Introdução

A respiração oral é altamente prevalente em crianças de todas as idades^{1 - 3} e é frequentemente causada por hipertrofia obstrutiva de adenoide.^{3 - 5} Apesar de os pediatras serem responsáveis pela maior parte dos encaminhamentos pediátricos para cuidados otorrinolaringológicos secundários, e a concordância de uma conclusão diagnóstica de aumento das adenoides entre os dois níveis de cuidado é extremamente baixa.⁶ Como os pediatras raramente realizam exame de videonasolaringoscopia (VNL), e o raio X de cavum é o exame complementar otorrinolaringológico mais frequentemente solicitado em um sistema de saúde pública,⁷ é justificável a realização de investigações com relação à utilidade deste último na avaliação da adenoide.

Apesar de esse tópico ter sido amplamente debatido durante os anos,^{4 , 8 - 12} as opiniões com relação à utilidade do raio X de cavum lateral ainda são incertas. Essa incerteza pode estar relacionada à inexistência de estudos abrangentes que investiguem simultaneamente um número considerável de parâmetros radiográficos.^{13 , 14}

Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar os métodos atuais de avaliação radiográfica da adenoide em comparação ao exame de VNL padrão e apresentar os métodos de referência radiográfica possivelmente úteis.

Métodos

Esta pesquisa é um estudo metodológico transversal e foi aprovada pelo Comitê de Ética institucional (protocolo 0181/08).

Para formar a amostra do estudo, convidamos 170 crianças de um centro de referência público de otorrinolaringologia pediátrica, com idades entre quatro e 14 anos, das quais 43 se recusaram a fazer parte da pesquisa. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes, que concordaram em fazer parte do estudo após uma descrição detalhada dos procedimentos e uma explicação adequada do objetivo do estudo, riscos, desconfortos e benefícios.

A fim de atender aos critérios de inclusão, os pacientes deviam apresentar queixas de obstrução nasal ou respiração oral com suspeita de terem sido causadas por hipertrofia das adenoides. Foram excluídas crianças com doenças congênitas ou malformações da cabeça e pescoço. Também foram excluídos indivíduos com infecção aguda do trato respiratório ou com histórico de adenoidectomia anterior.

Inicialmente, todas as crianças foram submetidas ao exame radiográfico de cavum, que foi realizado por um único radiologista. A distância foco-filme foi de 140 cm e as configurações de exposição aos raios X foram 70 kV, 12 mA por 0,40 a 0,64 segundos. Durante o exame radiográfico, os pacientes estavam em pé e foram instruídos a respirar somente pelo nariz e manter seus lábios suavemente fechados. O feixe central de raios X foi direcionado à área anatômica da nasofaringe. Foram descartados os exames radiográficos que mostraram elevação do palato mole ou rotação significativa da cabeça.

As radiografias laterais foram identificadas por códigos numéricos e foram realizados os traçados das estruturas anatômicas por um dos pesquisadores. o qual ignorava a identificação dos indivíduos, bem como de seus quadros clínicos e queixas. Esse examinador fez várias mensurações radiográficas categóricas e quantitativas (tabela 1 ^{15 - 18} e fig. 1), já comprovadas como satisfatoriamente reprodutíveis.¹⁹ Os traçados foram feitos com um negatoscópio e filmes de acetato. As mensurações lineares foram determinadas com um paquímetro digital (Starret^TM799A-8/200).

Figura 1 Ilustração dos parâmetros quantitativos. Legenda: (A) TF, espessura da tonsila faríngea; NF, nasofaringe; (B) A, adenoide; N, nasofaringe, (C) AA, antroadenoide; PA, passagem aérea; (D) CA, coluna aérea; PM, palato mole. 

No mesmo dia, a amostra selecionada foi submetida à VNL, realizada por otorrinolaringologistas experientes. O exame foi feito com um nasofaringoscópio de fibra ótica flexível (Olympus^TM ENFP4, 3.4 mm), com uma luz halógena de 250 watts. Todos os exames foram feitos após aplicação de anestesia tópica (lidocaína 2%) em ambas as narinas. Estes foram interrompidos a qualquer sinal de desconforto.

