Biopsychosocial aspects and the complexity of care of hospitalized elderly

Biopsychosocial aspects and the complexity of care of hospitalized elderly

Autores:

Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez,
Henrique Salmazo da Silva,
Helena Eri Shimizu

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/19820194201400071

Introdução

A gestão da atenção ao idoso tem sido alvo de discussões entre profissionais, gestores e pesquisadores na área do envelhecimento. A literatura indica que os idosos, em especial os mais longevos e dependentes, necessitam de cuidados de longa duração e da avaliação das necessidades biopsicossociais a curto, médio e longo prazo, prevenindo desfechos adversos em saúde: quedas, insuficiência de cuidados, incapacidades, institucionalizações, hospitalizações recorrentes e óbito.(1-3)

Nas últimas duas décadas, alguns pesquisadores realizaram estudos com o intuito de levantar fatores agravantes no estado de saúde/doença do paciente hospitalizado; melhorar a qualidade da assistência prestada a ele e ainda, reduzir os custos.(4-6)

Neste contexto, uma das propostas que se apresenta como um instrumento para melhorar a comunicação entre a equipe interprofissional e para caracterizar a complexidade assistencial para fins clínicos, científicos e educacionais é o método Interdisciplinary Medicine Instrument (INTERMED), ferramenta que pode oferecer respostas positivas na avaliação dos pacientes que necessitam de cuidados, bem como na colaboração dos ajustes necessários entre a prestação de serviços de saúde em geral e a de saúde mental.(7) A validade deste instrumento está documentada no atendimento de vários tipos de pacientes.(8-10)

Em comparação com os cuidados habituais, intervenções de enfermagem dirigidas com base em pontuações do INTERMED resultaram em melhorias na qualidade de vida, no momento da admissão e alta, em pacientes de clínica geral e em pacientes idosos que necessitam de cuidados interdisciplinar.(6-8,11)

Partindo da premissa da importância de proporcionar a integralidade do cuidado aos idosos hospitalizados, este estudo teve como objetivos: conhecer os aspectos biopsicossociais e as condições do sistema de saúde de idosos hospitalizados e classificar o seu grau de complexidade assistencial.

Métodos

Trata-se de estudo exploratório descritivo, transversal e de caráter quantitativo realizado na clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, capital, sudeste do Brasil.

A população foi composta pelos idosos internados na referida unidade, e que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ter 60 anos ou mais de idade e possuir, no ato da coleta de dados, condições para compreender e responder à entrevista. A amostra foi por conveniência, composta por 279 idosos.

Para caracterização dos participantes levantou-se dados sociodemográficos (nome, gênero, idade, ocupação, etnia, renda, estado civil e convívio familiar) e ainda, uma questão relacionada à avaliação da autopercepção do estado de saúde.

Para a coleta de dados utilizou-se o método INTERMED, ferramenta baseada em dados do prontuário médico e de entrevista semi-estruturada realizada junto ao paciente, que é concebida por uma anamnese de dados referentes aos aspectos biológicos, informações sobre cuidados relacionadas aos aspectos psicossociais e do sistema de saúde.(7)

Esse método classifica os dados em quatro domínios relacionados com os aspectos biopsicossociais e do sistema utilizado para os cuidados de saúde/doença. Cada domínio tem cinco variáveis, relacionadas à “história”, “estado atual “e” vulnerabilidade”. As vinte variáveis resultantes são classificadas de 0 a 3. A somatória dessas variáveis resultará em um escore que pode variar de 0 a 60, indicando a complexidade assistencial do paciente.(7)

Neste estudo os pacientes foram classificados pelo INTERMED como “complexo” e “não-complexo” com base no ponto de corte igual a 20 para a necessidade de tratamento integrado.(10,11)

O INTERMED possui vantagens em relação a outros instrumentos por: ser de rápida aplicação, com duração média entre 15 e 20 minutos; explorar muitas informações do paciente, possibilitando o conhecimento e avaliação histórica, atual e futura de quatro aspectos, biológico, psicológico, social e sistema de saúde e possibilitar a coleta de informações por outras pessoas envolvidas no cuidado com o paciente, como familiares e cuidadores, em casos que o paciente esteja impossibilitado de responder às questões por prejuízo cognitivo grave ou por outras disfunções.(6,9)

Os dados foram analisados por meio do Programa software Statistic Package for Social Science (SPSS) versão 17 for Windows. Realizou-se análise descritiva.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

