Benefícios da inserção do fisioterapeuta sobre o perfil de prematuros de baixo risco internados em unidade de terapia intensiva

Benefícios da inserção do fisioterapeuta sobre o perfil de prematuros de baixo risco internados em unidade de terapia intensiva

Autores:

Alana Monteiro de Oliveira,
Gabriela Almeida de Mendonça Soares,
Taíssa Ferreira Cardoso,
Bianca Sampaio Monteiro,
Rodrigo Tosta Peres,
Rosana Silva dos Santos,
Márcia Gonçalves Ribeiro,
Halina Cidrini Ferreira

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.1 São Paulo jan./mar. 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18002226012019

RESUMEN

El presente estudio describe los beneficios de la inserción del fisioterapeuta sobre el perfil de prematuros de bajo riesgo internados en unidad de terapia intensiva. Estudio caso-control, retrospectivo, con prontuarios de prematuros internados en 2006/2007 (sin fisioterapia - PREF) y en 2009/2010 (con fisioterapia por hasta 8h / día - POSF). Se incluyeron 61 prematuros (PREF) y 93 (POSF), ≥ 1000g, SNAP-PE II <40, con tiempo de soporte ventilatorio ≥ 24h. Se verificaron los perfiles maternos y de los neonatos, tiempos de internación, de ventilación mecánica invasiva y no invasiva y de oxigenoterapia. Se realizó análisis descriptivo, Mann Whitney, t, qui-cuadrado y Fisher, considerando p ≤ 0,05. Se observó diferencia entre las edades gestacionales [PREF: 230,5 (± 16,5) / POSF: 226 (±15); p=0,05], frecuencia de sepsis [PREF: 6 (10%) / POSTP: 30 (32%); p <0,01], síndrome de distrés respiratorio [PREF: 11 (18%) / POSF: 43 (46%); p <0,01], necesidad de reanimación en la sala de parto [PREF: 10 (16%) / POSTP: 32 (34%); p=0,02], necesidad de intubación [PREF: 8 (13%) / POSF: 26 (28%); (p=0,05), tiempo de ventilación no invasiva (PREF: 0,1±0,4 días / POSF: 0,8±2,3 días, p<0,01), ventilación invasiva (PREF: 0, 4±1,3 días / POSF: 1,3±3,3 días, p=0,04). La presencia del fisioterapeuta generó beneficios, contribuyendo para el mantenimiento de los tiempos de internación y de oxigenoterapia, aunque el perfil de recién nacidos tuvo más intercurrencias después de la inserción de la fisioterapia.

Palabras clave Modalidades de Fisioterapia; Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal; Recién Nacido Prematuro; Estudios de Casos y Controles

INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN) oferecem assistência ao recém-nascido prematuro (RNPT) 1), (2 e a recém-nascidos (RN) com outras necessidades, nem sempre ligadas à prematuridade1)-(3.

Atualmente, observa-se uma maior sobrevida de RN graças aos avanços técnico-científicos cada vez mais expressivos1. Diante disto, houve aumento do período de internação e equipes multidisciplinares foram ampliadas para contribuir com a excelência do cuidado2), (3. O fisioterapeuta participa destas equipes e contribui para otimizar as funções respiratória e/ou motora, dependendo da doença de base2. Os objetivos e manuseios da fisioterapia no RN levam em consideração as particularidades anátomo-fisiológicas desta população, o que obriga o profissional da área a especializar-se cada vez mais1)- (3.

A inserção do fisioterapeuta na UTIN brasileira está embasada na legislação vigente4)- (7. A Portaria nº 3.432 determina que as unidades de terapia intensiva (UTI) devem contar com assistência fisioterapêutica5. A Resolução RDC no 7 de 24/02/2010 regulamentou, dentre os requisitos mínimos para funcionamento das UTI, um fisioterapeuta para cada 10 leitos, nos três turnos6. A portaria nº 930, de 10/05/2012 definiu as diretrizes para organização da atenção ao RN e critérios de classificação e habilitação de leitos de UTIN7.

A permanência do fisioterapeuta em período integral nas UTIN pode reduzir complicações, tempo de hospitalização e custos hospitalares8. Entretanto, alguns estudos mostram que ainda há assistência parcial sendo prestada pelos fisioterapeutas9)- (12. A partir disto, é relevante verificar se jornadas de trabalho inferiores às determinadas pela legislação seriam suficientes para alterar o perfil dos RN internados ou se, de fato, as horas previstas em lei são condição essencial para uma assistência geradora de resultados significativos.