Todos os exames foram registrados e então editados para manter a preservação da identificação do paciente. Os clipes editados da VNL foram identificados por códigos numéricos e então passados a outro examinador, um otorrinolaringologista experiente e diferente dos envolvidos na seleção dos indivíduos, na realização da VNL e na edição desta. Este examinador também não estava ciente dos resultados do exame radiográfico e dos sintomas e queixas dos indivíduos.

Para avaliar os clipes da VNL, o examinador utilizou um método projetado para quantificar o grau de obstrução causado pelo tecido adenoideano, ou seja, a "obstrução coanal mensurada" (OCM),¹⁹ já comprovadamente reprodutível.¹⁹ O avaliador foi orientado a escolher o quadro que forneceria a melhor visão da adenoide com relação à coana, obtida da porção mais distal do corneto inferior. Nesses quadros, o paciente deveria inspirar exclusivamente pelo nariz, sem evidências da elevação do palato mole. O quadro selecionado foi então convertido em arquivo digital (formato JPEG) e a OCM foi finalmente calculada pelo Image J,²⁰ um software de processamento de imagens, como o percentual da área coanal ocupada pelo tecido adenoideano. Caso as imagens de ambas as narinas estivessem disponíveis, foi calculada a média entre as avaliações dos lados direito e esquerdo, a fim de minimizar variações ocasionais, conforme orientado anteriormente.¹⁹

Análise de dados

Inicialmente, a amostra foi descrita de acordo com os dados demográficos, queixas respiratórias e variáveis da pesquisa. Os pontos de cortes ideais foram escolhidos para cada uma das variáveis quantitativas (TF, A/N, AA, PA, CA, CA/PM, OVA e Modelo #1), de acordo com análise das curvas de características de operação do receptor (COR).²¹ Posteriormente, a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivos e negativos foram calculados para cada um dos parâmetros radiográficos quantitativos e categóricos (C-Fujioka, C-Elwany, C-Wang e C-Kurien).

Para esse fim, foram utilizados os pontos de corte específicos da OCM (66,67%, 75,00%). Esses limites (66,67% e 75,00%) representam os pontos de corte utilizados para identificar pacientes com hipertrofia de adenoides patológica²² e candidatos à adenoidectomia,²³ respectivamente. A sensibilidade bem como o valor preditivo negativo foram calculados considerando o limite da VNL de 66,67%; e a especificidade e o valor preditivo positivo foram calculados pelo limite da VNL de 75,00%.

Todos os cálculos e análise foram concluídos utilizando o software SPSS 13.0.

Resultados

Dos 127 pacientes iniciais, foram excluídos sete, devido à baixa qualidade do raio X de cavum e da VNL. O exame bilateral de VNL não foi realizado em 32/120 indivíduos (26,66%), que apresentaram valores de OCM obtidos da avaliação de uma única narina.

A amostra final foi composta de 120 indivíduos (meninas: 59/49,16%; meninos 61/50,83%), e a idade média foi de 9,45 anos (desvio-padrão: 2,45; faixa: 4,08-14,33). Respiração nasal foi relatada por poucos indivíduos (7/5,83%), ao passo que respiração exclusivamente bucal foi relatada por 56 deles (46,66%). A maior parte dos relatados, contudo, revelou respiração mista (bucal/nasal) (57/47,50%). A maioria da amostra (99/82,50%) queixou-se de obstrução nasal, em grande parte com obstrução bilateral (63/99) e irregular (69/99). De acordo com os relatos, 107 (89,16%) crianças apresentavam ronco frequente e 61 (50,83%) apresentavam interrupções de respiração durante o sono.

A tabela 2 apresenta a descrição da OCM, bem como a análise descritiva dos parâmetros radiográficos quantitativos e categóricos.

Os parâmetros categóricos C-Fujioka, C-Elwany, C-Wang e C-Kurien obtiveram baixa sensibilidade e valor preditivo negativo para os pontos de corte de 66,67% da OCM. Contudo, foram apresentados excelentes valores de especificidade e preditivos positivos para quase todos os parâmetros categóricos para o ponto de corte de 75% da OCM (tabela 3).