O perfil sociodemográfico dos 279 idosos está apresentado na tabela 1. A maioria dos participantes referiu ser do gênero feminino, casado, de etnia branca e possuir religião. A idade média foi de 72,3 anos. A amostra se concentrou nas faixas mais baixas de escolaridade e renda. Mais da metade afirmou ser aposentada. A renda familiar foi de 1 a 3 salários mínimos. Quanto aos aspectos espirituais, a maioria afirmou possuir religião e considera muito importante tê-la. Em relação ao convívio familiar, verifica-se que 31,2% residem com o cônjuge. Os resultados revelaram que a maioria dos idosos considerou o seu estado de saúde comprometido.

Tabela 1 Perfil sóciodemográfico dos idosos hospitalizados 

Variável n(%)
Gênero  
 Feminino 151(54,1)
 Masculino 128(45,9)
 Total 279(100)
Etnia (referida)  
 Branco(a) 181(65)
 Negro(a) 46(16,4)
 Pardo(a) 49(17,5)
 Asiático(a) 3(1,1)
Escolaridade  
 0 anos 59(21,1)
 1 a 4 anos 167(59,7)
 5 a 8 anos 18(6,5)
 9 a 11 anos 18(6,5)
 12 a 15 anos 17(6,2)
Estado Civil  
 Casado(a) 124(44,4)
 Solteiro(a) 97(34,8)
 Viúvo(a) 26(9,3)
 Divorciado(a) 25(9,0)
 Amigado(a) 7(2,5)
Ocupação  
 Aposentado(a) 178(63,8)
 Pensionista 34(12,2)
 Trabalha 30(10,8)
 Não trabalha e nem é aposentado(a) 37(13,2)
Rendimento Familiar  
 < 1 Salário Mínimo 102(36,6)
 1 a 3 Salários Mínimos 129(46,2)
 3,5 a 5 Salários Mínimos 26(9,3)
 > 5 Salários Mínimos 22(7,9)
Religião  
Possui Religião  
 Não 25(9)
 Sim 254(91)
Grau de importância  
 Muito importante 216(77,1)
 Razoavelmente importante 39(14,2)
 Pouco importante 24(8,7)
Reside  
 Sozinho 52(18,6)
 Cônjuge 87(31,2)
 Filho(s) 50(17,9)
 Neto(s) 3(1,1)
 Cônjuge e outros 45(16,1)
 Filho(s) e Neto(s) 34(12,2)
 Outros 8(2,9)
Autopercepção da saúde  
 Boa 135(48,6)
 Regular 104(37,4)
 Ruim 39(14)

As variáveis do INTERMED mostradas na tabela 2 indicam maiores pontuações no domínio biológico relacionado à cronicidade porque 60,9% dos participantes apresentavam mais que uma doença crônica e, no domínio sistema de saúde, relativo à variável organização do cuidado, pois 94,3% dos idosos estavam sem previsão de alta hospitalar no momento da entrevista. Também, no domínio sistema de saúde, 36,2% dos idosos possuíam risco de impedimentos ao cuidado de saúde.

Tabela 2 Pontuação das variáveis dos domínios biopsicossociais e sistema de saúde 

