Bloqueio analgésico intervencionista em cão com síndrome da cauda equina. Relato de caso

Bloqueio analgésico intervencionista em cão com síndrome da cauda equina. Relato de caso

Autores:

Rodrigo Mencalha,
Camila de Souza Generoso,
Daniel Sacchi de Souza

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 19-Jun-2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190034

INTRODUÇÃO

A síndrome da cauda equina (SCE) é uma afecção neurológica prevalente em cães cujos sinais são decorrentes da compressão das raízes nervosas denominadas cauda equina. Anatomicamente, essas raízes, presentes entre a 7ª vértebra lombar e a 5ª vértebra coccígea podem ser alvo de compressões de origem multifatorial1.

Os sinais clínicos mais observados nesses animais se associam à dor na região lombossacral, claudicação dos membros pélvicos com ou sem fraqueza muscular2, podendo cursar com paresia ou paralisia. Outrossim, não é incomum a presença de alterações de propriocepção e incontinência urinária e/ou fecal3. A síndrome normalmente cursa com alterações nas atividades diárias do animal como correr, pular, subir escadas, e o exercício rotineiramente exacerba esses sinais3.

O diagnóstico convencional normalmente associa o histórico do animal aos achados clínicos e neurológicos. No entanto, exames de imagem como a radiografia e a tomografia computadorizada são essenciais para a determinação do local exato da lesão. Ademais, a termografia infravermelha pode contribuir para a determinação de síndromes neuropáticas periféricas e centrais em humanos4-7, portanto, é possível que tenha bom valor preditivo no diagnóstico da SCE em cães. Dentre os achados clínicos, é notória a presença de déficits proprioceptivos, atrofia muscular, paraparesia e incontinência urinária e fecal8.

Em medicina veterinária, o tratamento conservador com o uso de anti-inflamatórios é o de maior adesão entre os profissionais. No entanto, dependendo da gravidade das lesões, a cirurgia descompressiva pode ser fundamental para o desfecho positivo. O prognóstico depende da etiologia, tempo do curso da doença, grau de comprometimento neurológico e do tipo de tratamento utilizado9.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos da injeção peridural com a associação de dexametasona, bupivacaína e morfina no alívio da dor, na melhora da qualidade de vida e dos sinais neurológicos em um cão com SCE de origem traumática.

RELATO DO CASO

Trata-se de um estudo do tipo relato de caso cujo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do Centro de Ensino Superior de Valença da Fundação Educacional Dom André Arcoverde foi detalhadamente explicado e assinado pelo responsável pelo animal, estando este ciente de todas as etapas do estudo. O bloqueio analgésico intervencionista foi realizado no centro cirúrgico no dia agendado com o tutor do animal após a assinatura do TCLE.

No dia da avaliação o avaliador A realizou exames neurológicos básicos como os testes de dor superficial e profunda, reflexo do panículo, reflexos do tendão patelar e propriocepção. Foi observado pelo avaliador A intensa claudicação em membro pélvico esquerdo, hiperreflexia patelar bilateral e déficit de propriocepção consciente no membro pélvico esquerdo. Não foi observada alteração do funcionamento dos esfíncteres urinário e anal.

O avaliador B realizou a avaliação de dor e da qualidade de vida (QV) por meio das escalas analógica visual (EAV) e de QV "5H2M", respectivamente, e exame completo por termografia infravermelha. A EAV é uma escala numérica de zero (ausência de dor) a 10 (pior dor imaginável), na qual solicitou-se ao tutor que indicasse, quantitativamente, a dor presente no momento da avaliação. A escala de QV é um instrumento desenvolvido para auxiliar tutores e médicos veterinários nas decisões bioéticas relacionadas à vida e à morte. Essa escala é conhecida por "5H2M" a qual avalia o estado clínico do animal por meio dos parâmetros dor (H-hurt), fome (H-hunger), hidratação (H-hydration), higiene (H- hygiene), felicidade (H-happiness), mobilidade (M-mobility) e mais dias bons que ruins (M-more good days than bad). A 5H2M é uma escala numérica de zero a 70 sendo o escore de 35 o mínimo aceitável para atestar adequada QV10. A termografia infravermelha foi realizada com uma câmera modelo FLIR T420 em ambiente climatizado a 21º C, 60% de umidade relativa do ar, com ausência de luz e respeitando o período de aclimatação de 20 minutos conforme preconizado pelas Diretrizes Americanas de Termografia Infravermelha para Animais11.