Os novos e "ideais" pontos de corte para todos os parâmetros radiográficos quantitativos estão apresentados na tabela 3. A análise resultante demonstrou variáveis valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivos e negativos; porém, foram demonstradas taxas relativamente mais elevadas ao considerar o limite de 66,67% (tabela 3).

Discussão

Após muitas tentativas,^{4 , 8 - 12} esta pesquisa finalmente realizou uma avaliação abrangente dos parâmetros radiológicos atuais^{4 , 8 - 11 , 15 , 16} projetados para avaliar a hipertrofia das adenoides. Assim, esta investigação escolheu a VNL como o padrão ouro a ser comparado ao exame de raio X de cavum, conforme recomendado por relevante literatura.^{10 , 24 - 26} Além disso, os critérios de inclusão adotados por este estudo criaram uma amostra característica que representa, de forma precisa, a população a que são normalmente solicitados exames complementares, como raio X de cavum; ou seja, indivíduos com suspeita de hipertrofia das adenoides. Além disso, esta pesquisa satisfez outras exigências metodológicas essenciais,^{27 - 29} como o desconhecimento dos examinadores com relação aos sintomas e queixas dos indivíduos, bem como aos resultados de outros exames, a descrição abrangente dos exames e o momento em que foram realizados. Consequentemente, essas características garantiram confiabilidade científica adequada para as evidências fornecidas por este estudo.

A escolha para o cálculo das taxas de sensibilidade para o limite de 66,67% (2/3) da obstrução coanal foi motivada pela seleção de uma ferramenta de avaliação para fins de triagem, ou seja, para identificar, o máximo possível, indivíduos que sofrem de aumento patológico²² das adenoides. Contudo, quando um determinado teste apresenta taxas de sensibilidade maiores, mais resultados positivos são encontrados, e, consequentemente, vários pacientes saudáveis podem ser incorretamente classificados como doentes.³⁰ Porém, essa característica do teste (sensibilidade elevada) é ainda de-sejável para fins de triagem, já que a consequência de um resultado falso-negativo (ausência de encaminhamento para cuidado secundário) deve ser preferencialmente evitada, em vez de consequências de resultados falso-positivos.

C-Fujioka e C-Elwany, ambos sistemas de classificação baseados em A/N, não puderam reconhecer um número razoável de pacientes com 2/3 de obstrução (ponto de corte da OCM: 66,67%), já que os valores de sensibilidade foram baixos para ambos os parâmetros. Wormald e Prescott¹² também observaram baixa sensibilidade para C-Fujioka (41,0%) quando utilizado para identificar indivíduos com OCM acima de 60,00%.

Outro sistema de classificação (C-Wang), este baseado em critérios subjetivos, apresentou resultados semelhantes aos dos parâmetros objetivos mencionados (C-Fujioka e C-Elwany). A incapacidade de o sistema C-Wang em identificar pacientes que necessitam de cuidados otorrinolaringológicos, além de sua dependência do julgamento subjetivo dos examinadores, torna-o clinicamente inadequado. Apesar de Wang et al.⁴ terem descoberto uma associação significativa entre o sistema C-Wang e o tamanho da adenoide, uma avaliação radiográfica "no olho", ainda que rápida não deve ser a preferida.

O sistema C-Kurien, apesar de originalmente concebido para categorizar pacientes em três classes,¹¹ também foi testado quanto à sua acurácia. Indivíduos com PA maior que 6,0 mm (hipertrofia "Grau 3") foram considerados radiograficamente positivos. Segundo os resultados, foram obtidas baixas taxas de sensibilidade. Além disso, Kurien et al.¹¹ já haviam relatado pouca concordância entre o sistema C-Kurien e categorização semelhante ao VNL.

Devido às desvantagens dos métodos de categorização atuais (C-Fujioka, C-Elwany, C-Wang e C-Kurien) e sua inadequação como ferramentas de triagem, esta investigação direcionou esforços à criação de métodos de triagem alternativos da avaliação radiográfica da adenoide.

