Introdução

A obesidade tem um efeito prognóstico adverso na sobrevida das mulheres com câncer de mama. O excesso de peso corporal parece influenciar no desenvolvimento e na progressão do câncer de mama devido ao aumento da síntese do estrógeno, resistência à insulina e ativação de vias inflamatórias¹.

Estudos sugerem associações entre o peso corporal, índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura como fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama². Além disso, o estresse causado pelo diagnóstico e tratamento quimioterápico do câncer de mama tem sido relacionado com ganho de peso devido à mudança no estilo de vida, caracterizado por inatividade física e hábitos alimentares inadequados^{3 , 4}.

Fatores dietéticos são identificados na gênese e progressão da doença. Alguns componentes alimentares possuem efeito preventivo, agindo através de variados mecanismos de ação e atuan do no bloqueio da carcinogênese. Entre eles destacam-se as fibras, as vitaminas e os minerais, os fitoquímicos e os ácidos graxos poliinsaturados, o ácido graxo ômega 3 e o ácido linoleico conjugado⁵.

A adesão à dieta do tipo mediterrânea foi associada com redução moderada do risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa, principalmente no risco do desenvolvimento de tumores negativos para receptores hormonais⁶. Dados de estudos observacionais (coorte e caso-controle) sugerem que as principais associações entre dieta e câncer de mama envolvem o consumo de vitamina D, cálcio, gordura e álcool, e são encontradas em mulheres adultas na pré-menopausa⁷.

Entre mulheres que consumiam álcool, mesmo esporadicamente, o risco de contrair câncer de mama foi 1,5 vezes maior em relação àquelas que se abstinham, sugerindo três mecanismos de ação do álcool no desenvolvimento do câncer de mama: aumento dos níveis de estrógenos e de seus receptores, liberação de produtos do metabolismo do álcool e menor ingestão de nutrientes essenciais pelos pacientes alcoólatras⁸.

Conhecer o perfil nutricional das pacientes acometidas pelo câncer torna-se uma medida importante no desenvolvimento de ações multiprofissionais a fim de elaborar estratégias direcio nadas às diferentes fases da doença e do tratamento⁹. É preciso individualizar a terapia, prevenir as complicações nutricionais decorrentes do tratamento e da doença, dando ao paciente, um melhor suporte nutricional e garantindo melhor qualidade de vida.

Dessa forma, o presente trabalho objetivou avaliar o perfil nutricional, a composição corporal, as características tumorais e as possíveis associações entre variáveis de pacientes com câncer de mama atendidas pelo Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Pacientes e métodos

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido no Serviço de Mastologia do Hospital das Clínicas da UFMG (Belo Horizonte, MG), no período de maio a agosto de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Cada paciente que concordou em participar da pesquisa assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.

A amostra de conveniência foi composta por 31 mulheres com diagnóstico recente de câncer de mama. Os critérios de exclusão foram: gravidez, uso de marcapasso, e tratamento por rádio ou quimioterápico neoadjuvante.

Na análise antropométrica e de composição corporal excluíram-se pacientes com edema e transtornos psiquiátricos, por não serem capazes de responder aos inquéritos alimentares. Dos 31 prontuários consultados, um não continha informações sobre tipo e estadiamento do tumor e dois não informaram o grau histológico. Foram utilizados dados de imuno-histoquímica para receptores hormonais (estrógeno e progesterona) relatados em 20 prontuários e para HER-2 em 18 prontuários.

Aplicou-se um questionário desenvolvido para a pesquisa, onde foram avaliados os seguintes fatores de risco não modificáveis: nuliparidade; idade ao nascimento do primeiro filho (acima de 30 anos); idade da menarca (menor que 12 anos); idade da menopausa (acima de 55 anos); uso de anticoncepcionais; uso da terapia de reposição hormonal para menopausa e tempo de amamentação inferior a seis meses. Os fatores modificáveis avaliados foram: prática de atividade física (informada pela paciente); composição corporal e consumo alimentar, ambos aferidos¹⁰.

