INTRODUÇÃO

O baixo peso ao nascer (BPN) é definido pela Organização Mundial da Saúde como inferior a 2,5kg. Estima-se que 15 a 20% dos recém-nascidos em todo o mundo apresentem BPN, o que representaria mais de 20 milhões de nascimentos por ano. Além disso, existem variações nas proporções de BPN entre as regiões, sendo de 28% no sul da Ásia, 13% na África subsaariana e de 9% na América Latina.⁽¹⁾

No Brasil, a avaliação dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) entre 1996 e 2011 mostrou ser de 8,0% a proporção de BPN nas 26 capitais dos Estados e em Brasília, tendo sido maior nas Regiões Sudeste (8,4%) e Sul (8,0%) e menor nas Regiões Norte (7,2%), Nordeste (7,6%) e Centro-Oeste (7,4%).⁽²⁾

O BPN é um importante problema de saúde pública, pois se associa com a mortalidade neonatal. Revisão sistemática da literatura até 2011 e metanálise avaliaram em 8,5 a razão de chances associada à mortalidade neonatal, em recém-nascidos a termo (≥37 semanas de gestação) com peso ao nascer <2,5kg.⁽³⁾No Brasil, estudo de coorte sobre mortalidade neonatal entre 2011 e 2012 mostrou também que o BPN é um de seus fatores associados.⁽⁴⁾Além da mortalidade neonatal, o BPN se associa com morbidades, como asma⁽⁵⁾e hipertensão.⁽⁶⁾

Dessa forma, têm-se buscado identificar os fatores associados ao BPN. Na pesquisa com os dados do SINASC entre 1996 e 2011, melhorias na escolaridade materna e na cobertura de cuidados pré-natais se associaram com a redução do risco de BPN em todas as regiões do Brasil.⁽²⁾Ainda, sexo feminino do recém-nascido e mãe tabagista foram fatores associados com o aumento do risco de BPN, na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006.⁽⁷⁾

OBJETIVO

Calcular a frequência e avaliar os fatores associados ao baixo peso ao nascer.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, com informações obtidas de planilhas com os dados de prontuários das gestantes que participaram do Programa de Atenção às Gestantes (PAG) do Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis (PECP) entre 2011 e 2014 e que retornaram para realizar a avaliação de seus recém-nascidos após o parto. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, parecer número 1.449.675, CAAE: 53647316.9.0000.0071.

O PAG promove atividades educativas, com informações sobre os cuidados na gestação e com o recém-nascido, atuando de forma complementar ao serviço de pré-natal.

A variável desfecho foi o BPN, definido como <2,5kg, e as variáveis independentes foram aquelas relacionadas à gestante e seus antecedentes e moradia, à gestação e ao recém-nascido. As distribuições de frequências foram verificadas por meio de histogramas e boxplots . Variáveis qualitativas foram descritas por frequências absolutas e relativas, e as quantitativas, por seus valores máximo e mínimo e medianas, pois não apresentaram distribuição normal de frequências. Devido à possível dependência que poderia ocorrer nos casos de existência de mesma gestante participando do PAG/PECP em anos diferentes e/ou gemelares, fez-se um sorteio aleatório nestas situações, para escolher qual recém-nascido participaria da amostra. Este processo foi feito com o auxílio do programa Excel 2010, utilizando-se a função aleatória, e o critério para a inclusão do recém-nascido na análise foi aquele que apresentou menor valor aleatório atribuído. As associações entre as variáveis independentes e o BPN foram avaliadas por meio do teste χ ² para variáveis qualitativas e teste de Mann-Whitney para variáveis quantitativas ou qualitativas ordinais. Os efeitos combinados dos fatores associados ao BPN foram avaliados por meio de modelo de regressão logística, em que todas as variáveis independentes foram verificadas seguindo um processo stepwise em ambas as direções, ou seja, incluindo e excluindo variáveis uma a uma, até se chegar a um modelo que permanecessem apenas variáveis com valor p inferior a 5% no modelo final. Também foram verificadas possíveis interações de primeiro grau entre as variáveis independentes. Os resultados do modelo múltiplo final foram apresentados em razões de chances, seguidas de intervalos de confiança de 95% e valores de p, sendo o nível de significância adotado de 5%.