Dessa forma, pontos de corte ideais foram criados para os parâmetros radiológicos restantes, e as taxas de acurácia foram então calculadas. Com exceção de AA, CA/PM e OVA, os outros parâmetros quantitativos apresentaram taxas de sensibilidade semelhantes; assim, não foi possível isolar um único parâmetro com superioridade significativa em relação a outros. Contudo, o Modelo #1 apresentou um valor preditivo negativo relativamente mais elevado, o que significa que a proporção de indivíduos com resultado negativo que de fato possuem menos de 2/3 de obstrução da adenoide é relativamente maior quando essa ferramenta é utilizada. Essa característica (valor preditivo negativo elevado) também é desejável para fins de triagem, pois médicos e pediatras devem evitar negligenciar, o máximo possível, pacientes doentes que deveriam ser encaminhados para cuidados secundários.

Alternativamente, a escolha do cálculo das taxas de especificidade para 75% (3/4) de obstrução coanal foi motivada pela seleção de um parâmetro seguro destinado a identificar pacientes que seriam beneficiados pela adenoidectomia, ou seja, identificar, com o máximo de certeza possível, indivíduos a serem tratados com cirurgia.²³ Contudo, quando um determinado teste tende a apresentar taxas de especificidade maiores, mais resultados negativos de testes são permitidos, e consequentemente, vários candidatos a adenoidectomia podem ser erroneamente classificados como saudáveis.³⁰ Ainda assim, essa característica do teste (especificidade elevada) é desejável quando se trata da indicação de terapias radicais, pois a consequência de um resultado falso-positivo (adenoidectomia desnecessária) deve ser em grande parte evitada, em vez das consequências de resultados falso-negativos.

As ferramentas de avaliação categórica C-Fujioka e C-Elwany apresentaram taxas de especificidade relativamente mais elevadas em comparação aos parâmetros radiológicos restantes. Além disso, ambos os parâmetros apresentaram valores preditivos positivos semelhantes e relativamente mais elevados, o que significa que a propor-ção de indivíduos com um resultado positivo que de fato apresentam no mínimo 3/4 de obstrução da adenoide é relativamente maior quando essas ferramentas são utilizadas. Essa característica (valor preditivo positivo elevado) também é desejável ao escolher candidatos a adenoidectomia, pois médicos e pediatras devem evitar indicar, a máximo possível, a adenoidectomia para pacientes saudáveis que poderiam ser clinicamente tratados ou nem mesmo precisariam de tratamento.

Wormald e Prescott¹² também já haviam relatado especificidade elevada e alto valor preditivo positivo para o sistema C-Fujioka, considerando 60% de obstrução coanal. Dentre os sistemas C-Fujioka e C-Elwany, contudo, os autores recomendam o último, pois mais indivíduos podem ser identificados como positivos (21/120) pelo sistema C-Elwany do que pelo sistema C-Fujioka (9/120). Portanto, apesar de ambas as ferramentas serem satisfatoriamente específicas e apresentarem valores preditivos negativos igualmente elevados, o sistema C-Elwany pode ser considerado ainda mais útil que o C-Fujioka, pois mais pacientes teriam a oportunidade de serem adequadamente tratados (cirurgicamente)²³ quando avaliados pelo sistema C-Elwany.

Os resultados e as inferências aqui sugeridos devem, contudo, ser analisados com cuidado. Os limites assumidos neste estudo para representar crianças doentes (OCM > 66,67%) ou pacientes a serem beneficiados pela adenoidectomia (OCM > 75%) são apenas teóricos.^{22 , 23} Assim, ainda são necessários estudos longitudinais para confirmar a eficiência dos métodos aqui sugeridos para cada um de seus respectivos fins, seja para identificação de pacientes com obstrução patológica (Modelo # 1) ou candidatos à adenoidectomia (sistema C-Elwany), seja separadamente ou associados a outros exames ou sintomas clínicos.

De acordo com a análise fornecida por esta pesquisa, os autores concluíram que o Modelo # 1 mostrou-se potencialmente útil como uma ferramenta de triagem na identificação de pacientes com 2/3 de adenoide obstrutiva. Além disso, o sistema C-Elwany demonstrou-se uma ferramenta potencialmente segura para descartar pacientes com queixa de menos de 3/4 de obstrução.