Os dados da dieta foram coletados usando-se o recordatório de 24 horas (R24h), com auxílio do álbum de registro fotográfico¹¹ para estimar o consumo alimentar, e o Questionário de Frequência do Consumo Alimentar (QFCA)¹². A qualidade da dieta foi avaliada pelo Índice de Alimentação Saudável Adaptado (IASad) para a população brasileira¹³. Este consiste em analisar os alimentos relatados com base no questionário de frequência alimentar, onde os alimentos são convertidos em porções pelo valor energético e classificados nos grupos aos quais pertencem: cereais, frutas, hortaliças, leguminosas, produtos lácteos, carnes, doces e açúcares, óleos e gorduras. Outros nutrientes analisados pelo índice são gordura total, saturada e colesterol. A partir da pontuação obtida das variáveis analisadas pelo IASad, as dietas foram classificadas como: de boa qualidade (superior a 100 pontos), precisando de melhorias (71-100 pontos) e de má qualidade (inferior a 71 pontos). As análises do consumo alimentar foram realizadas no Software de Nutrição DietWin Profissional 2008, que foi alimentado com diferentes fontes para informação da composição dos alimentos^{14 - 16}. Foram considerados os nutrientes com recomendação nutricional determinada pela DRI (Dietary Reference Intakes)¹⁷.

Foram aferidos peso e altura, calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) e adotados os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁸. As circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ) foram aferidas e calculou-se a relação cintura-quadril (RCQ). Foram considerados os pontos de corte para classificação de gordura visceral aumentada, valores de CC e" 80 cm (nível I) e e" 88 cm (nível II) e para determinação do risco de doença cardiovascular utilizou-se o valor de RCQ e" 0,85¹⁹. A espessura das pregas cutâneas tricipital (PCT), bicipital (PCB), subescapular (PCSE) e suprailíaca (PCSI) foram aferidas no hemicorpo direito das pacientes. Estimou-se o percentual de gordura corporal (% GC) através dos valores adotados por Durmin e Womersley²⁰ e classificados de acordo com os valores propostos por Lohman²¹. A composição corporal foi avaliada por Análise de Impedância Bioelétrica (BIA), utilizando-se o pletismógrafo Biodynamics(r) "BIA 310e".

As análises estatísticas foram realizadas com auxílio do software Grap Pad Instat v.5. Foram realizadas análises de frequência para avaliar os dados nutricionais e antropométricos e as características sociodemográficas. Os dados foram avaliados quanto à normalidade pelo teste D'Agostino & Pearson e submetidos à análise de variância ANOVA. Os dados não paramétricos foram avaliados pelo teste Mann Whitney. Possíveis correlações foram avaliadas pelos testes de Pearson e Spearman. Foram consideradas como significativas as associações e as concordâncias cuja probabilidade de significância do teste foi p < 0,05.

Resultados

A idade das pacientes variou entre 29 e 92 anos (média 50,75 ± 14,34). Observou-se ausência de analfabetismo e 56,26% relataram ter ensino fundamental completo. Das participantes, 81,25% eram economicamente ativas.

Dos fatores de risco avaliados, verificou-se que 83,9% (26/31) das pacientes não fumavam; todas eram sedentárias, 69% (22/31) tinham de um a cinco filhos, 77% tiveram filhos com menos de 30 anos e 75% menarca com idade igual ou superior a 12 anos. Quanto à terapia de reposição hormonal, 80% (12/15) relataram a não utilização e 64,5% (20/31) eram adeptas do uso de contraceptivo oral.

Quanto à caracterização tumoral, o diagnóstico predominante foi de carcinoma ductal invasivo (22/31; 70,9%), de grau histológico tipo II (44,8%) em estádio II ou III (ambos 28,1%). O perfil imuno-histoquímico foi variado, como pode ser observado na Tabela 1.

