Behaviors and comorbidities associated with microvascular complications in diabetes

Behaviors and comorbidities associated with microvascular complications in diabetes

Autores:

Hellen Pollyanna Mantelo Cecilio,
Guilherme Oliveira de Arruda,
Elen Ferraz Teston,
Aliny Lima Santos,
Sonia Silva Marcon

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.28 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500020

Introdução

O diabetes mellitus é uma das condições crônicas não transmissíveis mais comuns em todo o mundo, e sua prevalência continua crescendo, devido ao envelhecimento populacional, desenvolvimento econômico e urbanização que desencadearam mudanças importante no estilo de vida das pessoas, marcado pela presença de sedentarismo e obesidade.(1) Trata-se de uma das doenças crônicas mais importantes e impactantes para o sistema de saúde pública, devido ao elevado grau de morbimortalidade e aos altos custos para o controle metabólico e tratamento de suas complicações microvasculares.(2)

Estima-se que o número total de pessoas com diabetes mellitus no mundo deve se elevar de 285 milhões, em 2010, para 439 milhões, até 2030, indicando um incremento cada vez maior da doença, especialmente nos países em desenvolvimento.(3) No Brasil, o número de pessoas com diabetes passou de 4,5 milhões, em 2000, para 11,3 milhões em 2013, com previsão de chegar a 19,2 milhões em 2035, tornando-se o oitavo país do mundo em número de pessoas com diabetes mellitus.(3)

Após 15 a 20 anos de convivência com a doença, apesar do tratamento para evitar os efeitos de curto prazo, podem surgir diversos processos patológicos agudos e crônicos, como a disfunção e a falência dos rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos, além de ser um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares.(4) As complicações microvasculares mais comuns são: neuropatia, retinopatia, nefropatia e isquemia,(2,5) que são de origem microvascular e estão associadas a fatores condicionantes, que advêm do estilo de vida do indivíduo, como hábitos alimentares inadequados, atividade física insuficiente, consumo de álcool e tabaco, além de comorbidades.(2,6)

Considerando a importância do comportamento dos indivíduos no desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2, intervenções específicas no estilo de vida podem reduzir a incidência da doença e, quando já diagnosticada, podem prevenir complicações microvasculares. Com ações conjuntas entre os serviços de saúde, profıssionais que nele atuam, indivíduos e famílias, é possível o desenvolvimento de estratégias para identificar precocemente fatores de risco, evitá-los e/ou controlá-los.(7)

Nesse sentido, identificar a prevalência de complicações microvasculares causadas pelo diabetes mellitus e os fatores de risco associados, assim como os grupos com maior risco para desenvolvê-las, pode subsidiar o planejamento e a implementação de ações em saúde dirigidas a essa população.

Este estudo teve por objetivo conhecer a prevalência bem como os fatores comportamentais e comorbidades associadas às complicações microvasculares decorrentes do diabetes mellitus.

Métodos

Estudo transversal realizado junto a pessoas com diabetes mellitus cadastradas na Associação dos Diabéticos do município de Maringá, no Estado do Paraná, Região Sul do Brasil. Trata-se de uma instituição sem fins lucrativos, que tem como propósito disponibilizar, a preços mais acessíveis, produtos diets e equipamentos para o controle do diabetes mellitus. Realiza aferição de pressão arterial, taxas glicêmicas e de colesterol, além de realizar, com relativa frequência, palestras sobre temas variados, proferidas por profissionais de saúde voluntários.

À ocasião, 3.730 pessoas estavam cadastradas na associação, com idade variando de um a 89 anos; dentre essas, 1.168 tinham 18 anos ou mais e diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Para o cálculo do tamanho da amostra, adotou-se prevalência de 50% para presença de complicações, estimativa com intervalo de confiança de 95%, erro máximo de 5% e acréscimo de 10% para eventuais perdas, resultando em uma amostra de 318 indivíduos.

