versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.1 São Paulo jan./fev. 2018
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.12.001
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é o principal distúrbio respiratório do sono.1 A AOS é definida como um colapso recorrente da via aérea superior durante o sono, resulta em uma redução total (apneia) ou parcial (hipopneia) do fluxo de ar.2 Os achados clínicos incluem aumento da circunferência do pescoço, obstrução nasal, hipertrofia de conchas, desvios do septo nasal, flacidez do palato, hipertrofia das tonsilas faríngeas, macroglossia e obstrução orofaríngea.3 Os fatores de risco associados à apneia incluem sexo masculino, índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2, baixo nível socioeconômico, idade avançada e menopausa.4 A patência das vias aéreas também é relatada como um fator determinante da AOS. Obesidade, edema e fatores genéticos contribuem para seu desenvolvimento, uma vez que tais situações podem promover variações no volume das vias aéreas.3 Em populações de adultos ocidentais estima-se que a prevalência da AOS seja em torno de 1% a 5%.1
O estudo das vias aéreas em pacientes com AOS têm apresentado um avanço importante devido ao uso da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) em associação com software de reconstrução 3D. Isso permite a avaliação tridimensional das vias aéreas, a determinação de seu volume e a detecção de locais de constrição máxima.5 Esses parâmetros são muito importantes na avaliação da AOS. Trata-se de uma doença que afeta principalmente a via aérea superior e induz alterações cardiovasculares e metabólicas. A avaliação da via aérea em 3D nos possibilita determinar os diferentes locais de obstrução e programar um tratamento correto da redução da patência das vias aéreas. A avaliação em 2D permite medição em apenas um plano e pode levar a interpretações errôneas das estruturas das vias aéreas superiores.5
Os estudos que correlacionam a AOS com o volume da via aérea superior e anormalidades tomográficas são raros e conflitantes. A TCFC é uma poderosa ferramenta para o entendimento da AOS e deve ser explorada para facilitar o planejamento terapêutico de pacientes com AOS.5
O objetivo deste estudo foi buscar uma correlação entre o volume da faringe, avaliado pela TCFC, e a gravidade da AOS.
Estudo retrospectivo de revisão dos prontuários de 33 pacientes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (registro no 13185113.9.0000).
Os critérios de inclusão foram idade mínima de 18 anos, indivíduos com avaliação clínica de distúrbios respiratórios do sono associados a sinais e sintomas, tais como ronco, sonolência diurna, apneia testemunhada e sensação de sufocamento durante o sono. Pacientes com obesidade mórbida (IMC > 40), anormalidades craniofaciais, obstrução nasal por polipose, tumores craniofaciais ou de vias aéreas; paralisia da laringe ou faringe e cirurgia prévia maxilofacial ou das vias aéreas superiores foram excluídos. O estudo foi limitado a pacientes com dados suficientes em relação a dados demográficos, IMC, polissonografia basal e TCFC adequada.
O tamanho da amostra foi calculado com o erro de amostra em 7%, nível de confiança de 90% e uma diferença de volume da via aérea de 6% entre os grupos de gravidade da AOS. A amostra consistiu em 1920 pacientes, o que representa a capacidade do serviço ambulatorial durante o período de análise desse estudo. O tamanho da amostra foi calculado em 29 indivíduos.
Para obtenção das imagens tomográficas os pacientes ficavam sentados, a posição principal do exame físico, com a cabeça em posição natural, e foram instruídos a não engolir durante o exame. As imagens foram obtidas em um scanner CBCT (I-Cat, KaVo - Brasil) configurado a 120kVp, 36 mA, voxel 0,25 mm e FOV de 16 × 22 cm, desde o vértice do crânio até o nível C3. Todas as imagens foram armazenadas em um DVD para análise com software específico. As imagens Dicom (Digital Imaging and Communications in Medicine) foram importadas e reconstruídas com o software Dolphin (Dolphin Imaging Management Solutions, Chatsworth, Califórnia, EUA). A orientação de cada conjunto de dados foi padronizada de acordo com o plano horizontal de Frankfurt e plano médio-sagital, com renderização de volume e cortes multiplanares, como descrito por Guijarro-Martinez e Swennen.6 A análise volumétrica das sub-regiões tridimensionais da faringe foi feita com esse mesmo software e a soma dos volumes em milímetros cúbicos.