A avaliação do estado nutricional mostrou que 58% das mulheres apresentaram excesso de peso corporal, variando de 35 a 116 Kg (média 66 Kg ± 16); 93,5% (29/31) mostraram excesso de gordura corporal; 64,5% (20/31) apresentaram valores de CC maior que 80 cm, enquanto 35,5 % (11/31) os tinham adequados (p < 0,001) (Tabela 2). A RCQ estava aumentada em 48,39% das pacientes. Excesso de gordura corporal (> 32%) foi encontrado em 93,55% das pacientes quando avaliadas pelas medidas das pregas cutâneas, enquanto que pela BIA 54,8% das avaliadas tiveram este diagnóstico. Foi observada correlação positiva entre IMC e %GC (r2 = 0,79; p < 0,0001), IMC e CC (r2 = 0,84; p < 0,001), CC e %GC (r2 = 0,58; p < 0,001).

Das possíveis associações avaliadas entre o estado menopausal e CC, IMC, %GC, IAS, estadiamento, tipo e grau histológico do tumor, verificou-se que pacientes na pós-menopausa apresentaram estadiamento mais avançado (p = 0,001).

O índice de alimentação saudável e seus componentes evidenciaram um padrão dietético de má qualidade como pode ser observado na Tabela 3. Os resultados do IASad, mostraram que 87% das pacientes tinham alimentação de "má qualidade" (pontuação < 71) e nenhuma apresentou alimentação considerada de "boa qualidade" (pontuação > 100). A maioria consumiu quantidades de porções abaixo do recomendado de alimentos pertencentes ao grupo do arroz, pães, massas, batata, mandioca, grupo das verduras e legumes, grupo das frutas e grupo dos laticínios. Por outro lado, a maioria relatou consumir excesso de alimentos do grupo dos feijões, carnes, óleos e gorduras e açúcares e doces (Tabela 3).

A avaliação da ingestão de nutrientes específicos mostrou que a maioria das pacientes tinha baixo consumo de cálcio, vitaminas B6, B12 e A. (Tabela 4). O consumo de álcool foi relatado por 25% (8/32) das pacientes, sendo que destas 62,5% (5/8) consumiam mais que 10g por dia.

Foram avaliadas possíveis associações entre diferentes componentes da dieta, IASad e a agressividade do câncer de mama, entretanto nenhuma associação foi encontrada.

Discussão

No presente trabalho a população estudada foi em sua maioria de mulheres negras e pardas (68,75%). Ao avaliar o nível educacional, 43,74%, possuíam sete anos ou menos de escolaridade. Houve maior prevalência de carcinoma ductal invasivo, de grau histológico tipo II em estadio II ou III. Os resultados obtidos do perfil imuno-histoquímico foram diversificados. Mulheres obesas tendem a ser diagnosticadas em estadios mais avançados da doença, com tumores maiores, envolvimento dos linfonodos e grau histológico III²².

O câncer de mama positivo para HER2 possui incidência habitual de 18-20%²³. A positividade para HER-2 está associada com maior agressividade da doença, constituindo um indicador de comportamento clínico mais agressivo e com pior resposta às terapêuticas convencionais²⁴.

Aproximadamente 80% dos cânceres de mama são positivos para receptor de estrógeno²⁵, o que está de acordo com o presente trabalho, no qual 60% dos casos mostraram positividade para o marcador. A diminuição da expressão de receptores hormonais tem valor prognóstico nos tempos livres de doença e de metástases e na sobrevida global²⁶.

Existem evidências de que a adiposidade corporal aumentada é fator de risco para o desenvolvimento do câncer de mama. A relação entre excesso de peso e diagnóstico de câncer de mama em estádios avançados tem sido demonstrada independentemente do estado menopausal²⁷. Assim, excesso de gordura corporal, obesidade e circunferência da cintura elevada têm sido associados ao aumento do risco de desenvolver a doença². A maioria das mulheres avaliadas no presente trabalho apresentou excesso de peso, valores aumentados de circunferência de cintura e excesso de gordura corporal, como verificado por outros autores^{28 , 29}. Contudo, no presente estudo não houve associações entre IMC, CC, %GC e o estadiamento e grau histólogico do tumor. Esses resultados assemelham-se ao do estudo de Amaral et al., no qual 48% das mulheres com câncer de mama apresentaram excesso de peso, 62% das pacientes apresentaram CC > 88 cm e 89% tinham excesso de gordura corporal. Neste mesmo estudo foram detectadas associações pela análise de variância multivariada entre IMC, CC, %GC, histologia e maior agressividade do tumor (p < 0,05), sendo que todas as variá veis pioraram com o aumento da idade². Na população brasileira o excesso de peso corporal é mais prevalente em mulheres com câncer de mama do que na população em geral^{30 , 31}. O estudo de Felden e Figueiredo³² associou a distribuição da gordura corporal e o câncer de mama em mulheres do Rio Grande do Sul e verificou que o acúmulo de gordura na parte superior do corpo (CC > 88 cm) é um preditor dessa neoplasia, especialmente em mulheres na pré-menopausa.

