Introdução

Pessoas transexuais, definidas como aquelas cujo sexo designado ao nascimento difere de sua expressão ou identidade de gênero atual, apresentam altos indicadores de iniquidades em saúde, caracterizadas como multifacetadas e resultantes de processos de marginalização socioeconômica, estigma e discriminação ¹.

Paralelamente à construção de agendas globais ² e de políticas e programas locais em diversos setores ^3,4, a literatura científica sobre saúde da “população transgênero” - termo adotado nas publicações de língua inglesa desde a década de 1990 como um termo guarda-chuva que engloba um amplo espectro de práticas e identidades de gênero variantes, ou seja, em desacordo com o sexo biológico, embora no Brasil não seja universalmente utilizado ⁵ - tem crescido substancialmente nos últimos anos, sendo a saúde mental um campo que concentra evidências consistentes de que pessoas travestis e transexuais são desproporcionalmente afetadas por problemas neste domínio ¹. No Brasil, a categoria identitária “travesti” aparece na literatura em torno da década de 1970 para designar pessoas que tiveram sexo masculino atribuído ao nascimento, mas que se identificam com o gênero feminino. A categoria “transexual” seria historicamente mais recente, emergindo entre o final dos anos 1990 e o início dos anos 2000 ⁶. As categorias “travesti” e “transexual” são descritas na literatura científica como termos atravessados e carregados de tensões políticas e identitárias e limites não tão claros que extrapolam a finalidade deste estudo, mas que podem ser observadas nos trabalhos de Carvalho & Carrara ⁶ e Barbosa ⁷. Consideramos neste trabalho a distinção das categorias em respeito às identidades autoatribuídas pelas participantes e também em razão de distinções apontadas que poderiam implicar diferenças nas condições de saúde dessas pessoas. Altas prevalências de transtorno depressivo ou de sintomatologia depressiva ⁸, ideação suicida ^9,10 e uso abusivo de drogas ¹¹ são agravos frequentemente documentados e, em geral, seus determinantes expressam condições de desigualdade socioeconômica (por exemplo, baixa escolaridade, baixa renda, desemprego/subemprego, sexo comercial) ^12,13, aspectos psicossociais (tais como heterossexismo internalizado e percepção geral de estresse ⁸) e experiências de violência e discriminação ¹⁴.

No campo da saúde mental, o construto bem-estar psicológico é particularmente valioso para acessar uma vasta gama de percepções e sensações com base na autoavaliação do indivíduo sobre diversos domínios da vida. Embora haja diferentes abordagens no exame desse construto - sendo as principais: avaliação da vida, bem-estar hedônico e bem-estar eudemônico ¹⁵ -, suas características centrais incluem a autoaceitação, relacionamentos positivos com outras pessoas, autonomia sobre suas experiências com critérios próprios, domínio sobre o ambiente, propósito na vida e crescimento pessoal ¹⁶. Seus principais correlatos psicossociais incluem: autoestima e moral, satisfação de vida e afetos positivos, coping, geratividade, memórias integrativas e intrínsecas, generosidade, habilidades sociais, inteligência emocional, valores intrínsecos, resiliência e metas de crescimento ¹⁶. O bem-estar psicológico apresenta convergência com transtornos mentais ^17,18, indicadores de bem-estar, qualidade de vida, marcadores biológicos (por exemplo, neuroendócrinos, imunológicos e cardiovasculares) e outros construtos que expressam dimensões positivas da saúde mental ¹⁶. Dessa forma, tendo em vista as características específicas desse construto, parte expressiva da literatura sobre bem-estar psicológico o analisa em conjunto com, por exemplo, dimensões relativas a suporte social ¹⁹, violência e discriminação ²⁰, depressão ²⁰, entre outros. De forma consistente com a literatura sobre os outros indicadores de saúde, quando comparadas a indivíduos cisgênero, pessoas transgênero apresentam pior bem-estar psicológico ¹⁹. Ainda, comparativamente a homens transgênero, pessoas de identidade não binária e indivíduos cisgênero homossexuais e bissexuais, as mulheres transgênero apresentam os piores indicadores de bem-estar psicológico ²¹, indicando a importância de compreender as especificidades de suas experiências psicossociais e contextos de vida.

