos e garantam aos mesmos uma lista de serviços capazes de atender a suas maiores necessidades em saúde.

Considerações finais e recomendações

Para a gestão municipal, algumas recomendações podem ser feitas no sentido de melhorar a qualidade da APS no Rio de Janeiro: (i) fortalecer o Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade, dando condições para o que mesmo possa ocorrer em todas as Áreas de Planejamento da Saúde; (ii) formar preceptores em Medicina de Família e Comunidade para dar suporte ao Programa de Residência; (iii) no âmbito da formação, criar um Plano Diretor de Formação no SUS carioca, organizando o acesso de alunos nas unidades de saúde; (iv) disponibilizar telefone e/ou outras formas de acesso não presenciais (TICs) para o médico e equipe de saúde da família ficar de sobreaviso, monitorando os problemas de saúde e tirando dúvidas específicas da população cadastrada de sua área; (v) ampliar a divulgação dos blogs das unidades de Atenção Primária à Saúde, como o principal canal de comunicação com a população; (vi) manter os cadastros das pessoas atualizados e realizar mensalmente a “gestão de cadastros duplicados”, para dar maior possibilidade de acesso a novos moradores de se cadastrarem em cada ESF; (vii) avaliar a possibilidade de recadastramento das pessoas que não possuem identificação única nos prontuários eletrônicos, tendo em vista a mudança de territórios com a implantação de novas Clínicas da Família; (viii) manter o monitoramento da carteira básica de serviços, avaliando a inclusão de novos procedimentos, principalmente para os médicos egressos da Residência Médica, (ix) criar uma ferramenta de divulgação dos resultados dos indicadores de saúde (por exemplo, Tabnet), que possa publicizar dados validados previamente e agregados por ESF, (x) continuar a transformação de unidades tipo B em tipo A, convidando para atuação nas Policlínicas os profissionais de saúde das unidades tipo B, fundamentais para a longitudinalidade do cuidado; (xi) ampliar a contratualização dos prestadores públicos e privados conveniados com o SUS, preenchendo lacunas observadas pelo Sistema de Regulação e redirecionando o possível excesso de vagas de exames e procedimentos. Futuros estudos poderiam ser desenvolvidos comparando os efeitos na qualidade do cuidado entre as unidades que possuem médicos com título de especialista em Medicina de Família e Comunidade x unidades sem este tipo de médico, assim como a mensuração da magnitude das doenças antes x depois da Reforma da APS na cidade do Rio de Janeiro, em modelos de regressão logística, em que a variável dependente pudesse considerar pessoas cadastradas x não cadastrada pela Equipes de Saúde Família. Os resultados do survey com as amostras independentes realizadas demonstram que novos estudos de consistência e validação interna das questões que compõem os atributos poderiam ser realizados para reduzir o número de itens na aplicação desse longo instrumento de avaliação, isto é, a criação de uma versão PCATool-Brasil reduzido, validado para o município do Rio de Janeiro. Isso ajudaria a tornar factível a implantação dessa avaliação de forma rotineira (semestral) para a tomada de decisão de gerentes e gestores da SMS.

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