Avaliação em curto prazo das alterações tegumentares do nariz em respiradores orais submetidos à expansão rápida da maxila

Avaliação em curto prazo das alterações tegumentares do nariz em respiradores orais submetidos à expansão rápida da maxila

Autores:

Fauze Ramez Badreddine,
Reginaldo Raimundo Fujita,
Mario Cappellette Jr.

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.4 São Paulo jul./ago. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.05.010

Introdução e histórico

A atresia maxilar é considerada uma forma de deformidade esquelética caracterizada por uma discrepância na relação maxila/mandíbula no plano transversal, o que pode levar à presença de mordida cruzada posterior.1,2 Essa condição clínica pode causar inúmeros problemas, tais como; anomalias no desenvolvimento da face e da oclusão, respiração oral,3,4 perda precoce dos dentes e até problemas posturais envolvendo o desenvolvimento corporal irregular.5-7

Angell,1,2 em 1860, foi o primeiro pesquisador a descrever a possibilidade da abertura da sutura palatina mediana para obter a correção maxilar transversal; no entanto, foi Hass8,9 que publicou os primeiros estudos que esclareceram os benefícios reais dessas modalidades de tratamento. Baseados nos estudos de Hass, os métodos utilizados para a expansão rápida da maxila se tornaram mais claros e mais padronizados.10

Desde então, inúmeros estudos foram realizados, demonstrando a importância da Expansão Rápida da Maxila (ERM) no desenvolvimento da face e da oclusão.

Em seus estudos anteriores, Haas apontou os benefícios da ERM no desenvolvimento da maxilla. Mais tarde, demonstrou-se que, por haver uma estreita relação anatômica entre a maxila e a cavidade nasal,11 a ERM era capaz de alterar a fisiologia e anatomia nasais.7,11,12 Em muitos casos, ela era capaz de melhorar os padrões da respiração, reduzindo a resistência da via aérea nasal,7,13 e assim substituir a respiração oral por um padrão de respiração nasal em muitos pacientes.

Por muitos anos, os efeitos esqueléticos da ERM foram o foco principal dos pesquisadores, mas alguns estudos demonstraram que os tecidos moles da face, incluindo o nariz, continuavam a seguir as alterações esqueléticas após o procedimento,13,14 causando efeitos sobre a estética facial15,16 e assim interferindo na estabilidade dos resultados alcançados através da expansão esquelética.13,14

Berger et al.15 publicaram os primeiros relatos, específicos, sobre as mudanças nos tecidos moles nasais, usando a fotografia digital para demonstrar um aumento significante de 2 mm na largura do nariz após a ERM. Isso contrasta com os resultados publicados por Johnson et al.17 que avaliaram a largura dos tecidos moles nasais utilizando paquímetros de alta precisão e não encontraram diferenças significativas entre os períodos antes e depois da ERM. Karaman et al.14 realizaram estudos utilizando cefalometria lateral, e relataram que o comprimento do tecido mole do nariz tendia a aumentar em consonância com o deslocamento ortopédico da maxila para a frente (ponto A) durante a ERM. Kiliç et al.18 também utilizaram cefalometria lateral e relataram resultados similares.

Kim et al.19 e Kulbersh et al.13 publicaram o primeiro estudo que avaliou as alterações nos tecidos moles do nariz utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), que foi considerado o método de diagnóstico mais preciso para esse tipo de pesquisa.11,13 Ambos os estudos mostraram que a largura dos tecidos moles do nariz teve um aumento significante.

Magnusson et al.16 utilizaram tomografia computadorizada (TC) espiral para avaliar os tecidos moles nasais e documentaram que todas as dimensões aumentaram com deslocamento dos tecidos moles para frente e para baixo. Entretanto, eles concluíram que as maiores mudanças ocorreram na largura do nariz. Em um dos estudos mais recentes realizados usando CBCT, Yilmaz e Kucukkeles20 relataram mudanças estatisticamente significantes na largura do nariz, mas, de acordo com os achados relatados por Berger et al.,15 o aumento do comprimento mostrou não ter relevância clínica ou estética.

Pode-se notar que há poucos estudos na literatura científica que relatam as mudanças dimensionais dos tecidos moles do nariz após a ERM, aumentando nossa motivação na busca de mais pesquisas que possam adicionar informações úteis e pertinentes ao tema.

Os objetivos desse estudo foram avaliar as mudanças dimensionais dos tecidos moles nasais após a ERM em todos os três planos (altura, largura e comprimento), usando Tomografia Computadorizada (TC) multislice. E, em segundo lugar, determinar se as mudanças realmente ocorreram, qual a sua extensão e se há significância estatística para justificar a preocupação na prática clínica de ortodontia/ortopedia com os efeitos do procedimento da ERM em tecidos moles nasais.