Para a medida dos volumes, foram selecionados os cortes sagitais e os planos foram formados com recurso às referências anatômicas, definiram-se dessa forma seus limites superiores e inferiores. A faringe foi segmentada em nasofaringe e orofaringe. Os limites de cada porção foram determinados conforme o estudo de validação de Guijarro-Martinez e Swennen.6 Os limites da nasofaringe foram: anteriormente, um plano perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt (FHP) que passa através da espinha nasal posterior (PNS) e inferiormente um plano paralelo ao FHP passa pelo PNS e estende-se até a parede posterior da faringe. A orofaringe se iniciava nesse último plano e seu limite inferior era um plano paralelo ao FHP que passava pelo ponto mais anteroinferior do corpo de C3. O volume total da faringe superior foi obtido pela soma dos volumes da nasofaringe e orofaringe.
As polissonografias foram feitas após a obtenção da TCFC. O sono foi avaliado durante um período médio de seis horas. As variáveis eletrofisiológicas avaliadas durante o sono foram: eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (oral e nasal), esforço respiratório (torácico e abdominal), outros movimentos corporais (medidos pelo EMG), gasometria arterial (saturação de oxigênio) e temperatura corporal. Os exames foram avaliados pelos critérios do Manual AASM de 2012.7 Um especialista em distúrbios do sono (MMR) obteve o índice de apneia/hipopneia ao somar os eventos de apneia e hipopneia divididos pelas horas de sono. De acordo com os resultados, a AOS foi classificada como ausente (AHI < 5 eventos/h), leve (5 ≤ AHI < 15 eventos/h), moderada (15 ≤ AHI < 30 eventos/h) ou grave (AHI ≥ 30 eventos/h).
As medidas das imagens tomográficas em 3D foram obtidas por um examinador experiente, cego para qualquer outro dado do estudo, tais como elementos antropométricos, exame físico e polissonografia. Foram obtidas duas determinações de volume separadas por um intervalo de 30 dias, foi usada a média dessas medidas. A reprodutibilidade foi avaliada pela fórmula de Dahlberg (e o coeficiente de correlação intraclasse [ICC]). Os dados foram analisados por meio de testes estatísticos descritivos e a frequência dos resultados. Usou-se o coeficiente de correlação de Pearson para a correlação do volume das sub-regiões da faringe e do IAH. Para a análise com nível de significância de 5% (α = 0,05), usou-se o sistema SAS System for Windows (software Statistical Analisis System), versão 9.3 (SAS Institute Inc, 2002-2008, Cary, NY, EUA).
Foram avaliados 33 pacientes entre junho de 2012 e dezembro de 2013. Quatro foram excluídos. Dois deles apresentavam exames tomográficos inadequados e dois tinham registros incompletos. Portanto, 29 foram incluídos, 16 do sexo feminino (55%) e 13 do masculino (45%).
Os dados descritivos das variáveis antropométricas em cada grupo de gravidade da AOS podem ser encontrados na tabela 1. O teste H de Kruskal-Wallis foi usado para avaliar a igualdade desses grupos, considerando que a idade e o sexo dos grupos eram semelhantes. Os grupos de gravidade da AOS diferiram apenas no IMC. A tabela 2 demonstra que as variáveis apresentaram distribuição normal pelo teste de Kolgomorov-Smirnov. Um teste de homogeneidade marginal pareada foi usado para avaliar a força da medida do volume da via aérea. Os resultados da análise de reprodutibilidade estão resumidos na tabela 3.
Tabela 1 Distribuição dos pacientes de acordo com a gravidade da AOS, segundo o IAH
| Gravidade da AOS | Frequência | Percentual | IMC médio | Idade média | Homens Percentual |
|---|---|---|---|---|---|
| Normal | 6 | 20,7% | 25,85 | 50,50 | 50% |
| Leve | 6 | 20,7% | 30,01 | 51,00 | 0% |
| Moderada | 7 | 24,1% | 30,72 | 46,85 | 57% |
| Grave | 10 | 34,5% | 31,77 | 40,00 | 60% |
| Teste H de Kruskal-Wallis | 29 | 100% | 0,014 (s) | 0,188 (ns) | 0,108 (ns) |
Tabela 2 Descrição e teste de normalidade das variáveis contínuas
| Variável | Média | Teste de Kolgomorov-Smirnov |
|---|---|---|
| IMC (kg/m2) | 29,72 | 0,957 |
| Idade (anos) | 46,10 | 0,870 |
| IAH (ev/hora) | 27,27 | 0,216 |
| Volume da nasofaringe (mm3) | 5467,67 | 0,958 |
| Volume da orofaringe (mm3) | 9953,71 | 0,854 |
| Volume total da faringe superior (mm3) | 15421,39 | 0,921 |
IAH, índice apneia-hipopneia; IMC, índice de massa corporal.