Diante do exposto, este estudo visa a descrever os benefícios da inserção do fisioterapeuta sobre o perfil de prematuros de baixo risco internados em unidade de terapia intensiva neonatal.

METODOLOGIA

Caso controle, retrospectivo e analítico que foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa de uma Maternidade Pública do município do Rio de Janeiro.

Foram incluídos prontuários de RN internados em UTIN de uma maternidade pública em dois períodos: 2006/2007 e 2009/2010, compreendendo períodos antes (PREF) e após (POSF) a inserção da fisioterapia em tempo parcial de assistência (6 a 8 horas diárias em dias úteis), respectivamente.

A busca pelos prontuários dos RN incluiu os livros de registros do hospital e, com base na contagem do número total de RN que satisfizeram os critérios de inclusão em um dos anos, foi realizado o cálculo da amostra utilizando-se poder de 0,8 e nível de significância de 0,05 com tamanho mínimo da amostra de 141 prontuários.

Os critérios de inclusão foram: RNPT com peso de nascimento (PN) ≥1000g, escore SNAP-PE II <4013, ventilação pulmonar mecânica invasiva ou não invasiva ≥24h. Foram excluídos RNPT com hemorragia peri ou intraventricular graus III ou IV, malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças metabólicas e os que foram a óbito antes do 28° dia de vida.

As seguintes variáveis maternas foram computadas: idade, número de consultas de pré-natal, uso e número de doses de corticoide antenatal, frequência de parto cesáreo, ruptura de membranas amnióticas por período maior que 18h, trabalho de parto prematuro, síndrome de HELLP, infecção urinária, crescimento intrauterino restrito, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e hipertensão arterial sistêmica.

As variáveis neonatais foram: idade gestacional, peso de nascimento, sexo, necessidade de reanimação na sala de parto, índice Apgar inferior a 7 no quinto minuto, classificação nutricional, gemelaridade, síndrome do desconforto respiratório (SDR), necessidade de terapia de reposição de surfactante, necessidade de intubação orotraqueal (IOT) e reintubação (Re-IOT), além de frequência de atelectasia, displasia broncopulmonar (DBP), pneumotórax, pneumonia, sangramento de vias aéreas, sepse, meningite, alteração no primeiro USTF, alteração no ecocardiograma (ECO), tempo de internação hospitalar e na UTIN, tempo de ventilação pulmonar mecânica invasiva e não invasiva e tempo de oxigenoterapia.

Realizou-se a descrição dos dados, com cálculo de frequências, medidas de tendência central e dispersão. A normalidade dos dados foi verificada através do teste de Shapiro e, para as variáveis numéricas utilizaram-se os testes de hipóteses Mann-Whitney e teste t de acordo com a normalidade ou não dos dados, a fim de verificar se houve diferenças entre os grupos. Para as variáveis categóricas, o teste qui-quadrado, qui-quadrado com aproximação de Monte Carlo e o Teste de Fisher foram realizados entre os grupos. Realizaram-se as análises através da linguagem R do software R Studio®. Os dados foram comparados considerando-se p≤0,05 como estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Foram selecionados 154 prontuários que continham todas as informações necessárias, sendo 61 prontuários do período PREF e 93 do período POSF. Não houve diferença estatística entre as características maternas nos períodos estudados (Tabela 1A e B).

Tabela 1 Perfil da amostra materna: valor absoluto e frequência das variáveis binárias (A) e contínuas (B) 

A
Variável Período p-valor
PREF POSF
n % n %
Acesso ao pré-natal 54 95 80 94 1,00^
Parto cesáreo 42 74 58 68 0,61#
Uso de corticoide antenatal 37 65 65 76 0,19#
TBR ≥18H 10 18 21 25 0,42#
Trabalho de parto prematuro 12 21 14 16 0,64#
Síndrome de HELLP 1 2 1 1 1,00^
Infecção urinária 9 16 9 11 0,51#
CIUR 2 4 5 6 0,71^
Pré-eclâmpsia 9 16 13 15 1,00#
Diabetes gestacional 2 4 10 12 0,13^
HAS 6 11 7 8 0,87#
B
Variável PREF POSF p-valor
Média (±DP) Mediana Média (±DP) Mediana
Idade materna 26,7 (±7,1) 26 27,0 (±6,8) 27 0,78*
Nº de doses de corticoide antenatal 1,3 (±1,1) 2 1,5 (±1,0) 2 0,17Ɨ
Nº de consultas pré-natal 5,6 (±2,6) 6 5,3 (±2,9) 6 0,41Ɨ

* Teste t; †: Teste de Mann-Whitney; #: Qui-Quadrado; ^: Qui-Quadrado com aproximação de Monte Carlo; PREF: RNPT nascidos entre 2006/2007, sem fisioterapia; POSF: RNPT nascidos entre 2009/2010, com fisioterapia; DP: desvio padrão; TBR: tempo de bolsa rota; CIUR: crescimento intrauterino restrito; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

Fonte: Elaborada pelos autores (2017).

