INTRODUÇÃO

Na disciplina de Bases das Técnicas dos Procedimentos Cirúrgicos e Anestésicos de uma universidade, os alunos do quarto período da graduação em medicina iniciam o aprendizado dos materiais cirúrgicos, tais como instrumentais e fios, e das técnicas cirúrgicas, tais como nós, suturas e anastomoses. A partir de uma autoavaliação em que os alunos, monitores e professores avaliaram a si mesmos em relação ao aprendizado nas aulas da disciplina, e de um questionário de avaliação da disciplina respondido pelos alunos da graduação, tornou-se evidente a deficiência no ensino teórico-prático do tema anastomoses. Assim, propusemos um aprofundamento desse tema, iniciando por anastomoses vasculares, em virtude da importância desse tipo de anastomose em toda especialidade cirúrgica e não somente na cirurgia vascular ou cardiovascular.

O uso de simuladores na educação médica tem sido cada vez mais frequente. Contudo, simuladores são pouco acessíveis para a maioria das faculdades e hospitais do Brasil, devido ao seu elevado custo. Na literatura, é descrita a utilização de materiais sintéticos, como silicone e luvas de borracha, de tecidos animais, tecidos vegetais e prática em pequenos animais (porco, ratos e coelhos) para o aprendizado e desenvolvimento da habilidade em anastomose vasculares ^1-5 . No entanto, o uso de modelos animais é o principal ponto adverso levantado pelo público e pelos próprios alunos, que questionam sacrificar animais para fins de aprendizado ⁶ . As estritas leis dos Comitês Institucionais de Cuidados e Utilização de Animais também dificultam o processo de utilização desses modelos animais na educação médica, contribuindo para a necessidade do desenvolvimento de alternativas a esses modelos.

O objetivo desse artigo foi descrever a criação de um modelo com balões de látex para ensino e treinamento de suturas e anastomoses vasculares no laboratório de disciplina de Bases das Técnicas Cirúrgicas de uma Universidade.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para construção desse modelo, foram utilizados sete balões de látex de 27 x 0,9 cm de cores variadas, quatro placas de madeira, nove parafusos, fio cirúrgico de polipropileno cardiovascular 6.0 com duas agulhas de 1,3 cm ( Figura 1 ) e outros materiais específicos para sutura vascular (porta-agulhas, pinça Kelly protegida com látex e pinça de preensão atraumática).

Figura 1 Materiais para a construção do modelo: balões de látex de cores variadas (A); parafusos (B); placas de madeira (C); fio de polipropileno 6.0 com duas agulhas (D).  

As extremidades e o excedente dos balões foram utilizados para recobrir os parafusos ( Figura 2 ). Isso permitiu a fixação do modelo à placa de madeira e a economia de material, pois, por não ter sido descartado, o comprimento extra pode ser utilizado em outro momento.

Figura 2 Preparação da placa de madeira com parafusos. 

A sutura do patch e as anastomoses dos balões foram realizadas conforme os princípios básicos das anastomoses vasculares descritos por Carrel ^7-9 , Guthrie ¹⁰ e Rutherford ¹¹ , com utilização de dois fios de polipropileno com duas agulhas em cada um deles.

A anastomose terminoterminal foi realizada com pontos separados ( Figura 3 ) pela técnica de triangulação ^12,13 , com três pontos equidistantes, transformando a circunferência em um triângulo. Esse tipo de anastomose é recomendado para crianças e vasos de menor calibre. Como as extremidades eram do mesmo calibre, elas não foram biseladas. Nessa técnica, os lados também podem ser aproximados com pontos tipo chuleio simples.

Figura 3 Anastomose terminoterminal com pontos separados. 

A sutura do patch e as anastomoses terminolateral e laterolateral foram realizadas com pontos iniciais nos ângulos e fechamento das paredes anterior e posterior com sutura contínua ^12,13 . Além disso, na anastomose terminolateral, conforme a técnica recomendada por Rutherford, a abertura do balão foi uma vez e meia maior que o calibre do balão a ser implantado e biselado com angulação de 30 a 45 graus em relação ao mesmo balão. Algumas etapas na confeção da confecção da anastomose terminolateral são demonstradas na Figura 4 .

