Avaliação interdisciplinar da diadococinesia: um estudo piloto
Avaliação interdisciplinar da diadococinesia: um estudo piloto
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.24 no.4 São Paulo out./dez. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17681624042017
RESUMEN
Diócocinesia es la capacidad de realizar movimientos rápidos, repetidos y alternados. Las pruebas de diadococinesia pueden evaluar tanto el habla como los miembros superiores. El objetivo primario ha sido presentar un protocolo interdisciplinario de evaluación de la diadococinesia. Los objetivos secundarios han sido comparar el rendimiento con los diferentes fonemas de la prueba de diadococinesia oral (/papapa/, /tatata/, /kakaka/ y /pataka/), comparar el rendimiento con las diferentes condiciones de la prueba de diadococinesia de miembros superiores (realizado con ambos miembros superiores de forma reflejada, sólo con el miembro superior derecho, sólo con el miembro superior izquierdo, con ambos los miembros superiores de forma alternada) e investigar posibles relaciones entre diadococinesia oral y de miembros superiores. Participaron quince adultos/ancianos sanos de 40 a 70 años. Se representaron los datos por estadística descriptiva. Los números de sílabas en las condiciones /papapa/, /tatata/, /kakaka/ y /pataka/ y los números de movimientos en las condiciones reflejada, derecha, izquierda y alternada han se comparado por ANOVA y se correlacionado por la prueba de Pearson. No hubo diferencia significativa en los resultados entre los fonemas de la prueba de diadococinesia oral (p<0.001). Se observó diferencia entre las condiciones evaluadas en la prueba de diadococinesia de los miembros superiores (p<0.001). El número de fonemas repetidos estuvo correlacionado con el rendimiento alternado de miembros superiores. Se concluyó que la correlación entre los escores de las pruebas de diadococinesia oral y de miembros superiores puede ser explicada por el hecho de que la programación motora y el lenguaje están predominantemente representadas en el hemisferio izquierdo. Las áreas cerebrales comunes/conectadas o programas motores en común pueden guiar esas tareas.
Palabras clave Evaluación de la Discapacidad; Destreza Motora; Rendimiento Psicomotor
INTRODUÇÃO
Diadococinesia é capacidade de executar movimentos alternados de forma rápida e repetida1. O teste de diadococinesia fornece informação em relação ao controle e à integração neuromotora2. A observação de movimentos incoordenados pode ajudar a identificar problemas neurológicos3. Em pessoas com ataxia cerebelar, coreia ou doença de Parkinson ocorre diminuição da velocidade e da qualidade dos movimentos da diadococinesia oral4 e dos membros superiores5.
Os núcleos da base selecionam os grupos musculares que irão realizar movimentos e enviam a informação ao córtex. O cerebelo realiza modulação da informação sensorial, monitora os resultados do movimento, por meio da retroalimentação, controlando o tempo e sequência dos movimentos. A região pré-frontal é responsável pelo estabelecimento de meta, os lobos parietais processam as informações espaciais e as áreas pré-motora e suplementar auxiliam na seleção de movimentos6.
O teste de diadococinesia tem sido utilizado em diversas pesquisas e na prática clínica, como forma de avaliação do controle motor da fala (diadococinesia oral) e dos membros superiores (diadococinesia de membros superiores) (4)- (7. Porém, são necessários valores normativos, para que profissionais possam comparar o desempenho de pessoas com alterações neurológicas. Além disso, um protocolo de avaliação da diadococinesia, incluindo os testes de diadococinesia oral e de membros superiores, contribuiria, de forma interdisciplinar, com a integração de conhecimentos e resultados sobre o controle motor da fala e dos membros superiores8.
Hipotetizamos que, no teste de diadococinesia oral, o número de sílabas nas repetições /papapa/, /tatata/ e /kakaka/ seriam maiores do que o número de sílabas na sequência /pataka/. No teste de diadococinesia de membros superiores, pressupomos que seria possível realizar um número maior de repetições com cada um dos membros superiores isoladamente do que com ambos espelhados, e que a condição com menor número de repetições (portanto maior dificuldade) seria a condição com os membros alternados. Por fim, considerando que algumas áreas responsáveis pelo controle motor oral e de membros superiores são coincidentes ou conectadas, hipotetizamos que os escores nos testes de diadococinesia oral e de membros superiores estariam correlacionados.