As experiências de estigmatização, entendida como processos socialmente construídos de desvalorização de identidades que materializam relações de poder ²² e de discriminação (efetivação do estigma que constitui violação de direitos) ²³ têm efeito reconhecido na manifestação de sintomatologias indicativas de sofrimento mental intenso entre pessoas transexuais ^{1,14,24,25,26,27}, e vêm ganhando maior especificidade na identificação das formas e contextos em que ocorrem. Ao analisar o plano estrutural, a inexistência de políticas públicas protetivas repercute em piores indicadores de saúde mental e qualidade de vida. Esse cenário pode ser observado, por exemplo, na pior qualidade de vida de mulheres transexuais que sofreram discriminação sistemática por agentes da lei em Shenyang, na China ²⁸, assim como em maiores prevalências de transtornos de humor e de violência autoinflingida entre veteranos transexuais residentes em estados que não tinham leis antidiscriminatórias nos Estados Unidos ²⁹. No plano cultural e simbólico, o racismo também incide de forma mais grave na saúde mental de mulheres transgênero negras, comparativamente a mulheres brancas ^30,31. Outra situação contextual geralmente associada à violência é a experiência de encarceramento. Entre mulheres transexuais e travestis ³² o encarceramento exibe contornos particulares que incluem o não reconhecimento da transgeneridade e alocação em celas/alas com base no sexo biológico ²³, súbita interrupção do processo transexualizador ³³, estupros e espancamentos, constituindo uma punição arbitrária ³³.

No contexto brasileiro, estudos com a população de pessoas transexuais também tiveram expressivo aumento na última década, ainda que majoritariamente usando metodologias qualitativas. Parte significativa dessas investigações científicas se concentra nas experiências dessa população com o mercado do sexo, HIV/aids e mudanças corporais ³⁴. Embora as investigações sobre discriminação e violência contra pessoas transexuais ainda sejam incipientes, os dados disponíveis, frequentemente obtidos com a participação de organizações não governamentais, apresentam uma realidade alarmante, caracterizando uma violência que acomete e atravessa a trajetória de vida das travestis e mulheres transexuais em todos os contextos e situações sociais no Brasil. A violência física figura entre os tipos mais comuns de agressão contra travestis e mulheres transexuais, sendo frequente que seja cometida de maneira cruel e desumana ^35,36,37. De acordo com observatório internacional que monitora homicídios de pessoas transexuais em 65 países ³⁸, o Brasil ocupa a primeira posição no ranking de assassinatos de travestis e mulheres transexuais. Altas prevalências de violência verbal e física são descritas em diversos contextos sociais e, frequentemente, resultam na saída precoce de casa motivada pela não aceitação da identidade de gênero por parte da família, assim como em expulsão da escola, bem como na ausência de busca por serviços de saúde em razão da hostilidade vivida ou pressentida ^37,39,40. Em resposta a esse contexto, nos últimos anos alguns municípios e estados brasileiros têm criado dispositivos legais que visam a proteger e coibir a violência contra a população de lésbicas, gays, travestis e transexuais (LGBTT), bem como têm sido criadas delegacias e defensorias públicas que prestam auxílio em casos de discriminação e violência transfóbica. Contudo, tais medidas ainda são localizadas e incipientes ⁴¹.

O objetivo do trabalho foi estimar fatores associados ao bem-estar psicológico de travestis e mulheres transexuais. Procuramos explorar se as diversas formas de violência e discriminação que travestis e mulheres transexuais vivem no cotidiano, bem como condições de desigualdade sociais, afetam negativamente o seu bem-estar psicológico.

Métodos

Estudo transversal proveniente do Projeto Muriel: Vulnerabilidades, Demandas de Saúde e Acesso a Serviços da População de Travestis e Transexuais do Estado de São Paulo, realizado em sete municípios paulistas (São Paulo, Campinas, São Bernardo do Campo, Santo André, Santos, São José do Rio Preto e Piracicaba). A coleta de dados ocorreu entre 2014 e 2015.

A seleção amostral combinou a abordagem consecutiva com a técnica bola de neve, que tem por base as redes de relações, constituindo uma amostra não probabilística.

Para estabelecer o número de entrevistas em cada município, foi realizado no ano anterior à coleta de dados um levantamento do número total de pessoas matriculadas ou assistidas por serviços de saúde ou de assistência social. Com base nos dados obtidos nesse levantamento e estimando uma perda de 30% dessa clientela, um total de 700 pessoas seriam potencialmente atingíveis. A distribuição do número de pessoas a ser entrevistadas em cada município foi proporcional ao tamanho da clientela de pessoas travestis e transexuais nos serviços antes mencionados.

Essa abordagem amostral foi utilizada em razão da não disponibilidade de fontes de caráter censitário sobre essa população, caracterizada como de difícil acesso para os estudos epidemiológicos. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ter 16 anos ou mais na ocasião da entrevista; identificar-se como travesti, transexual, transgênero; e residir no Estado de São Paulo há pelo menos seis meses.

