Introdução

Observa-se um aumento da longevidade mundial nas últimas décadas. A população de pessoas com 65 anos ou mais no mundo dobrou de 7% para 14% no Reino Unido, nos Estados Unidos e na França¹. As estimativas apontam que nas próximas quatro décadas a população idosa atinja 22% da população mundial². No Brasil, o percentual de idosos passou de 9,1% em 1999 para 11,3% em 2009³. Desse modo, o envelhecimento populacional torna-se um desafio no campo da Saúde Pública, constituindo um cenário inédito no qual o número de pessoas desta faixa etária ultrapassará o de menores de cinco anos⁴. Assim manter a saúde nessa faixa etária é um aspecto importante para a qualidade de vida dos idosos, para os gestores dos serviços de saúde e para a sociedade.

A alimentação saudável tem um importante papel na manutenção da saúde, com destaque para o consumo de frutas, verduras e legumes (FVL) que trazem benefícios e seu consumo inadequado apresenta-se como um dos dez principais fatores de risco para a carga global de doenças^1,5. A presença de FVL na dieta favorece o suprimento de micronutrientes, fibras e outros componentes com propriedades funcionais, protege o DNA contra danos e, juntamente com a atividade física regular, contribui para a regulação da gordura corporal nos idosos, sendo esses fatores determinantes do desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs)^6-10. Investigações prospectivas em países europeus verificaram que o alto consumo de FVL reduz em 11% o risco de morte quando comparado com o baixo¹¹.

Estudos realizados nos Estados Unidos mostraram associação do consumo adequado de FVL ou de dieta rica em fibras, incluindo FVL, com menor incidência de doenças cardíacas em idosos^12,13, bem como câncer¹⁴, diabetes tipo 2¹⁵, doenças periodontais^16-18, menor risco de inflamação e melhor função renal¹⁹. O consumo adequado de frutas está associado também a um melhor nível de massa óssea²⁰.

Conforme evidências, o consumo adequado de frutas, verduras e legumes durante a vida adulta é associado a menor probabilidade de doenças crônicas⁵. Contudo, é importante investigar a associação entre a presença de doenças crônicas como diabetes, hipertensão arterial e obesidade e o consumo diário de FVL em idosos. Essa é uma das abordagens a que este estudo se propõe, tendo em vista sua relevância para o controle das doenças crônicas em idosos e, ainda, considerando que as poucas pesquisas com estes, que avaliaram o consumo de FVL, verificaram a associação apenas com aspectos sociodemográficos^21-23.

Os determinantes de consumo de FVL em idosos são bastante complexos e envolvem muito além das questões socioeconômicas e demográficas⁵. Sendo assim, é importante aprofundar o conhecimento sobre esses aspectos. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência do consumo diário de frutas, legumes e verduras e sua associação com fatores sociodemograficos, estilo de vida, presença de morbidades e hospitalização em idosos não institucionalizados.

Métodos

O presente estudo faz parte de um estudo maior intitulado “Situação de saúde e indicadores antropométricos para avaliação do estado nutricional de idosos usuários do Sistema Único de Saúde de Goiânia-GO”, mais conhecido como “Projeto Idosos Goiânia”. Os dados apresentados no presente estudo compõem uma amostra de idosos ≥ 60 anos de idade, usuários das unidades básicas de saúde/SUS e residentes em Goiânia-GO. Empregou-se os seguintes critérios de exclusão: idosos incapazes de deambular, com deficiência mental ou dificuldade cognitiva e/ou auditiva para responder as questões no momento da entrevista.

A amostragem foi realizada em múltiplos estágios, primeiramente por sorteio aleatório a partir do arquivo ativo das unidades saúde dentre aqueles que procuraram atendimento nos doze meses anteriores a pesquisa. O município era dividido em nove distritos sanitários (DS) e o endereço dos idosos foi localizado na base de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Maiores detalhes sobre todas as etapas dos procedimentos de amostra e amostragem podem ser consultados em outras publicações do Projeto Idosos^24-26. A coleta de dados foi realizada por duplas compostas por um entrevistador e um antropometrista, que efetuaram visita domiciliar aos idosos entre os meses de maio de 2008 e fevereiro de 2009.

Quanto à avaliação antropométrica, as duplas foram previamente capacitadas e padronizadas para realizá-la, conforme protocolo de Habicht²⁷. Foi coletado o peso, a altura e a circunferência da cintura. Destaca-se que, as medidas foram realizadas conforme as técnicas propostas por Lohman et al.²⁸.