Os indivíduos foram selecionados por meio de sorteio aleatório simples, a partir da lista de números telefônicos residenciais ativos, fornecida pela associação, com os nomes em ordem alfabética. Foram realizadas até três tentativas de contato em dias e horários distintos. Nos casos em que não foi possível fazer o contato, o sorteado foi substituído pelo próximo da lista, permitindo até três substituições, antes de considerar perda.

Os dados foram coletados por meio de inquérito telefônico realizado entre janeiro e setembro de 2012. No inquérito, foi utilizado o questionário adaptado da pesquisa do Vigitel - Programa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico,(8) complementado com questões referentes às características sociodemográficas e às comorbidades (hipertensão arterial e hipercolesterolemia).

As entrevistas, realizadas por profıssionais de saúde previamente treinados, tiveram duração média de 20 minutos e incluíram a apresentação do pesquisador, dos objetivos do estudo, da metodologia (abordagem por telefone) e anuência verbal. As respostas foram registradas em cópia impressa do instrumento de coleta de dados. Os entrevistadores esclareceram as dúvidas dos participantes referentes à pesquisa em momento oportuno e, sempre que solicitados, esclareceram aspectos relacionados ao controle do diabetes mellitus após o término da entrevista.

As variáveis comportamentais e de comorbidades abordadas foram: consumo alimentar (adequado e inadequado), prática regular de atividade física (sim/não), tabagismo (sim/não), consumo de bebida alcoólica (sim/não), presença/ausência de comorbidades (hipertensão arterial e hipercolesterolemia). O padrão alimentar foi classifıcado como adequado quando o indivíduo referiu ingerir frutas, verduras e legumes cinco ou mais vezes na semana; sempre retirar a pele e a gordura aparente da carne; consumir menos de uma porção de doce, bolo, biscoito ou refrigerante por dia; não consumir leite integral; e não adicionar sal à comida pronta. O número de refeições foi considerado adequado quando realizadas cinco ou mais refeições por dia.

Os dados coletados foram lançados e categorizados no software Microsoft Office Excel® 2010 e analisados no software Statistical Package for the Social Sciences®. Utilizou-se o teste não paramétrico do Qui-quadrado de Pearson para verificar diferenças significativas nas proporções das complicações microvasculares do diabetes mellitus, segundo variáveis comportamentais e de comorbidades. A medida de associação utilizada foi o Odds Ratio, com respectivo intervalo de confiança de 95% e nível de significância estabelecido quando p<0,05.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram entrevistadas 318 pessoas com diabetes mellitus, sendo mais da metade do sexo feminino (54,1%) e com idade entre 22 e 89 anos, com média de 63,1 anos e maior prevalência na faixa etária entre 60 e 79 anos (57,9%). A maioria dos entrevistados relatou ter companheiro (73,6%) e mais da metade tinha Ensino Fundamental completo (52,8%). Quanto ao comportamento em saúde, 75,2% referiram não praticar atividade física, 70,8% não fazer o número adequado de refeições diárias, 23,6% usar bebida alcoólica, 11, 9% ter padrão alimentar inadequado, 10,7% fazer uso de tabaco e 6,9% adicionar sal à comida pronta.

No que se refere à prevalência das comorbidades estudadas, verificou-se que 66,4% e 37,7% referiram, respectivamente, presença de hipertensão arterial e hipercolesterolemia. As complicações microvasculares foram referidas por 171 indivíduos (53,8%) e as mais frequentes foram as oftálmicas (42,8%), seguidas das vasculares (14,5%) e renais (12,9%). Verificou-se que o número adequado de refeições diárias, a adição de sal na comida, a prática de atividade física, não fazer uso de tabaco e a hipertensão arterial autorreferida apresentaram associação com complicações microvasculares de modo geral, conforme tabela 1.