A amostra total do Projeto Muriel foi de 673 pessoas que se autoidentificaram como travestis, mulher ou homem transexual e transmulheres e transhomens. Neste estudo, utilizamos as identidades travesti e mulher transexual ou transgênero, o que totalizou uma amostra de 602 entrevistas.

A variável dependente foi o bem-estar psicológico estimado baseando-se nos resultados obtidos para o domínio psicológico do WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life). Esse escore assume o valor máximo de 100 e mínimo de zero. As variáveis independentes foram: condições sociodemográficas: situação de moradia, categorizada em “sem endereço fixo” e “tem endereço fixo”; anos de escolaridade, com corte em oito anos de estudos; renda mensal individual categorizada por salários mínimos, com salário base de R$ 788,00; cor da pele segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e reagrupada em “branca, amarela e indígena”, “preta e parda”; trabalho atual “não” (inclui pessoas que se consideravam desempregadas mas tinham o trabalho sexual como fonte de renda), “sim, como profissional do sexo” e “sim, outras atividades”; ter alguma religião; e ter parceiro fixo no momento da pesquisa. Insatisfação com as relações pessoais e suporte de amigos (“não está insatisfeita” e “está insatisfeita”); relação com a família (“nenhuma”, “conflituosa ou ruim”, “aceitável ou boa”); insatisfação média com procedimentos transexualizadores (hormônios, silicone industrial, próteses de silicone e outros procedimentos cirúrgicos), categorizada em “não está insatisfeita”, “pouco satisfeita ou insatisfeita” e “não fez nenhum procedimento”; mudança de nome em pelo menos um documento (“não: ainda não tentou, tentou e não conseguiu, não tem documento ou ainda está tentando”, “não pretende mudar em nenhum documento” e “sim, tentou e conseguiu”); números de locais em que é tratada pelo nome social; violência categorizada em “não sofreu nenhuma”, “agressão verbal/assédio moral/constrangimento/humilhação (exclusiva)”, “física”, “sexual”, “chantagem/extorsão ou violência policial” (as três últimas categorias da variável de violência não são exclusivas); já ficou presa (por mais de 24 horas); e tratamento para HIV: “sim” ou “não” (autodeclarado).

Resultados

A amostra final foi de 602 mulheres que se autoidentificaram como travestis, transexuais e transgênero. A maioria tinha endereço fixo, oito anos ou mais de estudos, era preta ou parda, tinha alguma religião, não tinha parceiro fixo, tinha renda mensal de até dois ou mais de dois salários mínimos e relatou ter algum trabalho no momento da pesquisa, das quais 42% referiram ser profissionais do sexo. No que diz respeito às relações, a maioria relatou satisfação em suas relações pessoais, com o suporte de amigos e relação aceitável ou boa com a família (Tabela 1).

Ainda, como apresentado na Tabela 1, 62% estavam satisfeitas e 29% pouco satisfeitas ou insatisfeitas com os procedimentos transexualizadores realizados; apenas 9% conseguiram mudar o nome em pelo menos um documento; 71% relataram ter sido tratadas pelo nome social em mais de 4 lugares frequentados, 28% declararam estar em tratamento para HIV e 22% já ficaram presas por mais de 24 horas pelo menos uma vez. Noventa e quatro por cento (94%) sofreram algum tipo de violência na vida e 57% relataram chantagem, extorsão ou violência policial.

O escore de bem-estar psicológico médio observado foi 63,2 (IC95%: 61.8-64.6) (Tabela 1).

Na análise bivariada, não ter endereço fixo, ter menor escolaridade, estar insatisfeita com as relações pessoais, com o suporte de amigos ou com os procedimentos transexualizadores, ter sofrido algum tipo de violência e já ter ficado presa foram associados ao menor bem-estar psicológico. Por outro lado, ter maior renda mensal, ter algum trabalho e ser tratada pelo nome social nos lugares que frequenta foram associados ao maior bem-estar psicológico (Tabela 2). Após o ajuste das variáveis, mantiveram-se associadas ao menor bem-estar psicológico: não ter endereço fixo; ter menor escolaridade; estar insatisfeita com as relações pessoais, suporte de amigos ou procedimentos transexualizadores realizados; e ter sofrido violência verbal ou sexual. Somente “ter algum trabalho” manteve associação positiva ao bem-estar psicológico. As variáveis que apresentaram p > 0,05 e que não ajustaram as demais variáveis foram retiradas do modelo final (Tabela 2).