Este estudo visou (1) apresentar um protocolo interdisciplinar de avaliação da diadococinesia; (2) comparar o desempenho com os diferentes fonemas do teste de diadococinesia oral (/papapa/, /tatata/, /kakaka/ e /pataka/); (3) comparar o desempenho com as diferentes condições do teste de diadococinesia de membros superiores (espelhada, membro superior direito, membro superior esquerdo e alternada); (4) investigar possíveis relações entre os escores nos testes de diadococinesia oral e de membros superiores.
METODOLOGIA
Participantes
Foi utilizada uma amostra de conveniência. Foram avaliados 25 voluntários saudáveis, com idade entre 40 e 70 anos, de ambos os sexos, residentes na cidade de Cotia (SP). Todos leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de inclusão foram: pontuação na escala de equilíbrio de Berg acima de 50, pontuação na escala miniexame do estado mental acima de 24, ser destro e ter no mínimo quatro anos de estudo formal. Os critérios de exclusão foram ter alguma doença respiratória, neurológica, ortopédica, reumatológica ou psiquiátrica. Dez participantes foram excluídos porque não atendiam aos critérios e, portanto, dados de 15 participantes foram analisados.
Procedimentos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (parecer nº 55948116.6.0000.0068). Foram registrados idade, escolaridade e doenças associadas. Em seguida, os participantes foram avaliados com a escala de equilíbrio de Berg9. A escala contém 14 itens e cada um é pontuado de 0-4. A pontuação máxima é de 56 pontos, e a pontuação de 41 a 56 indica baixo risco de queda10.
Os voluntários fizeram os testes de diadococinesia oral e de membros superiores na postura sentada. Antes de cada um dos testes, foi realizada a demonstração pelo examinador. O teste de diadococinesia oral é utilizado para avaliar o sistema fonoarticulatório e as funções oromotoras11. Os voluntários realizaram a repetição dos fonemas /papapa/, /tatata/ e /kakaka/ e da não palavra /pataka/, o mais rápido possível, evitando cometer erros, por 15 segundos. O teste foi gravado e o software Praat (download gratuito disponível em https://goo.gl/gm7bx) foi utilizado para a contagem do número das sílabas.
Por fim, foi realizado o teste de diadococinesia de membros superiores. Os voluntários permaneceram sentados em uma cadeira com os antebraços sobre as coxas. Receberam orientação para que realizassem os movimentos o mais rápido possível, evitando erros. Cada teste foi filmado e teve duração de 15 segundos. Primeiramente, foi realizado o teste de movimentos espelhados: com os dois antebraços sobre as coxas, foi solicitado que o participante realizasse a pronação e supinação dos antebraços, de forma simultânea. No teste de movimentos do membro superior direito, o membro avaliado ficou sobre a coxa ipsilateral e realizou prono-supinação, o outro membro foi posicionado atrás do tronco. Após a avaliação do membro superior direito, a mesma tarefa foi realizada com o membro superior esquerdo. Em seguida, no teste de movimentos alternados, os dois antebraços ficaram sobre as coxas e foram realizadas a pronação e a supinação dos antebraços, de forma alternada. Movimentos incompletos (pronação ou supinação parcial) ou dessincronizados não foram pontuados.
RESULTADOS
Os desempenhos nos testes de diadococinesia oral (número de vezes em que houve a repetição dos fonemas /papapa/, /tatata/, /kakaka/ e /pataka/) e de diadococinesia dos membros superiores (movimentos espelhados com membro superior direito, membro superior esquerdo e movimentos alternados) são apresentados na Tabela 1 e na Figura 1. Cada subteste foi avaliado por 15 segundos. Na Tabela 1 também são apresentados idade, escolaridade (em anos de estudo formal), pontuação na escala de equilíbrio de Berg e análise descritiva.
