INTRODUÇÃO

O exame ultrassonográfico do tórax avançou nas últimas décadas, de forma consistente, sendo já consolidadas e cotidianas as aplicações que transcendem, em muito, o estudo dos derrames pleurais.

A ultrassonografia progrediu não só na aquisição e no processamento de imagens, mas também na questão da portabilidade, bastante ampliada diante do desenvolvimento de aparelhos pequenos e móveis, somados a uma qualidade de imagem avançada.

Neste novo cenário, a ultrassonografia pulmonar e do tórax assumem um papel de destaque, principalmente em pacientes de unidades de urgência e de medicina intensiva, permitindo avaliação de alterações da parede torácica, incluídos os estudos dos arcos costais, dos espaços pleurais e do parênquima pulmonar, fornecendo informações quantitativas e qualitativas precisas.^(1,2)

Considerando-se as principais aplicações da ultrassonografia com escopo torácico, elencadas neste artigo, o método apresenta elevadas sensibilidade, entre 81 e 97%, e especificidade, entre 95 e 100%.⁽³⁾

O conhecimento dos principais achados ultrassonográficos na caracterização de diferentes doenças e situações clínico-emergenciais é justificado não só para radiologistas (em especial aqueles com direcionamento para as áreas de emergência e medicina intensiva), como também para médicos emergencistas, sobretudo no contexto do trauma, para cirurgiões torácicos, inclusive com possível aplicabilidade intraoperatória, e para pneumologistas.^(3,4)

Nosso objetivo foi pormenorizar a técnica ultrassonográfica na avaliação torácica, elencando os principais achados, nas diferentes situações analisadas, de maneira didática, bem como salientar sua aplicabilidade como ferramenta útil e acurada para os diferentes especialistas.

FÍSICA E ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA

Os pulmões aerados e o arcabouço ósseo do tórax representam barreira sonora para o estudo ultrassonográfico, havendo uma série de fenômenos acústicos e artefatos que ocorrem nesta condição, e que podem, uma vez bem conhecidos, ser utilizados como diagnósticos. Faz-se aqui um paralelo com a ultrassonografia abdominal, em que os artefatos sonoros são amplamente utilizados como elementos diagnósticos, citando-se o mais utilizado dentre estes a “sombra acústica posterior”, que é observada como um dos critérios de cálculos biliares e renais.

Os conceitos atuais atualizam os artefatos acústicos subpleurais, antes vistos como limitantes na avaliação toráco-pulmonar, agora de forma sistemática, permitindo o avanço na utilização da ultrassonografia como método diagnóstico também em âmbito do tórax, outrora sítio comumente excluído do leque de aplicações da ultrassonografia. Esses artefatos acústicos mencionados, bem caracterizados à ultrassonografia, são denominados linhas, cujas denominações específicas já têm padronização internacional e, por meio delas, podemos estudar as diversas alterações parenquimatosas que acometem o pulmão. Podemos definir, a partir destes conceitos, da maneira que segue:

Eco pleural normal

O eco pleural normal, em condições habituais, é visto como uma linha hiperecogênica deslizando suavemente e sincronizada com a respiração (Figura 1). É a partir dele e de outros artefatos gerados por ele, que derivamos diagnósticos da ultrassonografia torácica.

Figura 1 Anatomia ultrassonográfica. (A). Estudo da parede torácica, com transdutor linear de 7MHz. (1) Observe os diversos planos: pele e subcutâneo, (2) costelas em plano transversal, (3) a musculatura intercostal, e (4) o eco pleural. (B) Anatomia ultrassonográfica da parede torácica com transdutor linear de 7MHz. (1) Observar a diferenciação dos planos a partir da superfície: pele e subcutâneo, (2) musculatura peitoral com aspecto fibrilar característico e o, (3) eco pleural. (C). Demonstração do eco pleural normal com transdutor convexo de 3,5MHz. Observar que, com essa frequência, somente o eco pleural é identificado, destacando-se a linha subpleural paralela A (artefato de reverberação). Observar a baixa resolução da imagem que dificulta a identificação das camadas do eco pleural. (D). Eco pleural. Observar os dois folhetos pleurais (linhas ecogênicas assinaladas pelos marcadores de medidas) e a lâmina anecóica entre eles. A pleura visceral é a linha ecogênica interna e a parietal, a mais externa. A seta aponta linha hipoecoica extrapleural, que representa a gordura extrapleural. Observar a grande diferença de resolução da imagem, com este transdutor de maior frequência condicionada pela melhor resolução, que permite detalhar os componentes do eco pleural 

Para realização do exame, utilizamos preferencialmente o transdutor convexo de baixa frequência (3 a 5MHz) e fazemos a varredura de todos os espaços intercostais do tórax, mobilizando o paciente no leito para a avaliação do dorso.