As pesquisas de consumo alimentar constituem instrumentos eficazes e de baixo custo para obtenção de informações sobre as características da alimentação de grande parte da população, mas há as limitações de cada método³³. Alimentação saudável composta por maior consumo de vegetais e frutas (cinco porções por dia) e menor ingestão de gordura está associada com redução nos níveis séricos de estrógeno³⁴. Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2008-2009) demonstraram que 82% dos brasileiros consomem excesso de gordura saturada, 61% excesso de açúcar e 68% baixa quantidade de fibras³⁵. No presente trabalho, mais de 80% dos participantes tiveram baixo consumo de frutas, legumes e verduras em relação aos valores recomendados. O consumo deste grupo de alimentos, isolados ou associados, é um fator de proteção para o desenvolvimento de síndrome metabólica, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, dislipidemias e outras causas de mortes, porém a maioria das populações não tem alcançado a ingestão recomendada, sendo o incentivo a melhor forma de estimular o consumo, devendo ser feito para todos os indivíduos³⁶. Do mesmo modo, Amaral et al. encontraram baixo consumo de vegetais, cereais integrais, fibras, fitoquímicos, alimentos ricos em ácidos graxos poli-insaturados (ômega -3) e alto consumo de gordura saturada por mulheres com câncer de mama². Elevada ingestão de gordura pode estar associada positivamente com aumento no risco de desenvolver câncer de mama em mulheres³⁷ e maior prevalência de tumores positivos para receptores hormonais na pré e pós-menopausa^{37 , 38}.

A qualidade da alimentação referente aos grupos alimentares (avaliada pelo IASad) ou a nutrientes específicos (avaliado pelo QFA), refletiu baixo consumo de alimentos fontes de cálcio e de vitaminas A, B6 e B12, enquanto que o de vitamina C foi adequado para a maioria das pacientes avaliadas. Trabalhos mostram a associação positiva entre baixo consumo de cálcio³⁹ e vitamina A⁴⁰ e maior risco para câncer de mama. Chen et al. mostraram que o consumo elevado de vitamina D e cálcio possui efeito quimiopreventivo para câncer de mama⁴⁰. As vitaminas A e C parecem agir sinergisticamente na inibição da proliferação de células de câncer de mama, por induzir a expressão de moléculas envolvidas na diferenciação, inibição da proliferação, apoptose, antioxidação, regulação do ciclo celular e reparo do DNA⁴¹. Fulan et al.⁴² mostraram que o consumo de vitamina A parece reduzir o risco de câncer de mama. O consumo elevado de vitamina C (suplementação acima de 1000mg/dia ou mais que cinco porções de frutas, legumes e verduras/dia) parece ter um papel protetor, mas os resultados ainda são inconclusivos⁴³. Mulheres com câncer de mama apresentaram baixos níveis séricos de beta-caroteno, quando comparadas com mulheres saudáveis⁴⁴.

Em conclusão, visto que o câncer de mama possui alta prevalência na população mundial, acredita-se que medidas de promoção da saúde devem ser incentivadas, com foco na prevenção dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Verifica-se que maior prevalência de sobrepeso ou obesidade juntamente com a inadequação da alimentação das pacientes avaliadas demonstra a necessidade da realização de acompanhamento e educação nutricional, a fim de melhorar o prognóstico e evitar o desenvolvimento da doença.