Introdução

As doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo.¹ Entre os países em desenvolvimento, há uma tendência a um aumento na mortalidade e morbidade associadas a essas doenças, tornando-as um importante problema de saúde pública, com imposição de elevados custos referentes à assistência médica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que as DCVs sejam responsáveis por 17,3 milhões de mortes/ano no mundo e projeta para o ano de 2030 taxas acima de 23,6 milhões de óbitos/ano.²

As doenças arteriais coronarianas (DACs) e, consequentemente, as síndromes coronarianas agudas (SCAs) são as principais causas de morte e hospitalização por DCV. As SCAs representam uma das mais importantes causas de atendimento e admissões nos departamentos de emergência no Brasil.³ O número crescente de casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), particularmente nos países em desenvolvimento, é uma das questões de saúde pública mais relevantes da atualidade.

A mortalidade intra-hospitalar da DAC é descrita na literatura como variando entre 3 e 20%, dependendo do estado do paciente à admissão, idade, sexo e qualidade do cuidado recebido. Em decorrência dos avanços no tratamento da SCA, a mortalidade dos quadros agudos de IAM caiu de 30% na década de 1950 para menos de 5% nos registros mais recentes em países desenvolvidos. Isso se deve em grande parte à evolução da cardiologia no que se refere às técnicas percutâneas e cirúrgicas de revascularização do miocárdio.⁴

Segundo dados epidemiológicos americanos, mais de um milhão de pessoas apresentam episódios de IAM anualmente, com cerca de 370 mil mortes atribuídas à DAC.² No Brasil, 31% dos óbitos com causa confirmada estão relacionados às SCAs.⁵ A DAC é também responsável pelo elevado custo das internações hospitalares no Brasil, com impacto significativo no orçamento dos órgãos financiadores da saúde, referente ao gasto com medicamentos, internações prolongadas e custos associados à atenção de alta complexidade.⁶

Com base nestas considerações, o objetivo do presente estudo é fornecer um panorama do tratamento da DAC através da análise dos procedimentos de revascularização realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, avaliando os resultados dos procedimentos de intervenção coronariana percutânea e procedimentos cirúrgicos de revascularização no período de 1995 a 2015, incluindo os resultados clínicos e de gestão financeira, de modo a fornecer uma visão ao longo dos últimos 20 anos da evolução destas modalidades de tratamento em nosso meio.

Métodos

As informações epidemiológicas de morbimortalidade hospitalar e dos indicadores de saúde para o período de janeiro de 1995 a dezembro de 2015 foram obtidas através da base de dados TABNET do Sistema de Informações Hospitalares do SUS / Ministério da Saúde (http://tabnet.datasus.gov.br).⁷ Os dados da população brasileira, censitários ou estimados, foram obtidos através de informações fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; http://www.ibge.gov.br)⁸ para a população brasileira residente por região geográfica no período estudado. A inflação acumulada no período e utilizada na análise foi mensurada pelo Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.^9,10 Os dados referentes a órteses e próteses foram obtidos do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP; http://sigtap.datasus.gov.br).¹¹

Os procedimentos foram agrupados em três categorias de análise, de acordo com o interesse nos resultados: 1 - revascularizações percutâneas (32023014 angioplastia coronariana, 32035012 angioplastia coronariana para implante duplo prótese intraluminal arterial, 48030066 angioplastia coronariana, 48030074 angioplastia coronariana com implante de prótese intraluminal, 48030082 angioplastia coronariana com implante de dupla prótese intraluminal arterial), 2 - revascularizações cirúrgicas (32011016 revascularização miocárdica com uso de extracorpórea, 32038011 revascularização miocárdica sem uso de extracorpórea, 32039018 revascularização miocárdica com uso de extracorpórea com dois ou mais enxertos, 32040016 revascularização miocárdica sem uso de extracorpórea com dois ou mais enxertos) e 3 - revascularização percutânea primária (48030112 angioplastia coronariana primária). Foram excluídos desta análise os procedimentos valvares associados a revascularizações cirúrgicas, devido às características específicas deste grupo. Para cada um dos três grupos, foram especificadas as seguintes categorias de análise: número de autorizações de internação hospitalar (AIH) pagas, média de permanência (em dias), taxa de mortalidade, valor médio da AIH, valor médio repassado por serviço profissional, valor médio repassado por serviços hospitalares e valor total repassado pelo SUS.

As variáveis estão expressas em média ou valores totais, conforme fornecidos pelo sistema TABNET. Os cálculos e gráficos foram realizados com os programas Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, EUA) e Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, EUA).

Resultados

Os resultados das categorias dos procedimentos descritos foram agrupados por região e ano de processamento. Os números totais referentes a internações hospitalares (conforme AIHs pagas) estão apresentados nos gráficos da Figura 1.

Figura 1 Número total de internações (AIHs) pagas de acordo com procedimento, por ano e região. 

A Tabela 1 mostra o tempo médio de permanência hospitalar (em dias) e a Tabela 2 apresenta as taxas médias de mortalidade referentes às revascularizações cirúrgicas, ambas estratificadas por região geográfica e ano de processamento. Os mesmos dados referentes às revascularizações percutâneas estão apresentados nas Tabelas 3 e 4, respectivamente, e referentes às revascularizações percutâneas primárias nas Tabelas 5 e 6, respectivamente.

Os dados comparando as mudanças no volume total de procedimentos e valores médios e totais de repasse para os dois maiores grupos de procedimentos (revascularizações cirúrgicas e percutâneas, excluídas as angioplastias primárias) estão apresentados na Figura 2.