Com transdutores de alta resolução (5 a 17MHz) o eco pleural pode ser dividido em três elementos: pleura visceral, espaço pleural e pleura parietal, sendo possível inclusive o estudo da gordura extrapleural normal. O tempo total do exame é estimado em cerca de 10 a 15 minutos.

Linhas A

Verificadas abaixo do eco pleural, as linhas A são linhas horizontais paralelas e eqiidistantes ao mesmo tempo, e representam artefatos de reverberação. São encontradas habitualmente em indivíduos saudáveis (Figura 2), podendo ser apagadas (pelas linhas B) ou mesmo realçadas (quando houver peneumotórax).⁽³⁾

Figura 2 Linhas A representam reverberação da interface pleuropulmonar e são equidistantes umas das outras e cada vez menos ecogênicas na profundidade (setas) 

Linhas B

As linhas B são verticais, perpendiculares ao eco pleural e com origem nele, sendo de pequenas dimensões, com aspecto em cauda de cometa, representando os septos interlobulares. São bem definidas, movendo-se juntamente da linha pleural, por meio da respiração, e apagando as linhas A (Figura 3). Em 30% de indivíduos sadios, uma ou duas linhas B podem ser encontradas por espaço intercostal, notadamente nas regiões pulmonares decúbito dependentes.

Figura 3 Linhas B são perpendiculares à superfície pleural, representam a interface refletora entre os septos interlobulares e o pulmão normal, e têm morfologia em cauda de cometa (setas) 

A linha B representa o preenchimento de um septo interlobular ou intralobular, podendo, então, em linhas gerais, ser encontradas em edemas pulmonares ou intersticiopatias.^(1,3)

Quando a linha B fica espessa, no formato de um feixe de várias linhas B agrupadas, contíguas, é chamada de “linha B coalescente”, que, por sua vez, representa o vidro fosco encontrado na periferia dos pulmões em tomografias computadorizadas de alta resolução.^(1,3)

Linhas C

Definidas como hipoecogenicidades subpleurais (derivadas do pulmão condensado), sem descontinuidade do eco pleural visceral (Figura 4). Não são propriamente linhas, mas são assim designadas para manter unidade de nomenclatura.

Figura 4 Linhas C (exemplificadas pelo quadrado). Definidas como hipoecogenicidades subpleurais (dada pelo pulmão condensado), sem descontinuidade do eco pleural visceral (seta)HSP: hipoecogenicidades subpleurais; DPL: derrame pleural; LIE: lobo inferior esquerdo. 

Falsas linhas B (linhas E e Z)

As falsas linhas B são verticais à linha pleural e podem ser confundidas com as linhas B verdadeiras, mas representam outras entidades, conforme descrito a seguir. São representadas principalmente pelas linhas E e Z.

Linhas E

O “E” é de enfisema subcutâneo. São as linhas verticais que aparecem quando há gás no subcutâneo, porém não emergem da linha pleural, mas do subcutâneo e não são sincronizadas com a respiração, pois o gás está parado (Figura 5). Podem ser confundidas com as linhas B verdadeiras, pois, a exemplo das mesmas, são bem definidas e também apagam as linhas A.