O escore de dor definido pela avaliação do proprietário foi EAV=8 e a avaliação da QV foi "5H2M"=20. No exame termográfico foram observadas importantes alterações nos padrões térmicos nos dermatômeros (hiporradiação secundária à hiper-reatividade neurovegetativa simpática) do membro pélvico esquerdo (afetado) em distintos segmentos a saber: EI1 e EI2 = face medial do joelho; EI3 e EI4 aspecto dorsal da articulação tibiotársica; EI5 e EI6 aspecto dorsal do metatarso (Figura 1).

Figura 1 Termografia dos membros pélvicos da cadela em posição sobre dois apoiosEI1 (média 31,9º C); EI2 (média 29,5º C); EI3 (média 30,7º C); EI4 (média 28,0º C); EI5 (média 29,8º C); EI6 (média 27,3º C). Variação de temperatura (EI-1 - EI2) = 2,4º C; (EI3 - EI4) = 2,7º C; (EI5-EI6) = 2,5º C). 

Após as avaliações e coletas de dados iniciais, o animal foi encaminhado ao centro cirúrgico para realização do bloqueio analgésico intervencionista. A técnica escolhida neste estudo baseou-se nos dados observados em seres humanos12 e, também, pela dificuldade do tutor em aderir ao tratamento conservador com anti-inflamatório por via oral por se tratar de um cão de pastoreio cuja moradia em área rural dificultaria a administração do fármaco.

Dessa forma, a técnica escolhida foi a administração peridural, guiada por eletroestimulação, da associação de dexametasona (4mg)13, bupivacaína a 0,125% (0,22mL.kg-1) e de morfina (0,1mg.kg-1)14.

Com base no exposto, a técnica proposta no estudo seguiu a seguinte ordem:

Cateterização intravenosa com dispositivo 22G; indução anestésica com 4mg.kg-1de propofol; manutenção do animal em oxigênio a 100% sob máscara orofacial; monitoração eletrocardiográfica em DII, oxímetro de pulso, pletismografia e pressão arterial não invasiva; tricotomia rigorosa e antissepsia da região lombossacral; introdução da agulha de neuroestimulação calibre 50mm na região lombossacral (L7-S1) com o neurolocalizador calibrado em 0,7mA, 0,1ms e 1Hz15; localização do espaço peridural após respostas motoras de abdução dos membros pélvicos e lateralização da cauda; infiltração da solução de dexametasona, bupivacaína e morfina com injeção lenta em torno de 60 segundos.

Após o bloqueio analgésico intervencionista o animal foi levado à sala de recuperação pós-anestésica sendo liberado após 60 minutos de observação. Outrossim, foi esclarecido junto ao tutor a necessidade de reavaliação médico-veterinária nos dias 15, 30 e 60 após a intervenção pois, em caso de não remissão dos sintomas, novas infiltrações peridurais poderiam ser necessárias.

Os sinais clínicos, escores de dor e QV, foram reavaliados nos dias 15, 30 e 60 após o procedimento e a temperatura cutânea e imagem termográfica repetida 60 dias após. Os dados coletados nas fases pré e pós-intervenção foram catalogados no programa Windows Microsoft Excel 2016.

A tabela 1 apresenta os dados referentes à dor, mensurada por meio da EAV e QV avaliada pela "5H2M" pré e pós-intervenção analgésica. Por meio da EAV, observou-se que a cadela apresentou diminuição da intensidade da dor após 15 dias de intervenção (EAV=2) chegando no escore zero a partir do dia 30. Na avaliação da QV, o escore chegou a 70 pontos na avaliação do dia 60.

Tabela 1 Sinais neurológicos, escore de dor e de qualidade de vida pré e pós-intervenção 

Domínios Pré-intervenção (Dia 0) Pós-intervenção (Dia 15) Pós-intervenção (Dia 30) Pós-intervenção (Dia 60)
Claudicação Presente em MPE Discreta em MPE Ausente Ausente
Dor (EAV) 8 2 0 0
Reflexo do Panículo Normal Normal Normal Normal
Propriocepção Diminuída em MPE Normal Normal Normal
Qualidade de Vida ("H52M") 20 50 70 70
Reflexo Patelar Aumentado em MPD/MPE Aumentado em MPD/MPE Normal Normal

EAV = escala analógica visual; MPE = membro pélvico esquerdo; MPD = membro pélvico direito.