Tabela 1 Análise univariada das complicações microvasculares do diabetes mellitus, segundo variáveis comportamentais e de condição de saúde 

Variáveis comportamentais e de condição de saúde Complicações do diabetes mellitus
Sim n(%) Não n(%) p-value OR (IC95%)
Número de refeições/dia
Adequado 59(63,4) 34(36,6) 0,026 0,57 (0,34-0,93)
Inadequado 112(49,8) 113(50,2)
Padrão alimentar
Adequado 155(55,4) 125(44,6) 0,124 0,58 (0,29-1,16)
Inadequado 16(42,1) 22(57,9)
Adição de sal
Sim 19(86,4) 3(13,6) 0,001 6,0 (1,73-20,7)
Não 152(51,4) 144(48,6)
Atividade física
Sim 50(63,3) 29(36,7) 0,050 0,59 (0,35-1,00)
Não 121(50,6) 118(49,4)
Uso de bebida alcóolica
Sim 37(49,3) 38(50,7) 0,387 0,79 (0,47-1,33)
Não 131(55,0) 107(45,0)
Uso de cigarro
Sim 11(32,4) 23(67,6) 0,008 0,37 (0,17-0,78)
Não 160(56,3) 124(43,7)
Hipertensão arterial
Sim 123(58,3) 88(41,7) 0,023 1,71 (1,07-2,74)
Não 48(44,9) 59(55,1)
Hipercolesterolemia
Sim 73(60,8) 47(39,2) 0,055 1,56 (0,98-2,48)
Não 98(49,7) 99(50,3)

OR – Odds Ratio; IC95% – Intervalo de Confiança de 95%

As variáveis comportamentais e de condição de saúde que apresentaram associação com as complicações microvasculares, de modo geral, também apresentaram relação estatística com as oftálmicas, porém não tiveram associação com as renais e neuropáticas, conforme apresentado na tabela 2.

Tabela 2 Análise univariada das complicações microvasculares segundo variáveis comportamentais e de condição de saúde 

Variáveis comportamentais e condição de saúde Complicações oftalmológicas (n=136) Complicações renais (n=41) Complicações neuropáticas (n=46)
n(%) p-value OR IC(95%) n(%) p-value OR IC(95%)w n(%) p-value OR IC(95%)
Número de refeições/dia
Adequado 51(54,8) 0,005 0,50 13(14,0) 0,710 0,87 14(15,1) 0,848 0,93
Inadequado 85(37,8) (0,30-0,81) 28(12,4) (0,43-0,77) 32(14,2) (0,47-1,84)
Padrão alimentar
Adequado 125(44,6) 0,066 0,50 37(13,2) 0,643 0,77 40(14,3) 1,12
Inadequado 11(28,9) (0,24-1,05) 4(10,5) (0,26-2,30) 6(15,8) 0,805 (0,44-2,86)
Adição de sal
Sim 15(68,2) 0,013 3,09 3(12,9) 0,914 1,07 5(22,7) 0,254 1,82
Não 121(40,9) (1,22-7,82) 38(12,8) (0,30-3,79) 41(13,9) (0,64-5,22)
Atividade física
Sim 44(55,7) 0,007 0,49 7(8,9) 1,70 8(10,1) 1,67
Não 92(38,5) (0,29-0,83) 34(14,2) 0,217 (0,72-4,01) 38(15,9) 0,206 (0,74-3,76)
Uso de bebida alcóolica
Sim 28(37,3) 0,272 0,74 8(10,7) 0,77 10(12,0) 0,76
Não 106(44,5) (0,43-1,26) 32(13,4) 0,530 (0,33-1,75) 36(15,1) 0,501 (0,35-1,67)
Uso de cigarro
Sim 7(20,6) 0,006 0,31 3(8,8) 0,62 5(14,7) 1,02
Não 129(45,4) (0,13-0,73) 38(13,4) 0,454 (0,18-2,15) 41(14,4) (0,37-2,79)
Hipertensão
Sim 101(47,9) 0,010 1,88 32(15,2) 0,089 1,94 31(14,7) 1,05
Não 35(32,7) (1,16-3,07) 9(8,4) (0,89-4,24) 15(14,0) (0,54-2,05)
Hipercolesterolemia
Sim 58(48,3) 0,127 1,42 16(13,3) 0,869 1,05 20(16,7) 1,31
Não 78(39,6) (0,90-2,25) 25(12,7) (0,54-2,07) 26(13,2) (0,69-2,47)