Variáveis Pontuação
n(%) n(%) n(%) n(%)
Domínio biológico 0 1 2 3
 História        
  Cronicidade 21(7,5) 20(7,2) 68(24,4) 170(60,9)
  Dilema diagnóstico 78(28) 131(47) 55(19,7) 15(5,3)
Estado atual        
  Gravidade dos sintomas/Comprometimento 5(1,8) 62(22,2) 162(58,1) 50(17,9)
  Desafio diagnóstico/Terapêutico 42(15,1) 161(57,7) 68(24,4) 8(2,8)
 Vulnerabilidade        
  Complicações e ameaça à vida 16(5,7) 102(36,6) 113(40,5) 48(17,2)
Domínio psicológico 0 1 2 3
 História        
  Barreiras de enfrentamento 176(63,1) 69(24,7) 22(7,9) 12(4,3)
  Disfunção psiquiátrica 195(69,9) 54(19,4) 28(10) 2(0,7)
Estado atual        
  Resistência ao tratamento 236(84,6) 31(11,1) 12(4,3) -(-)
  Sintomas psiquiátricos 159(57) 54(19,4) 60(21,5) 6(2,1)
 Vulnerabilidade        
  Ameaça à saúde mental 143(51,2) 89(31,9) 42(15,1) 5(1,8)
Domínio social 0 1 2 3
 História        
  Problemas no trabalho e lazer 130(46,6) 112(40,1) 12(4,3) 25(9)
  Disfunção social 185(66,3) 59(21,1) 15(5,4) 20(7,2)
 Estado atual        
  Instabilidade residencial 157(56,3) 100(35,8) 38(13,6) 7(2,5)
  Apoio social precário 164(58,8) 63(22,6) 16(5,7) 14(5)
 Vulnerabilidade        
  Vulnerabilidade social 146(52,4) 111(39,8) 16(5,7) 6(2,1)
Sistema de Saúde 0 1 2 3
 História        
  Acesso ao cuidado 184(65,9) 49(17,6) 13(4,7) 33(11,8)
  Experiência do tratamento 211(75,6) 42(15,1) 19(6,8) 7(2,5)
Estado Atual        
  Organização do cuidado 11(3,9) 4(1,4) 1(0,4) 263(94,3)
  Coordenação do cuidado 257(92,1) 20(7,1) 1(0,4) 1(0,4)
Vulnerabilidade        
  Impedimentos do Sistema de saúde/ Plano de saúde 178(63,8) 80(28,7) 12(4,3) 9(3,2)

Conforme a tabela 3 observa-se que o domínio biológico é o mais comprometido e ainda, que o escore total do INTERMED, valor que caracteriza a complexidade assistencial do paciente, variou de 3 a 43. Também a média do escore total do INTERMED foi 18,13.

Tabela 3 Escores dos domínios do INTERMED 

Domínio Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Biológico 8,17 2,49 3 14
Psicológico 2,51 3,01 0 12
Social 3,04 3,15 0 15
Sistema de Saúde 4,33 1,84 0 11
Total 18,13 7,24 3 43

Teste t = 0

Discussão

Uma das limitações deste estudo é o viés de prevalência, própria dos estudos transversais. Outra limitação é o não aprofundamento da compreensão da dimensão subjetiva dos fatores relacionados aos domínios biológico, psicológico, social e de sistema de saúde por utilizar um instrumento de mensuração quantitativa.

Todavia, embora este estudo tenha sido de delineamento transversal e em uma população específica de idosos de um hospital de ensino, os indicadores observados por meio do INTERMED se aproximaram de estudos internacionais, o que confirma a importância do uso deste instrumento pela equipe multiprofissional na identificação da complexidade assistencial, da vulnerabilidade social e do sistema de saúde para atenção ao idoso hospitalizado.(8-11)

O perfil dos idosos investigados neste estudo caracterizou-se com idade média de 72,3 anos, predominantemente do gênero feminino e com rendimentos socioeconômicos na faixa de três salários mínimos, perfil que se aproximou ao observado na literatura.(12-15) O aumento da longevidade é uma resposta da evolução das ciências médicas, contudo, a qualidade de vida destes, se apresenta como um dos maiores desafios nos países em desenvolvimento, onde a pobreza e a desigualdade social ganham destaque.(16)

O empobrecimento da rede de suporte social, aliado ao perfil econômico reduzido e às piores condições objetivas (grau de dependência) e subjetivas de saúde (satisfação com relação à própria saúde e condição de vida) podem predispor os idosos a desfechos negativos de saúde que onerarão a rede assistencial, caso cuidados de longa duração devidamente planejados não sejam implantados em sua complexidade e abrangência.(17)

Verificou-se neste estudo que a maioria dos idosos reside com a família (cônjuge, filhos, netos), portanto constitui-se o seu apoio mais próximo, todavia chamou a atenção a elevada proporção de idosos que referiram morar sozinhos em seus domicílios, chegando a 18,6% da amostra, acima do descrito na literatura.(18) Assim, existe a necessidade de reestruturação dos serviços de saúde para que abarquem a supervisão em domicílio desses idosos.(19)

É inquestionável que o engajamento social do idoso na família, na comunidade e nos grupos de atividade social, possibilitam melhorias na auto-estima e na motivação para a vida.(20,21)

Neste estudo, a maioria dos idosos possui percepção negativa do seu estado de saúde, superior ao resultado de estudo brasileiro.(22)