Figura 2 Comparativo de acordo com grupo de procedimento, por ano. 

Em relação ao número total de procedimentos realizados anualmente, o número de revascularizações cirúrgicas aumentou de 13.198 em 1995 para 22.559 em 2015, refletindo um aumento de 70,93%, e o número de procedimentos percutâneos aumentou de 10.522 em 1995 para 66.345 em 2015, refletindo um aumento de 530,53%. O número médio de procedimentos em ambas as categorias teve aproximação máxima no ano 2000, quando o número médio de revascularizações percutâneas chegou próximo a 20 mil. De maneira semelhante, os valores médios de repasse total por cada procedimento tiveram aproximação máxima em 2001, com o grupo de revascularizações percutâneas superando a marca de 100 milhões de reais.

Quanto às angioplastias primárias, os dados estavam disponíveis somente a partir de 2004. Em uma janela de 10 anos, o número total ao ano de angioplastias primárias aumentou de 1.901 em 2004 a 8.524 procedimentos em 2015, um aumento de 348,39%.

Uma análise dos procedimentos realizados de acordo com região geográfica verificou que o número de procedimentos foi mais alto na região Sudeste, seguida pela região Sul. A proporção dos números de procedimentos de acordo com região geográfica não variou significantemente ao longo do período para qualquer dos procedimentos avaliados. Uma análise individual de cada região foge ao escopo deste artigo.

Em relação aos desfechos hospitalares, verificou-se que a duração média das internações relacionadas a revascularizações cirúrgicas diminiu de 14,4 dias para 12,8 dias, o que foi acompanhado de uma queda na mortalidade hospitalar de 7,6% para 5,9%. Quanto à duração média das internações para revascularização percutânea, o tempo médio reduziu de 5,3 dias para 3,7 dias, enquanto a taxa de mortalidade se manteve constante em 2,2% ao longo do período avaliado. Para as angioplastias primárias, o tempo médio de internação hospitalar permaneceu relativamente constante, com um pequeno incremento de 5,3 dias para 5,6 dias, enquanto a taxa de mortalidade apresentou uma pequena queda de 7,94% para 7,43%. Foi observada uma variação significativa entre as regiões avaliadas quanto aos desfechos hospitalares.

Em relação aos valores repassados por procedimento de revascularização cirúrgica no período do estudo, o valor médio do repasse aos hospitais passou de R$ 4.327,57 em 1995 para R$ 12.839,13 em 2015 (aumento de 196,68%), enquanto o repasse aos profissionais da saúde passou de R$ 562,82 em 1995 para R$ 4.766,31 em 2015 (aumento de 746,86%). Quanto às revascularizações percutâneas, o valor médio do repasse aos hospitais passou de R$ 2.615,81 em 1995 para R$ 6.187,87 em 2015 (aumento de 136,55%), enquanto o repasse aos serviços profissionais passou de R$ 293,94 em 1995 para R$ 777,00 em 2015 (aumento de 164,34%).

Discussão

Os dados encontrados neste estudo permitem uma avaliação de uma ampla janela de tempo no contexto do tratamento da doença coronariana no Brasil pelo SUS. Estes dados refletem a evolução do tratamento destas doenças na maior parte da população no Brasil, já que a rede pública atende mais de 70% da população do país, conforme dados do Ministério da Saúde.⁷

No início de 1995, o valor repassado por serviços profissionais representava 13% do valor total repassado por revascularização cirúrgica e 11,23% do valor total repassado por revascularização percutânea. Em 2015, esses valores passaram a 37,12% e 12,56%, respectivamente. Em relação às angioplastias primárias, o valor total do repasse médio aos hospitais permaneceu relativamente constante nos últimos 10 anos, de R$ 5.415,58 em 2004 a R$ 6.581,51 em 2015 (aumento de 21,55%), enquanto que o valor médio repassado por serviços profissionais oscilou de R$ 449,41 para R$ 961,87 (aumento de 114,03%), representando no período, respectivamente, 8,30% e 14,61% do repasse total por angioplastia primária.

Para efeitos comparativos, a inflação do Plano Real medida pelo IPCA e acumulada entre julho de 1994 e dezembro de 2014, ficou em 373,5%, com uma média de 7,6% ao ano. Com a adição de uma inflação de 10,67% em 2015, a inflação acumulada para o período do estudo foi de 384,17%, evidenciando dissociação das curvas de evolução entre valores de repasse e o cenário econômico nacional.

Conclusões

Considerando os dados apresentados, ressalta-se a possibilidade de subnotificações ao sistema de gerenciamento de dados do SUS. Podem também ter ocorrido imprecisões decorrentes do uso de médias, onde o processo de homogeneização de resultados com variação significativa provenientes de regiões distintas ou mesmo de outliers anuais pode ser passível de críticas. Neste sentido, deve ser tratada com ressalva a extrapolação destes parâmetros com objetivo de comparar serviços de atendimento com características não superponíveis.

O aumento no número de procedimentos foi visível, com incremento substancial do volume de todos os grupos de procedimentos e a liderança dos procedimentos percutâneos em relação aos procedimentos cirúrgicos desde o ano 2000. Entre os grupos, as taxas de internação e mortalidade de maneira geral apresentaram uma pequena queda ou permaneceram estáveis. Por fim, embora os valores totais repassados aos hospitais e profissionais da saúde tenham aumentado durante o período do estudo, permaneceram em média bem abaixo da inflação, especialmente no grupo de revascularizações percutâneas.