OR – Odds Ratio; IC95% – Intervalo de Confiança de 95%

Discussão

As limitações do estudo referem-se à utilização de inquérito telefônico como estratégia de coleta de dados junto a indivíduos ligados a uma associação, o que impossibilita a generalização dos resultados para outros cenários, sobretudo por ser baseado em dados autorreferidos. Entretanto, estudos apontam que a acurácia da informação autorreferida de morbidade varia conforme o tipo de doença, a sua gravidade, a presença de comorbidades e as características socioeconômicas. Estudo realizado no sudeste espanhol mostrou, por exemplo, que o diagnóstico autorreferido de diabetes apresentou validade maior que a declaração de hipertensão e dislipidemia.(9)

A utilização de inquérito telefônico é uma estratégia efıciente de comunicação com usuários, pois reúne características potenciais de facilidade, baixo custo e rapidez.(10) No Brasil, esse recurso vem sendo utilizado com sucesso em populações nas quais os serviços de telefonia alcançam a maioria das residências.

Quanto ao perfıl dos entrevistados, a maior prevalência de mulheres coaduna com o resultado de estudo realizado no Canadá, que evidenciou maior prevalência de diabetes para as mulheres imigrantes da América Latina e do Caribe,(11) o que também foi identificado em estudo com a população espanhola.(12) Outro estudo, relacionado ao custo de pessoas com diabetes, aponta maior preocupação delas com a saúde e, consequentemente, maior procura por serviços de saúde e assistência. (2) Além disso, essa prevalência pode ser explicada pela forma de composição da amostra, visto que as ligações foram realizadas para residências e em horário comercial.

A maior prevalência de pessoas na faixa etária dos 60 a 79 anos pode ser decorrente do fato de serem essas pessoas as que mais fıcam em casa, mas também pode estar relacionada ao aumento na incidência da doença à medida que aumenta a idade, o que também foi verificado em outros estudos.(2,11,12) A grande proporção de pessoas com companheiro e o fato de mais da metade delas terem ensino fundamental completo constituem fatores de proteção para o desenvolvimento de complicações microvasculares, já que a mortalidade por diabetes mellitus tem sido mais frequente entre viúvos e solteiros,(2) enquanto o maior risco de desenvolver complicações da doença(2,11) tem sido encontrado em pessoas com baixa escolaridade, dada a maior dificuldade no processo de ensino e aprendizagem e, consequentemente, a menor adesão ao tratamento.

Não obstante, é imprescindível considerar o comportamento e os hábitos de cada indivíduo, visto que, comumente, as complicações agudas e crônicas originadas pelo diabetes mellitus estão associadas ao próprio estilo de vida, ou seja, ao modo como o indivíduo controla os níveis glicêmicos.(2) Deveras, entre os principais fatores e hábitos que podem auxiliar no controle da doença estão a alimentação adequada e o controle do peso, que podem proporcionar melhoria no controle glicêmico, com consequente redução de riscos para doenças cardiovasculares e melhora da qualidade de vida.(13)

No presente estudo, constatou-se que os indivíduos que apresentam alguma complicação do diabetes mellitus relataram, com mais frequência, número adequado de refeições, embora tenham referido adicionar sal à comida pronta, o que justifica, em parte, a hipertensão arterial ser a comorbidade mais frequente. Por outro lado, estes indivíduos relataram mais preocupação em praticar atividade física e não fazer uso do tabaco. O manejo adequado da alimentação é fundamental para a prevenção de complicações microvasculares, assim, não basta realizar o número adequado de refeições, é preciso observar as características dos alimentos consumidos, visto que estes podem atuar como protetores ou promotores das complicações.(1315)