Materiais e método

Este é um estudo retrospectivo de 30 pacientes divididos em 2 grupos: um Grupo de Tratamento (GT), submetido à ERM (20 pacientes, 10 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com média de idade de 8,9 anos e DP de 2,16, variando de 6,5 a 12,5 anos) e um Grupo Controle (GC) (10 pacientes, 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com média de idade de 9,2 anos, DP de 2,17, variando de 6,11 a 13,7 anos). Todos os pacientes apresentavam atresia maxilar (nível suficiente de atresia maxilar para indicar ERM) e respiração oral, diagnosticada por otorrinolaringologistas (respiração oral) e ortodontistas (atresia maxilar).

Os pacientes do GT foram tratados com o auxílio de um expansor maxilar do tipo Hyrax seguindo um protocolo clínico padrão da clínica de seis ativações no tratamento inicial e duas ativações diárias, que foi conduzido até que a borda alveolar bucal superior torna-se transversalmente compatível com a borda WALA inferior (área de maior largura transversal, na junção dentoalveolar da mandíbula). As tomografias computadorizadas foram realizadas em dois momentos diferentes: (T1) antes da ERM e após 3 meses de uso do dispositivo (T2). Os pacientes do GC foram submetidos aos mesmos exames de TC (T1 e T2) em períodos de tempo semelhantes aos do GT (3 meses entre eles). É importante esclarecer que todas as tomografias computadorizadas foram realizadas com solicitação apropriada e autorização pertinentes e, como essa pesquisa foi realizada com um banco de dado já existente, nenhum ser humano foi exposto a qualquer quantidade de radiação ionizante apenas para fins de realização desse estudo. Todos os pacientes foram avaliados por uma equipe multidisciplinar e os diagnósticos foram feitos por meio de um questionário padronizado e por avaliação otorrinolaringológica e ortodôntica. Pacientes sindrômicos ou pacientes com anormalidades craniofaciais tais como síndromes de Pierre Robin e Treacher Collins, entre outros, e pacientes com alterações dentárias ou periodontais foram excluídos do estudo. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa (registrado sob o n° 164761) e pelo clinical trials (ID: CRB-ORTO3).

A largura, altura e comprimento dos tecidos moles nasais foram medidos usando pontos anatômicos definidos na literatura mundial, 16,20-22 que estão listados na tabela 1 com suas respectivas descrições.

Tabela 1 Pontos anatômicos nos tecido mole 

Násio (N') Ponto na linha média dos tecidos moles que cobre diretamente o tecido esquelético na direção do násio esquelético (N).
Pronasal (Prn) O ponto mais proeminente do nariz localizado na linha média.
Alar (Al) O ponto mais lateral do lado externo de cada narina.
Curvatura alar (Ca) Ponto de inserção no tecido mole em cada base alar.
Subnasal (Sn) O ponto médio entre a junção da margem inferior do septo nasal e do lábio superior, na linha média.

As medidas realizadas antes da ERM e após a ERM, no GT e as medidas antes de T1 e T2, no GC, foram feitas usando o software OsiriX MD (aprovado pela FDA, versão 1.4.2, Pixmeo, Genebra, Suíça), que oferece a possibilidade de obter cortes multiplanares (sagital, axial e coronal) das imagens de TC. Usando as ferramentas específicas do programa, é possível definir as configurações ideais para o contraste, selecionar diferentes filtros de densidade e aplicar transparência, resultando em uma visualização perfeita dos tecidos moles nas imagens sagitais, axiais e coronais (fig. 1).

Figura 1 Imagens multiplanares (A) sagital, (B) axial e (C) coronal, com configurações de contraste otimizadas para visualização dos tecidos moles do nariz. 

Para garantir medidas precisas entre os pontos escolhidos, as cabeças dos pacientes foram reposicionadas antes de se obter as medidas, utilizando as linhas de referência horizontal e vertical do programa, seguindo a metodologia descrita por Cevidanes et al. 23 (fig. 2).

Figura 2 Reposicionamento da cabeça utilizando as linhas de referência horizontal e vertical do programa nos planos (A) sagital, (B) axial e (C) coronal. 

A largura do tecido mole do nariz foi medida em imagens axiais em dois pontos diferentes, primeiro medindo a distância linear (em mm) entre os pontos Alr e AlL (largura alar - fig. 3) e segundo, medindo a distância entre os pontos Car e CaL (largura da base alar - fig. 4). A altura foi medida nas imagens sagitais, tomando a distância (em mm) entre os pontos N' e Sn (fig. 5) e o comprimento, também medido em imagens sagitais, foi medido como a distância linear (em mm) do ponto Prn ao ponto Sn (fig. 6).