Figura 5 Linhas E, o enfisema subcutâneo determina linhas (chamadas E) que se originam do gás superficial e não do eco pleural 

Linhas Z

As linhas Z (Figura 6) são artefatuais e presentes em mais de 80% da população. São, então, bastante comuns e podem ser confundidas com as linhas B coalescentes, acima discutidas. Elas também são verticais e emergem da linha pleural, na forma de aparentes feixes agrupados, porém não são bem definidas, não apagam as linhas A e não são perfeitamente sincronizadas com a respiração.⁽³⁾

Figura 6 Linhas Z são linhas artefatuais frequentes presentes em mais de 80% da população, têm origem no eco pleural, na forma de aparentes feixes agrupados como apontado entre as setas. Elas não apagam as linhas A e não são sincronizadas com a respiração 

CONSOLIDAÇÕES

As consolidações pulmonares são processos que fazem o parênquima pulmonar se tornar parecido com o parênquima hepático. São geralmente de naturezas infecciosas, substituindo o conteúdo aéreo normal por conteúdo mais denso, tornando-se caracterizável à ultrassonografia, desde que não haja parênquima normal entre a linha pleural e a consolidação. Em outras palavras, só conseguimos ver consolidações mais periféricas.

Na ultrassonografia, elas se apresentam como estruturas com ecogenicidade de tecidos sólidos. Podem ser diminutas, periféricas ou maiores, destacando-se focos hiperecogênicos de permeio, que são os bronco-gramas aéreos.^(3,5)

O uso do Doppler (colorido ou Power) pode ser útil para a identificação de fluxo no interior da consolidação, ajudando a diferenciar de atelectasias.⁽⁶⁾

A ultrassonografia tem sido utilizada também, para controle de recrutamento pulmonar, em pacientes de unidade de terapia intensiva, com vistas à avaliação de ventilação assistida.⁽⁷⁾

Pneumotórax

Existem três critérios claros para diagnóstico de pneumotórax:^(8–11) (1) não vemos o pulmão se movimentando com a respiração, porque o gás no espaço pleural não permite que vejamos a linha pleural subjacente deslizando; assim, quando nos deparamos com hemitórax com deslizamento pulmonar ausente e, por conseguinte, não sincronizado com a inspiração e expiração do paciente, devemos estar diante de um pneumotórax (Figura 7); (2) uma outra característica que auxilia no diagnóstico é procurar por linhas B, pois se o pneumotórax não nos permite ver a linha pleural, também fica impossível ver linhas B que, por definição, são formadas e emergem a partir da linha pleural, representando a visualização dos septos interlobulares; a presença de linhas B descarta pneumotórax;⁽²⁾ (3) presença do “ponto pulmonar”, que representa a visualização do pulmão aerado, expandindo-se na região do pneumotórax.

Figura 7 Pneumotórax. Deslizamento pulmonar ausente (no exame dinâmico), e, por conseguinte, não há movimento do eco correspondente à pleura (seta), sincronizado com a inspiração e expiração do pacienteVCI: veia cava inferior. 

A ultrassonografia é considerada um método com muito boa acurácia para detectar pneumotórax, muitas vezes até superior à radiografia em pneumotórax mínimos e localizados.⁽³⁾

PROTOCOLOS DE ESTUDO

Destacam-se atualmente alguns protocolos na ultrassonografia pulmonar que têm sido utilizados no manuseio dos pacientes com quadros agudos e que podem ser assim descritos:

Uma vez que sabemos reconhecer e interpretar as linhas B1 (espessamento septal interlobular e intralobular) e linhas B2 coalescentes (vidro fosco), podemos estreitar nossa interpretação diagnóstica. Os padrões ultrassonográficos mais importantes são:^(1,3,9–11)

Figura 8 Linhas B1 (setas), típicas no estado de edema hemodinâmico 

Figura 9 Linhas B2 são coalescentes e representam linhas padrão vidro fosco 

DISCUSSÃO

A ultrassonografia de tórax, aliada à radiografia de tórax, muitas vezes é suficiente para o diagnóstico e a conduta das afecções pulmonares de pacientes internados, sobretudo em ambientes de emergência e intensivos/ semi-intensivos.^(10,11)

A incorporação deste conhecimento por médicos radiologistas, emergencistas e intensivistas pode ser crucial para a boa evolução dos casos, reduzindo, muitas vezes, o tempo da conduta terapêutica, comparando-se com o tempo necessário para a realização da tomografia de alta resolução dos pulmões, levando-se ainda em conta a questão da necessidade de mobilização até o setor de tomografia, por vezes arriscada, somado ao relativo alto custo financeiro e operacional do exame tomográfico.^(1–5)