Figura 4 Confecção da anastomose terminolateral: sutura inicial aproximando os balões com pontos nos ângulos (proximal e distal) (A); sutura contínua em quatro quadrantes (B); detalhe na passagem da agulha em toda a parede do balão (C); aspecto final da anastomose (D).  

Assim, na construção desse modelo, vários tipos de anastomoses foram testados: anastomoses terminoterminal, laterolateral, terminolateral e construção de patch, utilizando-se quatro placas de madeira, com aspecto final demonstrado na Figura 5 .

Figura 5 Aspecto final dos modelos das anastomoses confeccionadas nas quatro placas de madeira: terminoterminal (A); laterolateral (B); patch (C) e terminolateral (D).  

A perviedade do patch e das anastomoses foi testada a partir da injeção de água em uma extremidade do balão e a observação da saída desse conteúdo na extremidade oposta (anastomoses terminoterminal e laterolateral e construção de patch) ou na extremidade de interesse (anastomose terminolateral).

RESULTADOS

Foram realizadas anastomoses vasculares (terminoterminal, laterolateral, terminolateral) em três estações diferentes, e foi realizada a construção de patch em uma outra estação. Em todos esses procedimentos, foram utilizados balões de látex de cores diferentes. Na confecção das suturas, observou-se resistência à passagem da agulha no balão de látex, semelhante àquela observada em artérias e veias normais, não ateroscleróticas. O material é firme, não ocorrendo laceração em nenhuma das estações. Além disso, as bordas mantiveram-se bem coaptadas com os fios e nós. A diferença de cor entre os balões utilizados em cada anastomose apresentou-se como um aspecto interessante, uma vez que facilitou a visualização da passagem dos pontos, da coaptação das bordas e do resultado final.

A perviedade testada foi de 100% com a instilação líquida. Na anastomose terminoterminal e na confeção do patch, obsevou-se que o líquido também extravasou entre os pontos.

O custo para a construção desse modelo, com a realização das quatro anastomoses, foi de R$ 152,00 (oito fios cirúrgicos de polipropileno 6.0, sete balões de látex, parafusos e quatro placas de madeira), sendo a maior parte destinada à aquisição dos fios para a sutura.

DISCUSSÃO

A confecção de anastomoses vasculares é um procedimento realizado em diversas especialidades cirúrgicas e não somente nas cirurgias vascular e cardiovascular ^14,15 . Na maioria das vezes, os alunos e cirurgiões iniciantes aprendem e treinam essas anastomoses diretamente em seres humanos, podendo acarretar prejuízos aos pacientes, devido ao aumento do tempo cirúrgico ou a complicações pós-operatórias, e consequente incremento de custos hospitalares ^14,16 . Em muitos casos, isso é decorrente da rotina estabelecida há anos no serviço ou da falta de laboratórios equipados com modelos acessíveis e sintéticos nas faculdades ou em ambientes extra-hospitalares.

Vários estudos já demonstraram que tanto o aprendizado como o treinamento devem ser feitos de maneira laboratorial antes de serem feito no ambiente hospitalar e na prática clínica ^14,15,17 . Alguns autores recomendam que o treinamento prévio em simuladores deva ser uma etapa fundamental na formação do futuro cirurgião ^2,18 . Devido ao elevado custo dos simuladores disponíveis no mercado, alguns modelos alternativos de baixo custo foram desenvolvidos.

Excluindo o uso de animais vivos, a literatura descreve tipos de modelos com materiais diversos.

Webster & Ely ¹⁸ e Lima et al. ¹⁹ testaram a confecção de anastomose terminoterminal com fios de mononylon em tubos de silicone e mostraram que essa técnica é eficaz no treinamento inicial.

O uso de luvas de borracha para o treinamento de anastomoses vasculares é descrito por alguns autores, mas sem referência bibliográfica ou descrição dos métodos e resultados.