A aferição do peso foi procedida com balança eletrônica da marca Tanita (UM080W), tipo digital portátil e com capacidade para 200 kg e precisão de 100g. A altura foi obtida utilizando fita métrica com precisão de 0,1 cm, fixada em parede sem rodapé, com auxílio de fio de prumo e esquadro de madeira. A partir dessas medidas chegou-se ao Índice de Massa Corporal (IMC). O estado nutricional foi categorizado de acordo com Lipschtz²⁹, considerando sobrepeso/obesidade aqueles com IMC > 27kg/m², os quais são discutidos por Silveira et al.³⁰ para uso em idosos brasileiros.

A circunferência da cintura foi determinada com uma fita métrica colocada no ponto médio entre a porção inferior da última costela e a crista ilíaca, do lado direito do corpo, de modo a não pressionar. Utilizou a classificação segundo risco de complicações metabólicas associadas à obesidade abdominal, proposta pela OMS³¹, sendo o ponto de corte de 88 cm para mulheres e 102 cm para homens.

Foram coletados dados socioeconômicos e demográficos, como idade, estado civil, escolaridade em anos de estudos e classe social (A, B, C e E), sendo esta determinada segundo os critérios da Associação Brasileira das Empresas de Pesquisas³², além de números de pessoas que vivem no domicílio e situação de trabalho. Quanto às informações sobre estilo de vida, coletou-se dados de tabagismo, consumo de bebida alcoólica, uso diário de adoçantes e prática de atividade no lazer segundo oInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ)³³. As variáveis sobre as condições de saúde foram: hospitalização no último ano, obesidade, obesidade abdominal, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Essas últimas por meio da pergunta: “Quais doenças o médico já disse que o Sr(a) têm?”. Era marcado o que o idoso referia sem ler nenhuma opção de resposta³⁴.

Para avaliação do consumo de frutas, verduras e legumes (FVL) foram realizadas as seguintes perguntas: 1) em geral, com que frequência o Sr.(a) come fruta?; 2) em geral, com que frequência o Sr.(a) bebe suco de fruta fresca?; 3) em geral, com que frequência o Sr.(a) come verduras (vegetais folhosos)? e 4) em geral, com que frequência o Sr.(a) come legumes (cenoura, vagem, abobrinha) frescos/cozidos?. Antes de iniciar essa serie de perguntas o idoso era instruído para pensar no seu hábito alimentar costumeiro nos últimos doze meses. Em seguida à pergunta, lia-se as opções de resposta: a) nunca; b) menos que uma vez por mês; c) uma vez ao mês; d) 2 a 3 vezes por mês; e) 1 a 2 vezes por semana; f) 3 a 4 vezes por semana; g) 5 ou 6 vezes por semana; h) uma vez ao dia³⁵. No manual de instruções dos entrevistadores possuía exemplos de verduras (alface, rúcula, agrião, couve) e legumes (cenoura, beterraba, chuchu, abóbora, vagem, couve-flor) e os mesmos foram treinados para a aplicação do questionário de forma a padronizar a coleta dessas informações.

O desfecho (sim/não) foi o consumo diário de frutas e/ou suco de frutas mais verduras e legumes. Assim, o idoso deveria comer esses três tipos de alimentos diariamente. O consumo diário mínimo de FVL foi baseado na recomendação da World Health Organization (WHO) de 400 gramas/dia³⁶, porém aplicou-se como variável desfecho o consumo desses três alimentos pelo menos uma vez ao dia.

O banco de dados foi construído no software Epi Data 3.1 em dupla entrada para posterior análise de consistência interna da digitação. Para a análise estatística foi utilizado o software estatístico STATA 12.0.

Os resultados foram expressos em frequências absoluta e relativa. Calculou-se a prevalência do consumo diário de FVL para as variáveis estudadas. A associação do consumo diário de FVL com as demais variáveis foi estimada por meio da Regressão de Poisson simples, utilizando-se como medida de efeito a Razão de Prevalência (RP) com intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Posteriormente, as variáveis que apresentaram na análise bivariada valor p < 0,20 foram incluídas no modelo de análise multivariada hierarquizada por Regressão de Poisson. Para tanto, as variáveis foram ordenadas em 1º nível: sociodemográficas, 2º nível: estilo de vida; 3º nível: condições de saúde. Permaneceram no modelo final somente as variáveis com significância de 5%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás e a entrevista com o idoso foi autorizada mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Essa pesquisa adotou os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial.