RESULTADOS

Durante o período de janeiro de 2011 a novembro de 2014, foram cadastradas no PAG/PECP 1.692 gestantes e, destas, 812 retornaram para avaliação de seus recém-nascidos. Foram excluídas 18 informações relacionadas aos recém-nascidos com mesma mãe e/ou gemelares, totalizando uma amostra de 794 participantes.

A proporção geral de BPN foi de 7,6% e o peso dos recém-nascidos variou de 1,3 a 4,9kg, com média de 3,2kg (desvio padrão de 0,5kg).

A idade das gestantes variou de 13 a 44 anos (mediana de 24 anos) e a maioria referia ser casada ou estar em união estável (74,7%), não trabalhava (57,3%), não estudava (82,7%) e possuía entre 9 a 11 anos de estudo (53,4%). A maioria das gestantes morava em casas próprias (57,0%), com três a quatro cômodos (58,8%), que abrigavam de três ou mais residentes (65,0%), sendo 1,3 residente por cômodo. Não observamos associações estaticamente significativas das variáveis analisadas, na comparação de recém-nascidos com e sem BPN ( Tabela 1 ).

A maioria dos recém-nascidos era do sexo masculino (52,1%) e não gemelar (98,5%). A maioria das gestantes era primigesta (51,6%), não apresentara abortos (81,0%), realizou o pré-natal no setor público (93,6%) e o parto foi por via vaginal ou fórceps (59,0%). Houve proporção significativamente maior de gemelares (15,0% versus 0,4%) e de parto cesárea (62,7% versus 39,2%) dentre os recém-nascidos com BPN ( Tabela 2 ).

Entre as variáveis independentes, nenhuma interação se manteve significativa no modelo final. Neste modelo, foram significativas gemelaridade, com razão de chance de BPN de 42,5; faixa etária, mostrando maior proteção para o BPN nos casos de gestantes com idades ≥18 anos e <35 anos; e tipo de parto, com razão de chances de 2,3 para os partos via cesárea ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

O perfil geral da amostra foi constituído por mulheres com 24 anos de idade mediana, sendo a maioria casada ou em união estável, e com 9 a 11 anos de estudo. No Brasil, as maiores proporções de BPN têm sido observadas nas Regiões Sudeste e Sul.^(2,7)Assim, para comparar os nossos resultados com os dados da literatura brasileira, optamos por avaliar os estudos realizados nestas regiões do país, pois as gestantes e seus recém-nascidos de nossa amostra pertenciam à região de Paraisópolis, localizada na cidade de São Paulo (SP). Porém, devem ser consideradas as diferentes datas, lugares e amostras avaliadas, que poderiam ter influenciado nas características dos participantes das pesquisas. Deve-se considerar também que a variável desfecho foi peso ao nascer, independentemente da presença ou não de prematuridade ou da avaliação do peso do recém-nascido em relação à idade gestacional.

A proporção de BPN observada (7,6%) encontra abaixo-se do relatado na literatura. No município de São Paulo, entre os anos de 2007 e 2013, a proporção de BPN variou de 9,6% a 9,8%;⁽⁸⁾na cidade de Divinópolis (MG), esta proporção esteve entre 8,9% a 9,2% nos anos de 2008 a 2011⁽⁹⁾e, na cidade de Taubaté (SP), entre os anos de 2006 e 2010, a proporção de BPN variou entre 9,3 e 9,8%.⁽¹⁰⁾Nestas comparações, deve-se levar em consideração que, nos últimos dois estudos, foram excluídos das análises os nascimentos gemelares, o que poderia ter influenciado nas proporções de BPN.

Em relação às características do recém-nascido, nosso estudo apresentou peso médio semelhante ao do estudo conduzido na cidade de Divinópolis (3,2 kg versus 3,1 kg),⁽⁹⁾e proporção menor do sexo feminino, em relação ao estudo realizado na cidade de São Paulo (47,9% versus 51,2%).⁽⁸⁾É preciso atentar que avaliamos apenas os recém-nascidos que retornaram ao programa, e o não retorno pode ter sido devido, entre outras razões, às condições de nascimento ou de saúde destes recém-nascidos, que poderiam ter influenciado tanto suas características, como as proporções de BPN.