Tabela 1 Pontuação geral dos participantes nas escalas e testes utilizados
| Idade/ Sexo | Escolaridade | Escala de Berg | /papapa/ | /tatata/ | /kakaka/ | /pataka/ | Movimentos espelhados | Membro direito | Membro esquerdo | Movimentos alternados | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P1 | 40/F | 10 | 56 | 77 | 85 | 83 | 69 | 31 | 31 | 28 | 13 |
| P2 | 45/M | 6 | 56 | 75 | 80 | 71 | 90 | 30 | 31 | 29 | 13 |
| P3 | 48/M | 4 | 56 | 73 | 74 | 64 | 96 | 28 | 30 | 29 | 13 |
| P4 | 49/F | 16 | 56 | 80 | 81 | 76 | 75 | 24 | 25 | 24 | 17 |
| P5 | 50/M | 15 | 56 | 86 | 84 | 83 | 96 | 24 | 24 | 24 | 17 |
| P6 | 51/F | 16 | 55 | 95 | 98 | 92 | 96 | 22 | 26 | 24 | 21 |
| P7 | 52/F | 6 | 56 | 104 | 91 | 81 | 90 | 30 | 29 | 31 | 24 |
| P8 | 54/M | 6 | 56 | 76 | 86 | 84 | 69 | 27 | 28 | 21 | 18 |
| P9 | 56/F | 5 | 56 | 73 | 58 | 73 | 87 | 28 | 26 | 27 | 15 |
| P10 | 56/M | 4 | 56 | 85 | 84 | 73 | 90 | 29 | 28 | 25 | 21 |
| P11 | 58/F | 20 | 55 | 100 | 106 | 90 | 102 | 29 | 30 | 27 | 24 |
| P12 | 61/M | 14 | 56 | 68 | 74 | 76 | 75 | 22 | 23 | 25 | 17 |
| P13 | 66/M | 8 | 55 | 80 | 73 | 76 | 57 | 26 | 24 | 25 | 22 |
| P14 | 68/F | 8 | 55 | 82 | 80 | 79 | 75 | 26 | 26 | 25 | 18 |
| P15 | 70/F | 4 | 56 | 86 | 89 | 81 | 81 | 25 | 28 | 24 | 17 |
| Média | 54,9 | 9,5 | 55,7 | 82,7 | 82,9 | 78,8 | 27,7 | 83,2 | 26,7 | 27,3 | 25,9 |
| Desvio padrão | 8,5 | 5,3 | 0,5 | 10,3 | 11,3 | 7,3 | 4,3 | 12,8 | 2,9 | 2,6 | 2,6 |
| Mínimo | 40,0 | 4,0 | 55,0 | 68,0 | 58,0 | 64,0 | 19,0 | 57,0 | 22,0 | 23,0 | 21,0 |
| Máximo | 70,0 | 20,0 | 56,0 | 104,0 | 106,0 | 92,0 | 34,0 | 102,0 | 31,0 | 31,0 | 31,0 |
Figura 1 Desempenho nos testes de diadococinesia oral e de membros inferiores
Todos os dados de diadococinesia apresentaram distribuição normal (de acordo com o teste de Shapiro-Wilk). Os números de repetições dos fonemas /papapa/, /tatata/, /kakaka/ e /pataka/ foram comparados por ANOVA. Não houve diferença significativa entre o número de fonemas do teste de diadococinesia oral (F(3, 27)=0,637; p=0,598) (Figura 1).
A ANOVA mostrou que houve diferença significativa entre o número de repetições do teste de diadococinesia de membros superiores nas condições: movimentos espelhados, membro superior direito, membro superior esquerdo e movimentos alternados (F(3, 27)=26,490; p<0,001) (Figura 1). Os testes post hoc de Tukey mostraram que o número de movimentos alternados foi menor que os números de movimentos das demais condições (p<0,001).
Na Tabela 2 são apresentados os resultados da análise de correlação de Pearson, e a Figura 2 mostra os scatter plots e as equações de retas ajustadas. Os coeficientes de correlação (r) entre 0,399 e 0,699 são considerados moderados, e entre 0,700 e 0,999 são considerados fortes (Tabela 2 e Figura 2).