Resultados

Foram investigados 416 idosos e a prevalência de consumo diário de frutas e verduras foi de 16,6%. Avaliando somente o consumo de frutas a prevalência foi de 44%. O consumo de frutas mais verduras e verduras mais legumes foi de 24% e o consumo desses dois tipos de alimentos esteve significativamente associado (p = 0,000) (Figura 1 e Tabela 1).

Figura 1  Prevalência do consumo diário de frutas, suco de frutas, verduras e legumes em idosos. Projeto Idosos/Goiânia (n=416). 

Tabela 1  Prevalência do consumo diário de dois tipos de frutas, suco de frutas, verduras e legumes e teste de associação. Projeto Idosos/Goiânia, (n = 416). 

^* Teste qui-quadrado de Pearson.

As características da amostra de idosos estudada podem ser observadas na Tabela 2, em que se destaca que 65,9% eram do sexo feminino, 48,5% entre 60 e 69 anos, 50,2% da classe social C e 33,6% realizavam atividade física no lazer. As variáveis sociodemográficas e estilo de vida foram significativamente associadas ao consumo de FVL: sexo, idade, classe social, anos de estudo, tabagismo, atividade física no lazer e uso de adoçante (Tabela 2).

Tabela 2  Distribuição da amostra, prevalência, razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) do consumo diário de frutas, verduras e legumes de acordo com variáveis sociodemográficas e estilo de vida de idosos. Goiânia-GO, (n = 416). 

^* Teste de Wald.

Com relação às condições de saúde, 27,2% eram obesos, 51,7% hipertensos, 76,4% com obesidade abdominal e 24,5% foram hospitalizados. Entre as variáveis sobre as condições de saúde, foram associados ao consumo de FVL: obesidade, obesidade abdominal e hipertensão arterial. A hospitalização ficou no limiar da significância com valor = p = 0,053 (Tabela 3).

Tabela 3  Distribuição da amostra, prevalência, razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) do consumo diário de frutas, verduras e legumes de acordo com variáveis sobre condição de saúde de idosos. Goiânia, Goiás, (n = 416). 

^* Teste de Wald.

Após a análise bivariada foram incluídos na análise multivariada por regressão de Poisson as seguintes variáveis: sexo, idade, classe social, anos de estudo, numero de pessoas no domicilio, trabalho, tabagismo, bebida alcoólica, atividade física no lazer, uso de adoçante, obesidade, obesidade abdominal, hipertensão arterial e hospitalização. Mantiveram-se associadas significativamente ao consumo diário de FVL após analise multivariada: sexo feminino, idade entre 70-79, ≥ 9 anos de estudo, classe social A/B e C, realizar atividade física no lazer, consumir bebida alcóolica, usar adoçante, ter obesidade abdominal e ter sido hospitalizado (Tabela 4).

Tabela 4  Regressão de Poisson múltipla por níveis hierárquicos para variáveis associadas ao consumo diário de frutas, verduras e legumes em idosos. Goiânia, Goiás, (n = 416). 

^* Estatística Wald.

Discussão

Trata-se de um dos primeiros estudos a avaliar o consumo de frutas, verduras e legumes em idosos fora da região sudeste do Brasil²², assim apresenta um panorama de outra região do país e com cenário socioeconômico diferente. Outro aspecto que vale enfatizar como contribuição da presente pesquisa é a investigação sobre a presença de algumas doenças crônicas, hospitalização e atividade física, pois não foram localizados estudos que avaliaram essas associações com o consumo de FVL.

No presente estudo, menos de um quinto (16,7%) da população idosa consumia diariamente FVL. Embora exista grande oferta e diversidade de frutas e hortaliças no Brasil³⁷, nota-se uma baixa ingestão desses alimentos, muito aquém das recomendações da OMS³⁶. Viebig et al.²², observaram cerca de 35,0% dos idosos de baixa renda em São Paulo sem consumo diário de nenhum tipo de fruta ou hortaliça. Pesquisa realizada no Irã, encontrou um panorama melhor, visto que a prevalência do consumo diário de cinco ou mais porções de frutas e hortaliças foi de 37,9% entre idosos³⁸.

Já pesquisa em adultos, entre 20 e 65 anos, em uma cidade do sul do Brasil, somente 20,9% dos entrevistados relatou consumo regular de frutas, legumes e verduras³⁹. Em geral, estudos demonstraram que menos de 10% da população brasileira atinge as recomendações de consumo de FVL^3,21,40. Logo, observa-se que a ingestão ainda está muito abaixo do priorizado, seja no consumo isolado ou associado de FVL, inclusive entre os idosos.