Na comparação com estudo realizado na cidade de São Paulo,⁽⁸⁾as gestantes desta amostra apresentaram idades menores (24,0 anos versus 27,5 anos), proporção menor de parto cesárea (41,0% versus 56,5%) e proporção semelhante de gestação única (98,5% versus 97,3%). Em relação a estudo sobre a distribuição espacial de nascidos vivos nesta mesma cidade, em 2008, nossa amostra mostrou proporções menores de gestantes com até 11 anos de estudo (53,4% versus 58,2%) e semelhantes de primigestas (51,6% versus 53,9%).⁽¹¹⁾Deve-se considerar, entretanto, que a participação das gestantes no programa foi espontânea, e que elas pertenciam a apenas uma região da cidade de São Paulo.

Houve associação entre a idade da gestante e a chance de BPN, resultado que está de acordo com os dados da literatura. Revisão sistemática com metanálise dos estudos conduzidos na América Latina até 2008 mostrou ser a idade materna (<20 anos e >35 anos) fator de risco para o BPN.⁽¹²⁾Entretanto, deve-se levar em consideração que fatores socioeconômicos podem influenciar no risco de BPN associado à idade materna.⁽¹³⁾Apesar disso, revisão sistemática da literatura sobre as complicações da gestação na adolescência mostrou que esta faixa etária apresentaria maior frequência de outras intercorrências maternas e neonatais.⁽¹⁴⁾

Em relação à gemelaridade, a associação com o BPN tem sido observada em outros estudos, como o conduzido em Botucatu (SP), entre 2004 e 2008, com razão de chances de 20,0 em gestações de gêmeos,⁽¹⁵⁾e em Campinas (SP), em 2001, onde a gestação dupla e tripla de recém-nascidos a termo apresentou razões de chances de BPN de 19,9 e 21,4, respectivamente.⁽¹⁶⁾

A associação entre parto cesárea e BPN aqui observada também tem sido relatada em outros estudos da literatura. No Estado do Rio Grande do Sul, o parto cesárea representou risco para a ocorrência de BPN, com razão de chances de 1,1 entre recém-nascidos únicos.⁽¹⁷⁾Deve-se ter em mente, entretanto, que esta associação é complexa, pois o procedimento pode ser indicado nas condições clínicas ou obstétricas relacionadas com complicações para a gestação ou para o feto,⁽¹⁸⁾condições estas que podem estar associadas com recém-nascidos de baixo peso. Além disso, a associação entre BPN e parto cesárea pode depender de outros fatores, como a taxa de realização do procedimento.⁽¹⁹⁾

Diversas outras variáveis têm sido identificadas na literatura como associadas ao BPN, sendo as mais citadas: a idade e a escolaridade da mãe, o número de consultas de pré-natal, o sexo do recém-nascido e a duração da gestação.⁽²⁰⁾Em relação à nutrição materna, estudo com puérperas da cidade do Rio de Janeiro (RJ) mostrou que o baixo peso pré-gestacional representou fator de risco, e o ganho de peso durante a gestação foi fator de proteção para o BPN.⁽²¹⁾Além desses fatores, as diferenças regionais nas proporções de BPN no Brasil mostraram associação com os indicadores que refletiam a disponibilidade de serviços de saúde perinatal, fatores socioeconômicos, taxa de mortalidade infantil,^(19,22)nascimentos múltiplos e de recém-nascidos com muito baixo peso e a taxa de natimortalidade.⁽²³⁾Dessa forma, percebe-se que a ocorrência do BPN é multifatorial, estando envolvidos, entre outros, fatores maternos, do recém-nascido, da gestação e contextuais locais.

CONCLUSÃO

Nosso estudo apresentou as frequências de baixo peso ao nascer, segundo as características das gestantes e de seus antecedentes, moradia, gestação e recém-nascidos. As variáveis gemelaridade, idade da gestante, mostrando proteção para os recém-nascidos de gestantes com idade ≥18 anos e <35 anos, e parto cesárea estiveram associadas com à ocorrência de baixo peso ao nascer.