Figura 3 Medindo a largura alar, em tecido mole em uma imagem axial. Conectando os pontos Alr e AlL

Figura 4 Medindo a largura da base alar na inserção do tecido mole em uma imagem axial. Conectando os pontos Car e CaL

Figura 5 Medindo a altura do tecido mole do nariz em uma imagem sagital. Conectando os pontos N' e Sn. 

Figura 6 Medindo o comprimento do tecido mole do nariz em uma imagem sagital. Conectando os pontos Prn e Sn. 

Análise estatística

A análise e o tratamento estatístico dos dados foram realizados utilizando o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22 para Windows.24 Os resultados das medidas são fornecidos em milímetros (mm) e expressos como médias (M) e desvios padrão na forma M ± DP.

Para verificar a adequação da amostra, a dimensão do efeito (d) foi calculada com um nível de significância de 5% (α = 0,05, sendo α o erro do Tipo I) e um poder de teste (1 - β, sendo β o erro do Tipo II) de 80%. Todos os cálculos foram feitos utilizando-se o software G*Power25 e foram consideradas as classificações para o efeito de dimensão proposto por Cohen (1992): d = 0,2 - efeito pequeno; d = 0,5 - efeito médio; d = 0,8 - efeito grande. A amostra (n = 20) assegurou a identificação do efeito pequeno/médio (d = 0,46), com poder de efeito de 80% e um nível de significância de 5%.

A normalidade dos dados foi verificada usando o teste de Shapiro-Wilks. Uma vez que a normalidade foi confirmada para todas as variáveis, foram utilizados testes paramétricos para análises estatísticas: o teste t de Student para amostras pareadas foi utilizado para testar diferenças significativas entre as medidas tomadas pré e pós-ERM.

A confiabilidade intraexaminador foi avaliada utilizando o teste t de Student para amostras pareadas e os coeficientes de correlação intraclasse (CCI). Os resultados dos testes estatísticos foram considerados com um nível de significância de 5%.

Para a análise da comparação entre os valores de T1 e T2 em ambos os grupos, e para a comparação entre os grupos, utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas.

Resultados

Os valores de significância (p) do teste de Shapiro-Wilks utilizados para analisar a normalidade dos dados foram maiores ou iguais a 0,05 para todas as variáveis. Com essa base, a hipótese nula do teste não foi rejeitada para um nível significante de 5% e, portanto, concluiu-se que todos os dados tinham distribuição normal (tabela 2).

Tabela 2 Resultados dos testes de normalidade dos dados: valores de significância (p) de acordo com o teste de Shapiro-Wilks 

Variável 1a medida 2a medida
Antes da ERM
(p)
Após a ERM
(p)
Antes da ERM
(p)
Após a ERM
(p)
Largura da base alar 0,886 0,378 0,684 0,850
Largura alar 0,980 0,215 0,657 0,233
Altura do tecido mole do nariz 0,115 0,097 0,245 0,093
Comprimento do tecido mole do nariz 0,213 0,489 0,086 0,384

Para fins de avaliação de confiabilidade intra-examinador, as medidas das tomografias computadorizadas realizadas antes e depois da ERM foram repetidas pelo mesmo examinador 30 dias após as primeiras medidas terem sido registradas. Todas as TCs foram numeradas sem que o observador soubesse se estava medindo o grupo pré ou pós-ERM.

Após realizadas todas as medidas, todas as TCs foram organizadas corretamente em seus respectivos grupos. Os resultados do teste t de Student para amostras pareadas mostraram que não houve diferenças estatisticamente significantes (p > 0,05) entre as médias da primeira e da segunda medidas (repetição com intervalo de 30 dias) para qualquer das variáveis testadas, seja para TC realizada antes da ERM ou para aquelas realizadas após a ERM. Para todas as variáveis, os valores de CCI foram maiores que 0,95 (próximo de 1), indicando excelente consistência entre os resultados para a primeira e segunda medições (tabela 3). Tomados em conjunto, esses resultados garantem excelente confiabilidade intra-examinador para as medidas realizadas.