Discussão

De maneira geral, melhores condições de moradia, ter trabalho e maior escolaridade são preditores de maior bem-estar psicológico entre travestis e mulheres transexuais. Tais achados são consistentes com estudos realizados fora do Brasil ^44,45. Do ponto de vista das relações sociais, não estar satisfeita com as relações pessoais e com o suporte de amigos impacta negativamente o bem-estar psicológico ^44,46. No nosso estudo, a perda de significância da variável sobre o relacionamento com a família no modelo múltiplo da análise de variância e sua associação com a variável insatisfação com o suporte de amigos sugerem que estas duas dimensões possam estar relacionadas. Na medida em que pessoas transgênero são expulsas de casa ou são obrigadas a deixar o convívio familiar, elas encontram nas redes de amigos, organizações comunitárias ou não governamentais o acolhimento de sua identidade/expressão de gênero, e podem estabelecer e fortalecer relações de suporte e confiança ³⁹.

Os escores médios do domínio psicológico encontrados entre travestis e mulheres transexuais foram ligeiramente inferiores aos observados entre mulheres transexuais em São Francisco, Estados Unidos ⁴⁷. Em contrapartida, o escore do presente trabalho foi superior ao observado entre mulheres e homens transexuais em Barcelona, Espanha ⁴⁵, sugerindo ser interessante identificar respostas contextuais que possam impactar tal domínio.

A insatisfação com os procedimentos transexualizadores realizados esteve associada ao menor bem-estar psicológico. Estudos mostram que os procedimentos transexualizadores têm impacto positivo na saúde mental das mulheres transgênero ^48,49. No entanto, os resultados positivos observados no bem-estar psicológico das mulheres transgênero não são diretos, mas mediados: as transformações físicas diminuem o estresse associado a não ser reconhecida como mulher e, consequentemente, diminui a chance de constrangimentos e violências ^49,50. É possível também que as expectativas sobre os efeitos da intervenção não tenham sido completamente atendidas, considerando, por exemplo, que a transformação física obtida com a hormonoterapia varia de acordo com a idade de início do procedimento e com as características individuais. Na busca pela transformação do corpo, “desejo, sonho, necessidade e sobrevivência se misturam” ⁵⁰ (p. 2521). Nesse sentido, a satisfação com o resultado é um indicador importante do impacto do procedimento no bem-estar psicológico. Não foi possível analisar o acesso ao processo transexualizador pelo SUS, mas a literatura sugere que o reconhecimento da identidade de gênero e a perspectiva de ter apoio para transformar o corpo podem resultar em maior bem-estar psicológico ⁵⁰. Não foi possível explorar se a insatisfação relatada estava associada à falta de acesso a serviços e profissionais adequados.

Além das questões relativas às transformações corporais, o contexto de vida de travestis e mulheres transexuais apresenta contornos particulares sobre as formas de impacto da violência urbana e de gênero, bem como as estratégias de enfrentamento. Uma em cada três travestis ou mulheres transexuais já viveu pelo menos uma forma de violência em decorrência de sua expressão e identidade de gênero. A maioria já foi vítima de violência policial ou de chantagem e extorsões. No que pese não termos realizado tal análise, tais experiências são frequentemente associadas ao contexto de prostituição e/ou de envolvimento com o uso e tráfico de drogas ⁵¹.

Em nossa amostra, comparativamente às pessoas que se autoidentificam como mulheres transexuais, as que se identificam como travestis apresentam marcadores de maior vulnerabilidade social, tais como menor escolaridade, cor da pele preta ou parda, piores condições de moradia e maior envolvimento com prostituição (comparação não exibida no presente trabalho). No modelo múltiplo, a variável identidade de gênero não foi significativa na presença das variáveis sociodemográficas (dados não mostrados). Possivelmente o que separa os dois grupos em relação ao bem-estar é a maior vulnerabilidade social experimentada pelas travestis. É importante reconhecer que tais categorias são produções culturais, que podem e são modificadas ao longo da história ⁵². Se historicamente no Brasil a categoria travesti apareceu inicialmente associada à prostituição, hoje é possível observar, com frequência, nos espaços públicos, travesti ser a categoria de identidade de gênero referida entre ativistas, especialmente entre as de maior escolaridade ⁷.