A tabela 2 apresenta os dados referentes à termometria cutânea das regiões EI1 e EI2 (face medial do joelho); EI3 e EI4 (aspecto dorsal da articulação tibiotársica) e EI5 e EI6 aspecto dorsal do metatarso pré e pós-intervenção. A figura 2 mostra a imagem térmica do membro afetado e contralateral realizado 60 dias após a intervenção. Através do acompanhamento por termografia infravermelha, observou-se melhora significativa da hiporreatividade simpática vasomotora do membro pélvico esquerdo (afetado) nos segmentos 2, 4 e 6 com diferença de temperatura de 1,0º C, 0,1º C e 0,4º C, em relação ao membro contralateral, respectivamente.

Tabela 2 Termometria cutânea das regiões EI1 e EI2 (face medial do joelho); EI3 e EI4 (aspecto dorsal da articulação tibiotársica) 

Regiões Pré-intervenção (Dia 0) Pós-intervenção (Dia 60)
EI1 31,9ºC 32,0ºC
EI2 29,5ºC 31,0ºC
EI1-EI2 2,4ºC 1,0ºC
EI3 30,7ºC 31,2ºC
EI4 28,8ºC 31,1ºC
EI3-EI4 2,7ºC 0,1ºC
EI5 29,8ºC 29,8ºC
EI6 27,3ºC 29,4ºC
EI5-EI6 2,5ºC 0,4ºC

Figura 2 Imagem termográfica dos membros pélvicos da cadela em posição sobre dois apoiosEI1 (média 32,0º C); EI2 (média 31,0º C); EI3 (média 31,2º C); EI4 (média 31,1º C); EI5 (média 29,8º C); EI6 (média 29,4º C). Variação de temperatura (EI-1 - EI2) = 1,0º C; (EI3 - EI4) = 0,1º C; (EI5-EI6) = 0,4º C). 

De um modo geral, o animal apresentou melhora clínica em todos os domínios avaliados, incluindo os sinais neurológicos (propriocepção, reflexo patelar, claudicação e reflexo do panículo cutâneo) e os escores de dor e de QV.

DISCUSSÃO

A SCE em cães é uma afecção neurológica cujos sinais clínicos se relacionam à lesão de raízes nervosas da 7ª vértebra lombar, vértebras sacrais ou coccígeas, causadas pela estenose dorsoventral do canal vertebral1. A estenose congênita, as protrusões discais e a espondilose estão entre os distúrbios mais frequentes da síndrome. No entanto, situações traumáticas como as fraturas e luxações vertebrais e a discoespondilite (espondilodiscite) também estão associadas a essa síndrome9.

No presente relato foi evidenciada estenose dorsoventral do canal vertebral na região lombossacral sem acometimento de vértebras sacrais ou coccígeas. Os sinais clínicos são inerentes ao segmento afetado da medula e/ou nervo acometido, portanto, dependendo da região afetada é comum observar a presença de dor lombossacral, claudicação, atrofia muscular na área inerente ao nervo isquiático, paresia, debilidade da cauda, incontinência urinária e/ou fecal e parestesias2.

A dor lombossacral é a característica clínica mais prevalente nesses animais, portanto, é notória a presença de uma posição antálgica com hipercifose da coluna vertebral. No presente relato, a procura do tutor ao serviço de dor e cuidados paliativos foi devido a relutância do animal ao exercer suas atividades normais como correr, brincar ou saltar. Outrossim, foi relatado pelo tutor a recusa do alimento nos dias que antecederam a consulta. Além da notória presença de dor lombossacral, o animal deste relato apresentou intensa claudicação em membro pélvico esquerdo. Esse sinal clínico é o segundo mais frequente nessa síndrome o qual está associado a dor referida pelo encarceramento das raízes nervosas de L6, L7 e S1. Essas raízes contribuem para a formação do nervo isquiático e, seu comprometimento, pode acarretar deficiências motoras16.

A atividade motora contribui para o aumento da demanda circulatória da medula espinhal e cauda equina. No entanto, devido à estenose do canal espinhal, a hipoperfusão resulta em isquemia das raízes nervosas e subsequente dor radicular e/ou dor referida nos membros, cauda e períneo9. As imagens obtidas por termografia infravermelha corroboram com esta afirmação visto que fora observado uma intensa área de hiporradiação no membro pélvico esquerdo, secundária à hiper-reatividade neurovegetativa simpática, o que provavelmente aconteceu pelo encarceramento das raízes nervosas de L7 e S1.

A paresia ou a paralisia dos membros pélvicos acontecem somente quando as raízes nervosas de L4 a S2 são acometidas ou ainda nas lesões traumáticas dos nervos que compõem o membro. No entanto, se o nervo isquiático for acometido, o animal pode suportar o peso do membro apoiado sobre o dorso da pata16. No presente relato foi observado paresia intermitente do membro pélvico esquerdo que foi totalmente abolida após o bloqueio intervencionista.