Tabela 3 Resultados do teste de confiabilidade intra-examinador: teste t de Student para amostras pareadas e coeficientes de correlação intraclasse (medidas em mm) 

Variável 1a medida 2a medida Diferença pa CCIb
Tomografia antes da ERM
Largura da base alar 33,11 ± 1,87 33,06 ± 1,85 -0,04 0,700 0,967
Largura alar 33,25 ± 2,24 33,16 ± 2,41 -0,09 0,480 0,970
Altura do tecido mole do nariz 49,03 ± 4,08 48,96±3,88 -0,07 0,659 0,984
Comprimento do tecido mole do nariz 15,88 ± 1,54 15,74 ± 1,49 -0,14 0,203 0,953
Tomografia após a ERM
Largura da base alar 33,93 ± 2,24 33,81 ± 2,08 -0,12 0,299 0,973
Largura alar 33,77 ± 2,63 33,73 ± 2,70 -0,04 0,688 0,985
Altura do tecido mole do nariz 49,82 ± 4,16 49,97 ± 4,19 0,16 0,497 0,970
Comprimento do tecido mole do nariz 16,33 ± 1,94 16,32 ± 1,94 -0,01 0,940 0,950

Resultados expressos como média ± desvio-padrão.

ap, significância de acordo com o teste t de Student para amostras pareadas.

bCoeficientes de correlação intraclasse.

A análise dos efeitos da ERM no GT e a análise dos efeitos entre T1 e T2 no GC, bem como a análise dos efeitos entre os dois grupos, foi realizada utilizando-se o primeiro conjunto de medidas dos exames de imagem e os resultados dessas análises são mostradas na tabela 4.

Tabela 4 Comparação entre as medidas antes da ERM e após a ERM e entre o Grupo de Tratamento (GT) e o Grupo Controle (GC) (medidas em mm) 

Variável Grupo Antes da ERM Após a ERM Diferença Antes e Depois pa
(antes da ERM - após a ERM)
Média %
Largura da base alar GT 33,36 ± 1,95 34,99 ± 1,90 1,62 +4,87% 0,004
GC 32,85 ± 1,86 32,87 ± 2,12 0,03 -0,08% 0,938
pb (entre grupos) 0,550 0,030
Largura alar GT 33,65 ± 2,54 35,01 ± 2,29 1,36 +4,04% 0,004
GC 32,85 ± 1,95 32,52 ± 2,42 -0,33 -0,99% 0,362
pb (entre grupos) 0,438 0,030
Altura do tecido mole do nariz GT 48,51 ± 4,22 50,98 ± 4,32 2,47 +4,84% 0,003
GC 46,77 ± 4,06 46,92 ± 3,94 0,15 +0,32% 0,228
pb (entre grupos) 0,509 0,028
Comprimento do tecido mole do nariz GT 16,52 ± 1,53 17,23 ± 1,84 0,71 +4,29% 0,001
GC 15,23 ± 1,33 15,43 ± 1,66 0,19 +1,27% 0,491
pb (entre grupos) 0,061 0,034

Resultados expressos como média ± desvio padrão.

ap, significância de acordo com o teste t de Student para amostras pareadas (diferenças entre antes e depois).

bp, significância de acordo com o teste t de Student para amostras independentes (diferenças entre o GT e o GC).

Uma avaliação global dos resultados mostrou que houve, no GT, um aumento estatisticamente significante em todas as quatro medidas, ao comparar-se aquelas realizadas antes da ERM com as realizadas após a ERM (p < 0,05), enquanto no GC não foram observadas alterações significantes entre os tempos T1 e T2 (p > 0,05). Além disso, a comparação entre os grupos mostrou uma diferença estatisticamente significante (p <0,05), mostrando que a ERM induziu aumentos nos valores da largura da base alar, largura alar, altura do tecido mole do nariz e comprimento do tecido mole do nariz.

O valor médio para a largura da base alar, no GT, aumentou significantemente (p = 0,004) de 33,36 ± 1,95 mm antes da ERM para 34,99 ± 1,90 mm após a ERM, o que equivale a um aumento médio de 4,87%. No GC, não foi observada diferença significante (p = 0,938) entre as médias de T1 (32,85 ± 1,86) e T2 (32,87 ± 2,12).

A medida média da largura alar, no GT, aumentou 4,04%, de 33,65 ± 2,54 mm para 35,01 ± 2,29 mm, o que foi um aumento estatisticamente significante (p = 0,004). No GC, não foi observada diferença significante (p = 0,362) entre as médias de T1 (32,85 ± 1,95) e T2 (32,52 ± 2,42).

A altura do tecido mole do nariz, no GT, aumentou significantemente (p = 0,003), de 48,51 ± 4,22 mm antes da ERM para 50,98 ± 4,32 mm após a ERM, o que equivale a 4,84%. No GC, não foi observada diferença significante (p = 0,228) entre as médias de T1 (46,77 ± 4,06) e T2 (46,92 ± 3,94).