A mudança no estilo de vida também é muito importante para o controle da doença, considerando principalmente o consumo de alimentos com baixos teores glicêmicos e ricos em fibras, como os grãos integrais, legumes, hortaliças e frutas, que favorecem o metabolismo da glicose e da insulina. (15,16) O número adequado de refeições diárias e a qualidade das mesmas contribui para o controle do peso e dos níveis glicêmicos o que pode auxiliar na redução dos fatores de risco cardiovasculares, prevenir complicações agudas e crônicas, e promover a saúde geral do paciente.(2) Destaca-se que pessoas com diabetes mellitus normalmente são mais criteriosas na escolha dos alimentos, evitando aqueles que contribuem para o ganho de peso, como pizza, lasanha e macarrão.(14)

Assim como a dieta adequada, o exercício físico tem sido considerado um dos três principais fatores para o controle do diabetes mellitus,(17) pois sua prática regular melhora a circulação, diminui a glicemia, potencializa a ação da insulina, colabora no controle do peso, da hipertensão arterial e na redução do colesterol e dos triglicerídeos.(2)

No que tange à prática de atividade física, a maioria das pessoas entrevistadas referiu que não a realiza conforme o recomendado. Outro estudo também identifıcou que a frequência de pessoas com risco para diabetes mellitus que praticam regularmente a atividade física é baixa.(16)

Apesar de não ter sido observada associação estatisticamente significativa entre o consumo de bebida alcoólica e as complicações microvasculares do diabetes mellitus, destoando dos achados de um estudo retrospectivo que apontou associação entre estas variáveis,(18) sabe-se que o consumo excessivo de álcool em longo prazo aumenta a incidência de complicações da doença enquanto o consumo reduzido, é considerado fator de proteção. (19) A frequência de indivíduos que não fumam e que apresentaram complicações microvasculares foi significativamente maior quando comparada a dos indivíduos que fumam. Esse achado diverge de resultados encontrados em outro estudo, no qual indivíduos tabagistas apresentaram chance quase 11 vezes maior para complicações microvasculares. (18) Assim, acredita-se que pelo menos parte dos não fumantes que apresentaram complicações são, na verdade, ex-fumantes.

Contudo, destaca-se o fato de ter sido identificado associação de comportamentos deletérios apenas com complicações de sítio ocular. Embora o tabagismo provoque efeitos prejudiciais à retina,(20) no presente estudo evidenciou-se associação inversa entre o uso do cigarro e complicações oculares, visto que a frequência de indivíduos com esse tipo de complicação foi maior entre os não fumantes. Isto permite inferir que provavelmente estes indivíduos eram fumantes e suspenderam o uso de cigarro, após o surgimento da complicação, com o intuito de evitar o seu agravamento.

De qualquer modo, aponta-se que não existe unanimidade na literatura em relação à associação entre uso de cigarro e complicações oculares, o que pode estar relacionada ao fato de que os indivíduos fumantes, por apresentarem menor expectativa de vida, não chegariam a idades avançadas, quando o risco de desenvolver complicações oculares aumenta substancialmente.(20)

A hipertensão arterial, embora não seja um fator de natureza exclusivamente comportamental, implica consideravelmente no surgimento de complicações microvasculares entre indivíduos com diabetes mellitus, sobretudo quando associada ao longo tempo de diagnóstico e ao não controle glicêmico. Os resultados deste estudo mostram que os indivíduos com hipertensão arterial referiram complicações microvasculares mais frequentemente, principalmente em relação às complicações oftalmológicas. A hipertensão arterial representa grande risco para o desenvolvimento de complicação ocular, na forma de retinopatia hipertensiva, aumentando consideravelmente a ocorrência dessa condição entre pessoas com diabetes mellitus.(21)

A deficiência no controle dos níveis de colesterol também pode predispor ao aparecimento das complicações microvasculares entre os indivíduos com diabetes mellitus, contudo não se verificou diferença signifıcativa na frequência de complicações microvasculares entre aqueles com e sem hipercolesterolemia, mesmo no caso das complicações renais, em que a frequência foi praticamente o dobro entre os que referiram hipercolesterolemia.

Conclusão

A prevalência de complicações microvasculares decorrentes do diabetes mellitus foi de 53,8%, tendo como fatores comportamentais o número de refeições por dia, prática de atividade física, uso de cigarro, adição de sal na comida pronta e comorbidade, a hipertensão arterial.

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