Os reflexos de micção e defecação não foram alterados no animal deste estudo. Normalmente estarão ausentes quando ocorrem lesões nas raízes nervosas ou segmentos da medula espinhal de S1 a S3 cujos locais contribuem para a formação do nervo pudendo. As lesões inerentes aos segmentos craniais a essa região não comprometem o funcionamento desses esfíncteres17. Quando as lesões estão associadas somente às raízes nervosas sacrais e coccígeas também é prevalente a presença de cauda atônica que também não foi observado na cadela deste estudo.

As parestesias ocorrem em decorrência da irritação de fibras sensitivas da cauda equina as quais são provenientes de dermatômeros inervados pelos nervos isquiático e pudendo, em decorrência da compressão do canal vertebral. Essas sensações anômalas podem cursar com queimação, ardência, formigamento ou choque, o que induz o animal a lamber e/ou morder as áreas afetadas provocando abrasões dermatológicas e automutilação8. Após a consulta do animal o tutor relatou um excesso de mordedura na região lombossacral. No entanto, devido à presença de ectoparasitas não foi possível atestar a confiabilidade dessa informação.

O tratamento dos animais acometidos com a SCE é direcionado à causa e à gravidade da lesão, sendo classificado em conservador ou cirúrgico. Normalmente, o tratamento conservador em medicina veterinária é baseado na utilização sistêmica de anti-inflamatórios/analgésicos e confinamento. No entanto, devido ao longo período de tratamento, os sabidos efeitos adversos inerentes aos anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides são frequentes nesses animais18. Dessa forma, devido aos recentes avanços na área da medicina intervencionista da dor, este estudo preconizou a utilização de fármacos anti-inflamatórios e analgésicos diretamente no local da lesão de modo a otimizar a terapia anti-inflamatória e analgésica e minimizando a utilização a longo prazo desses fármacos e seus subsequentes efeitos adversos.

A medicina intervencionista da dor é uma ampla área da medicina, que oferece diversas possibilidades de diagnóstico e tratamento de diversos tipos de dor, através de procedimentos minimamente invasivos, geralmente com o uso de agulhas. Recursos de imagem, como ultrassom e as radiografias são fundamentais para a precisão da instilação dos fármacos no alvo desejado e para minimizar os riscos de falhas e lesões iatrogênicas.

No presente relato, optou-se pelo bloqueio analgésico peridural (translaminar lombossacral) com a associação de dexametasona, bupivacaína e morfina. A bupivacaína é um anestésico local que promove bloqueio motor e sensitivo de longa duração. No entanto, preconizou-se a utilização da bupivacaína em baixa concentração (0,125%) de modo a evitar o bloqueio motor dos membros pélvicos. A associação de morfina à combinação analgésica visou a instalação de uma analgesia de longa duração pois, devido ao seu baixo grau de ionização estima-se que sua analgesia se aproxime de 16 horas quando administrada por via peridural19,20.

A utilização de dexametasona por via peridural não é uma prática corriqueira em medicina veterinária, entretanto, vem sendo altamente explorada nos bloqueios intervencionistas em humanos. Os corticosteroides exercem sua ação anti-inflamatória, interrompendo a via do ácido araquidônico da membrana das células lesadas. Sua utilização peridural está associada à redução do edema, do depósito de fibrina, da dilatação capilar, da migração de leucócitos, da proliferação de capilares e de fibroblastos e da deposição de colágeno8. Outrossim, alguns estudos apontam que os corticosteroides podem reduzir a hiperexcitabilidade da célula nervosa por afetar diretamente a condução da membrana da célula9. Desse modo, visto que a SCE frequentemente cursa com edema das raízes nervosas e um intenso processo inflamatório, a escolha do tratamento analgésico intervencionista tem substancial suporte visto que o mecanismo de ação desses fármacos cursa com redução do edema das raízes nervosas e mesmo dos tecidos adjacentes.