Achar et al. ¹ descreveram um modelo experimental com traqueia e esôfago extraídos de cabeças de frango e simulou sutura arterial com a confecção de anastomose terminoterminal. Já Colpan et al. ²⁰ desenvolveram um modelo realista para treinamento de anastomoses vasculares com carótidas de pescoço de peru, que eram perfundidas durante o procedimento. Maluf et al. ⁵ utilizaram o pedículo esplênico de suínos pós-mortem, que foram submetidos a esplenectomia, como um modelo alternativo para treinamento de anastomose vascular com fios de mononylon.

Grahem et al. ² testaram vagem e feijão verde como modelo de baixo custo na confecção de anastomose terminoterminal com fios de polipropileno e consideraram as características do feijão verde mais apropriadas para o treinamento inicial.

O material utilizado em nosso estudo, balões de látex, não havia sido descrito anteriormente na literatura com essa finalidade. O balão de látex se assemelha a um vaso por ser cilíndrico (27 cm de comprimento), ter calibre de 0,9 cm com espessura delgada (menor que 1 mm), e apresentar luz interna e maleável. Além disso, se assemelha à parede de artérias e veias normais por apresentar pouca resistência à passagem da agulha do fio de polipropileno.

As características do látex, quanto à sua maleabilidade e resistência, favorecem o ensino da técnica dos vários tipos de anastomoses (terminoterminal, laterolateral, terminolateral e colocação de patch), as quais foram testadas em nosso estudo. Assim, demonstramos que a principal vantagem do modelo com balões de látex é a possibilidade de utilizá-lo para o ensino de várias técnicas de suturas vasculares, diferentemente do que é descrito na maioria dos estudos da literatura, que testaram somente anastomose terminoterminal ^2,3,6,19,20 . Alguns estudos utilizaram fios de mononylon para a confecção das anastomoses ^6,19,20 . Em nosso modelo, as anastomoses foram feitas com fio de polipropileno de fino calibre e com duas agulhas, para deixar o modelo mais real e contribuir para a familiarização do aluno com a técnica vascular.

Outra característica peculiar observada foi a diferença das cores dos balões, o que facilita a visualização das partes a serem anastomosadas, sendo assim relevante no aprendizado e entendimento da construção da anastomose pelos alunos. Como o silicone, o látex é um material inorgânico, acessível e disponível, características úteis e fundamentais em centros que, assim como o nosso, não possuem biotério ou laboratório de cirurgia experimental.

Duas desvantagens de nosso modelo foram observadas. A primeira foi a inexistência de uma lâmina íntima no balão. Durante as anastomoses vasculares in vivo, dedica-se atenção para a fixação e manutenção da união da camada íntima com a parede do vaso, a fim de evitar seu descolamento ou “flap”. Alterações nessa camada são frequentemente fatores predisponentes para complicações pós-operatórias e oclusões das anastomoses vasculares. A segunda foi o extravasamento do líquido infundido durante o teste dos pontos, tornando-o insatisfatório por não permitir avaliar se a distância entre eles está adequada. Acredita-se que isso ocorreu em virtude das próprias características do balão – maleável, elástico e inorgânico – e da consequente ausência de fatores sanguíneos da coagulação que promovem a coesão de células teciduais. Essas mesmas desvantagens também foram observadas por Grahem et al. ² em modelo com tecidos vegetais.

Entretanto, acreditamos que, na curva inicial de aprendizado do aluno e até mesmo do jovem cirurgião, as vantagens se sobrepõem às desvantagens. Isso é especialmente verdadeiro no que diz respeito ao ensino da técnica, ao treinamento e à familiarização com o instrumental vascular específico, à prática de anastomose de estruturas com o uso de fios de pequeno calibre e com duas agulhas, e ao desenvolvimento progressivo da destreza e da agilidade da técnica com movimentos delicados.

CONCLUSÃO

Os balões de látex são uma alternativa interessante, viável e de baixo custo, comparados aos modelos descritos anteriormente na literatura para o aprendizado da técnica e o treinamento da confecção de suturas e de diversos tipos de anastomoses vasculares pelos alunos de graduação e cirurgiões iniciantes. Suas características os fazem disponíveis e de acesso universal, contribuindo para a melhoria da educação médica.