No presente estudo, encontrou-se uma prevalência de consumo diário de frutas (44%), suco de frutas (14,2%), verduras (39,7%) e legumes (32,5%), ou seja, todos inferiores a 50%⁴¹. Neutzling et al.³⁹ evidenciaram também que menos da metade dos adultos consumiam regularmente frutas (43,5%), legumes (36,4%) e verduras (41,5%). Essa condição se mostra preocupante, pois, sabe-se que o risco de desenvolvimento de câncer colorretal em pessoas entre 50 e 71 anos de idade é reduzido em 20 a 30% quando o consumo de FVL é diário⁴². Estudo de coorte verificou que a adesão às recomendações da OMS³⁶, para ingestão de FVL, possui efeito real na proteção contra o câncer de bexiga, pois as mulheres que consumiam diariamente FVL apresentaram 65% menos risco de ter essa neoplasia, quando comparadas com aquelas que não alcançavam a recomendação⁴². Os Estados Unidos desenvolvem esforços para aumentar esse consumo por meio de políticas públicas, como o Programa Alimentar Five a day e as novas recomendações daMyPyramid. O primeiro passo foi aumentar a recomendação diária de ingestão de FVL devido aos altos índices de obesidade e incidência de DCNTs naquele país^43-45.

Trabalhos realizados com adultos em cidades de outras regiões do Brasil assemelham-se aos achados deste estudo, apresentando consumo de frutas, verduras e legumes substancialmente superior entre as mulheres e os mais velhos^{21,39,40,46,47}. Outros países também têm evidenciado essa mesma tendência de maior consumo de vegetais no sexo feminino, como comprovado nos estudos com a população adulta da Finlândia, Estônia, Lituânia e Látvia, República Checa, Hungria, Eslováquia, Eslovênia, Espanha, Suazilândia, Ucrânia, Uruguai e Vietnã^48,49. Provavelmente, esses achados estão implicados na maior preocupação por parte das mulheres e das pessoas mais velhas com uma alimentação mais saudável. Alguns estudos relatam que crenças e motivação para controle de peso poderiam explicar as diferenças no comportamento alimentar entre os sexos, sendo importante para as mulheres na escolha do alimento questões relacionadas à saúde, prazer, conveniência e preço^50,51.

O aumento da escolaridade foi associado significativamente com o consumo de FVL, resultados semelhantes a outros estudos^47,52. O baixo consumo de frutas, verduras e legumes foi estatisticamente associado a pouca escolaridade, a baixa renda familiar e a não inserção no mercado de trabalho em outras pesquisas^53,54. Em adultos de Portugal, o consumo de frutas e vegetais aumentava significativamente com os anos de estudo, em ambos os sexos⁵⁵. Estudo com adultos de 23 centros europeus constatou maior consumo de frutas e vegetais associados ao sexo feminino e a maior formação educacional¹⁴.

Destaca-se também na presente pesquisa, a associação de classe social com o consumo de frutas, verduras e legumes, com aumento do consumo nas classes mais altas. Este resultado corrobora ao estudo de Neutzling et al.³⁹, em adultos no sul do Brasil. Bowman⁵⁶ afirma que idosos com menor renda consomem em menor frequência e quantidade FVL em comparação aqueles com maior poder aquisitivo. No estudo World Health Survey (WHS), conduzido pela World Health Organization em outros 33 países, verificou-se que consumo de frutas e vegetais era diretamente proporcional à renda⁴⁹. Assim, pode-se ressaltar que o maior nível de informação, ou seja, maior escolaridade e o melhor poder de aquisitivo são relevantes para a determinação do consumo de FVL.

Nesta pesquisa, a análise entre atividade física no lazer, uso de adoçantes dietéticos e o consumo de FVL revelou associação significativa, sendo que os indivíduos ativos e usuários de edulcorantes consomem mais FVL. Trata-se de achado relevante, ainda mais considerando que não foram encontrados estudos que analisaram essas associações em idosos. Estudo em cidade no Sul do Brasil encontrou associação do consumo de FVL com atividade física no lazer em população adulta³⁹. Estudo sobre qualidade da dieta em adultos americanos encontrou associação entre melhor qualidade da dieta e uso frequente de adoçantes⁵⁷. Acredita-se que esses indivíduos possuam uma maior preocupação com a saúde e controle de peso, logo apresentam hábitos mais saudáveis, como o regular consumo de FVL, redução de açúcar pelo uso de adoçantes e pratica de atividade física.