Dentre os corticosteroides descritos para uso em injeção peridural em humanos destacam-se o acetato de metilprednisolona, os sais de triancinolona e a dexametasona9. Em humanos, a metilprednisolona é o fármaco mais utilizado com doses variando entre 40 e 120mg por injeção. A dexametasona vem sendo utilizada com frequência nos bloqueios analgésicos intervencionistas tendo como principal vantagem sua elevada potência e duração. Em medicina veterinária, apenas um trabalho reporta a utilização de dexametasona por via peridural13. Esse trabalho avaliou a influência analgésica de diferentes doses de dexametasona (2, 4 e 8 mg) associada à lidocaína em cadelas submetidas a ovariosalpingohisterectomia. Foi observado nesse estudo que houve crescente potencialização da analgesia pós-operatória com a utilização da dexametasona peridural de maneira dose-dependente. O primeiro estudo clínico veterinário com corticosteroides peridural avaliou 38 cães com protrusão discal lombossacral Hansen tipo II após infiltração peridural de acetato de metilprednisolona. Nesse estudo, a infiltração peridural, realizada por fluoroscopia, foi realizada em intervalos padronizados para os três primeiros tratamentos e, posteriormente, sob demanda, cuja melhora foi percebida pelo tutor em 79% dos animais e 53% foram considerados como totalmente curados18.

Um fator importante na administração dos corticosteroides por via peridural é a escolha do diluente. Normalmente a associação deve ser realizada com solução fisiológica isotônica ou de anestésico local. Alguns autores vêm preconizando a diluição em anestésico local pelo melhor conforto do paciente após a injeção peridural8.

O volume da solução peridural também é alvo de intensa discussão em medicina veterinária. Tradicionalmente, preconiza-se a utilização de um volume médio de aproximadamente 0,25mL.kg-121. No entanto, volumes maiores são preconizados quando se deseja alcançar dermatômeros mais craniais22. Em humanos, a discussão desse assunto também é ampla e controversa. Alguns autores acreditam que pequenos volumes da solução são insuficientes para alcançar o aspecto ventral do espaço peridural, entretanto, outros autores creem que o efeito do corticosteroide independe do volume injetado, mas se deve à administração mais próxima possível ao local afetado12.

Caso apenas uma injeção peridural do corticosteroide seja suficiente para o alívio da dor e dos sinais neurológicos do paciente, normalmente não é indicada a repetição do procedimento1. No presente relato, a remissão dos sinais clínicos associados à dor e aos componentes neurológicos foram solucionados com injeção única da combinação proposta. Em humanos, alguns pacientes respondem bem à segunda ou à terceira injeção peridural do corticosteroide12, contudo, não há relatos de injeções repetidas em animais de companhia.

Por se tratar de um procedimento exclusivamente intervencionista de cunho analgésico, a falha da técnica assume caráter mais importante que o bloqueio peridural anestésico realizado para uma cirurgia pois, em caso de falha de técnica no âmbito perioperatório, outra modalidade analgésica é prontamente instalada. Portanto, é fundamental que o procedimento seja realizado com equipamentos que minimizem os riscos de injeção errática, como o estimulador de nervos periféricos e/ou ultrassom. No presente relato, a injeção peridural foi realizada com auxílio do estimulador de nervos periféricos regulado a 0,7mA, 0,1ms e 1Hz15. Em humanos, a utilização do fluoroscópio ganhou destaque na última década e vem sendo utilizado em praticamente todos os bloqueios intervencionistas.

A ampla utilização clínica peridural dos corticosteroides em humanos se relaciona, de um modo geral, ao alívio das síndromes dolorosas resultantes da inflamação das estruturas neurais dos espaços peridural e perineural12 podendo ser utilizada para dor lombar, dor ciática, dor sacral, dor radicular, lombociatalgia, radiculopatia, compressão de raízes nervosas, protusão, prolapso ou hérnia discal e estenose do canal lombar. Dessa forma, é válida a discussão a respeito do uso peridural dos corticosteroides nessas síndromes citadas em cães e gatos pois é provável que o resultado seja semelhante aos obtidos em humanos.

As complicações inerentes ao bloqueio peridural intervencionista estão associadas à técnica propriamente dita e aos efeitos secundários dos fármacos selecionados. São complicações da técnica a perfuração da dura-máter, injeção acidental subaracnóidea ou intravascular. As complicações menores, quando o bloqueio intervencionista é associado ao anestésico local são hipotensão arterial, bloqueio motor e bloqueio sensitivo prolongado. São consideradas complicações maiores a meningite, a infecção sistêmica, hematoma peridural, abscesso, SCE, neurotoxicidade e o desenvolvimento de hiperadrenocorticismo quando empregado o uso de corticosteroides12.

CONCLUSÃO

O bloqueio peridural intervencionista foi eficaz na melhora da dor, da QV e dos sinais neurológicos, podendo ser uma excelente alternativa em cães com síndromes dolorosas associadas ao canal espinhal.

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