Tabela 2 Coeficientes de correlação de Pearson
| Coeficientes | /papapa/ | /tatata/ | /kakaka/ | /pataka/ | Espelhado | Direito | Esquerdo | Alternado | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| /papapa/ | r | 0,778 | 0,635 | 0,465 | 0,107 | 0,187 | 0,180 | 0,781 | |
| p | 0,001 | 0,011 | 0,050 | 0,704 | 0,503 | 0,520 | 0,001 | ||
| /tatata/ | r | 0,778 | 0,756 | 0,376 | 0,023 | 0,348 | -0,069 | 0,550 | |
| p | 0,001 | 0,001 | 0,167 | 0,935 | 0,203 | 0,806 | 0,034 | ||
| /kakaka/ | r | 0,635 | 0,756 | 0,094 | -0,230 | -0,052 | -0,346 | 0,527 | |
| p | 0,011 | 0,001 | 0,737 | 0,409 | 0,851 | 0,206 | 0,044 | ||
| /pataka/ | r | 0,465 | 0,376 | 0,094 | 0,103 | 0,318 | 0,352 | 0,112 | |
| p | 0,050 | 0,167 | 0,737 | -0,713 | 0,247 | 0,198 | 0,690 | ||
| Espelhado | r | 0,107 | 0,023 | -0,230 | 0,103 | 0,817 | 0,654 | -0,086 | |
| p | 0,704 | 0,935 | 0,409 | 0,713 | 0,001 | 0,008 | 0,760 | ||
| Direito | r | 0,187 | 0,348 | -0,052 | 0,318 | 0,817 | 0,561 | -0,189 | |
| p | 0,503 | 0,203 | 0,851 | 0,247 | 0,001 | 0,029 | 0,499 | ||
| Esquerdo | r | 0,180 | -0,069 | -0,346 | 0,352 | 0,654 | 0,561 | -0,096 | |
| p | 0,520 | 0,806 | 0,206 | 0,198 | 0,008 | 0,029 | 0,733 | ||
| Alternado | r | 0,781 | 0,550 | 0,527 | 0,112 | -0,086 | -0,189 | -0,096 | |
| p | 0,001 | 0,034 | 0,044 | 0,690 | 0,760 | 0,499 | 0,733 |
Figura 2 Relação entre número de repetições alternadas e o número de sílabas faladas em 15 segundos
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou um protocolo interdisciplinar de avaliação da diadococinesia. Estudos prévios apresentaram resultados semelhantes no teste de diadococinesia oral1), (2), (7), (12. Porém, este trabalho é o primeiro a apresentar resultados de dois testes de diadococinesia e suas correlações. Dados normativos para avaliação da diadococinesia de membros superiores são escassos e os poucos estudos disponíveis não testaram movimentos unilaterais ou bilaterais espelhados5), (13), (14.
Comparamos o desempenho com os diferentes fonemas do teste de diadococinesia oral (/papapa/, /tatata/, /kakaka/ e /pataka/). Diferente do que era esperado, não observamos diferença no número de repetições nas quatro condições. Nos trabalhos encontrados na literatura, não houve comparação entre o desempenho dos diferentes fonemas. Em estudos com participantes nativos em outros idiomas, /pataka/ foi mais difícil do que os fonemas isolados, apresentando menor número de repetições1), (11.
Esta pesquisa também comparou o desempenho com as diferentes condições do teste de diadococinesia de membros superiores (movimentos espelhados, com membro superior direito, com membro superior esquerdo, movimentos alternados). Na literatura não foram encontrados estudos prévios com comparação das diferentes condições. Observamos que, na condição de movimentos alternados, de fato, a dificuldade é maior, pois os participantes realizaram menor número de movimentos.
Por fim, foram investigadas possíveis correlações entre diadococinesia oral e de membros superiores. Observamos que os fonemas /papapa/, /tatata/ e /kakaka/ estiveram correlacionados com o desempenho alternado de membros superiores. A programação motora de ambas as tarefas ocorre predominantemente no hemisfério esquerdo15), (16, que também modula a coordenação de sequências motoras e a linguagem15. Além disso, as duas tarefas envolvem controle rítmico, realizado principalmente pelo cerebelo e a alternância de padrões sinérgicos, mediada pelos núcleos da base e por regiões corticais frontais. Pessoas com gagueira apresentam déficits sutis no controle motor manual, o que reforça a ideia de que a produção oral e controle motor manual são mediados por vias coincidentes ou comunicantes entre si17. Os participantes que conseguiram falar mais sílabas foram os mesmos que conseguiram fazer maior número de movimentos alternados.
Como limitação do estudo, devemos destacar que apenas quinze voluntários participaram. Estudos futuros poderão investigar as diferenças entre as condições com movimentos espelhados, só com o membro superior direito, só com o membro superior esquerdo e movimentos alternados em grupos de pacientes e investigar diferenças entre idade e escolaridade. Estudos futuros poderão ainda investigar outras sequências dos testes, por exemplo, iniciando pelos fonemas /pataka/ ou pela condição com movimentos alternados.
CONCLUSÃO
Esse estudo piloto descreveu o desempenho nos testes de diadococinesia oral e de membros superiores, com abordagem interdisciplinar. Não houve diferença significativa entre os fonemas do teste de diadococinesia oral. Houve diferença entre as condições avaliadas no teste de diadococinesia dos membros superiores. Os fonemas estiveram correlacionados com o desempenho alternado de membros superiores. Os participantes que conseguiram falar mais fonemas foram os mesmos que conseguiram fazer o maior número de movimentos alternados, o que reforça a teoria de que há componentes em comum entre a coordenação fonoarticulatória de sílabas e a coordenação de prono-supinação de antebraços.