Tabela 3 Teste de homogeneidade marginal, erro de Dahlberg e coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para as duas determinações de volume em mm3
| Média | p | Erro de Dahlberg | CCI | |
|---|---|---|---|---|
| Volume de nasofaringe | 5443,12 | 0,281 | 173,47 | 0,988 |
| Volume de nasofaringea | 5492,23 | |||
| Volume de orofaringe | 9985,96 | 0,125 | 160,29 | 0,997 |
| Volume de orofaringea | 9921,45 | |||
| Volume total da faringe superior | 15429,08 | 0,654 | 132,14 | 0,999 |
| Volume total da faringe superiora | 15413,69 |
aSegunda determinação de volume.
O IAH foi estatisticamente avaliado como uma variável contínua e o coeficiente de correlação de Spearman foi escolhido. Os resultados desta análise aparecem nas tabelas 4 e 5. Na tabela 5, a correlação da graduação de Spearman foi controlada pelo IMC, pela idade e pelo sexo. Houve correlação estatisticamente significativa entre o IAH e o IMC. Houve uma correlação moderada entre o IAH e a nasofaringe. A relação entre as medidas de volume da orofaringe e faringe superior total com o IAH foi baixa, não mostrou significância estatística. A correlação entre o volume de sub-regiões da faringe e o IAH também foi baixa, sem significância estatística quando controlada por IMC, idade e sexo.
Tabela 4 Coeficiente de correlação de Spearman entre as variáveis antropométricas do IAH
| IAH | IMC | Idade | Sexo | |
|---|---|---|---|---|
| Correlação de Pearson | 1 | 0,570a | -0,355 | -0,182 |
| Sig. (bicaudal) | 0,002 | 0,059 | 0,344 | |
| N | 29 | 29 | 29 | 29 |
aA correlação é significativa no nível de 0,01 (bicaudal).
Tabela 5 Coeficiente de correlação de Spearman entre os índices IAH e volume ou segmentos da faringe
| IAH | Volume da nasofaringe | Volume da orofaringe | Volume total da faringe superior | |
|---|---|---|---|---|
| Correlação de Pearson | 1 | -0,415a | -0,186 | -0,329 |
| Sig. (bicaudal) | 0,025 | 0,334 | 0,089 | |
| N | 29 | 29 | 29 | 29 |
aA correlação é significativa no nível de 0,05 (bicaudal).
A AOS é uma doença dinâmica, que se desenvolve com a obstrução total ou parcial da via aérea superior durante o sono. Os pacientes podem apresentar um ou mais locais de obstrução localizados na cavidade nasal, orofaringe, base da língua e hipofaringe.8 A avaliação completa das vias aéreas é fundamental para o diagnóstico da AOS. A eficácia do tratamento cirúrgico baseia-se na determinação e no tratamento de todos os múltiplos sítios obstrutivos da via aérea superior.8
A distribuição dos pacientes avaliados de acordo com a gravidade da AOS pode ser observada na tabela 1. A maior incidência de pacientes graves foi considerada normal, uma vez que os pacientes vieram de um centro de referência de AOS. Os dados antropométricos obtidos, como o IMC médio compatível com obesidade e idade prevalente entre 40 e 50 anos, permitem concluir que a AOS predominou em indivíduos obesos de meia-idade neste estudo.4 A obesidade é uma variável importante na avaliação da AOS. Nesta amostra os grupos com diferentes níveis de gravidade da AOS foram estatisticamente semelhantes em idade e sexo, mas diferentes no IMC (tabela 4).
A correlação entre o volume dos segmentos da faringe e a AOS (tabela 5), avaliada pelo IAH, foi moderada e negativa em relação à nasofaringe (−0,437, p = 0,018), mas essa relação não foi mantida quando controlada por IMC, idade e sexo (tabela 6). Não houve correlação entre o volume da orofaringe e o volume total de faringe superior e o AHI (tabela 5), e o IMC não influenciou essa relação (tabela 6). Esses dados vão contra o senso comum, em que se acredita que o alargamento cirúrgico da faringe seja a intervenção primária das vias aéreas no tratamento de pacientes com AOS.8
Tabela 6 Coeficiente de correlação de Spearman entre volume e IAH, controlado por IMC, idade e sexo
| Volume da nasofaringe | Volume da orofaringe | Volume total da faringe superior | IAH | |
|---|---|---|---|---|
| Correlação | -0,206 | -0,155 | -0,242 | 1,000 |
| Sig (bicaudal) | 0,304 | 0,439 | 0,284 |
Existem poucos estudos sobre a relação entre nasofaringe e AOS em adultos. Cai et al. (2010)9 constataram que o estreitamento da via aérea superior em pacientes com AOS pode ser atribuído principalmente à nasofaringe, mas consideraram a influência do comprimento do palato duro nessa relação. É provável que o IMC seja mais importante na avaliação da AOS do que a nasofaringe como variável isolada, pois o volume dessa sub-região não permaneceu estatisticamente significante quando se considerou o IMC.