Houve diferença significativa nas idades gestacionais, menores no período de 2009/2010, e nas frequências de reanimação na sala de parto, IOT, SDR e sepse, maiores no período POSF (Tabela 2A e B). Houve diferença significativa entre todas as variáveis ventilatórias com tempos de suporte maiores no período POSF. Entretanto, não houve diferença significativa entre tempo de oxigenoterapia e tempos de internação na UTIN entre os dois grupos. Os resultados estão descritos na Tabela 3.

Tabela 2 Perfil da amostra dos RN: valor absoluto e frequência das variáveis binárias (A) e contínuas (B) 

A
Variável Período p-valor
PREF POSF
n % n %
Sexo masculino 38 62 54 58 0,72#
Classificação PIG 15 25 21 23 0,93#
Gemelaridade 17 28 19 20 0,38#
Reanimação na sala de parto 10 16 32 34 0,02#
APGAR < 7 no 5º minuto 0 0 3 3 0,27^
Síndrome do desconforto respiratório 11 18 43 46 <0,01#
surfactante 6 10 18 19 0,17#
Necessidade de IOT 8 13 26 28 0,05#
Necessidade de Re-IOT 0 0 4 4 0,15^
Sepse 6 10 30 32 <0,01#
Atelectasia 3 5 4 4 1,00^
Displasia broncopulmonar 0 0 3 3 0,27^
Pneumotórax 1 2 1 1 1,00^
Pneumonia 5 8 8 9 1,00#
Sangramento de vias aéreas 0 0 3 3 0,29^
Ecocardiograma alterado 4 7 9 10 0,70#
USTF alterado 7 11 7 8 0,58#
B
Variável Período p-valor
PRÉ-FISIO PÓS-FISIO
Média (±DP) Mediana Média (±DP) Mediana
Idade gestacional 230,5 (±16,5) 232 226 (±15) 227 0,05Ɨ
Peso de nascimento 1822,2 (±557,6) 1690 1762 (±518,1) 1710 0,49*
Escore SNAP-PE II 7,8 (±8,7) 5 10,5 (±10,7) 8 0,11Ɨ

* Teste t; Teste de Mann-Whitney; #: Qui-Quadrado; ^: Qui-Quadrado com aproximação de Monte Carlo; PREF: RNPT nascidos entre 2006/2007, sem fisioterapia; POSF: RNPT nascidos entre 2009/2010 com fisioterapia; DP: desvio padrão; PIG: pequeno para a idade gestacional; IOT: intubação orotraqueal; USTF: ultrassom transfontanela.

Fonte: Elaborada pelos autores (2017).

Tabela 3 Dados relacionados à internação e suporte ventilatório nos períodos PREF e POSF 

Tempo (dias) PREF POSF p-valor
Oxigenoterapia Mínimo 0 0
Mediana 1 1
Máximo 14 41
Média (±DP) 2,2 (±2,6) 3,7 (±5,9) 0,31Ɨ
CPAP Mínimo 0 0
Mediana 1 1
Máximo 5 30
Média (±DP) 1,5 (±1,0) 2,7 (±3,8) 0,04Ɨ
VPMNI Mínimo 0 0
Mediana 0 0
Máximo 2 15
Média (±DP) 0,1 (±0,4) 0,8 (±2,3) <0,01Ɨ
VPMNI + CPAP Mínimo 0 0
Mediana 1 2
Máximo 5 45
Média (±DP) 1,6 (±1,1) 3,9 (±6,6) <0,01Ɨ
VPMI Mínimo 0 0
Mediana 0 0
Máximo 7 20
Média (±DP) 0,4 (±1,3) 1,3 (±3,3) 0,04Ɨ
internação na UTIN Mínimo 2 2
Mediana 13 12
Máximo 79 81
Média (±DP) 20 (±17,7) 18,2 (±16,0) 0,39*
internação hospitalar Mínimo 2 4
Mediana 24 26
Máximo 79 84
Média (±DP) 27,2 (±17,4) 29,6 (±19,1) 0,77*

* Teste t; †: Teste de Mann-Whitney; PREF: RNPT nascidos entre 2006/2007, sem fisioterapia; POSF: RNPT nascidos entre 2009/2010 com fisioterapia; CPAP: pressão positiva continua em vias aéreas; VPMNI: ventilação mecânica não invasiva; VPMI: ventilação mecânica invasiva.