O comprimento médio do tecido mole do nariz, no GT, aumentou 4,29%, de 16,52 ± 1,53 mm para 17,23 ± 1,84 mm, que é um aumento estatisticamente significante (p = 0,001). No GC, não foi observada diferença significativa (p = 0,491) entre as médias de T1 (15,23 ± 1,33) e T2 (15,43 ± 1,66).

Discussão

Desde os primeiros relatos publicados por Angell1,2 e Haas,8-10 vários estudos demonstraram claramente que a ERM é capaz de alterar a fisiologia e a anatomia da cavidade nasal.7,11-13

Os tecidos moles da face, incluindo o nariz, foram recentemente investigados devido ao componente estético e também em relação à estabilidade dos resultados obtidos utilizando a ERM.13-16

Os primeiros estudos, que se concentraram nas alterações nos tecidos moles nasais, foram realizados utilizando-se medidas em fotografias digitais, antes e depois da ERM,15 diretamente nas faces dos pacientes utilizando paquímetros de alta precisão17 ou em cefalometria digital.14,18 Esses estudos analisaram apenas as mudanças na largura15,17 e comprimento.14,18 Com relação à largura do tecido mole, Berger et al.15 encontraram um aumento médio de 2 mm após a ERM. Nosso estudo demonstrou resultados semelhantes com aumentos médios de 1,62 mm na largura da base alar e 1,36 mm na largura alar. Ambos os resultados foram estatisticamente significantes, em contraste com os resultados relatados por Johnson et al.,17 que também identificaram aumentos na largura do tecido mole, mas, de acordo com seus resultados, sem significância estatística. Em relação ao comprimento do tecido mole do nariz, nosso estudo demonstrou um aumento médio significante de 4,29% entre os pacientes após a ERM, o que está de acordo com os resultados publicados por Karaman et al.14 e Kiliç et al.18

Estudos realizados com Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (CBCT)13,19,20 mostraram que ERM proporcionou aumentos significantes nas dimensões transversais dos tecidos moles do nariz, o que está de acordo com nossos resultados, mas, em contraste com nossos achados, eles observaram que o aumento no comprimento não era estatisticamente relevante. Essas discrepâncias podem ter ocorrido porque o CBCT tem menor dose de radiação e não é recomendado para a mensuração de tecidos moles. Entretanto, Magnussen et al.16 utilizaram tomografia computadorizada (TC) espiral para medir os tecidos moles nasais, fator em comum com nosso estudo. Esses autores concluíram que, embora houvesse mudanças em todas as dimensões do nariz, apenas as diferenças nas medidas da largura eram significantes, o que não está de acordo com nossos resultados, pois demonstramos diferenças estatisticamente significantes em todas as variáveis estudadas. Acreditamos que essas diferenças nos resultados ocorreram porque Magnussen et al. realizaram seu estudo com pacientes submetidos à ERM cirurgicamente assistida, com pacientes fora da fase de crescimento craniofacial, enquanto nosso estudo foi realizado apenas com ERM ortopédica, em pacientes que estavam na fase ativa de crescimento.

Praticamente nenhum dos estudos citados avaliou a altura do tecido mole do nariz. A maioria estudou apenas mudanças transversais e poucos mediram o comprimento. Em nosso estudo, também investigamos a possibilidade de mudanças na altura do tecido mole do nariz, constatando que houve um aumento significante, de aproximadamente 4,84%, após a ERM.

Mesmo quando estudamos pacientes na fase de crescimento, acreditamos que as mudanças observadas em nosso estudo ocorreram unicamente devido à ação de ERM, uma vez que o tempo de avaliação entre T1 e T2, de apenas 3 meses, seria insuficiente para uma interferência significativa do crescimento nos resultados obtidos.

É necessário deixar claro que todos os pacientes que participaram dessa pesquisa foram submetidos aos exames de TC no mesmo local, com o mesmo equipamento e com o mesmo operador, respeitando o princípio ALARA26,27 (tão baixo quanto razoavelmente possível, do inglês "As Low As Reasonably Achievable") para cada paciente.

Também é importante esclarecer que, após o final do estudo, os pacientes do GC foram devidamente tratados com os mesmos procedimentos do GT, sem prejuízo para os mesmos, devido ao pequeno tempo de 3 meses entre os tempos T1 e T2.

Nosso estudo utilizou um banco de dados já existente, com as autorizações pertinentes e aprovado pelo comitê de ética.

Conclusões

Os resultados em curto prazo, em pacientes respiradores orais, após a expansão rápida da maxilla, mostraram aumentos estatistiticamente significantes nas medidas da largura da base alar, na largura alar, no comprimento e na altura dos tecidos moles do nariz.

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