Abramson et al. (2010)10 mostraram que a análise linear do volume da via aérea e da AIH não foi positiva. A AOS também está relacionada com o comprimento da via aérea. Quanto maior o comprimento, maior a chance de ocorrência de colapso. Uma vez que a via aérea é um ducto simples, a resistência ao fluxo de ar apresenta uma combinação seriada, resulta num aumento da resistência total.10 A análise de volume com controle do IMC e da idade também não mostrou interação com a AOS.
Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo sul-coreano, no qual os pacientes foram divididos em dois grupos com IAH maior ou menor do que 30 eventos/hora, mas não houve diferença entre o volume das vias aéreas dos dois grupos.11 Outro estudo que comparou as anormalidades tomográficas das vias aéreas em pacientes com AOS com boca aberta ou fechada encontrou uma redução significativa do comprimento da via aérea superior quando a boca estava aberta. Na avaliação do volume das vias aéreas não houve diferença entre os dois grupos. Portanto, o volume da via aérea não flutuou significativamente em pacientes com diferentes graus de AOS ou devido à abertura bucal.12
Esses estudos avaliaram a relação entre a AOS e o volume total da via aérea. Em nossa amostra, a faringe foi estudada por suas sub-regiões, avaliaram-se separadamente a correspondência entre a AOS e os segmentos da faringe (nasofaringe e orofaringe).
O volume da faringe, como avaliado neste estudo, não prevê a gravidade da AOS. A doença é multifatorial e a avaliação de um setor localizado da via aérea pode conduzir a uma interpretação errônea e falha do tratamento, pois não avalia todos os níveis da via aérea e não avalia os fatores de compressão extrínseca da faringe.13,14 É importante considerar que o volume da faringe não é uma medida estática, mas dinâmica. Ele é afetado pela deglutição, respiração e posicionamento. Neste estudo, o volume da faringe foi avaliado por imagens fixas. O volume da faringe pode variar no mesmo indivíduo, embora todos os pacientes tenham recebido as mesmas instruções no momento da aquisição da imagem.
A Academia Americana de Medicina do Sono (American Academy of Sleep Medicine - AASM) publicou em 2010 uma metanálise sobre procedimentos cirúrgicos da via aérea superior. Esse estudo concluiu que os procedimentos em uma região isolada das vias aéreas não mostraram consistência na redução do IAH, resultaram em AOS residual após o procedimento. Os melhores resultados foram obtidos com a abordagem cirúrgica multinível.14 Conclui-se que uma das causas desses achados é a falta de correlação entre o volume da via aérea e o IAH.
A AOS é uma doença relacionada a alterações intrínsecas e extrínsecas de toda a via aérea. Apesar de a faringe desempenhar um papel central no desenvolvimento da doença, não houve correlação entre o volume desse setor isolado da via aérea e a gravidade da AOS. A TCFC é um método rápido e de baixo risco para o exame do paciente, com pequena emissão de radiação. Ela atinge até três vezes a velocidade das usadas na TC convencional, enquanto emite 10 vezes menos radiação para os pacientes. O ciclo não dura mais do que 40 segundos e o feixe emitido é pulsátil, reduz a quantidade de radiação empregada.
No entanto, é um teste estático, feito com o paciente sentado. A medida do IAH, que define a gravidade da AOS, é obtida com o paciente deitado em sono natural. A diferença de posição e a análise estática da faringe podem levar a resultados diferentes entre IAH e volume. É importante notar que na prática atual os pacientes são examinados em estado de vigília e em posição sentada. As decisões cirúrgicas tomadas nessa posição podem levar a uma má interpretação dos espaços da faringe, uma vez que em nossa amostra as dimensões da orofaringe não se correlacionaram com a gravidade da AOS.
Na população estudada, considerando o índice de massa corporal, o volume das sub-regiões da faringe não apresenta relação linear com a gravidade da AOS, conforme o índice de apneia-hipopneia. O volume da nasofaringe apresentou relação negativa e significativa com a gravidade da apneia obstrutiva do sono, mas essa relação não foi sustentada quando se consideraram o IMC, a idade e o sexo.