Fonte: Elaborada pelos autores (2017).

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou uma mudança no perfil dos RNPT internados em UTIN nos dois períodos. No POSF, os RN apresentaram-se mais imaturos em relação àqueles do período PREF. Ademais, houve maior frequência de SDR, sepse e permanência em ventilação no período POSF. Os tempos de internação, de oxigenoterapia, frequência de reintubação e complicações respiratórias permaneceram inalterados entre os grupos.

A partir dos resultados encontrados, é preciso refletir sobre as evidências da participação da fisioterapia nas UTIN14)- (17 e o tempo de atuação. Sabe-se que a fisioterapia neonatal auxilia na prevenção e tratamento de complicações respiratórias14)- (16 e contribui para desobstrução de vias aéreas com melhora dos gases sanguíneos e sinais vitais14)- (17, sem alterar a função cardiopulmonar e/ou neurológica nem causar dor ou episódios de refluxo gastroesofágico18), (19. A despeito de tantas vantagens, ainda há carência de evidências que tragam a descrição dos perfis em função dos tempos de assistência16, o que confere ao presente estudo uma grande relevância.

Não houve diferenças entre os perfis maternos, visto que as mães dos RN não apresentaram intercorrências capazes de alterar o comportamento dos neonatos durante a internação (tabela 1).

No que tange aos RNPT, houve diferença entre as idades gestacionais (tabela 2B), frequência de sepse e SDR, necessidade de IOT e de reanimação neonatal (Tabela 2A). As demais características foram similares entre os grupos (Tabela 2A e B), com uma tendência à piora no período POSF. Sendo assim, embora todos os RN incluídos apresentassem escore SNAP-PE II <40, o grupo POSF apresentou mais complicações do que os RN PREF.

A despeito de ter havido aumentos nos tempos de suporte ventilatório no POSF (Tabela 3), a inserção da fisioterapia gerou efeitos benéficos, visto que os neonatos necessitaram do mesmo tempo de internação para se recuperarem no POSF, além de não terem evoluído com maior índice de DBP e tampouco com necessidade de mais dias em oxigenoterapia.

Costa20 avaliou o impacto da assistência da fisioterapia sobre a morbidade de RN de baixo peso e verificou que 12 horas diárias de atendimento reduziram as pressões inspiratórias e frações inspiradas de oxigênio sem diferenças entre o tempo de ventilação, oxigenoterapia e internação hospitalar.

O presente estudo não evidenciou alteração na frequência de DBP e atelectasia, o que poderia ser esperado, já que houve maior tempo em ventilação no POSF. Costa20 encontrou resultado similar, sugerindo mais uma vez que a presença do fisioterapeuta possa ter trazido benefícios aos RN. Por outro lado, Vasconcelos, Almeida e Bezerra3 avaliaram o impacto e benefícios da ampliação da intervenção fisioterapêutica de 6 para 12 horas diárias e demonstraram redução das frações inspiradas de oxigênio sem diferença no tempo de internação, tempo de assistência ventilatória e oxigenoterapia entre os dois períodos estudados.

Este trabalho traz resultados mais consistentes quando comparado aos demais trabalhos citados, já que o uso de escores de estratificação de risco favorece a uniformização das amostras13. Além do uso do escore SNAP-PE II, foram incluídos apenas os RNs maiores que 1000g, o que é compatível com a amostra real e cotidiana de atuação prática do fisioterapeuta (RN de extremo baixo peso recebem mínimo manuseio e apresentam limitações para uso de algumas técnicas pela instabilidade clínica e alto risco de hemorragias1), (16), o que torna o trabalho inédito e de extrema relevância.

Entre os períodos estudados, a UTIN base para a pesquisa não apresentou alterações em sua estrutura e/ou recursos tecnológicos, o que torna os períodos comparáveis em relação às possibilidades terapêuticas oferecidas.

As limitações do presente estudo referem-se à inclusão de apenas os RNPT de baixo risco, já que não houve número de ocorrências suficientes para que se incluísse a análise dos RNPT de alto risco.

Diante dos resultados apresentados, verificou-se que a presença do fisioterapeuta gerou benefícios, contribuindo para a manutenção dos tempos de internação e de oxigenoterapia mesmo diante de um perfil de recém-nascidos mais imaturos e com mais intercorrências no período após a inserção da fisioterapia.

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