Diversos fatores contribuem para confirmar esse tipo de percepção, sendo as principais as doenças e as perdas físicas e mentais. O aparecimento de sinais e sintomas incapacitantes, expressos pela imagem do corpo, pela menor agilidade e pela perda da força, corrobora para insatisfação com estado de saúde.Todavia, algumas práticas podem melhorar essa condição, sobretudo as práticas de atividades físicas e cuidados regulares de saúde.(21)

Quanto à complexidade assistencial, observou-se que a média do escore total foi 18,13. No entanto, identificou-se que 34,8 % dos pacientes tiveram pontuação total do INTERMED superior a 20 pontos, indicando necessidade de cuidado integrado. Estes achados são semelhantes a estudo internacional.(23) Identificou-se ainda que 6,1% desses pacientes foram classificados como sendo de alta complexidade com escore superior a 30. Existe evidência de melhores resultados de saúde na sequência de intervenção direcionada para pacientes identificados como complexos pelo INTERMED.(12)

Dessa forma, recomenda-se que esses pacientes de maior complexidade sejam acompanhados no pós-alta hospitalar por uma equipe multiprofissional que possibilitará a integralidade do cuidado visando melhorias dos aspectos biopsicossociais.(24)

Ademais, a coordenação do cuidado pode ser facilitada com a utilização do INTERMED, pois tem colaborado nos resultados clínicos dos pacientes e na sua satisfação com a assistência.(13,14)

Constatou-se que os idosos estudados apontam problemas no sistema de saúde, destacando a variável organização do cuidado, Estes dados indicam que existem dificuldades para a organização do cuidado integral ao idoso, que devido as suas condições de vulnerabilidade decorrente do processo natural de envelhecimento requerem múltiplos cuidados. Estudos demonstram que com frequência os idosos são portadores de múltiplas doenças, que podem provocar limitações e dependência.(4)

Nesse sentido, destaca-se que os profissionais do sistema de saúde devem estar preparados para auxiliar o idoso na organização do seu cuidado, com oferta de serviços que deve ser variada para atender as suas múltiplas necessidades. É relevante a construção de redes de atenção ao idoso. Assim, vale ressaltar que o enfermeiro poderá facilitar o acesso a programas de gerenciamento de cuidados integrais.

Esforços têm sido feitos para melhorar a saúde, a utilização do serviço e os custos com novos modelos de gerenciamento, atenção integral à saúde para pessoas com condições de saúde complexas.(12)

Verificou-se neste estudo que os idosos convivem com uma série de alterações biológicas, psicológicas e sociais que aumentam a susceptibilidade às doenças e podem até provocar incapacidades. O domínio biológico foi o mais afetado, sobretudo decorrente da condição de cronicidade das doenças. Esse fato é condizente com o resultado esperado para pacientes idosos, internados em hospital, que na maioria das vezes são frágeis e possuem maior complexidade assistencial.(22)

O domínio psicológico foi menos comprometido. No entanto, deve-se estar atento a necessidade de avaliação da presença de sintomas depressivos em idosos, pois estudo realizado com idosos no domicílio mostrou que 23,9% tinham esses sintomas e foram associados às variáveis sociodemográficas, de saúde, comportamentais e sociais desses idosos.(25)

Salienta-se a importância de retomar a concepção humanista para focalizar o processo saúde-doença na pessoa idosa, de modo a incorporar os pressupostos do cuidado compreensivo e ampliar as relações entre indivíduos e estruturas sociais envolvidas nas ações promocionais, mantenedoras e recuperadoras da saúde. Deve existir um modelo que atenda além dos interesses do mercado, o modelo assistencial, que consiste na organização das ações para a intervenção no processo saúde-doença, articulando os recursos físicos, tecnológicos e humanos, na tentativa de alcançar a resolutividade dos problemas de saúde em uma coletividade.(26-28)

É necessário repensar sobre as responsabilidades das instituições diante das demandas reais da sociedade e dos profissionais nas diversas áreas de assistência às pessoas idosas, famílias e comunidade, de modo a introduzir modificações no modelo de atenção e equipamentos sociais de apoio.

Conclusão

Os resultados deste estudo evidenciam a importância do método INTERMED porque pemite à equipe multiprofissional o utilizarem de forma eficaz na identificação da complexidade assistencial e da vulnerabilidade biopsicossocial e do sistema de saúde do idoso hospitalizado.

O conhecimento dos aspectos biopsicossociais e do sistema de saúde dos idosos hospitalizados torna-se importante porque fornece parâmetros que norteiam possibilidades de melhorias nas práticas de saúde, nos programas e na implementação de políticas públicas.

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