Outra contribuição da presente pesquisa foi a observação da associação entre o consumo diário de FVL e o uso de bebidas alcoólicas, pois não foram localizados outros estudos que realizaram essa investigação em idosos. Estudo de coorte em dez países da Europa, o EPIC – European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, analisando o risco de câncer e o consumo de frutas e vegetais, verificou associação entre o alto consumo e ingestão leve de bebida alcoólica (menos de 5g/d). O EPIC encontrou ainda que o alto consumo de frutas e vegetais protege (0.90 IC95% 0.96 – 0.94) de câncer especificamente relacionados ao consumo de bebida alcoólica (trato digestivo alto, mama, fígado e colorectum) em análise de bebedores pesados, ou seja, acima de 60g/d em homens e 30g/d em mulheres¹⁴. Em adultos americanos foi observada associação inversa entre consumo elevado de bebida alcoólica e ingestão de frutas e vegetais entre aqueles de menor renda, porém sem associação entre os de maiores níveis de rendimentos⁵⁸. O presente estudo, não avaliou a quantidade de bebidas alcoólicas em gramas/dia para verificar se o consumo era leve, moderado ou pesado.

Não foram localizados estudos que avaliaram a associação com estado nutricional, obesidade abdominal, diabetes e hipertensão arterial em idosos para traçar um panorama com a presente pesquisa. Entre as morbidades estudas a obesidade abdominal manteve-se associada ao consumo diário de FVL, com risco de 1,6 vezes (razão de prevalência ajustada). Em adultos maiores de 35 anos, houve associação entre obesidade abdominal e consumo adequado de FVL, porém com efeito protetor (Odds Ratio = 0.77)⁵⁹. Esse mesmo estudo não observou associação entre pressão arterial e glicemia de jejum⁵⁹, sendo similar à presente pesquisa. Estudo com adultos verificou que não houve associação entre estado nutricional e consumo de FVL, também análogo aos achados desta pesquisa³⁹. O EPIC avaliou os quartis de consumo de frutas e vegetais conforme o IMC e não observou diferença entre os estratos^11,60.

Na Espanha, estudo transversal com 4.393 pessoas com padrão de dieta do mediterrâneo, com alto consumo de gorduras, encontrou que a associação entre elevado consumo de frutas e vegetais foi inversamente associado aos níveis de pressão arterial⁶¹, porém não há como realizar um paralelo com a presente pesquisa devido ao diferente padrão alimentar e a faixa etária.

Ainda sobre a presença de morbidades, não foi observada associação com diabetes e o consumo de FLV, diferente do observado em coorte de adultos americanos entre 25 e 74 anos, no entanto não foram encontradas analises somente com indivíduos idosos⁶¹.

Da mesma forma que a presença de doenças crônicas, a associação com hospitalização encontrada na presente pesquisa, não foi avaliada em outras sobre consumo de FVL^{11,14,22,39,40,59}. Essa associação com hospitalizações pode ser um exemplo de causalidade reversa, sendo que após a hospitalização os idosos foram recomendados por profissionais de saúde para melhorar a alimentação com a inclusão de FLV.

Apesar das limitações de um estudo transversal e as peculiaridades de se estudar consumo alimentar, os dados demonstraram validade externa, considerando a concordância com estudos realizados no Brasil e em diversos países.

Sabe-se que, a ingestão desses alimentos é recomendada por instituições internacionais e integra políticas de saúde pública relevantes³⁶. A meta-análise reforça ainda mais a importância do consumo diário desses alimentos, mostrando diminuição da taxa de mortalidade por todas as causas, especialmente de mortes por doenças de alta prevalência em idosos, como as de origem cardiovascular e o câncer¹³.

Portanto, conclui-se que o consumo de frutas, verduras e legumes na população idosa estudada foi baixa e corrobora com outras pesquisas nacionais e internacionais. Os achados do presente estudo apontam que o consumo diário de frutas, verduras e legumes foi muito baixo e que os fatores associados foram: sexo feminino, idade entre 70 e 79 anos, maior escolaridade e classe social A, B e C, consumo de bebida alcoólica, uso de adoçantes dietéticos, prática regular de atividade física no lazer, obesidade abdominal e hospitalização. Essas informações colaboram para aumentar o conhecimento sobre o tema e ampliar a discussão para investigações de outros fatores associados ao consumo de FVL, até então não analisados. Considerando que o consumo regular desses alimentos é capaz de auxiliar na prevenção de diversas doenças crônicas, reduzir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida dos idosos, recomenda-se o desenvolvimento de políticas públicas e programas de promoção da saúde com estratégias que estimulem a ingestão adequada de FVL, especialmente entre os idosos com menor consumo, ou seja, os homens, sedentários, de menor renda e menor escolaridade.