Particularmente no que diz respeito à violência verbal exclusiva, estudos observaram que esta é recorrente entre a população estudada por meio de xingamentos, ofensas e episódios de discriminação, inclusive em serviços de saúde quando vão em busca de ajuda após uma violência física e/ou sexual ³⁹. É possível que o mecanismo para a associação entre a violência verbal exclusiva com o pior bem-estar esteja relacionado à recorrência deste tipo de violência em vários ambientes frequentados por travestis e mulheres transexuais, inclusive quando em busca de ajuda frente à vitimização por outros tipos de violência ⁴⁰.

As questões relacionadas à violência, seja como vítima ou perpetrador em suas relações macro e micro sociais, são de natureza complexa. Bourdieu define violência simbólica como um tipo invisível de agressão que acontece por meio da dominação imposta pelos mais privilegiados àqueles que pertencem a um grupo socialmente estigmatizado. Tais atos se desenvolvem no âmbito de relações de poder que resultam na opressão e vitimização das minorias no ambiente familiar, das instituições e das condições políticas e econômicas. Isso leva a uma naturalização inconsciente da posição de vítima e à consequente aceitação de seu papel social restrito à sua condição econômica e minoritária ⁵³. Esse tipo de agressão está diluído em diversos espaços de circulação das travestis e pode constituir uma das explicações para a ausência de diferença nos tipos de violência, apesar de viverem em condições mais suscetíveis à sua ocorrência ⁵⁴.

Reconhecer a atividade exercida como trabalho, independentemente do tipo de ocupação, tem impacto positivo sobre o bem-estar psicológico entre travestis e mulheres transexuais. Especificamente em relação ao trabalho sexual, embora o envolvimento com a atividade de prostituição constitua um fator de risco para infecção por HIV, uso prejudicial de drogas, transtornos mentais ⁵⁵, assim como maior susceptibilidade a situações de violência física, sexual, e prisões arbitrárias ⁵⁶, dentre outros, o reconhecimento da prostituição como identidade profissional apresenta características particulares. Independentemente da identidade ou expressão de gênero, a pessoa que significa a prostituição como trabalho reconhece a prática de sexo comercial como algo legítimo e, a exemplo das experiências do ativismo como, por exemplo, na criação da Rede Brasileira de Prostitutas, a prostituição assume um espaço de reivindicação de protagonismo e defesa de direitos humanos.

O presente estudo apresenta limitações, dentre as quais o fato de a seleção amostral não ser probabilística e ter sido feita em serviços de saúde e de assistência social, inclusive nos serviços de atenção à saúde das pessoas transexuais, o que pode ter resultado em superestimação do desfecho. Entretanto, com populações consideradas escondidas ou de difícil acesso, a amostragem do tipo bola de neve é extensivamente utilizada por facilitar a identificação e o contato, como neste trabalho.

O desenho de estudo transversal não permite em geral identificar a temporalidade dos fatos, o que dificulta o estabelecimento de relações causais. No entanto, foi apropriado para analisarmos os fatores associados ao nosso desfecho, que independentemente da relação causal, podem ser indicativos para a implantação de políticas públicas a esta população.

Destacamos que, apesar das limitações relativas ao desenho do estudo e seleção amostral, os escores e fatores associados ao bem-estar observados foram similares aos de trabalhos nacionais e internacionais que utilizaram outras abordagens metodológicas mais robustas, além de ter permitido uma amostra de tamanho suficiente para as devidas estimativas.

No nosso estudo, condições de desigualdade social e de exposição à violência simbólica e sexual estão associadas a um pior bem-estar psicológico de travestis e mulheres transexuais. Por outro lado, apesar da alta prevalência, a ausência de efeito da violência física e de chantagem, extorsão ou violência policial no bem-estar psicológico pode ser lida como a expressão de resiliência, resultado de um aprendizado de resistência e enfrentamento a estas condições do ponto de vista psicossocial. Mesmo que não plenamente, conseguir realizar transformações corporais desejadas e o respeito ao nome social materializam o reconhecimento da legitimidade de uma identidade ou expressão de se “poder ser quem se é de verdade”.

São necessárias investigações que possam aferir, no plano populacional, os efeitos dos vários tipos de violência em contextos-chave, assim como as repercussões de experiências de viver na rua, institucionalização e encarceramento, sobretudo na saúde mental. Do ponto de vista das políticas de saúde, torna-se central conceber o cuidado integral de saúde para pessoas travestis e transexuais com base nas suas necessidades e demandas. Considerar o espectro das experiências da transgeneridade, as especificidades das questões relativas às mudanças corporais no conjunto de dimensões referentes à qualidade de vida, na perspectiva de que o direito à livre expressão do gênero é um direito humano.